Upload
titis-ummi-nur-jannati
View
25
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Laporan Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 75 TAHUN DENGAN KOLESISTITIS, PNEUMONIA
KOMUNITI PORT 85 GRUP III, KOLANGITIS, DAN HIPERTENSI STAGE I
Oleh:
Cherelia Dinar P.A G9911112036
Nugroho Jati Dwi N.L G 9911112109
Nursanti Setianadewi G 9911112116
Titis Ummi Nur J. G 9911112135
Residen : Pembimbing:
dr. Erwindo dr. Arief Nurudhin, Sp. PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah inaktif Tanggal Keterangan
1 Kolesistitis - 08 Juli 2012 Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Hasil USG
2 - Pneumonia Komuniti Port 85
Grup III
08 Juli 2012 Pemeriksaan Fisik, Hasil Foto Thoraks
3 Kolangitis - 08 Juli 2012 Hasil USG
4 Hipertensi Stage I - 08 Juli 2012Pemeriksaan Fisik
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karanganyar
No. CM : 01134521
Tanggal masuk : 8 Juli 2012
Tanggal pemeriksaan : 14 Juli 2012
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Juli 2012 di bangsal Melati 3 Kamar 11 B.
A. Keluhan Utama
Perut sakit bagian kanan atas.
B. Riwayat penyakit sekarang
Satu hari SMRS pasien mengeluhkan perut sakit di sebelah kanan atas. Rasa sakit di-
rasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian makan dan
minum. Perut sebelah kanan juga dirasakan sakit bila ditekan. Rasa sakit tidak menjalar.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mengganjal dan merongkol di perut bagian kanan.
Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan
istirahat maupun makan dan minum. Rasa lemas tidak disertai dengan pandangan gelap.
Pasien juga mengeluhkan demam. Demam diawali dengan menggigil. Demam turun
dengan obat penurun panas, tetapi naik lagi beberapa jam kemudian. Pasien juga men-
geluhkan adanya batuk. Batuk berdahak (+), warna putih kemudian berubah menjadi
kekuningan, batuk darah (-), keringat malam (-). Batuk tidak dipengaruhi oleh aktivitas
maupun cuaca. Pilek (-), nyeri telan (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya
berkurang, mual (-), muntah (-), berat badan dirasakan semakin menurun.
3
BAK 3-4x/hari @1/4-1/2 gelas belimbing, warna kuning jernih, sakit saat BAK (-),
BAK berpasir (-), BAK seperti teh (+). BAB 1x/hari konsistensi normal, warna kuning
kecoklatan, lendir (-), darah (-).
Tiga minggu SMRS, pasien pernah berobat di RSDM dengan keluhan serupa, yaitu
nyeri perut di bagian kanan atas. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan dinyatakan
livernya membengkak. Pasien juga mengeluhkan kedua matanya kuning.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 4 tahun yang lalu terkontrol
2. Riwayat sakit gula : Disangkal
3. Riwayat mondok : Disangkal
4. Riwayat sakit jantung : Disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : Disangkal
6. Riwayat sakit asma : Disangkal
7. Riwayat alergi : Disangkal
8. Riwayat sakit liver : (+) tiga minggu SMRS
D. Riwayat penyakit keluarga
1. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
2. Riwayat sakit gula : Disangkal
3. Riwayat asma : Disangkal
4. Riwayat sakit jantung : Disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : Disangkal
2. Riwayat minum alkohol : Disangkal
3. Riwayat minum jamu : Disangkal
4. Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien memiliki seorang istri dan tiga orang anak. Pasien tinggal dengan istri,
anak ketiga, serta seorang cucu. Saat ini pasien tidak bekerja dan tidak berpenghasilan.
Untuk kehidupan sehari-hari pasien dipenuhi oleh anaknya. Pasien berobat dengan
fasilitas jamkesmas.
4
G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu
tempe, kadang-kadang daging sapi, buahan-buahan, dan susu.
H. Anamnesis Sistem
1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), gliyer (+), jejas (-), leher kaku (-)
2. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-),
berkunang- kunang (-), mata kuning (+), konjungtiva pucat (-)
3. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)
5. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-)
6. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-), mengi (-)
8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati
(-), nafsu makan menurun (+), susah berak (-), berak darah (-), BB turun (+)
10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot(-),
badan lemas (+)
11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah
(-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning kecokla-
tan seperti teh (+)
12. Ekstremitas: Atas : Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-),
bengkak(-), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak
(-)
13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-)
14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),
bercak merah kebiruan di tangan (-)
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juli 2012
1. Keadaan umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan kurang
2. Tanda vital : Tekanan darah : 150/90 mmHg
Frekuensi napas : 24 x/menit, kussmaul (-), cheyne stokes (-)
Nadi : Frekuensi 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
Heart rate : 88 x/menit, pulsus defisit (-)
Suhu : 39,3 0C per axiller
3. Status Gizi : BB 45 kg
TB 165 cm
BMI 45/(1,65)2= 16,53kg/m2 kesan berat badan underweight.
4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-),
hematoma di tangan (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok
(-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)
7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkon-
jungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)
8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau
baik
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-),
sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil
lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-),
tonsil (T1/T1).
11. Leher : JVP normal (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; pembesaran lim-
fonodi (-)
12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spi-
der nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), per-
6
napasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla(-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat
angkat
Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V ± 2 cm lateral linea medioclavicularis
sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 88 x/menit, bising (-),
gallop (-).
Pulmo
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak melebar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC V
Kiri : Sonor, batas paru lambung SIC VIII linea
axillaris anterior sinistra
Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (+) di basal paru
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
7
basah halus (+) di basal paru
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (-), undulasi (-), puddle
sign (-), area troube timpani
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra, murphy sign
(+), hepar dan lien tidak teraba
14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)
bengkak (-).
15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar
17. Ekstremitas :
Akral dingin Oedema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan 08/07 09/07 Satuan Nilai RujukanHematologi Rutin
Hb 11.5 gr/dl 11.8 - 17.5Hct 33 % 33 - 45
Jumlah Eritrosit 3.55106/ul 4.50 – 5.90
Jumlah Leukosit 10.7 103/ul 4.50 – 11.0Jumlah Trombosit 158 103/ul 150 - 450
Gol darah 0Kimia Klinik
GDS 155 mg/dl 60 - 140Ureum 28 mg/dl <50
Kreatinin 1.2 mg/dl 0.8 - 1.3
ElektrolitNaKCl
1393.9105
mmol/Lmmol/Lmmol/L
136 - 1463.5 - 5.498 – 106
Albumin 3.4 3.1 g/dl 3.2 – 4.6Globulin 4.8 g/dl 0.6-5.2Bil. Total 7.83 mg/dl 0-1.1
8
- -
- -
- -
- -
Bil direk 6.91 mg /dl 0-0.3Bil. Indirek 0.92 mg /dl 0-0.75
SGOT 90 u/L 0-35SGPT 64 u/L 0 – 45
Alkali Phospatase 86 u/L 56-119Gamma GT 412 u/L <38Protein total 7.9 g /dl 6.2-8.1
Serologi
Anti HCV rapid testNon
reaktifNon reaktif
Anti Hbs 42 mIU/ml -Anti-Hbc Negatif Negatif
HBsAgNon
reaktif
2. Hasil Foto Thoraks AP (08 Juli 2012)
Cor : Besar dan bentuk normal.
Pulmo : Tampak perselubungan dengan air bronchogram di paracardial kanan,
tampak fibrokalsifikasi di parahiller kanan kiri, corakan bronkovaskuler normal.
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam.
Diafragma normal.
Trakhea di tengah.
Sistema tulang tampak baik.
Kesan : Pneumonia
3. Hasil USG (12 Juli 2012)
Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, echogenitas
normoechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatica tidak melebar
dan vena porta tidak melebar, duktus bilier melebar dengan gambaran
hiperechoic di CBD, massa/nodul (-), ascites (-), efusi pleura (-).
Gallblader : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding menebal, sludge
(+), batu (-).
Pancreas : Bentuk dan ukuran normal.
Lien : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal,
parenkim homogeny, vena lienalis tidak melebar.
Ginjal : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas korteks
dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa, pelebaran ureter dekstra.
9
Ren kiri ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas korteks
dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa.
Prostat : Membesar
Kesan : Batu CBD dengan pelebaran CBD
Chollesistitis
Cholangitis
Curiga hidro ureter dekstra
V. RESUME
Seorang laki-laki usia 75 tahun datang dengan keluhan perut sakit di sebelah kanan
atas, dan mengganjal. Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kanannya merongkol dan
sakit bila dipegang. Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan terus-menerus, tidak
berkurang dengan istirahat maupun pemberian makan dan minum. Pasien juga men-
geluhkan demam, demam diawali dengan menggigil. Demam turun dengan obat penurun
panas, tetapi naik lagi beberapa jam kemudian. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk.
Batuk berdahak (+), warna putih kemudian berubah menjadi kekuningan. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan dan berat badannya turun. BAK 3-4x/hari @1/4-1/2 gelas be-
limbing, warna seperti teh (+). BAB 1x/hari konsistensi normal, warna kuning kecokla-
tan. Pasien pernah berobat di RSDM dengan keluhan serupa, yaitu nyeri perut di bagian
kanan atas. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan dinyatakan livernya mem-
bengkak. Pasien juga mengeluhkan kedua matanya kuning.
Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 150/90 mmHg, HR 88 x/menit, RR 24
x/menit, suhu 39,3 ºC. Pemeriksaan mata didapatkan sklera ikterik pada kedua mata.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra,
Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Juli didapatkan Hb: 11.5 mg/dl; AE:
3.55x106/uL; GDS: 155 mg/dL; OT/PT: 90 /64 u/L.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Juli didapatkan gamma GT: 412 u/L; bilirubin
total: 7.83mg/dl; bilirubin direk: 6.91 mg/dl; bilirubin indirek: 0.92 mg/dl; albumin: 3.1
gr/dl; anti HBs: 42.
Pada pemeriksaan foto thoraks AP tanggal 08 Juli 2012 didapatkan kesan
pneumonia. Pada pemeriksaan USG tanggal 12 Juli 2012 didapatkan hasil batu CBD
dengan pelebaran CBD, chollesistitis, cholangitis, dan kecurigaan hidro ureter dekstra.
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
10
1.Perut sakit di bagian kanan atas
2.Rasa mengganjal dan merongkol di perut bagian kanan
3.Badan lemas
4.Demam
5.Batuk berdahak
6.Perubahan warna sputum
7.Penurunan nafsu makan dan berat badan
8.Gliyer
9.Warna kencing kuning kecoklatan seperti teh
Pemeriksaan Fisik
10. Peningkatan tekanan darah
11. Kenaikan suhu badan
12. Sklera ikterik
13. Nyeri tekan (+) hipochondriaca dekstra
Pemeriksaan Penunjang
14. Penurunan Hb dan AE
15. Penurunan albumin
16. Peningkatan bilirubin total
17. Peningkatan bilirubin direk
18. Peningkatan bilirubin indirek
19. Peningkatan SGOT
20. Peningkatan SGPT
21. Peningkatan Gamma GT
22. Peningkatan anti HBs
23. Hasil foto thoraks didapatkan kesan pneumonia
24. Hasil USG didapatkan batu CBD dengan pelebaran CBD
25. Hasil USG didapatkan kolesistitis
26. Hasil USG didapatkan kolangitis
27. Hasil USG didapatkan kecurigaan hidro ureter dekstra
VII. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 1, 2, 7, 9, 12, 13, 16, 17, Kolesistitis
11
19, 20, 21, 25
Abnormalitas 3, 4, 5, 6, 11, 23 Pneumonia
Abnormalitas 24, 26 Kolangitis
Abnormalitas 10 Hipertensi stage I
VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Kolesistitis
Ass : Perut bagian kanan atas sakit; penurunan nafsu makan dan berat badan;
warna kencing kuning kecoklatan seperti teh; sklera ikterik; nyeri tekan (+)
hipochondriaca dekstra; peningkatan bilirubin total, bilirubin direk, SGOT/SGPT,
Gamma GT; hasil USG didapatkan kolesistitis.
Ip Dx : -
Ip Tx :
- Bedrest tidak total
- injeksi ceftriaxon 1gr / 12jam
- injeksi ketorolac 1amp / 8jam (k/p)
- urdafalk 3x1
Ip Mx : -
Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 2. Pneumonia Komuniti Port 85 Grup III
Ass : Demam, batuk (+), perubahan warna sputum, hasil foto thoraks didapatkan
kesan pneumonia.
Ip Tx :
- amoxicillin mg 500 3x1
- paracetamol mg 500 3x1 (k/p)
Ip Mx : -
Ip Ex : Penjelasan pasien tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
12
Ad fungsionam : bonam
Problem 3. Kolangitis
Ass : Hasil USG didapatkan batu CBD dengan pelebaran
Ip Dx : BNO
Ip Tx : -
Ip Mx : -
Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 4. Hipertensi Stage I
Ass : Peningkatan tekanan darah TD : 150/90, riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu.
Ip Dx : -
Ip Tx :
- captopril mg 25 3x1
Ip Mx : KUVS
Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
13