Upload
yani-pukari-sweet
View
403
Download
39
Embed Size (px)
Citation preview
PRESENTASI CASE KECIL
Dokter Pembimbing : Dr. Djoko Heru, Sp.M
Nama mahasiswa :Yani Puji M.S. - 112011082
Identitas Pasien
Nama : Sdr. GAUmur : 14 tahunAlamat :
BulungcangkringPekerjaan : PelajarMasuk RS : 15 Nov 2012Dikasuskan: 15 Nov
2012
Autoanamnesis : Tanggal 13 November 2012 jam 17.00 WIB.
Keluhan Utama
Terdapat benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirawat di RS Mardi Rahayu dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan. Benjolan dirasakan mengganjal. Awalnya benjolan tersebut kecil kemudian membesar. Mata tidak merah. Pasien juga mengaku tidak gangguan pada pandangannya.
Riwayat penyakit dahulu Pasien menyangkal memiliki darah
tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Pasien tidak pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentisTanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 kali / menitNafas : 20 kali / menitSuhu aksila : 36o
C
Pemeriksaan FisikKepala : Normocepali, rambut hitam,
distribusi merataTelinga : Normotia, serumen (-), secret (-)Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)Tenggorokkan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thoraks
Jantung: BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.Ekstremitas: Akral hangat, udem -/-
STATUS OPHTHALMOLOGIS
ODOS
Benjolan dengan ukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-),Merah (-), konsistensi agak keras
OD PEMERIKSAAN OS
>3/60 Visus >3/60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata
normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Bulbus OculiGerak bola mata
normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Benjolan pada palpebra superior (+)
berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-),
hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras,
letak pada 1/3 lateral dari temporal
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropin (-)
Entropion (-)
PalpebraNyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropin (-)
Entropion (-)
Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsal
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
ConjuctivaEdem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
Hiperemis (+) pada
konjungtiva tarsal
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
ConjuctivaEdem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Bulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
KorneaBulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Camera Oculi
Anterior
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (+)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
IrisKripta (+)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL :
(+/+)
PupilReguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL :
(+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
Positif, cermelang Fundus Refleks Positif, cermelang
C/D ratio 0,3.
Eksudasi - , arteri :
vena = 2:3,
perdarahan - ,
neovaskularisasi - ,
eksudasi -
Retina C/D ratio 0,3.
Eksudasi - , arteri :
vena = 2:3,
perdarahan - ,
neovaskularisasi - ,
eksudasi -
Normal Tekanan Intra Okuler Normal
Normal Sistem Lakrimasi Normal
Pemeriksaan PenunjangTidak ada
Resume
SubjektifPasien remaja laki - laki usia 14 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan. Benjolan dirasakan mengganjal. Awalnya benjolan tersebut kecil kemudian membesar. Mata tidak merah. Pasien juga mengaku tidak gangguan pada pandangannya. Pasien menyangkal memiliki darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Pasien juga belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.
Objektif
Pada pemeriksaan fisik generalis didapatkan semua dalam batas normal
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati :OD
Visus: > 3/60Palpebra : Benjolan pada palpebra superior (+) berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-), hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras, letak pada 1/3 lateral dari temporalKonjungtiva : Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsalKornea, iris, pupil, retina dalam batas normal
OSPalpebra, konjungtiva, kornea, iris, pupil, dan retina dalam batas normal
Diagnosis Banding
Kalazion Hordeolum
Diagnosis Kerja
KalazionDasar Diagnosis: Anamnesis:
• Adanya benjolan pada kelopak bawah pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu
• Benjolan dirasakan tidak sakit, tidak merah, dan tidak nyeri saat ditekan
• Tidak gangguan pada pandangannya
Pemeriksaan status ophtalmikusOD:• Visus: > 3/60• Palpebra : Benjolan pada palpebra
superior (+) berukuran 3x2x1 cm, nyeri tekan (-), hiperemis (-), mobile, konsistensi agak keras, letak pada 1/3 lateral dari temporal
• Konjungtiva : Hiperemis (+) pada konjungtiva tarsal
Penatalaksanaan
Prognosis
OD
Ad Functionam Ad bonam
Ad Sanationam Ad bonam
Ad Cosmetikum Ad bonam
Ad Vitam Ad bonam
Usul : Tes visus dengan snellen chart Pin hole
Saran : Menggunakan obat yang benar dan
teratur Menjaga kebersihan mata