Upload
nissanurmuflihah
View
231
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dislipidemia
Citation preview
LAPORAN KASUS KRONIS
DISLIPIDEMIA
Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran
Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Kalijaga Kota Cirebon
Pembimbing :
dr. Aviesanandra Indukirana
Disusun Oleh :
Ria Ramadhanti
109170024
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
PUSKESMAS KALIJAGA CIREBON
2015
0
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : Penjual Serabi
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Pesantren rt/rw 06/02
Tanggal Berobat : 29 Juli 2015
B. Anamnesa
1. Keluhan Utama: tengkuk terasa tegang
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan tengkuk terasa tegang yang
dirasakan sejak lima hari yang lalu. Keluhan kadang menjalar ke belakang
kepala, dirasakan hilang timbul. Keluhan membuat aktivitas pasien
terganggu karena sulit untuk mengangkat bahan - bahan makanan untuk
dagangan nya. Keluhan disertai dengan kesemutan di tangan dan kaki dan
badan terasa cepat capek, kadang – kadang disertai dengan mual.
Keluhan tidak disertai dengan demam, kejang, muntah, penglihatan
ganda, gangguan keseimbangan, karena keluhannya tersebut pasien
memeriksakan diri ke puskesmas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
1
Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 2 bulan yang
lalu dan pasien kemudian dicek kolesterol nya dengan hasil 251 mg/dl
Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus
disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat kolesterol tinggi disangkal
- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
- Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal
5. Riwayat Alergi:
- riwayat Alergi obat/makanan disangkal
6. Riwayat Pribadi dan sosial:
- Riwayat menstruasi teratur dengan siklus 28 hari, keluhan nyeri
perut kerap terjadi saat mens. Pasien melahirkan anak terakhir 8
tahun yang lalu dengan proses persalinan normal, spontan ditolong
bidan. Pasien menggunakan kontrasepsi pil.
- Pasien merupakan ibu rumah tangga yang berjualan serabi tiap
pagi. Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak perempuan
berusia 21 tahun dan 8 tahun. Pasien saat ini tinggal di rumah
berempat dengan suami serta anak.
- Rumah yang dihuni saat ini berada di perkampungan yang padat
terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 dapur. Permanen,
lantai keramik, dinding tembok, atap rumah berupa genteng,
ventilasi cukup.
2
- Sumber air minum berasal dari sumur, dan biasanya dimasak
terlebih dahulu sebelum diminum.
- Pendapatan keluarga berasal dari penghasilan suami sebagai tukang
jualan burung serta pasien yang berjualan serabi tiap pagi jam
06.00 hingga jam 09.00.
- Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang tinggi
lemak seperti mie baso, empal gentong, serta gorengan.
- Pasien mengakui bahwa jarang berolahraga.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :Tampak sakir ringan
2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek.Darah : 130/90 mmHg
Frek.Nadi : 82 x/menit
Frek.Napas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 c
3. Status Gizi:
BB : 70 Kg
TB : 150 cm
IMT : BB(kg) . = 31,1 ( status gizi : obese grade II)
TB2(m)
Status Generalis
Kepala
3
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Reflek pupil +/+, bulat isokor
Hidung : PCH (-), CN secret (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-)
Leher
Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-), peningkatan jvp (-)
Thorax
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi intercostal (-), retraksi
supraklavikula (-), spider nevi (-), tumor (-), kelainan kulit (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Pulmo
Inspeksi : Pernapasan thorakoabdominal
Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi pernapasan simetris.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : crackles (-/-) slem (-/-) wheezing (-/-).
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill
Perkusi : pekak (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang:
lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)
Auskultasi : S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara
tambahan, tidak ada murmur.
4
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (-), kelainan kulit
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada semua kuadran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar, ginjal dan lien tidak teraba,
Ekstremitas
Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada
xanthoma, petechie, purpura ataupun ekimosis.
D. Pemeriksaan Penunjang :
- Cek Kolesterol : 244 mg/dl
E. Diagnosis Banding:
- Dislipidemia
- Tenssion Headache
F. Diagnosis Kerja:
Dislipidemia
G. Penatalaksanaan:
a.Non Medicamentosa
- Edukasi kepada pasien untuk merubah gaya hidup diantaranya untuk
mengurangi berat badan, membatasi makanan yang tinggi kolesterol,
serta berolahraga.
- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakit
dislipidemia
5
- Rutin kontrol dan cek kadar kolesterol 1 bulan sekali atau apabila ada
keluhan yang sama
b. Medikamentosa:
- Simvastatin 1 x 10 mg/hari (malam)
- Paracetamol 3 x 500 mg/ hari
- Vitamin B complex 2 x 1/hari
Follow Up Kunjungan Rumah Pasien:
Tanggal 14 Agustus 2015:
S : Saat Kunjungan Pasien masih mengeluh keluhan sudah membaik.
O : TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,0 c
Cek kolesterol : 209 mg/dl
A : Dislipidemia
P : Terapi lanjut.
H. Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad malam
2. Ad sanationam: dubia ad malam
3. Ad fungsionam: dubia ad malam
6
7
8
9