Kan vi lita på utdata från Kan vi lita på utdata från datajournaler ?datajournaler ?

Sven EngströmDistr.LäkRyds vårdcentralLinköping

Material & MetodMaterial & Metod12 vårdcentraler – 100 000 inv. År 2001

Ur datajournalerna hämtades från alla kontakter med en luftvägsinfektionsdiagnos filer med följande uppgifter:anonymt id-nummer ålder köndatum för besökev. StrepA resultatev. CRP-resultatev. förskrivet antibiotikum

Metod forts.Metod forts.

Alla poster i filen från varje vårdcentrallästes varvid rena ifyllnadsfel korrigeradesmanuellt, och en enhetlig terminologi skapades.

Därefter sammanfogades filerna till en gemensam databas där statistisk bearbetning skedde.

ResultatResultat

19 965 kontakter totalt.

Vid 43 % gjordes något snabbtest

Vid 22% togs StrepA - varav 27% positiva

Vid 31 % togs CRP - varav 17 % > 50 mg/l

Vid 40 % av kontakterna förskrevs antibiotika – varav 61 % Penicillin V

Kontroller av data kvalitetKontroller av data kvalitet1. Manuell granskning av ursprungliga filer

2. Manuell läsning av journaler för alla kontakter med diagnosen pneumoni – gjordes på en vårdcentral.

3. Manuell läsning av journaler där CRP > 60 och enligt utsökta data antibiotika ej förskrivits

– gjordes på 2 vårdcentraler.

4. Kontroll av rutiner på vårdcentraler

VC 1 VC 3 VC 2 VC 4 VC 5 VC 6 VC 10

0 N 0 0 0 neg neg1 NEG 1 1 1 NEG neg.Neg. Neg. neg NEG neg Neg NEGneg. O Neg. Neg. Neg. pos negativPos Pos. NEGATIV NEGATIV Negativ Pos Negativpos Pos. Pos. Pos POS NEGATIVPos. POSITIV POSITIV pos POSITIV possv 1 Pos. svag pos pos.svagt pos svagt pos Posneg svagt positiv PositivNEG POSITIV

Positiv.positiv.positivt

Variation i dokumentation av StrepA resultat

Variation i dokumentation av CRP resultat:

Undre gräns: < 5, < 8, <10, <15, <25

Övre gräns: > 140, > 150, >160

Samt ett enstaka värde: 462 (ca.Sp 1:2)

Resultat av granskning av journalanteckningarResultat av granskning av journalanteckningar

CRP > 60 men ej antibiotikaförskrivning

Antal journaler 18Antibiotikaförskrivn. ej registrerad sökbar 1 Fått antibiotika på annan kontakt 7Remitterade till sjukhus 7 där 6 fick antibiotika. 1 remissvar saknades

Återstår utan antibiotika 3 ev 4

I hela materialet fanns 795 kontakter med CRP > 60 och i 139 av dessa sågs ingen antibiotikaförskrivning i filen.

Pneumonidiagnoser 1 vårdcentral Pneumonidiagnoser 1 vårdcentral

71 patienter med 153 kontakter71 patienter med 153 kontakter

Akut insjuknande el behandlingssvikt 66

Övervakning av förlopp eller slutkontroll59Epikrisanteckning 17Klart fel diagnos 10

Prover registrerade på annan kontakt 8

Antibiotikaförskrivn. ej registrerad sökbar 17

Fel p.g.a. rutiner för arbetsfördelning Fel p.g.a. rutiner för arbetsfördelning och dokumentationoch dokumentation

På en vårdcentral utförde läkarna själva StrepA.

Endast 10-20% av dessa registrerades korrekt

Prover ordinerades ofta av sköterska och dokumenterades på en sköterskekontakt utandiagnos.

På en vårdcentral fick vi därför bara med 36% av StrepA testerna och endast 21 % av CRP testerna.

Litteraturssökning Litteraturssökning PubMedPubMed

Mesh Termerna 1. Family Practice, Primary Care or Primary Health Care.2. Medical records Computerised, 3. Quality Assurance, Health Care, 4. Accuracy

Gav 47 artiklar varav 9 om rätt område+ Referenser och Related articles 19 artiklar

totaltVarav 3 review artiklar

Litteraturssökning Litteraturssökning PubMed ResultatPubMed Resultat

FullständighetDiagnoser Trianguleras

– Läkemedel – Officiell StatistikNågra få via patientenkäter.

Korrekthet - studeras mera sällanFelkällor – studerat i en enstaka studie.

Läkemedel finns registrerade i 75- 93% och är korrekta i 83-100%.

Hogan & Wagner 1997, Thiru 2003

Hogan & Wagner 1997: Review 26 studierHogan & Wagner 1997: Review 26 studier

Få studier och av varierande kvalitetCompleteness Correctness

Undersökningsfynd 27 %Tobak 31 % 91 %Alkohol anamnes 37 %Diagnoser 31-100 % 67-100 %Läkemedel 83 % 93 %

Kaboli et al 2004Kaboli et al 2004Jämfört medicinlistan i journalen med hembesökmed patientintervju.493 patienter som fått minst 5 recept utskrivna

Medicinlistan Stämde helt med vad patienten tog i 5,3 % !

25% av de läkemedel patienterna tog saknades.12% av medicinerna som fanns på listan togs ej av patienterna.

Metoder att förbättra datakvalitetenMetoder att förbättra datakvaliteten

Brouwer et al 2006 Review 12 studier1 randomiserad m kontrollgrupp2 ej randomiserade med kontrollgrupp7 före – efter intervention2 oklar intervention

Alla syftade till att öka fullständigheten i journalerNästan alla –gav individuell återkoppling

ofta kombinerad med gruppträffar och träning

Brouwer et al 2006 Fortsättning:Brouwer et al 2006 Fortsättning:

I alla studier även de kontrollerade sågs en förbättring av fullständighet beträffande diagnoser och mätetal.

Förbättringen kan upprätt hållas under många år om man fortsätter ge återkoppling

Men studierna var av tveksam kvalitet och interventionerna inte så väl redovisade.

Patienten kan rätta journalen!Patienten kan rätta journalen!Lauteslager et al 2002:Intervju med 437 patienter hos 3 GPsPatienten fick kommentera & kompletterajournalöversikten (problemorienterad)

12 % av problemen förnekade pat.

441 nya fakta ( GP accepterade 255 vilket innebar 28% mera kompletta översikter)

Analyser av vården genom Analyser av vården genom ”maskinell” analys av journaldata”maskinell” analys av journaldata

Läkare sätter olika diagnoser för samma symtomkomplex

Data måste ha lagrats under korrekt sökord.

Endast data som är enhetligt registrerade är möjliga att använda i direkta statistikuttag ur datajournalen.

BEGRÄNSNINGAR

BEGRÄNSNINGAR forts

Viktiga fakta som kanske avgjort beslutet kommer inte med i utsökningen.

Medicinska åtgärder för den aktuella sjukdomen kan ha gjorts vid annan kontakt.

Kontrollbesök kan ej skiljas från akuta.

Råd för att få någorlunda pålitliga resultatRåd för att få någorlunda pålitliga resultat

Rapporter direkt i datajournalsystemet fungerar bra för egna jämförelser över tid

För jämförelser mellan enheter …..Ta om möjligt ut exportfiler med data. Materialet kan

då granskas och rättas före bearbetning.

Ta med personidentitet och anteckningsdatum i filen så att du kan kolla upp i journalen om något verkar konstigt.

Granska manuellt ett mindre antal journaler och se om resultatet verkar stämma.