Kasa İnvaze Olmayan Yüksek Riskli Mesane Kanserlerinin

Tedavisi Dr. Gökhan Toktaş

10.Üroonkoloji Kongresi Mesane Tümörleri Kursu

Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK)

• Ta tümör (epitelle sınırlı)%70

• T1 tümör (lamina propria invazyonu)%20

• Tis(CİS)(Karsinoma in situ)%10

Derecelendirme ve Önemi

PUNLMP Düşük Grade

G1 G2

Yüksek Grade

G3

2004

1973

Yüksek Riskli Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri

• Kısa zamanda tekrar eden(örnek: ilk 3. ayda veya bir yıl içinde 2 veya daha fazla)

• Üçten fazla veya herhangi bir ≥3cm tümör• T1 veya TaG3 tümör• Yaygın Tis veya papiller bir tümör ile birlikte

olan Tis• İrrezektabl tümör yükü veya ulaşılması güç

yerde olan tümör

Prognostik FaktörlerEvre (Ta tümörler)

• Düşük grade %4-5 ,yüksek grade %40 progresyon (%25 civarında kansere bağlı ölüm)

• Yüksek grade olanlarda daha agresif tedavi gerekir

Hölmang 2001, Stein,Freeman 1995

T1 tümörler

• Neredeyse tamamı yüksek derecelidir ve yarısı da Tis ile birliktedir

• Daha evvel Ta veya Tis hikayesi olanlarda progresyon daha olasıdır

Solsona 2000,Peyromaure 2004, Alkhateeb 2010

Neden tehlikeliler

Tedavi• TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi

Tedavide İlk Adım (TUR)

• Tedavide ilk basamak eksiksiz yapılmış TUR ve hemen sonrası verilen intrakaviter kemoterapötikdir.

• İşlem bimanuel muayeneyi de kapsamalıdır Herr 1999, Hall 2007

T1 hastalıkta TUR• Agresif bir TUR gerekli• Kas tabakasını içermeli• Tekrar patolojik değerlendirmede %11 T2’ye

geçiş (Van der Meedjen 2000)

• Random biyopsi (%50-70 birlikte Cis)• Prostatik üretra biyopsisi• Tis için olanak varsa immunflöresans (Zaak 2002)

• Başka merkezden refere edilmiş hastalar

Tekrar-TUR• İlk TUR’dan 10 gün ila 6 hafta içinde yapılmalı• T1 tümörlerin %78‘inde tekrar-TUR esnasında

residüel tümör var• %25-40 T2’ye yükselir• İlk TUR’da örneklemede kas olmayanların

1/2’si T2’ye yükselir• Eğer tekrar-TUR’da gene T1 çıkarsa bu oran

sadece %13 Herr 1999, Brauer 2001, Dalbagni 2003, Dutta 2001

Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi

İntrakaviter Tedavi

Yüksek riskli kasa invaze olmayan mesane kanserleri için standart

intrakaviter tedavi BCG ile yapılır

BCG• BCG tedavisine 6 haftalık bir indüksiyon tedavisi ile

başlanır • Hastada üriner enfeksiyon veya hematüri olmamalı

ve travmatize edilmeden verilmelidir• Azaltılmış dozlarla yapılan tedavilerde rekürens

oranı, rekürense kadar geçen süre, sistektomi gereksinimi ve survi açısından fark bulunamamış.Fakat yeterli çalışma yok ve halen standart değil Martinez-Pineiro 2005

• Mega doz A, B, C vitamini ?? (Lamm)

İdame BCG• SWOG çalışması (Lamm 2000)

• İndüksiyona karşın İndüksiyon + ,3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 aylarda haftalık BCG karşılaştırılmış

• 5 yıllık toplam survide fark yok • Rekürensiz yaşam süresinde %60 vs %41• Progresyonsuz yaşam süresinde %76 vs %70 fark • Hastaların sadece %16 ‘sı protokolü tamamlayabilmiş • Hem rekürens hem de progresyonda iyileşme (Sylvester metaanaliz 2002)

• Halen bu tedavi şeması T1G3 tümörler için en iyi seçenek olarak kabul edilmektedir(EAU kılavuzu 2011,Kanıt derecesi A)

İdame BCG• İdame tedavisinin en büyük sorunu hasta

uyumudur • Her ne kadar komplikasyon oranları tek kür Rx ile

aynı denmekte ise de komplians düşüktür• Abakteryel sistit ve dizüri %80• Hematüri %40 • Ateş %30 • %1 semptomatik granülamatöz prostatit• %0.5 mesane kontraktürü• Çok nadiren BCG sepsis

BCG + İnterferon • 2001 yılında 1100 hasta • 460 tanesi 2 veya daha fazla BCG almış• %50’si yüksek risk grubu hasta • 6-8 hafta boyunca 1/3 doz BCG + 50 MU

İnterferon• Sonuç: BCG dirençli hastalarda bu rejim

etkisiz (kanıt derecesi 3)• Shital J. Urol. 2005

BCG Direnci Diğer Seçenekler• Docetaxel • BCG dirençli vakalar için seçenek olabilir• 4 yıllık izlemde %22 hastalıksız yaşam

Laudano 2010, Barlow 2009

Gemcitabine• Küçük çalışmalar var • BCG dirençli 30 hasta• Haftada 2 defa 2gr 3 hafta boyunca intrakaviter• Başta yarısında tam cevap ama bunların %85’i 3.ayda tekrar

etmiş • 80 hastalık diğer çalışmada 2. kez verilen BCG’ye göre 2. yıl

sonunda rekürenssiz yaşam açısından daha iyi bulunmuş Dalbagni 2006, DiLorenzo 2010

İntrakaviter Kemoterapide Yardımcı Metotlar

• 108 YRKİOMK hasta serisinde BCG, MMC Elek.Motiv.MMC karşılaştırılmış. BCG’ye göre yetersiz (Di Stasi 2003)

• 52 G3 Ta ve T1 hastada %75 tümör ablasyonu ve 2 yıllık izlemde %80 rekürrenssizlik (Joudi 2004)

• 41 BCG dirençli vakada 2 yıllık %60 rekürrenssizlik (yani BCG + İFN kadar etkin) (Witjes 2006)

Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi

Radikal Sistektomi • Çok odaklı, büyük ve Tis ile birlikte ise, prostatik

üretra tutulumu varsa,veya mikropapiller veya nested alt varyantlar varsa, ilk yıl içinde rekürens yapmışsa sistektomi de bir seçenektir (öneri derecesi B, EAU kılavuzu 2011)

• Yüksek riskli hasta grubunda 10 yıllık survi yaklaşık %80

• Erken sistektomi (< 2yıl) %92 survi• Geç sistektomi (> 2yıl) %56 survi , Herr 2001

• Bu survi TUR + BCG ile aynı Margel 2007

Tedavi• Sadece TUR• TUR + İntrakaviter Tedavi• TUR ve sonrası Radikal Cx • TUR + Kemo/Radyo Terapi

TUR + Radyoterapi• YRKİOMK hastaları için kısıtlı

endikasyonlara sahip• T1G3 tümörler için verilen EBRT ‘nin uzun

dönemde iyi sonuçlara sahip olduğu gösterilmiş

• Fakat bunlar randomize çalışmalar değil ve sayıca az Duncan 1986

TUR + KemoRadyoterapi• Platin temelli kemoterapi ile veya onsuz EBRT TUR

sonrası intrakaviter Rx yerine geçebilir mi?• Erlangen Çalışması:1985-2000 yılları arası

retrospektif T1-4 hastalar Platin + EBRT (5 yıllık genel SK %45-65)

• Yalnızca EBRT (60Gy) verilen tek tümörlü kasa invaze olmayan hastalarda, Tis veya çoklu tümör olup BCG alanlara göre progresyonsuz veya toplam survi avantajı gösterilememiş

• Rödel 2002, Harland 2007

TUR + KemoRadyoterapi

• 141 T1 hasta 84 tanesi T1G3 TUR sonrası Radyo-kemo 10 yıllık HÖYS %71 Weiss 2006

• Bu tip tedavi sadece seçilmiş ve uyum gösterebilecek hastalarda uygulanmalı EAU kılavuzu Kanıt derecesi B

Akılda Kalması Gerekenler

• Başlangıç olarak tam ve tekniğe uygun TUR ve takiben İK kemoterapi

• 4- 6 hafta sonra tekrar TUR• Uzun süreli (en az bir yıl) İK BCG• Seçilmiş bir hasta grubunda(çok yüksek riskli)

hemen sistektomi • BCG cevapsızlığında gene sistektomi• Sistektominin olanaksız olduğu durumlarda

Radyo-kemo terapi