Upload
wy-wawan-lismana
View
95
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tinjauan pustaka kanker penis
Citation preview
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KARSINOMA PENIS
Karsinoma penis adalah penyakit pada bagian onkologi dan urologi yang
merupakan suatu karsinoma sel skuamosa dari epitel glans penis atau permukaan
dalam prepusium. Pada referensi lainnya disebutkan karsinoma penis atau kanker
penis adalah tumor ganas pada sistem reproduksi laki-laki yang dimulai dengan lesi
kecil dari prepusium dan bisa menyebar sampai ke batang penis.1
2.1 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Karsinoma penis paling banyak terjadi pada laki-laki dari usia 60 hingga 80
tahun, namun dapat juga terjadi pada laki-laki dari usia 40 hingga 60 tahun. Insiden
berhubungan dengan standar kebersihan, perbedaan kebudayaan, praktek sirkumsisi,
adanya fimosis, jumlah pasangan hubungan seksual, serta infeksi Human Papiloma
Virus (HPV).1
Sirkumsisi yang dilakukan saat neonatus telah terbukti sebagai profilaksis
yang menurunkan angka kejadian karsinoma penis. Ini dikarenakan tindakan
sirkumsisi dapat menghilangkan prepusium yang tertutup yang merupakan tempat
perkembangan dari karsinoma penis. Smegma yang merupakan penumpukan sekret
berminyak dibawah prepusium bercampur dengan sel kulit mati dan bakteri, diduga
sebagai agen penyebab karsinoma penis. Meskipun belum terbukti dengan jelas
bahwa penumpukan segma sebagai karsinogen, tapi hubungannya dengan
perkembangan karsinoma penis telah banyak di lakukan penelitian. Kurangnya
2
kebersihan penis dapat mendukung penumpukkan smegma dibawah prepusium yang
berujung pada peradangan. Respon tubuh untuk sembuh melalui proses fibrosis dapat
berujung pada pembentukan fimosis di prepusium. Pembentukan fimosis ditemukan
pada 25% sampai 70% pada pasien yang dilaporkan menderita karsinoma penis.1
Karsinoma penis lebih sering terjadi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi
atau laki-laki yang disirkumsisi pada usia pubertas, daripada laki-laki yang
disirkumsisi. Pada penelitian terhadap populasi masyarakat Yehuda, karsinoma penis
merupakan kasus yang sangat jarang terjadi karena mereka melakukan sirkumsisi
terhadap seluruh rakyat. Hal yang sama terjadi di Amerika Serikat dimana praktek
sirkumsisi dilakukan pada setiap kelahiran bayi. Penelitian di India menunjukkan
langkanya angka kejadian karsinoma penis pada populasi yang disirkumsisi sejak
lahir, namun pada populasi muslim yang melakukan praktek sirkumsisi pada usia
pubertas, angka kejadian karsinoma penis cukup banyak, dan lebih banyak lagi pada
populasi kristen dan hindu.1,2
Infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV) dan eksposur dengan produk
tembakau dapat berhubungan dengan pertumbuhan karsinoma penis. Data
epidemiologi menunjukkan bahwa pasangan seksual yang menderita karsinoma
serviks dapat meningkatkan resiko berkembangnya karsinoma penis pada laki-laki
tersebut, dan rangkaian asam deoksi ribonukleat (DNA) HPV yang ditularkan melalui
hubungan seksual telah teridentifikasi pada kasus karsinoma penis.2
2.2 PATOFISIOLOGI
3
Mayoritas dari keganasan neoplasma penis adalah karsinoma sel skuamosa
yang juga diketahui sebagai karsinoma epidermoid, diperkirakan 95% dari karsinoma
penis adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa ini secara klinis
dideteksi sebagai proliferasi intraepithelial (karsinoma in situ) atau sebagai penyakit
yang invasif. Keganasan primer lainnya yang dapat menyerang penis antara lain
kegansan melanoma, mesenkim, sarkoma, keganasan limfoma, dan metastase
sekunder dari kanker lainnya namun masih termasuk jarang terjadi.3
Tabel 1 Klasifikasi Histologi dari Keganasan pada Penis
Tipe Histologi
I. Epitelial
A. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid)
B. Karsinoma sel basal
C. Karsinoma sarkomatoid (sel spindel)
D. Adneksal
E. Karsinoma adenoskuamosa
F. Karsinoma basaloid
G. Karsinoma sel merkel
II. Melanokistik
A. Keganasan melanoma
III. Mesenkimal
A. Leiomisarkoma
A. Angiosarkoma
B. Sakoma Kaposi
C. Rhabdomiosarkoma
D. Keganasan fibrosa histiositoma
E. Sarcoma epiteloid
4
F. Fibrosarkoma
G. Malignant peripheral nerve sheath tumor
IV. Hematolimfoid
A. Keganasan limfoma
V. Neoplasma sekunder
A. Karsinoma metastasis (prostat, kandung kemih, usus,
ginjal, paru)
(sumber: Humprey P A. Pathology of carcinoma of the penis. Dalam: Hamdy F C, Basler J W, Neal D E, Catalona W J, editor. Management of Urologic
Malignancies. London: Elsevier; 2002. h. 508)
Karsinoma pada penis dimulai dari kelainan kecil di permukaan dalam
prepusium atau glans penis, termasuk korona glans. Bentuk kelainan dari karsinoma
dapat berupa papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulseratif. Karsinoma ini
berangsur-angsur membesar sampai meliputi seluruh penis hingga sebagian besar
atau seluruhnya hilang dan meluas lagi ke regio pubis, skrotum, dan bagian bawah
perut. Fasia Buck di penis berfungsi sebagai rintangan sementara sehingga uretra dan
kandung kemih sering tidak terinvasi. Jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel
kanker akan menjadi lebih mudah untuk dapat menginvasi hematogen.3
Metastasis jauh yang jarang ditemukan, dapat mengenai paru, hepar, tulang,
dan otak. Karsinoma skuamosa penis yang umumnya berdiferensiasi baik, merupakan
kanker dengan tingkat keganasan rendah tapi mempunyai daya dekstruksi atau
kemampuan merusak organ setempat yang kuat.3,4
Klasifikasi klinis karsinoma penis paling sering menggunakan klasifikasi dari
American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM system (lihat tabel 3.2). Untuk
5
klasifikasi tingkat patologi dari karsinoma penis, sering digunakan klasifikasi dengan
sistem TNM.3,5
Tabel 2 Klasifikasi Klinis Karsinoma Penis
Tumor Primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat di periksa
T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Ta : Karsinoma tidak invasive
T1 : Invasi ke jaringan penyangga subepitel
T2 : Invasi ke korpus spongiosum atau ke korpus kavernosum
T3 : Invasi ke uretra atau prostat
T4 : Invasi ke seluruh atau organ sekitarnya
Kelenjar Limf (N)
Nx : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa
N0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional
N1 : metastasis di dalam kelenjar limf inguinal superficial
N2 : Metastasis multiple atau bilateral di kelenjar limf inguinal
superfisial
N3 : Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis
(unilateral atau bilateral)
Metastasis Jauh (M)
Mx : Metastasis jauh tidak dapat diperiksa
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)
6
Tabel 3 TNM Klasifikasi Patologi Karsinoma Penis
pN - Kelenjar limfa regional:
pNX : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional
pN1 : Metastasis intranodal di satu sisi kelenjar limfa inguinal
pN2 : Metastasis di kedua sisi kelenjar limfa inguinal
pN3 : Metastasis kelenjar limfa di pelvis, metastas unilateral atau
bilateral atau ekstensi sampai ektranodal regional
pM Metastasis jauh
pM0 : Tidak ada metastasis jauh
pM1 : Teradapat metastasis jauh
G Histopathological grading
Gx : Tingkat diferensiasi tidak dapat diperiksa
G1 : Diferensiasi baik
G2 : Diferensiasi sedang
G3-4 : Diferensiasi buruk atau tidak dapat dikategori.
(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer. European association of urology; 2010)
Kategori pN ditentukan berdasarkan biopsi atau eksisi jaringan.
2.3 GAMBARAN KLINIS
7
Pada umumnya penderita datang setelah muncul gejala dari karsinoma penis.
Kebanyakan penderita datang dengan keluhan rasa gatal, dan rasa terbakar di daerah
preputium atau di batang penis, biasanya tidak nyeri. Bisa juga datang dengan
keluhan munculnya kemerahan, benjolan kecil yang disertai perdarahan.1,2
Karsinoma penis dapat muncul di setiap bagian dari penis, tetapi menurut
penelitian sebanyak 48 persen karsinoma penis menyerang bagian glans penis dan 21
persen menyerang bagian preputium penis. Bisa juga menyerang kedua bagian
tersebut, dengan presentase sembilan persen, sisanya enam persen menyerang sulkus
koronal dan kurang dari dua persen menyerang batang penis. Bentuk karsinoma penis
dapat berupa kutil atau tukak. Dasar tukak ganas berkonsistensi keras. Kadang tumor
atau tukak tidak tampak karena balanopostitis dengan pembengkakan dan sekret yang
berbau dan banyak smegma. Tanda lain bergantung pada penguasan lokal dan
penyebaran regional.5
Pada kasus tertentu, pasien datang dengan keluhan adanya benjolan, ulkus
atau perdarahan di daerah lipatan paha yang menunjukkan adanya perbesaran kelenjar
limfe inguinal dan merupakan metastase nodal dari lesi dalam fimosis. Retensi urine
atau munculnya fistula uretra merupakan tanda karsinoma penis yang jarang
ditemukan. 2
Gejala berupa nyeri tidak selalu muncul, namun perlu diperhatikan gejala dan
tanda sistemik berupa kelemahan, penurunan berat badan, kelelahan, malaise, dan
anemia yang dapat muncul akibat radang kronik dan perdarahan.4
2.4 DIAGNOSA
8
Pasien dengan lesi penis yang mencurigakan harus menjalani pemeriksaan
fisik. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai adanya lesi kecil berupa ulkus atau
benjolan yang kadang-kadang teraba dibawah pimosis, sampai dengan ulkus luas di
mana batang penis sudah hilang sebagian atau bahkan separuhnya. Biasanya pada
perabaan didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal baik
unilateral maupun bilateral. Hal ini sering cukup untuk menentukan diagnosis, serta
membantu pengambilan keputusan untuk terapi.1,3 Hal penting untuk diperhatikan
dalam melakukan pemeriksaan fisik pada lesi primer dari karsinoma penis:
Diameter lesi penis atau daerah yang mencurigakan;
Lokasi lesi pada penis;
Jumlah lesi;
Morfologi lesi, apakah papiler, nodular, berbisul atau flat;
Hubungan dengan struktur lain (misalnya submukosa, corpora
spongiosa dan / atau cavernosa, uretra);
Warna dan batas-batas lesi.
Pada pemeriksaan kelenjar limfa, perlu diperhatikan drainase dari kelenjar
limfa di penis, juga perbesaran kelenjar limfa. Jika ditemukan perbesaran kelenjar
limfa, maka harus dideskripsikan perbesaran tersebut, antara lain:
Konsistensi perbesaran kelenjar limfa;
Lokasi perbesaran kelenjar limfa;
Diameter perbesaran kelenjar limfa, atau diameter massa yang teraba
Sisi tempat perbesaran kelenjar limfa muncul. Dapat muncul di satu
sisi atau kedua sisi tubuh;
9
Jumlah perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba pada setiap
daerah inguinal;
Perbesaran kelenjar limfa atau massa yang dapat dimobilisasi atau
yang tidak dapat dimobilisasi;
Hubungan berupa invasi atau perforasi ke struktur lain yang berada
disekitarnya, misalnya kulit atau ligamen cooper.
Edema pada kaki atau skrotum.
Untuk pemeriksaan lainnya dapat dianjurkan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan biopsi jaringan. Pada pemeriksaan
laboratorium, meskipun tidak ada yang khas, tetapi dapat dijumpai adanya lekositosis
yang menandakan adanya infeksi kronis. Pada pemeriksaan radiologi dapat dijumpai
adanya pembersaran kelenjar limfa. Biopsi jaringan merupakan pemeriksaan untuk
mengkonfirmasi diagnosa pasti dari karsinoma penis, untuk mengetahui dalamnya
invasi dari karsinoma tersebut, untuk mengetahui adanya invasi di vaskular, untuk
mengetahui tingkat keparahan lesi secara histologis, serta untuk menyingkirkan
diagnosa banding dari karsinoma penis. Tidak ada laporan adanya efek yang
merugikan dari tindakan biopsi penis.5
Metastasis perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba bisa didiagnosa
menggunakan pemeriksaan sitologi pungsi perkutaneus. Penilaian adaya metastasis
jauh dari karsinoma penis dilakukan pada pasien yang telah pasti mempunyai
perbesaran kelenjar limfa. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) atau
Computed Tomography (CT) dapat mengidentifikasi metastasis jauh pada pasien
dengan perbesaran kelenjar limfa. 1,5
10
Semua pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum adanya intervensi dari
terapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus memiliki persetujuan tindakan dari
pasien.
2.5 STADIUM
Sistem penentuan stadium dari karsinoma penis yang paling sering digunakan
adalah Union Internationale Contre le Cancer (UICC) tumor, nodes, metastasis
(TNM) system atau yang lebih baru American Joint Committee on Cancer (AJCC)
TNM system.3
Tabel 4 Stadium karsinoma penis menurut AJCC
Stage 0Tis N0 M0
Stage I Ta
T1
N0
N0
M0
M0
Stage II T1
T2
T2
N1
N0
N1
M0
M0
M0
Stage III T1
T2
T3
T3
T3
N2
N2
N0
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Stage IV T4
Any T
Any T
Any N
N3
Any N
M0
M0
M1
11
(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)
Dari perspektif sejarah, penentuan sistem stadium menurut Jackson’s
merupakan sistem yang paling orisinil. Meskipun telah jarang digunakan, sistem yang
telah familiar ini dapat menganalisis kasus – kasus lama dari karsinoma penis. Sistem
Jackson’s juga lebih dikenal dan lebih mudah digunakan juga mempunyai informasi
prognosis dari stadium karsinoma penis.5
Tabel 5 Klasifikasi Jackson’s untuk karsinoma penis
Stage I (A) Tumor terbatas pada glans, preputium atau keduanya
Stage II (B) Tumor menyebar sampai ke batang penis
Stage III (C) Tumor dengan metastase ke inguinal yang masih
dapat dioperasi
Stage IV (D) Tumor menyebar ke struktur organ lain di sekitar
penis; Tumor dengan metastease ke inguinal yang
tidak dapat dikoreksi dengan operasi atau tumor
dengan metastasis jauh
(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)
2.6 DIAGNOSA BANDING
Dalam rangka membuat suatu diagnosa banding, maka jumlah lesi yang
muncul pada penis harus dipertimbangkan. Beberapa penyakit yang perlu
dipertimbangkan antara lain kondiloma akuminata, Buschke-Lowenstein tumor,
balanitis xerotika obliterans, juga beberapa penyakit yang membentuk lesi akibat
infeksi misalnya chancre, chancroid, herpes, granuloma ingunal, dan tuberculosis.3
12
Diagnosa banding dari karsinoma penis dapat disingkirkan dengan
melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik dan
benar.
2.7 PENATALAKSANAAN
Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu ditujukan terhadap
lesi primer dari karsinoma penis, dan tahap kedua ditujukan terhadap metastasis pada
kelenjar limfe inguinal.
Terapi yang digunakan dalam penatalaksanaan karsinoma penis dapat
beragam dan disesuaikan dengan stadium tumor, lokasi tumor ukuran dan tingkat
tumor. Penatalaksanaan yang sering dilakukan adalah penektomi sebagian dan
penektomi total. Meskipun terapi ini sesuai dengan standar penatalaksanaan dan
merupakan indikasi bagi beberapa pasien, terapi ini memiliki kekurangan yaitu dapat
meninggalkan trauma secara emosional dan psikologis terhadap pasien, mengingat
prosedur dari terapi ini adalah dilakukannya tindakan mutilasi. Seiring dengan
perkembagan waktu dan ilmu pengetahuan, maka saat ini tersedia beberapa variasi
terapi untuk karsinoma penis, salah satunya adalah dengan terapi konservatif.2
Diharapkan dengan pertambahan jumlah variasi terapi ini, terutama terapi
konservatif, dapat membuat para pria dapat memeriksakan diri sebagai suatu tindakan
skrining, agar nantinya apabila didapati pasien yang positif terkena karsinoma penis
dapat datang memeriksakan diri masing-masing ke dokter, dan dapat ditangani sejak
dini sehinngga kemungkinan perkembangan kanker dapat dicegah .
13
Terapi untuk tumor kategori Tis, Ta, T1a dengan lesi superfisial dapat
dilakukan: 1,5
1) Eksisi lokal, bisa juga dilakukan sirkumsisi
2) Terapi laser dengan menggunakan laser CO2. Terapi ini dapat mengobati
lesi dengan angka rekurens yang kecil.
3) Mohs micrographic surgery
4) Fotodinamik dan terapi topikal dengan menggunakan 5-flourouracil (5-
FU)
Terapi yang dianjurkan untuk karsinoma penis dengan stadium tumor T1b
yang mempunyai kedalaman infiltrasi lebih dari 1 mm, antara lain:1,3
(1) Eksisi lokal yang lebih luas sesuai ukuran lesi, dilanjutkan dengan operasi
untuk merekonstruksi ulang glans penis.
(2) Neoadjuvant chemotherapy, dilanjutkan dengan eksisi menggunakan laser
CO2
(3) Radioterapi
(4) Glansektomi
Pada karsinoma penis dengan stadium T2 dapat dilakukan glansektomi total.
Glansektomi total ini dapat dilakukan bersama dengan memperbaiki permukaan kulit
dari korpora. Terapi radioterapi juga merupakan salah satu pilihan terapi. Prosedur
amputasi sebagian dari glans penis juga merupakan pilihan terapi yang dapat
dipertimbangkan bagi pasien yang telah menjalani terapi konservatif namun tidak
berhasil. Pada pasien ini, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan suatu operasi
rekonstruksi. Setelah dilakukan operasi rekonstruksi, maka pasien dapat disarankan
14
untuk melakukan terapi konservatif yang kedua, jika telah terbukti tidak adanya
invasi di korpus kavernosum. Jika terdapat infiltrasi berulang, maka disebaiknya
dilakukanglansektomi total.
Karsinoma penis dengan stadium T3 dan T4 merupakan stadium dengan
angka kejadian kasus yang kecil. Standar terapi untuk karsinoma penis stadium ini
yaitu dilakukan penektomi total. Penektomi total ini dilakukan dengan perianal
urethrostomy. Terapi lainnya yang dianjurkan yaitu Neoadjuvant chemotherapy atau
concolidating radiation.
Tabel 6 Strategi pemberian terapi untuk karsinoma penis.
Tumor Primer Terapi konservatif yang memungkinkan
Kategori Tis, Ta, T1a Terapi CO2, eksisi lokal, dan reseksi glans.
Tergantung ukuran dan lokasi tumor.
Mohs’ micrography surgery, atau terapi
fotodinamik untuk lesi superfisial yang
berdiferensiasi baik.
Kategori T1b dan T2 Glansektomi, atau terapi amputasi sebagian jika
invasi tumor telah mencapai korpora.
Kategori T3 Dilakukan amputasi total dengan uretostomi
perianal
Kategori T4 Dilakukan neoadjuvant chemotheraphy bagi pasien
yang memenuhi syarat.
Lesi lokal yang Salvage surgery.
15
berulang setelah terapi
konservatif Lesi besar berulang: amputasi lesi
(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer. European association of urology; 2010)
Penatalaksanaan terapi untuk karsinoma penis dengan adanya perbesaran
kelenjar limfa berbeda dengan terapi untuk lesi primer karsinoma penis.
Limfadenektomi adalah terapi pilihan untuk pasien dengan metastasis perbesaran
kelenjar limfa di inguinal. Adjuvant chemotheraphy dapat direkomedasikan bagi
pasien dengan tumor pN2-3. Neo adjuvant chemotheraphy disertai dengan operasi
radikal dapat dipertimbangkan sebagai terapi untuk metastase perbesaran kelenjar
limfa yang tidak dapat direseksi atau untuk perbesaran kelenjar limfa yang berulang.2
Profilaksis radioterapi pada pasien dengan tumor N0 tidak direkomendasikan
karena adanya komplikasi radioterapi, gagal mencegah perkembangan metastasis
perbesaran kelenjar limfa, dan sulit untuk memantau perkembangan pasien karena
adanya perubahan fibrotik.
2.8 PROGNOSIS
Prognosis penyakit pada karsinoma penis tergantung pada tingkat
penyebaran sewaktu mulai penanganan pada tumor. Pada pasien dangan klasifikasi
16
tumor T1 N0, ketahanan hidup pasien dalam 5 tahun dapat mencapai 90 persen,
sedangkan pada tumor T2 N0 dapat mencapai 70 sampai 80 persen.
Jika dilakukan amputasi terhadap penis, faal seks memang terganggu untuk
koitus, tetapi tidak mengganggu proses ejakulasi dan orgasme.
17