Njurar och diabetes

Karl DrejaSpecialistläkare Njurmedicin och InternmedicinSektionschef Njurmedicin Skånes universitetssjukhus Lund

Njurar och diabetesEpidemiologi

PreventionPatientselektionMålvärdenOrsaker till sjukdom

BehandlingNyinsjuknandeMultisjuka

diabetes

hypertoniGlomerulonefrit

Incidenspatienter/år907 1180

%

Diabetes mellitusförekomst

11%

16%

9%

10%

20%

24%

5%

Diabetes är den vanligaste orsaken till njursvikt

http://www.diabetesatlas.org/

Förekomst

http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare

Kronisk njursjukdom

12%

8% 7%

12%10%

8%

14%

12%

Förekomst

?

Kronisk njursjukdom andel förlorade år i livet

World Population Ageing 2013www.un.org

Antal individer över 60 år 1950 - 2050

utvecklade länder

medelutvecklade länder

lågutvecklade länder

Bodil 58 Bodil är journalist och söker pga gikt. Hon berättar att både hennes mor och far dött i sextioårsåldern av hjärtsjukdom eller stroke. Modern hade diabetes. Inför besöket har hon gjort 24h-blodtrycksmätning som visar 137/89 mmHg dagtid, 120/77 mmHg nattetid. Hon har slutat röka för två år sedan och motionerar regelbundet.

Medicin: Enalapril 10mg x1, Amlodipin 10 mgx1

BMI 28

P-Glc 6,1 mM IGT / prediabetes

HbA1C 44 mmol/mol Glukosbelastningstest

Kreatinin 78 uM eGFR (medel)?

U-Alb/krea 14 g/mol mät om?

Rekommendationer enligt Svensk Förening för Diabetologi

Denna rekommendation utgår ifrån målsättningen att minska riskerna för mikrovaskulära komplikationer (ögonskador, njurskador, nervskador) inom en period av 10-15 år. Sambandet mellan HbA1c och mikrovaskulära komplikationer är väl belagd. Ska man vara riktigt korrekt borde målvärdet för typ 1 vara 48 mmol/mol eftersom det är då risken för retinopati börjar öka och det värde som används för att ställa diabetesdiagnos

www.diabeteshandboken.se

Bodil 58 24h-blodtrycksmätning visar 137/89 mmHg dagtid, 120/77 mmHg nattetid.

www.diabeteshandboken.se

Riktvärden

Left panels show results for general population cohorts, and right panels for high risk cohorts. Dots represent statistical significance, triangles represent non significance, and shaded areas are 95% confidence intervals.

Kidney Int. 2011 Jul; 80(1): 93–104. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes in both general and high-risk populations. RT Gansevoort et al

300 mg/g = 34 g/mol

End Stage Renal Disease

Fig 4. IDNT 1647 patient randomized to Irbesartan, 300 mg/d, Amlodipine, 10 mg/d or matched placebo. Kaplan-Meier analysis of doubling of baseline serum creatinine level, serum creatinine level of 6.0 mg/dL (530 μmol/L), or the development of end-stage renal disease by level of proteinuria change in the first 12 months.

Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathyAmerican Journal of Kidney Diseases, Volume 45, Issue 2, 2005, 281–287

Albuminuria changes are associated with subsequent risk of end-stage renal disease and mortalityJuan Jesús Carrero, Morgan E. Grams, Yingying Sang, Johan Ärnlöv, Alessandro Gasparini, Kunihiro Matsushita, Abdul R. Qureshi, Marie Evans, Peter Barany, Bengt Lindholm, Shoshana H. Ballew, Andrew S. Levey, Ron T. Gansevoort, Carl G.

Elinder, Josef Coresh Kidney International (2017) Volume 91, Issue 1, Pages 244-251

Pre-Diabetes, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk Grundy SM, J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):635-643.

Njuren i det metabola syndromet

Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies.Schmieder et al Diabetologia. 2014 Oct;57(10):2019-29

ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients)

TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease(5926 patients)

Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies.Schmieder et al Diabetologia. 2014 Oct;57(10):2019-29

ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients)

TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease(5926 patients)

TGF Proteinuri

Endotelskademarkör?Belastning på prox tubuliÖkat saltupptag (ENaC)protein

saltglucose

Albuminuri

Stark oberoende riskfaktor för njursjukdom och kardiovaskulär sjd

Redan låggradig albumin är en stark riskfaktor

Höggradig albuminuri kan tala för alternativa diagnoser (>100 g/mol ?)

Proteinuri är skadligt för njurtubuli

Stor individuell variabilitet – Mät om

BEHANDLA

Prediabetes and Risk of Glomerular Hyperfiltration and Albuminuriain the General Non-Diabetic Population: A prospective Cohort Study

Melsom T, Schei J, Stefansson VT, Solbu MD, Jenssen TG, Mathisen UD, Wilsgaard T, Eriksen BO

Am J Kidney Dis. 2016 Jun;67(6):841-50

Naglucose

TGFTubuloglomerulär feedbackvasodilatationhögre GFRproteinuri

hyperfiltration

SGLT2i

Kan man behandla albuminuri?ACE-hämmare

Angiotensinreceptorblockare

Aldosteronhämmare

Spironolakton, Eplerenon, Finerenone

Nya diabetesläkemedel – SGLT2i, GLP-1a, DPP4i

Blodtrycksbehandling

Viktnedgång

Dos? Provtagning?

Resonium? Patiromer /Veltassa?

Göran 44 årArbetar som inköpschef. Fick diagnos diabetes mellitus typ 2 för tre år sedan. Är frisk för övrigt. Mycket god effekt av fysisk aktivitet och viktnedgång (från 84 till 79 kg). Mår väl och kommer på kontroll.Behandling: Omeprazol 20 mg vb, Metformin 500 mg x2, Ramipril 2,5 mg x1.

HbA1C 45 mmol/mol Individuellt mål, <42?Kreatinin 95 mikroM eGFR (medel)U-Alb/krea 34 g/mol Mät om. Öka RamiprilBlodtryck 147/94 mmHg Mål 130/80? Mät om. 24h-mätning?

Odds ratios for incident CKD and albuminuria at 8 years after the baseline examination.3136 participants from the Oike Health Survey, examined 2001 and 2009MHNO metabolically healthy nonobesityMHO metabolically healthy obesity; MANO metabolically abnormal nonobesity; MAO metabolically abnormal obesity.

Adjusted for age and sex smoking status and alcohol use, creatinine, uric acid, systolic BP, HDL cholesterol, and impaired fasting glucose or diabetes.

Metabolically healthy obesity and risk of incident CKD.Hashimoto Y et al Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):578-583.

Variable MHNO MHO MANO MAO

Incidence of CKD 56/2122 8/302 30/445 29/267

Unadjusted 1.00 (Reference) 1.00 (0.44 to 2.01) 2.67 (1.67 to 4.18)**

4.50 (2.78 to 7.12)**

Adjusted

Albuminuria

1.00 (Reference) 0.83 (0.36 to 1.72) 1.44 (0.80 to 2.57) 2.80 (1.45 to 5.35)*

Unadjusted 1.00 (Reference) 1.93 (0.43 to 6.21) 3.07 (1.12 to 7.83)* 11.4 (5.22 to 25.8)**

Adjusted 1.00 (Reference) 1.65 (0.36 to 5.57) 1.62 (0.50 to 5.00) 6.29 (2.05 to 19.6)**

Obesity-Related Glomerulopathy: Body Mass Index and ProteinuriaShen, Chen, Chen, Xu, Li, LiuClin J Am Soc Nephrol. 2010 Aug; 5(8): 1401–1409

BMI Increased(n = 9)

Stable(n = 12)

Decreased(n = 27) P

eGFR baseline 106.5 ± 26.3 97.9 ± 32.1 98.8 ± 38.5follow-up 106.4 ± 38.4 82.5 ± 36.6 95.7 ± 41.8ΔeGFR (%) −1.6 ± 19.7 −15.2 ± 24.9 −2.4 ± 17.1 0.214urine protein (g/24 h)Baseline 1.13 ± 0.63 1.26 ± 0.70 1.71 ± 1.24follow-up 1.93 ± 1.27 1.07 ± 0.78 0.88 ± 1.00

Δurine protein (%)

28.8 (−30.1 to 382.5)

−20.2 (−68.6 to 160.9)

−51.3 (−90.9 to 166.7) 0.000

Metabolic parametersBMIBaseline 30.63 ± 3.52 30.31 ± 3.46 30.16 ± 1.66follow-up 32.31 ± 3.96 30.08 ± 3.55 27.38 ± 1.82ΔBMI (%) 8.01 ± 3.42 −0.35 ± 1.72c −9.20 ± 3.78 0.000systolic pressureBaseline 136.2 ± 18.1 133.2 ± 18.4 134.5 ± 12.3follow-up 143.9 ± 18.1 139.2 ± 15.8 125.4 ± 8.57

Δsystolic pressure (%) 8.1 ± 18.7 5.6 ± 15.1 −7.4 ± 8.4 0.005

diastolic pressureBaseline 87.3 ± 10.2 83.7 ± 11.3 84.8 ± 10.9follow-up 89.0 ± 15.0 90.2 ± 12.6 77.1 ± 8.2

Δdiastolic pressure (%) 5.0 ± 14.8 7.3 ± 13.4 −9.5 ± 9.1 0.001

Table 3.Changes in renal lesions and metabolic parameters after 24 months with diet and exercise intervention

Alex R. Chang, Yuan Chen, Christopher Still, G. Craig Wood, H. Lester Kirchner, Meredith Lewis, Holly Kramer, James E. Hartle, David Carey, Lawrence J. Appel, Morgan E. Grams

Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes

Kidney International, Volume 90, Issue 1, 2016, 164–171

Figure 2. Kaplan-Meier curves estimating time to kidney outcomes by surgery group and control group.

1 / SAID - severe autoimmune diabetes~DM1, LADA

2 / SIDD - severe insulin-deficient diabetes : högst förekomsten av retinopati.

3 / SIRD - severe insulin-resistant diabetesövervikt och allvarlig insulinresistens. hög förekomst av njurskada

4 / MOD - mild obesity-related diabetesöverviktiga patienter, låg ålder

5 / MARD - mild age-related diabetes

All New Diabetics in Scania cohort (ANDIS). Clusters were based on six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, BMI, HbA1c, and homoeostatic model assessment 2 estimates of β-cell function and insulin resistance

Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018

Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018

CKD 3b-

ESRD

Siv 82 årSiv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt.Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd.

Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran, . . .

HbA1C 44 mmol/moleGFR(medel) 16 ml/min/1,73m2U-Alb/krea 134 g/molBlodtryck 142/89 mmHg

Siv 82 årSiv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt.Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd.

Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran, . . .

HbA1C 44 mmol/mol IndividualiseraeGFR(medel) 16 ml/min/1,73m2 Dialys? Vårdnivå?U-Alb/krea 134 g/mol prognostiskt?Blodtryck 142/89 mmHg individualisera

Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin‐treated Type 2 diabetic patients

Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetic patients.

Biesenbach G1, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G

Diabet Med. 2003 Aug;20(8):642-5.

- 51%

- 38%T1D

T2D

Hypoglykemi vid njursvikt

renal glukoneogenes

lägre insulinnedbrytning

ansamling av läkemedel

malnutrition

falskt lågt HbA1c – kortare erytrocytlivslängd

Vad skall man göra?

Det viktigaste är att du äter så mycket och så näringsrikt som möjligt.

Helst skall du hålla igen med vätska och salt. Och socker, för diabetesens skull. Ta det försiktigt med fosfat. Det finns i bönor, ost, mjölk, choklad och nötter. Kaliumvärdet är högt så ta inte saltersättningsmedel, inte för mycket juice, färsk frukt och bär, okokta grönsaker och mejeriprodukter, men det sa jag redan.

Blir det värre får så kan man pröva med proteinreducerad kost.

NjurmottagningMultiprofessionellt omhändertagande

Njursviktskoordinator - kontaktsjuksköterskaSjuksköterska – behandlingarDialyssjuksköterskaKurator LäkareDietistSjukgymnastArbetsterapeut

Njurar och diabetesEpidemiologi – fokus på typ 2 DM

Tidig diagnos, tidig behandlingIndividualiserade målHbA1C, albuminuri, lipiderUppskatta risk

AlbuminuriStark oberoende riskfaktor / skadligBehandla (viktnedgång, blodtryck, diabetesmedel)

HypoglykemiHög risk vid grav njursvikt