Upload
cdma-sity-ssi
View
50
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
obsgin
Citation preview
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
1/29
REFERAT
TERAPI NEOADJUVAN KARSINOMA SERVIKSSTADIUM LANJUT
Oleh: Siti Fatimah(I11108072)
Pembimbing: dr. Manuel Hutapea, Sp.OG (K). ONK
Kepaniteraan KlinikSMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Program Studi Pendidikan Dokter
RSUD Dokter Soedarso Pontianak
2014
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
2/29
Pendahuluan
Karsinoma Leher Rahim (Karsinoma Serviks)/kanker servikstumor
ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks (bagian
terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
Kanker serviksmenyerang wanita berusia 3555 tahun. Penyakit
ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku
sel epitel serviks.
Kanker servikspenyebab kematian utama kanker pada
wanita di negara-negara sedang berkembang.
Setiap tahun500.000 kasus kanker serviks baru di
seluruh dunia.Di Indonesia90-100 kanker baru di antara 100.000
penduduk pertahunnya, atau sekitar 180.000 kasus baru
pertahun.
Risiko terinfeksi virus HPV dan beberapa kondisi lain
seperti perilaku seksual, kontrasepsi, atau merokokmerupakan faktor resiko terjadinya kanker serviks.
Kanker serviks stadium IIB-IVA, FIGO merekomendasikan
terapikemoradiasi yaitu kemoterapi dan radiasi eksterna dan
brakhiterapi
Kemoterapi neoajuvanmendahului pengobatan/tindakan yang
lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian.
Tujuannyamengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi
atau radiasi akan lebih berhasil.
Kemoterapi neoajuvanmasih menjadi perdebatan hingga kini
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
3/29
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Menurut National Cancer Institute,
kanker serviks adalah kanker yangterbentuk di jaringan dari leher rahim
(organ menghubungkan rahim dan
vagina).
Epidemio
logi
Kanker serviks merupakan kanker terbanyakketiga pada wanita di seluruh dunia.
Menurut distribusi tempat, Frekuensi kanker
rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara
berkembang seperti Indonesia, India,
Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina.
Insidensi kanker serviks meningkat sejak usia
25-34 tahun dan menunjukkan puncaknya padausia 45-54 tahun di Indonesia.
Etiologi
Hubungan seksual pertama kali pada usia dini(umur < 16 tahun).
Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali
(multiparitas).
Jarak persalinan terlalu dekat.
Hygiene seksual yang jelek.
Sering berganti-ganti pasangan (multipatner
sex).
Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16
dan 18. Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2
Wanita merokok,
Faktor
resiko
Manifest
asi klinik
Pola hubungan seksual
Paritas
Merokok
Kontrasepsi oral
Defisiensi gizi
Sosial ekonomi
Pasangan seksual
Gejala: Metroragi
Keputihan warna putih atau purulen yang
berbau dan tidak gatal
Perdarahan pasca koitus
Perdarahan spontan
Bau busuk yang khas
Cepat lelah
Kehilangan berat badan
Anemia
Tanda: Pemeriksaan Fisik
Serviks dapat teraba membesar, ireguler, teraba lunak
Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada
porsio atau sudah sampai vagina
Pemeriksaan in spekulo
Adanya portio ulseratif. Adanya fluor albus, (lesi rapuh)
Pemeriksaan bimanual
Adanya fluor albus
Adanya massa benjolan ataupun erosi ataupun ulkus
pada portio uteri
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
4/29
PERJALANAN KANKER SERVIKS
Kanker leher rahim berkembang bertahap.
Pra-kanker meliputi displasia ringan (lima
tahun), displasia sedang (tiga tahun),
displasia berat (satu tahun) sampai menjadi
kanker stadium 0. Tahap prakanker sering
tidak menimbulkan gejala (92 persen).
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
5/29
PERJALANAN KANKER SERVIKS
Selanjutnya masuk tahap kanker invasif berupakanker stadium I sampai IV. Saat ini biasanya sudahada gejala seperti perdarahan pasca-sanggama,keputihan, nyeri pinggul, gangguan buang air besar
dan kecil, berat badan turun, lemah atau kurangdarah akibat perdarahan. Perjalanan penyakittergantung keganasan virus, kondisi tubuh, dan statusgizi.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
6/29
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
7/29
TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksa
an
Penunjang
Pap smear.
Tes Pap (kadang-kadang disebut
Pap smear atau smear serviks) adalah suatu tes
sederhana yang digunakan untuk mengamatisel-sel leher rahim. Tes Pap dapat menemukan
adanya kanker leher rahim atau sel abnormal
(pra-kanker) yang dapat menyebabkan kanker
serviks.
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam
asetat)merupakan metode
pemeriksaan dengan mengoles serviks atau
leher rahim dengan asam asetat. Kemudian
diamati apakah ada kelainan seperti area
berwarna putih. Jika tidak ada perubahan
warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi
pada serviks. Anda dapat melakukan di
Biopsi.
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul
tampak suatu pertumbuhan atau luka pada
serviks, atau jika Pap smear menunjukkan suatuabnormalitas atau kanker.
Punch Biopsi: Dokter menggunakan alat yang
tajam untuk menjumput sampelkecil jaringan serviks
Kolposkopi adalah suatu prosedur pemeriksaan
vagina dan leher rahim oleh seorang dokter
yang berpengalaman dalam bidang tersebut
menggunakan kolposkop.
LEEP: Dokter menggunakan loop kawat listrikuntuk mengiris sepotong, bulat tipis dari
jaringan serviks.
Endoservikal kuret: Dokter menggunakan kuret
(alat, kecil berbentuk sendok) untuk mengikiscontoh kecil jaringan dari leher rahim. Beberapa
dokter mungkin menggunakan kuas tipis
lembut, bukan kuret.
Conization: Dokter mengambil sebuah sampel
jaringan berbentuk kerucut. Sebuah conization,
atau biopsi kerucut, memungkinkan ahli
patologi melihat apakah ada sel-sel abnormal
dalam jaringan di bawah permukaan leher
rahim.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
8/29
PAP Smear
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
9/29
Kolposkopi
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
10/29
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
11/29
Biopsi
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
12/29
LEEP
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
13/29
Konisasi
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
14/29
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
15/29
Stadium karsinoma serviks
Stadium o
Stadium ini disebut juga
Carsinoma-in-situ yang berarti
kanker yang berada di
tempatnya, belum menyerang
bagian lain.
Pada stadium ini, perubahan sel
yang tidak wajar hanya
ditemukan pada permukaan
serviks. Ini termasuk kondisi pra-kanker
yang bisa diobati dengan tingkat
kesembuhan mendekati 100%.
Tetapi kalau dibiarkan, pada
Stadium 1
Pada stadium 1A,pertumbuhannya begitu kecil
sehingga kanker hanya bisa
dilihat dengan sebuah mikroskop
atau kolposkop.
Pada Stadium 1A1, kanker telah
tumbuh kurang dari 3 mm ke
dalam jaringan serviks, dan
lebarnya kurang dari 7 mm.
Pada Stadium 1A2, kanker telahtumbuh antara 3 sampai 5 mm
ke dalam jaringan-jaringan
serviks, tetapi lebarnya masih
kurang dari 7 mm.
Stadium 2
Pada Stadium 1B, area kanker
lebih luas, tetapi kanker masih
berada dalam jaringan serviks
dan biasanya masih belummenyebar.
Kanker ini biasanya bisa dilihat
tanpa menggunakan mikroskop,
tetapi tidak selalu demikian.
Pada Stadium 1B1, kanker tidak
lebih besar dari 4 cm. Pada
Stadium 1B2, kanker lebih besar
dari 4 cm (ukuran horizontal).
Pada Stadium 2, kanker mulai
menyebar keluar dari leher
rahim menuju ke jaringan-
jaringan di sekitarnya.
Tetapi kanker masih belumtumbuh ke dalam otot-otot atau
ligamen dinding panggul, atau
menuju ke vagina bagian bawah.
Pada Stadium 2A kanker telahmenyebar ke vagina bagian atas.
Pada Stadium 2B ada
penyebaran ke dalam jaringan di
sekitar serviks.
Stadium 3
Kanker serviks telah menyebar jauh dari
serviks menuju ke dalam struktur di sekitar
daerah panggul.
Kanker mungkin telah tumbuh ke dalam
vagina bagian bawah dan otot-otot serta
ligamen yang melapisi dinding panggul.
Dan kemungkinan juga kanker telangh
tumbuh memblokir saluran kencing.
Stadium ini dibagi menjadi Stadium 3A dan
stadium 3B
Pada Stadium 3A, kanker telah menyebar kesepertiga bagian bawah dari vagina tetapi
masih belum ke dinding panggul.
Pada Stadium 3B kanker telah tumbuh
menuju dinding panggul atau memblokir
satu atau kedua ginjal.
Stadium 4
Kanker serviks Stadium 4 adalah kanker
yang paling parah. Kanker telah menyebar
ke organ-organ tubuh di luar serviks danrahim. Stadium ini dibagi menjadi Stadium
4A dan stadium 4B
Pada Stadium 4A , kanker telah menyebar
ke organ-organ seperti vesika urinaria dan
rektum.
Pada Stadium 4B, kanker telah menyebar keorgan-organ tubuh yang sangat jauh,
misalnya paru-paru.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
16/29
Stadium 1
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
17/29
Stadium 2
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
18/29
Stadium 3
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
19/29
Stadium 4
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
20/29
PenatalaksanaanPasien dengan lesi skuamosa invasif
dapat diobati dengan terapi ablatifdangkal (cryosurgery atau terapi laser)
atau dengan eksisi loop jika:
Seluruh zona transformasi telah
divisualisasikan dengan kolposkopi
Hasil biopsi sesuai dengan hasil pap
smear
Temuan kuretase endoserviks negatif
Tidak ada kecurigaan dari invasi pada
pemeriksaan sitologi maupunkolposkopi
Jika pasien tidak memenuhi kriteria,
harus dilakukan konisasi
Stadium preinvasif
(Stadium 0)
Tahapkarsinoma
mikroinvasif
(Stadium IA)
Pengobatan standar untuk stadium IA1
histerektomi total atau histerektomi
vagina.
Indikasi histerektomi adalah wanita
yang sudah cukup anak tanpa adanya
invasi limfovaskular, sedangkan padawanita yang masih ingin
mempertahankan kesuburan, terapi
yang adekuat adalah konisasi dengan
simple margin. Untuk pasien dengan stadium IA2,
resiko metastasi kelenjar getah
beningnya sebesar 5%.
limfadenektomi pelvis bilateral
Stadium IB
dan IIA
Karsinoma serviks di awal stadium IB
dapat diobati secara efektif
gabungan external beam irradiation
dan brachiterapi atau denganhisterektomi radikal dan
limfadenektomi pelvis bilateral.
Tujuan dari kedua perlakukan tersebut
adalah untuk menghancurkan sel-sel
ganas di leher rahim, jaringanparaservikal, dan kelenjar getah bening
regional.
Stadium IIB,III, dan IVA
(stadium
lanjut)
Radioterapi merupakan pengobatan
lokal utama untuk kebanyakan pasien
dengan karsinoma invasif lanjut. Keberhasilan pengobatan tergantung
pada keseimbangan antara external
beam irradiation dan brachiterapi,
mengoptimalkan dosis untuk tumor
dan jaringan normal serta durasikeseluruhan pengobatan.
Stadium IVB
(stadium
terminal)
Terapi paliatif dengan obat nyeri serta
radioterapi lokal. Sel tumor mungkin
bisa merespon kemoterapi. Beberapa kemoterapi paliatif yang
sering digunakan adalah cisplatin,
carboplatin, ifosfamide, placitaxel,
irinotecan, vinorelbine, dangemcitabine
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
21/29
Histerektomi
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
22/29
Terapi Neoadjuvan
kemoterapi yang diberikan
mendahului/sebelum pengobatan/tindakan
yang lain seperti pembedahan atau
penyinaran kemudian dilanjutkan dengankemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk
mengecilkan massa tumor yang besar
sehingga operasi atau radiasi akan lebihberhasil.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
23/29
Cara pemberian
Intra vena (IV)
Intra tekal (IT)
Oral
Subkutan dan intramuskular
Topikal
Intra arterial
Intracavity
Intraperitoneal/Intrapleural
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
24/29
Studi mengenai terapi Neoadjuvan pada
Karsinoma Serviks
Pemberian kemoterapi neoajuvan sendiri pada kanker
serviks stadium lanjut masih menjadi perdebatan hingga
kini dan belum dimasukkan dalam rekomendasi terapi olehberbagai organisasi onkologi internasional. Tidak
didapatkan data yang cukup untuk dapat menyatakan
kemoterapi neoajuvan dapat memiliki peranan sebagai
terapi baku pada kanker serviks.
Peranan kemoterapi neoajuvan pada pengobatan kanker
serviks telah menjadi topik yang tetap hangat
diperdebatkan hingga saat ini dan telah diteliti sejak 20
tahun yang lalu.
Berbagai penelitian melaporkan adanya peningkatan
overall survival pada penderita kanker serviks stadium
lanjut yang mendapatkan kemoterapi neoajuvan diikutioperasi radikal dibandingkan dengan pemberian radiasi
saja.
Kanker serviks kurang sensitif terhadap kemoterapi
para ahli berusaha menemukan rejimen yang efektif. Hingga saat ini pemberian kemoterapi neoajuvan pada
kanker serviks sebagian besar dimaksudkan untuk
melakukan uji coba rejimen baru dalam rangka mencari
jenis rejimen kemoterapi yang efektif pada kanker serviks.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
25/29
Berbagai Studi
Efektivitas terapi neoadjuvan pada
karsinoma serviks dilakukan di RSUD Dr.Soetomo, tahun 2010.
Jenis rejimen kemoterapi neoajuvan
platinum cisplatin-vincristine-
bleomycin (PVB) dan paclitaxel-
carboplatin.
Secara umum tidak
terdapat perbedaan pada
penilaian keberhasilan
operabilitas (pra-operatif)
pada penderita kanker
serviks IIB yang
mendapat kemoterapi
PVB dan paclitaxel-carboplatin.
Penderita kanker serviks
IIB yang mendapat
kemoterapi neoajuvan
memiliki nilai rata-rata
penilaian keberhasilanoperabilitas (pra-operatif)
hanya sebesar 72/417
(17,3%).
Metodologi:
Penderita kanker serviks IIB yangmendapatkan kemoterapi neoajuvan
akan dilakukan pemeriksaan klinis
untuk menilai apakah kondisi awal
inoperable (sebelum mendapatkan
kemoterapi neoajuvan) menjadi
operable (pasca pemberian
kemoterapi neoajuvan).
Penderita yang dinyatakan operable
adalah kondisi dimana pada
pemeriksaan dalam didapatkan kondisi
klinis parametriumnya bebas tumor
sehingga diharapkan setelah operasi
tidak didapatkan lagi sisa sel ganas.
Dilakukan juga perbandingkan
keberhasilan kedua rejimen yaitu
antara cisplatin-vincritine-bleomycin
dan paclitaxel-carboplatin.
Rendahnya angkakeberhasilan kemoterapi
neoajuvan di RSUD Dr.
Soetomo pada penelitian
ini sesuai dengan teori
bahwa kanker serviks
kurang sensitif terhadapkemoterapi.
Respon yang rendah
terhadap kemoterapi
neoajuvan pada kanker
serviks disebabkan oleh
rendahnya respon
kemoterapi pada kanker
serviks stadium lanjut
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
26/29
Berbagai Studi
Penelitian diberbagai Negara lain di dunia
mendefinisikan kondisi operable sebagai kondisi
respon komplet klinis suatu kondisi dimana
tidak didapatkan lagi sisa tumor secara klinis yangberarti pada daerah parametrium secara klinis
sudah tidak didapatkan sisa tumor lagi.
Terdapat persamaan rendahnya keberhasilankemoterapi neoajuvan berdasarkan penelitian di
pusat pengobatan kanker di luar negeri.
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
27/29
Berbagai studi
IB2=7/43,
IIA=8/43,
IIB=21/43, dan
IIIB=7/43),
pada stadium IIB
didapatkan respon
komplet klinis
sebesar 3/21(14%).
Pada penelitian yang dilakukan
di Instituto Nacional de
Cancerologia, Mexico City,
dengan memberikan
kemoterapi neoajuvan
paclitaxel-carboplatin pada 43
orang penderita kanker serviksIB2- IIIB
Penelitian yang dilakukan di
Dayanand Medical College,
Punjab, India, yaitu pada
pemberian kemoterapi
neoajuvan PVB pada kanker
serviks IIB
Respon komplet
klinis 0/7 (0%).
Pada penelitian menggunakan
rejimen kemoterapi neoajuvan
paclitaxel- cisplatin yang
dilakukan di Saint Vincents
Hospital di Seoul, Korea
Selatan.
Respon kompletklinis pada kanker
serviks IIB
sebesar0/6 (0%).
Pada penelitian yang dilakukan
oleh Grupo Oncologic
Cooperativo del Sur (GOCS)
yang melibatkan berbagai
institusi di Argentina
menggunakan rejimen
docetaxel (analog dari
paclitaxel) pada 38 penderitakanker serviks IIB-IVA (IIB=21,
IIIB=13, IVA=1)
Pada stadium IIBrespon komplet
klinis sebesar1/21
(4,8%).
Pada penelitian yang dilakukan
di Dayanand Medical College,
Punjab, India, didapatkan hasil
pada stadium IIB (n=7)
Respon klinis total
sebesar 5/7 (71,4%)
yang terdiri darirespon komplet
sebesar 0/7 (0%) dan
respon parsial 5/7
(71,4%)
Pada penelitian yang dilakukandi Instituto Nacional de
Cancerologia, Mexico City,
Meksiko, didapatkan hasil pada
stadium IIB (n=21)
Respon klinis total
sebesar 20/21
(95,2%) yang terdiridari respon komplet
3/21 (14%) dan
respon parsial 17/21
(81%)
Pada penelitian yang dilakukandi Saint Vincents Hospital,
Seoul, Korea Selatan,
didapatkan hasil pada stadium
IIB (n=6)
Respon klinis total
sebesar 5/6 (83,3%)yang terdiri dari
respon komplet 0/6
(0%) dan respon
parsial 5/6 (83,3%).
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
28/29
Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut
data internasional adalah sebagai berikut:
5/22/2018 KANKER-SERVIKS
29/29
Kesimpulan
Pemberian kemoterapi neoajuvan sendiri pada kanker serviksstadium lanjut masih menjadi perdebatan hingga kini dan belumdimasukkan dalam rekomendasi terapi oleh berbagai organisasionkologi internasional.
Tidak didapatkan data yang cukup untuk dapat menyatakan
kemoterapi neoajuvan dapat memiliki peranan sebagai terapi bakupada kanker serviks. Hal ini disebabkan oleh karena terdapatinkonsistensi keberhasilan kemoterapi neoajuvan.
Berdasarkaan penelitian yang telah dilakukan, baik di dalammaupun luar negeri, pemberian kemoterapi neoajuvan pada kankerserviks stadium lanjut, didapatkan angka keberhasilan terapi yang
rendah sehingga dapat menjadi pertimbangan apakah pemberiankemoterapi neoajuvan lebih besar manfaatnya daripadakerugiannya pada penderita kanker serviks.