Upload
wwwtipfakultesi-org
View
22.280
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
KARACİĞERDE KİTLE YAPAN LEZYONLAR
KARACİĞERDE KİTLE YAPAN LEZYONLAR
Karaciğerin Kistik Lezyonları Tümöral oluşumları Karaciğer abseleri Karaciğerin diffüz büyümeleri
KARACİĞERİN KİSTİK LEZYONLARI
NON PARAZİTİK KİSTLER– Kan kisti veya dejeneratif kistler– Dermoid kistler– Lenfatik kistler– Endotelial kistler– Retansiyon kistleri– Soliter retansiyon kistleri– Multiple retansiyon kistleri (Polikistik hst)
PROLİFERATİF KİSTLER (Kistadenomlar)
Kadınlarda daha sık Soliterler KC sağ lobda İçerik berrak ve basınç düşük Multipl kistler polikistik hastalıkta
– Polikistik KC de % 51.6 da böbrekte de PKH var– PK böbreği olanda ise % 19 da KC de de– PHT, safra duktus atrezisi, kolanjit ve
hemanjioma neden olur
Travmatik kistler daha cok soliter ve sağ lobda
Kistadenomlar düz, kapsülsüz ve lobülerdir içeriği mukoid karakterdedir.
Proliferatif kolumnar epitelle döşelidir.
PROLİFERATİF KİSTLER
NONPARASİTİK KİSTLERDE KLİNİK
Asemptomatiktir Sağ üst kadranda ağrısız kitle yapar Torsiyon, kanama ve rüptürde akut
batın semptomları Sarılık meydana gelmez KCFT normal USG, CT, Sintigrafi tanı koydurucudur
Takip Komplikasyon gelişmişse ve çok
büyük kistlerde operasyon Radyolojik boşaltma nüksü yüksek Polikistik hastalıkta böbreğin hastalığa
iştiraki önemlidir.
NONPARASİTİK KİSTLERDE TEDAVİ
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
PATOJEN
Echinococcus granulosus
266 mm
344 halka
Son halkada yüzlerce yumurta
(heksakant – embrio)
Ana konak:– Köpek, kurt ve çakal barsağı
Ara Konak:– Insan
FEKAL – ORAL bulaş
Hayvanlar arası evrim
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
Hayvancılıkla uğraşan gelişmekte olan ülkelerde yaygın
Özellikle Akdeniz Ülkelerinde yaygın
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
FİZYOPATOLOJİ Parazit yerleştiği organlarda interstisiyel
mesafeden sıvı çekerek kistik hal alır Kist büyüdükce karaciğer dokusuna baskı
yaparak fibröz bir kapsül oluşturur (perikist veya adventisya)
Laminer membran Germinatif membran
– Kız veziküller– Torun veziküller
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
Kistin Özelliği
Kaya suyu içerir: Renksiz, kokusuz, berrak
Basınc:yakl. 300 ml su
Alkalen özellikte ve elektrolit özelliğinden dolayıvücutta ürtiker ve eosinofili ile anaflaktik reaksiyone yol açabilir
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
K L İ N İ K Hidatik kist % 60-80 karaciğerde
bunların da %85 inde karaciğer sağ lobda yerleşir.
1/3 olguda kist tek Akciğer, beyin, dalak, safra yolları,
meme, adale dokusu ve kemik iliği gibi yerlere de yerleşebilir.
Çogu kez asemptomatiktir Bası semptomları verebilir
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
T A N I Anamnez, FM Laboratuvar:
– Periferik yayma– Kompleman fiksasyon (Weinberg)– Indirekt hemaglutinasyon– Letks fiksasyon– ELISA ile Ab tesbiti
– Casoni ????? Radyoloji
– USG– CT– Sintigrafi
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
MRI
KOMPLİKASYONLARI
Tıkanma sarılığı ve kolanjit
Anaflaksi ve peritonit
Süpüratif karaciğer absesi
Plevral efüzyon bronşial fistül ve ampiem
Komşu organlarda bası semptomları
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
T E D A V İ Tedavisi cerrahidir
– Kistin aspirasyonu
– Kist içeriğinin canlılığının tayini– Skolisidal madde verimi
% 10 luk Hipertonik NaCl %0.5 lik gümüş nitrat Povidon iodine
– Kistin germinatif membranının çıkarılması– Kist boşluğunun tedavisi
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
Kist boşluğunun tedavisi Internal drenaj (kistoenterostomiler) Eksternal drenaj
– Marsupiyalizasyon– Tüp drenaj
Kist boşluğunun kapatılması– Kapitonaj– Omentopeksi
Kist eksizyonları– Parsiyel kistektomi– Total kistektomi– Karaciğer rezeksiyonları
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
POSTOP. DÖNEM
Nüksü önlemek amacıyla postop
dönemde hastaya 6-8 hafta süreyle
ALBENDAZOLE tedavisi verilir
15 mg/kg/gün dozunda
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
Germinatif membran bütünlüğü
bozulmamış içinde kız veziküllerin
olmadığı kist hidatik olgularında USG
eşliğinde perkütan drenaj yapılabilir.
KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
KARACİĞER TÜMÖRLERİ
Benign Tümörler– Hemanjiomlar– Karaciğer hücreli adenoma– Fokal nodüler hiperplazi– Safra yolları adenomu
Malign Tümörler– Primer hepatosellüler kanser– Metastatik Kanserler
BENİGN TÜMÖRLERHEMANJİOMLAR
Mezankimal kökenli sık rastlanan kc tümörleridir
Kapiller hemanjiomlar kavernöz hemanjiomlardan daha sık görülür
Insidental olarak tesbit edilirler 30-50 yaş arası en sık Kadınlarda 5 kez daha fazla Benign konjenital hamartomlar olarak
değerlendirilirler 4 cm den büyük olanlar dev hemanjiom
adını alırlar Malign transformasyon göstermezler
TANI.– Insidental olarak tesbit edilirler– KCFT normal
– USG CT ve MRI en faydalı tetkiklerdir
– Anjiografi hem tanı koydurur hem de tedavi modalitesidir (embolizasyon-debulking)
KLİNİK:– Asemptomatiktir– Müphem karın ağrısı
– Dolgunluk hissi
– Çabuk yorulma– Bulantı-kusma– Ateş???
HEMANJİOM
HEMANJİOM
HEMANJİOM
HEMANJİOM
M R I
TEDAVİ
TAKİP
CERRAHİ
– Cerrahi tedavi riski kabul edilebilir düzeyde
bulunan semptomatik veya devamlı büyüyen
hemanjiomalar
– Tüm tanı yöntemlerine rağmen natürü hakkında
emin olunamayan lezyonlar
HEMANJİOM
Oral kontraseptif kullanımı ile belirgin
artış gösterir (%89 vakada)
Tip I glikojen depo hastalığı ve
galaktozemide de görülür
HCC ye transformasyon bildirilmiştir
KARACİĞER HÜCRELİ ADENOMHEPATOTOKSİK ADENOM
KLİNİK1/3 vaka semptomatiktir<30 yaş ve kadın hasta olması önemli% 52 hastada karın ağrısı1/3 vakada tümör içi kanama ve akut
karın tablosuAnemi gelişme eğilimi fazlaKCFT çoğunlukla normalUSG ve CT (daha çok) değerlidir
KARACİĞER HÜCRELİ ADENOMHEPATOTOKSİK ADENOM
TEDAVİ Akut karın ve kanama varsa Cerrahi
tedavi Asemptomatiklerde tedavi tartışmalı OK kullanımı yoksa tedavi cerrahi Insidental olarak tesbit edildiyse cerraha
bağlı HTA da HCC riski olduğundan
rezeksiyon lehine karar verilmeli Rezeksiyon mortalitesi % 21 !!!!!
KARACİĞER HÜCRELİ ADENOMHEPATOTOKSİK ADENOM
Oral Kontraseptif ilişkisi zayıf Nadiren kanar ve HCC ile ilişkisi yoktur
KLİNİK: Asemptomatik % 90 insidental bulunur Semptomatik olanlarda da müphem karın
ağrısı yapar USG ve CT tanıda değerli CT de
ortasında skar bulunması klasik görüntü ancak her zaman olmayabilir
FOKAL NODULER HİPERPLAZİ
Semptomatik vakalarda kanama veya
tanı karmaşası varsa ve malignite
şüphesi varsa tedavi cerrahidir.
FOKAL NODULER HİPERPLAZİ
KARACİĞERİN MALİGN TÜMÖRLERİ
Metastatik tümörler– İntestinal sistem– Pankreas kaynaklı
Primer Malign tümör– Hepatosellüler Karsinom HCC– Kolanjiosellüler karsinom (%7)
Erkeklerde sık HBV en önemli predispozan faktör HCV Aflatoksinler Androjenik steroidler Thorium dioksit Hemakromatozis Alfa-1 antitripsin eksikliği Alkol bağımlılığı Akut intermittent porfiria Malnutrisyon Hepatik venöz çıkışın kronik obstruksiyonu
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
Makroskopik olarak 3 tip şeklinde– Masif– Nodüler– Diffüz
Masif tümörler genelde karaciğerde yandaş hastalığın bulunmadığı genç hastalarda
Nodüler tm ler ise birden çok yerleşim gösterirler
Diffüz olanlarsa daha çok Siroz zemininde gelişirler
Genellikle hiperkalsemi ile birlikte seyrederler.
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
KLİNİKNonspesifiktir
Künt ağrı
Dolgunluk
USG ve CT tanıda önemli
Özellikle intraoperatif USG
99m Tc işaretli sülfür kolloid ile sintigrafi KC lezyonlarında % 94-96 sensitif
Gallium sintigrafi özellikle HCC nin sekonder tümörlerden veya abse formasyonundan ayırımında diğer kolloidlerden daha değerlidir
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
KLİNİKAFP e karşı oluşturulmuş monoklonal Ab ların
radyoaktif olarak işaretlenmesi ile yapılan immünosintigrafi % 97 lere varan sensitivitesi ile özellikle tanıda oldukca geçerli bir yöntemdir.
Anjiografi
Dinamik CT
Diagnostik Laparoskopi
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
A F P Fetusta vitellus kesesi ve karaciğer
hücresi tarafından üretilen gen spesifik üründür
Yapısal olarak albuminle ilişkili olan sialik aside bağlı bir proteindir
Tümörü olmayan, rejenerasyon fazında olmayan ve hepatit geçirmeyen kişilerde bulunmaz
A F P En sık hepatosellüler ca da Yolk sac tümöründe Ayrıca melanoma, ve nöral tüp
defektlerinde de yüksek olabilir Hepatosellüler karsinomlu hastaların
% 12- % 50 sinde serumda bulunabilir
TEDAVİMetastaz yapmamış primer KC tümörlerinde
tedavi cerrahidir
Rezeksiyon hastalığın evresine, tümörün yerleşim yerine, hastanın kondüsyonuna ve KC rezervinin durumuna göre segmenter karaciğer rezeksiyonundan total hepatektomi ve ortotopik karaciğer transplantasyonuna kadar geniş yelpazede ele alınır
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
Tümör diferansiyasyonunun iyi olması, rezeksiyona uygun lokalizasyon,
tümörde kapsülün bulunması, vasküler invazyon olmaması, ve fibrolamellar
yapının bulunması ile eşlik eden kronik karaciğer hastalığının bulunmaması
HCC li hastalarda tedavi sonuçlarını iyi yönde etkileyen faktörler olarak tesbit
edilmiştir.
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
Kemoterapi
– Tek başına
– Kombine
– Lökorejionel (hepatik arter veya vena porta
yoluyla)
– Transarteriel kemoembolizasyon
– Hipertermi eşliğinde izole karaciğer perfüzyonu
PRİMER HEPATOSELLÜLER KANSER HCC
KARACİĞER ABSELERİ
KARACİĞER ABSELERİ
PİYOJENİK KARACİĞER ABSELERİ
AMEBİK KARACİĞER ABSELERİ
PİYOJENİK KC ABSELERİ Karaciğer abselerinin % 80 piyojeniktir Mikroorganizmalar karaciğere 5 yolla
ulaşır:– Portal sistem– Bilier sistem– Septisemilerde hematojen– Subhepatik veya subdiyafragmatik– Travma
PATOGENEZ Nekrotik doku Karaciğer yaralanması Malign tümör varlığı Mikroemboli Kötü perfüzyon Konjenital veya kazanılmışbilier veya
vasküler obstruksiyon Kemoterapi alan hastalar Kolon Ca DM Kardiyopulmoner hastalıklar
PİYOJENİK KC ABSELERİ
Her türlü tetkike rağmen sebep
bilinemiyorsa -ki bu oran % 13-35 dir- buna
kriptojenik abse adı verilir
Portal flebitis:
– Portal venin enfeksiyonu olup genelde portal
vende radyolojik olarak hava görülmesi ile tanı
konulur. (Pylephylebitis)
Bilier obst. Bağlı kolanjit ve abse (kolesistit,
koledokolitiazis, malign ve benign striktürler)
(%30-50)
PİYOJENİK KC ABSELERİ
% 75 i sağ lobda olur % 10 hastada her iki lobda da abse vardır Sarı renklidir. Abse poşu pus ile doludur Karaciğer sıklıkla komşu dokulara yapışıktır Patojen m.org.lar:
– E.coli % 33– K.pneumonia % 24– Bacteroides sp. % 24– Streptococcus sp. %37– Mikroaerofilik Strp. % 12– Ya da multiorg.
Antibiyotik almayan hastaların yarısında etken kandan da izole edilebilir
PİYOJENİK KC ABSELERİ
KARACİĞER AMİP ABSESİ
Etken Entamoeba histolytica İntestinal enfestasyon ile açık bir karaciğer
tutulması arasında 3-5 haftalık latent period vardır
Ulaşım yolu portal vendir KC dokusu içinde nekroz ve likefaksiyon
yapar. Çikolata renginde kokusuz ve sterildir %75-90 sağ lobda yerleşimli Sol lobun tutulumu ve bilobar tutulum
hastalığın ilerlemiş olduğunu gösterir
Sağ lob abseleri sıklıkla karın içine rüptüre olurken sol lob abseleri ise daha çok plevra ve perikarda rüptüre olur
Karaciğerdeki etraf dokulara yapışıklık fazla değildir
Immun sistemin deprese olduğu durumlara eşlik edebilir
Splenektomize şahıslarda da risk fazladır (BCG)
KARACİĞER AMİP ABSESİ
TANI Erken tanınmazsa her ikisi de
öldürücüdür. Piyojenik abselerde altta yatan patoloji
de tanınmalıdır USG ve CT % 95 tanı koydurur
Ateş Halsizlik Titreme İştahsızlık Kilo kaybı Karın ağrısı Bulantı Diare (amip abselerinde) Nadiren generalize peritonit, şok ve
karaciğer yetmezliği ile gelebilir
TANI
Fizik Muayene:– Sağ üst kadran hassasiyeti– Solunum seslerinde kabalaşma alınamama– Perkusyonda plevral kabalaşma
– Ateş– Hepatomegali– Sarılık tesbit edilir
KCFT yüksl. BK yüksekl. Akc gr de sağ efüzyon, pnömoni... Nadiren diyafragma altında hava-sıvı
seviyesi de görülebilir
TANI
USG (%85-95) BT (%95-100) Radyonuklid scan (Tc99m sulfur
kolloid) 2 cm altındaki lezyonları göstermez
Hepatik arteriografi MRI ???
TANI
AYIRICI TANI
TEDAVİ
Piyojenik– Tdv edilmezse % 95-100 öldürür– Tedaviye rağmen mortalitesi % 20– Drenaj ve Uygun antibiyotik tedavisi
Amip absesi:– Metranidazol 3 x 750 mg 7-14 gün
– Emetin– Dihidroemetin (kardiyotoksik)
– 48 saatlik tedavi ile düzelme yoksa kompl düşün