KAN VE KAN HASTALIKLARI

YRD. DOÇ. DR. Kadri KULUALP

KANIN YAPISI VE ELEMANLARI

Kan, kardiyovasküler sistem içerisinde dolaşan ve çok hücreli organizmalarda birçok yaşamsal fonksiyonu yerine getiren vücudumuzun hayati sıvısıdır.

Hematolojik sistem, kemik iliği ve Retikuloendoteliyal (RES)’ten oluşmaktadır.Şekilli elemanlar ve plazmadan oluşur. Şekilli kısım 3 ana hücresel (eritrositler, lökositler ve trombositler) elemandan oluşur ve total kan volümünün %40-%45'ini, plazma ise kanın %55'ini oluşturmaktadır. Normalde kan elemanlarının yapımı ve yıkımı sürekli bir denge içindedir. Kanın

şekilli elemanlarının büyük bir kısmının yaşam süresi çok kısa olduğundan ve beden hücrelerinin beslenmesinin devamlılığının sağlanabilmesi için bu hücrelerin devamlı yenilenmeleri gerekir. Bu sürece “Hemotopoezis kan yapımı" denir. Hemotopoezis öncelikle kemik iliğinde yapılır.

KANIN GÖREVLERİ

1) Kan oksijeni akciğerlerden alıp hücrelere taşır, 2) Dokulardan metabolik atıkları ve karbondioksiti vücuttan atılmak üzere böbreklere, deri ve akciğerlere taşır, 3) Gastrointestinal sistemden emilen besin maddelerini hücrelere taşır, 4) Endokrin bezlerde üretilen hormonları ve diğer kimyasal maddeleri vücutta kullanılacak yerlere taşır, 5) Kan lökosit ve antikorları enfeksiyonun bulunduğu yerlere taşıyarak vücudu tehlikeli mikroorganizmalardan korur, 6) Hemostazis yoluyla kanamayı durdurur, 7) Vücut ısısını düzenler.

KANIN ÖZELLİKLERİ

Rengi: Arteriyel kan eritrosit içinde hemoglobine bağlı oksijenden dolayı parlak kırmızıdır. Venöz kan oksijen miktarı daha az olduğu için koyu kırmızıdır. Viskozitesi: Kan suya göre üç-dört kez daha fazla yoğundur ve kanın özgül ağırlığı daha fazladır. PH’sı: Kan hafif alkalendir. PH’sı 7.35-7.45 arasındadır .(nötr PH 7.0). Kan volümü: İnsanda vücut ağırlığının %7-10'unu oluşturur .

Bu oran 70 kg ağırlıktaki bir insanda yaklaşık 5-6 litreye tekabül etmektedir.

HEMATOPOEZİS (Kanın Şekilli Elemanlarının Yapımı)

Hematopoez, periferik kan hücrelerinin, kemik iliğinde üretilmesi işlemidir. Kan Hematopoezisi insan embriyosunun gelişiminin erken evrelerinde başlar, önce göbek kordonunda, sonra karaciğerde ve sonunda kemik iliği, dalak ve lenf düğümlerinde yapılır.

KANIN ŞEKİLLİ ELEMANLARI• Hücreler eritrositler (kırmızı kan

hücreleri), lökositler (beyaz kan hücreleri) ve trombositlerden oluşmaktadır.

• Bu hücrelerin % 99’undan fazlasını eritrositler oluşturur.

• Eritrositler kanın oksijen taşıyan hücreleridir.

• Lökositler vücudu enfeksiyonlara ve kansere karşı koruyan hücrelerdir.

• Trombositler ise kanın pıhtılaşmasında görev alırlar.

1) Eritrositler (Alyuvarlar)

• Eritrositler bikonkav disk şeklinde yapılardır. Yani her iki tarafından basık daire şeklindedirler.

• 7 mm çapındadırlar. • Eritrositlerin yapım yeri yassı kemiklerin iliğidir.• Eritrositlerin hücre zarı kişiden kişiye değişen

özel proteinler içerir, bu proteinler sayesinde kan, A-B-0 dediğimiz kan gruplarına ayrılır.

• Eritrositler hemoglobin denilen ve eritrosit ağırlığının üçte birini oluşturan bir protein içerirler. Bu proteinin görevi oksijen taşımaktır, oksijenin yaklaşık % 99’u hemoglobin ile taşınır, geri kalan % 1’lik kısım ise kanda çözünmüş olarak taşınır.

• Eritrositlerin yaşam süresi 120 gündür. Eritrositlerin yapımı için amino asit, lipid, karbonhidrat gibi olağan besin maddelerinin yanı sıra, ek olarak demir, folik asit ve B12 vitamini de şarttır.

• Bu maddelerden demir olmadığı zaman, eritrositler normalden daha küçük olur ve görevlerini tam yapamazlar, bu duruma demir eksikliği anemisi denir. Folik asit ve B12 eksikliğinde ise eritrositler normalden daha büyük olur ve yine görevlerini tam olarak yapamazlar, bu duruma da megaloblastik anemi denir.

• Anemi, normal hemoglobine sahip eritrositlerin toplam sayısının azalmasından, yada eritrositin içindeki hemoglobinin konsantrasyonunun azalmasından, yada her ikisinin birlikte olması sonucu ortaya çıkan hastalık durumudur. Diyette demir, B12 vitamini veya folik asit eksikliği; kemik iliğinin kanser yada toksik maddelerle bozulması, yada aşırı kan kaybı, böbrek hastalıklarında eritropoetin eksikliği, yada eritrositlerin şekil bozukluğundan dolayı aşırı yıkılması.

2) Lökositler (Akyuvarlar)

• Yabancı maddelere karşı koyan vücudun savunma sistemlerinin hareketli ünitelerine lökosit denir.

• Vücuda giren canlı cansız her çeşit yabancı maddeyi tanımak ve onlarla savaşmak için görev yaparlar.

• Bir kısmı doğrudan mikroplarla savaşırken, başka bir kısmı yabancı molekülleri ve mikropları tanıyarak sistemi uyarır,

• Diğerleri ise mikropla savaşmak üzere antikor denen spesifik proteinleri üretir.

• Lökositler eritrositlerden daha büyük, az sayıda ve çekirdekli hücrelerdir.

• Lökositler, granülosit ve agranülosit olmak üzere iki ana gruba ayrılır.

• Total lökosit sayısı 5000-10000 mm3'tür.• Akyuvarların yaşam süresi değişiktir. 48 – 72

saat ile yaşam boyu canlı kalabilirler.

Bir damla kanı uygun bir boya ile boyayıp mikroskop altında incelediğimiz zaman çeşitli tiplerde lökosit görülür. Lökositler 2 gruba ayrılırlar.

2.1.Granülositler

a) Nötrofiller

b) Eozinofiller

c) Bazofiller

2.2. Agranülositler

a) Monosit

b) Lenfositler

2.1) Granülositler

Lökositlerin en genç olanıdır. Granülositler, kemik iliğinde şekillenir, nötrofil, eozinofil ve bazofil olmak üzere üçe ayrılırlar.

Nötrofil: Total lökositlerin %60-70’ini oluştururlar. Bakteriyel enfeksiyonlara karşı vücüdun ilk savunma hattıdırlar. Olgunlaşmamış nötrofillerin %90'ı vücutta herhangi bir enfeksiyon geliştiğinde bu hücreleri hızla enfeksiyon bölgesine yollayabilmesi için kemik iliğinde depolanmış olarak kalır.

Eozinofil: Fagositoz yönünden zayıftır. Fagosite edilemeyecek kadar büyük olan parazitlere saldırır ve onları öldürürler. Periferik kanda total kanın %3'ünden az bulunur. Alerjik durumlarda sayısal olarak artar. Bazofil: Histamin ve heparin taşırlar. Erken tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarında rolleri vardır.

2.2) Agranülositler

1. Monositler: Tüm lökositlerin yaklaşık %4-5'ini oluşturur. Monositler kemik iliğinde yapılır. Dolaşımda yaklaşık 72 saat kalır ve makrofaj'a dönüşür. Makrofajlar, özellikle dalak, karaciğerin Kupffer hücrelerinde, periton ve akciğer alveollerinde aktiftir. 2. Lenfositler: Bağışıklık sisteminin anahtar yapı taşlarıdır. İki ana gruba ayrılırlar. Bir grup lenfosit timusta yapımı programlanmış olup, bunlara T Lenfosit ya da T hücresi denir. Diğer bir grup lenfosit kemik iliğinde yapılır ve bunlara da B Lenfosit denir. Vücutta lenfositler tarafından tanımlanan fazla sayıda farklı antijenler vardır. Lenfositlerin antijen tanıma yeteneğinin doğal olduğu ve antijenle karşılaşmadan geliştiği bilinmektedir. Kök hücreler milyonlarca farklı T ve B lenfositlerine dönüşürler ve bunların her biri farklı antijeni tanıma yeteneğine sahiptir.

3) Trombositler

• Trombositler yuvarlak ya da oval, 1-4 mikron çapında küçük disklerdir.

• Trombositler kemik iliğinde megakaryositlerden oluşur ve trombositlerin kemik iliğindeki yapımı trombopoietin hormonu tarafından düzenlenir.

• Dolaşımdaki kanda 150.000- 500.000 mm3 arasında bulunurlar ve yaşam süreleri 7 ile 10 gündür.

• Trombositlerin temel görevi kanamayı kontrol etmektir.

• Trombositler kanda serbest halde inaktif olarak kan damarları endotelinde, damar bütünlüğünü sağlamak amacıyla bulunmaktadır.

Plazma ve Plazma Elemanları

• Plazma kanın sıvı kısmıdır, su içinde çözünmüş çok sayıda organik ve inorganik maddelerden oluşur.

• Bu maddelerden en önemlisi proteinler dir. Proteinler plazmanın toplam ağırlığının yaklaşık %7 sini oluşturur.

• 3 ana gruba ayrılır. Albüminler (4,5 g/100mL), globülinler (2,5 g/100 mL) ve fibrinojenler (0,3 g/100mL) dir.

• Proteinler içinde miktar olarak en fazla olan albüminlerdir. Bu proteinler, hücreler tarafından kullanılmak üzere plazmadan ayrılmazlar.

• Eğer kanın pıhtılaşmasına izin verilirse, tüpün üstünde kalan sıvıya plazma değil Serum denir. Serumda fibrinojen ve pıhtılaşma ile ilgili diğer proteinler, pıhtılaşmada kullanıldığı için bulunmazlar.

• Matematiksel olarak formülize edilecek olursa;

(Plazma – Fibrinojen) = Serum diyebiliriz.

HEMOSTAZİS (KANAMANIN DURDURULMASI)

Kan dokusu organizmada son derece yaygın bir damar ağı içinde sürekli dolaşım halinde bulunduğu için, vücudun bir bölgesindeki yaralanmalar, bir önlem alınmadığı takdirde, önemli miktarda kanın kaybı ile sonuçlanabilir. Ancak hem damar sistemi hem de kanın bizzat kendisi kan kaybının önlenmesine yönelik bir dizi koruyucu mekanizmaya sahiptir. Bir damarın hasara uğraması halinde kanamanın durdurulması 3 aşamalı bir mekanizma ile sağlanır.

1)Vazokonstriksiyon

2)Trombosit tıkacı oluşumu

3)Koagülasyon(Pıhtılaşma)

KAN GRUPLARI

İnsan eritrositlerinin zarları bir grup kan grup kan grubu antijeni içermekte olup bunlara aglütinojenler adı verilir. Bunların en iyi bilinenleri A ve B antijenleri dir. İnsan kan grupları, bu aglütinojen denilen kimyasal maddenin bulunup bulunmamasına göre A, B, AB ve 0 olarak 4 ana gruba ayrılır. • İçinde A ya da B

aglütinojenlerinin ikisinin de bulunmadığı durumda kan grubu "0"'dır.

• Sadece A aglütinojeni varsa "A" grubu,

• Sadece B aglütinojeni varsa "B" grubu,

• Hem "A" hem de "B" aglütinojeni varsa "AB“

Bu kan grupları, ana ve babadan geçen eritrositlerdeki antijen ve serumda bulunan antikorlara göre sınıflandırılır. Bireyin kan grubu hayatı boyunca aynı kalır.

RH FAKTÖRÜKan grupları üzerinde çalışmalar sürerken bazı

insanların kanlarında bulunan alyuvarlarda Rhesus faktörü adı verilen bir maddenin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Rhesus faktörü kısaca Rh faktörü olarak belirlenmektedir. Rh faktörü pozitif (+) ve negatif (-) işaretleriyle belirtilir. İnsanların % 85’inde Rh vardır ve (+) olarak isimlendirilir. İnsanların % 15’inde ise Rh faktörü yoktur; bu insanlar ise Rh (-) olarak adlandırılır.

KAN HASTALIKLARI

Hematoloji biliminin ilgilendiği başlıca hastalık grupları aşağıda özetlenmiştir:1. Kan hücrelerinin veya hemoglobin’in ilikteki üretimlerinde bozulma (Anemi, lökopeni ve trombositopeniler)2. Kan hücrelerinin yıkımlarının hızlanması (Hemolitik anemiler, İTP, vb.)3. Kan hücrelerinin işlevlerinin bozulması (Orak hücreli anemi, değişik trombosit ve lökosit işlev bozuklukları, vb.)4. Kanın pıhtılaşmasının bozulması (Hemofililer, von Willebrand hastalığı, vb)5. Kanın damar sistemi içinde gereksiz yere pıhtılaşması (Tromboz, akciğer tromboembolisi, tromboflebit, vb.)6. Kanı üreten ilik hücrelerinin ve lenf bezi hücrelerinin kanserleşmeleri (Lösemiler, lenfomalar)

ANEMİ (KANSIZLIK)Kanda kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar) bulunur.

Bu kan hücrelerinin yapısında oksijenin taşınmasını ve bu hücrelerin kırmızı olmasını sağlayan hemoglobin bulunur. Nefes alırken akciğerdeki oksijen, bu hemoglobinin yapısına bağlanarak taşınır. Bu hemoglobinin kanda bulunması gereken miktarın altında olması sonucu kansızlık (anemi) ortaya çıkar. Bu olması gereken minimum değerler erkekte 13 g/dl, kadında ise 12 g/dl dir. Bunlar dünya sağlık örgütünün belirlediği değerlerdir. 6 yaşa kadarki çocuklarda 11 g/dl, 6-15 yaş arasında ise 12 g/dl'nin altında olması kansızlığın göstergesidir. Dünyada kadınlarda görülme sıklığı % 30-40, erkeklerde yaklaşık % 20' dir. Bu kansızlıklar arasında en çok görülen demir eksikliği anemisidir. Anemi hastalarının yaklaşık % 90'ında görülür.

Demir Eksikliği Anemisi • Demir Eksikliği Anemisi, soluk renkli

(hipokromik) normalden küçük alyuvarlarla (mikrositer) vücuttaki demirin azalmasıyla belirlenen bir anemi tipidir. Hipokromik-mikrositer alyuvarların nedeni demir eksikliğidir.

• Demir eksikliği anemisi, yeryüzünde en sık rastlanan anemidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde hamile kadınların % 50’sinde, erişkin kadınların % 20’sinde ve okul öncesi çocukların da % 30′unda demir eksikliğine rastlanmıştır. Çocuklardaki demir eksikliğine en fazla 1-2 yaşları arasında rastlanmaktadır.

• Ekonomik yönden yeterince gelişmemiş ülkelerdeki insanlarda, demir eksikliğinin daha yaygın ve ağır olacağı tartışılmaz bir gerçektir. Özellikle bağırsak kurtlarının halk arasında yaygın olduğu ülke ve bölgelerde demir eksikliği, daha da ciddi boyutlara ulaşmaktadır. Ülkemizde de bağırsak kurtlarının çok yaygın olduğunu üzülerek belirtmek zorundayız.

• Erişkin bir erkek normalde günde 1 mg’a yakın demir kaybeder. Adet görmekte olan bir kadın, günde yaklaşık 2 mg kadar demir kaybetmektedir. Hamile bir kadın da günde 2.5 mg, tüm hamileliği boyunca da 700-800 mg. kadar demir kaybeder.

• Günlük demir kaybını önlemek için kırmızı et, karaciğer, balık, kuru üzüm ve yumurta sarısı tüketilmesinin altını çizmek gerekir. Bu besinlerin haricinde un, ekmek ve tahıllar önemli demir kaynağıdır. Bu sağlanmazsa demir eksikliği anemisi gelişebilir. Hamile bir kadının günde en az 2.5 mg, erişkin bir kadının da günde en az 2 mg demir alması gerekir. Çocukların günde 1-1.5 mg demir almaları gerekir. Besinler yoluyla alınan demir, üç değerliklidir. Demir bu durumuyla bağırsak hücreleri tarafından emilemez. Demirin bağırsaklardan emilebilmesi için iki değerlikli duruma indirgenmesi gerekir. Bu işi midedeki HCI yapar, iki değerlikli duruma indirgenmiş demir, duodenum ve incebağırsakların ilk bölümlerinden emilmektedir.

Demir Eksikliği Anemisinin Nedenleri

• Kan kaybı,• Peptik ülser,• Hiatal Herni,• Kolorektal kanser,• Rahim fibroidleri,• Demirden fakir gıdaların tüketilmesi• Demirin vücutta emilim bozukluğu,• İltihaplı bağırsak enfeksiyonu,• Hamilelik,• Demli çayın fazlaca tüketilmesi,• GI sistemdeki parazitler.

Demir Eksikliği Anemisinin Belirtileri• Ağır olmayan demir eksikliği anemilerinde

hastaların büyük çoğunluğunda yakınmaya neden olacak belirtiler görülmezken, anemi ağırlaştıkça belirtiler de ortaya çıkmaya başlar.

• Halsizlik, • Kolay yorulma, • Çarpıntı, • Baş ağrıları, • Nefes darlığı, • Sık nefes alma, • Solgunluk, • Bacaklarda ödem gibi belirtiler gelişir.

Özellikle kadınlarda ‘’Plummer Vinson Sendromu” denilen bir tablo gelişebilir. Bu durumda demir eksikliğine bağlı olarak özefagusun üst bölümünde, organın boşluğuna doğru mukozadan yapılmış zar biçiminde bir çıkıntı gelişmektedir. Bu çıkıntı yutma güçlüğüne (disfaji) neden olmaktadır. Demir eksikliği anemisinde tırnaklar incelenir. Bu tırnaklar bazen kaşık gibi çökük olabilir. Tırnaklarda görülen bu kaşıklaşmaya “Koilonikhia-Kaşık tırnak” denir. Kadınlarda adet kanaması (menstürasyon) bozuklukları gelişebilir.

Demir Eksikliği Anemisinin Laboratuar Bulguları

Demir eksikliği anemisinde alyuvarlar normalden küçüktür, bu gibi küçük alyuvarlara “Mikrosit” denir. Kanın hemoglobin miktarı azalır. Normalde 100 ml kanda 15 gr. hemoglobin bulunur.Kemik iliğindeki demir depoları tükenir. 100 ml kan serumunda demir miktarı ortalama olarak 100 mikrogramdır. Demir eksikliği anemisinde bu değer 25 mikrogram kadar düşebilir. Kan demir eksikliği nedeniyle sanki bir demir açlığı içindedir. Bunun sonucu olarak da kanın, demiri kendisine bağlama yeteneği normalde 100 ml. kanda 300 mikrogramdan, 600 mikrograma dek yükselebilmektedir.

Her bir alyuvardaki hemoglobin miktarında da azalma olur. Bilindiği gibi demir, hemoglobin yapısına girmektedir. Demir, hemoglobinin “Hem” bölümünün yapısına girer. Alyuvarların kırmızı rengi, hemoglobinin “Hem” bölümünden kaynaklanır. Demir eksikliğinde yeterince hemoglobin sentez edilemeyeceğinden alyuvarların rengi de soluk olacaktır. Bu tür soluk alyuvarlar için “Hipokromik” deyimi kullanılır. Buradan da anlaşılacağı gibi demir eksikliği anemisinde alyuvarlar, küçük (mikrositer) ve solukturlar (hipokromik). Bu nedenle demir eksikliği anemisi şöyle tanımlanır; “Mikrositer- hipokromik anemi”.

Demir Eksikliği Anemisinin TedavisiDemir eksikliğinin tedavisi, hastaya yalnızca

demir vermek değildir. Amaç, demir eksikliğini yaratan kaynağı araştırıp ona spesifik (özel) tedavi metodunun geliştirilmesidir. Demir eksikliğinde hastadaki günlük demir emilmesi, vücut ağırlığının kilosu başına yaklaşık 0.5 mg’dır. Demir eksikliğinde ağız yoluyla alınan demirin de %20-%30 kadarı emildiğine göre, hastaya ağız yoluyla, kilo başına 1.5 mg kadar demir verilmelidir.

Hastaya verilebilecek en kolay emilen ve en ucuz demir içeren ilaç, “Demir sülfat’’tır. Demir sülfattaki demir, iki değerliklidir. Demir sülfatta % 20 oranında demir bulunur. Buna göre hastaya günde 200-300 mg demir sülfat verilmesi yeterlidir. Demir, aç karma daha iyi emilir. Ancak demir sülfat mideyi tahriş edebilir. Bu nedenle ilacın yemeklerle birlikte alınmasında yarar vardır. Demir glukonat ve demir fümarat iki değerlikli demir içeren öteki ilaçlardır. Demir tedavisi sırasında hastanın çeşitli vitaminler ve minareller içeren başka ilaçlar kullanmasının, reçetenin tutarını yükseltmekten başka bir yararı yoktur.

• Demirli ilaçları kullanan hastaların dışkıları koyu renkli olur.

• Demir tedavisi en az 6 ay sürmelidir.• Tedaviden yaklaşık 7-10 gün sonra kandaki genç

alyuvarların sayısı çoğalır. Bu olaya ‘’Retikülositoz’’ denir ve demir tedavisinin sonucunun olumlu olduğunu gösterir.

• Süt ve sütlü mamüller demir emilimini engelleyeceğinden ilaç ile birlikte alınmamalıdır.

• C vitamini demir emilimini artırırken hemoglobin üretiminde de önemli yer tutar.

• Diyet ile alınacak miktar yeterli olmayacağından gebelik ve emzirme dönemi sırasında kadınların yeterli derecede demir almaları gerekir.

• Demir tedavisinde çok sık uygulanan bir yanlış vardır. Bu da gereksiz yere hastaya iğneyle demir (demirli ilaçların enjekte edilmesi) verilmesidir. Halk arasındaki yanlış bir kanıya göre iğneyle verilen ilaçlar daha etkili olmaktadır.

• Hastaya iğneyle demir verilmesini gerektiren durumlar çok azdır. Hastanın incebağırsaklarının büyük bir bölümü çıkartıldığında, kolitis ülseroza olaylarında, Crohn hastalığında sık ve sürekli kanamalar nedeniyle hastanın günlük demir gereksiniminin 100-200 mg. gibi yüksek bir düzeye çıktığı durumlarda demirin iğneyle verilmesi gerekir. Hastaya “Demir Dekstran” kas içine (İ.M) olarak uygulanır.