LAPORAN KASUS EVALUASI POLI

SEORANG ANAK 1 TAHUN DENGAN DIARE AKUT

DENGAN DEHIDRASI TAK BERAT

PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. M I

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur/Tanggal lahir : 1 tahun 1 bulan / 12 Oktober 2012

2.2 DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 21 November 2013 pukul.

a. Keluhan utama

Diare

b. Riwayat Penyakit Sekarang

±3 hari sebelum masuk rumah sakit, pagi hari, anak mengeluh

diare. Diare ± 5 kali sehari, konsistensi cair, warna kekuningan, nyemprot

(+), berbau asam (+), lendir (+), darah (-), setiap kali mencret ± ¼ gelas

belimbing. Beberapa jam kemudian anak demam ngelemeng namun orang

tua tidak mengukur dengan termometer. Anak masih aktif, BAK seperti

biasa ± 8 kali sehari. Urin warna jernih, anak tidak rewel ketika BAK.

Pada saat malam hari anak muntah sebanyak ± 3 kali, setelah diberi makan

dan minum. Muntah seperti apa yang diamakan dan diminum. Batuk (-),

pilek (-), keluar cairan dari telinga (-).

Keesokan harinya, anak dibawa ke puskesmas, diberi sirup

antibiotika dan oralit. Satu hari setelah diberi obat puskesmas, tidak ada

perbaikan gejala, anak tampak lemah dan tampak kehausan ketika diberi

minum, masih keluar air mata saat menangis, BAK masih seperti biasa ±

tiap 3 jam, warna jernih.

Keesokan harinya anak dibawa ke UGD RS, kemudian diberi obat

paracetamol dan domperidone, pasien diberi tahu, disuruh periksa ke poli

anak keesokan harinya bila tidak ada perbaikan.

Keesokan harinya (Rabu, 21 November 2013), pasien diperiksakan

ke poliklinik anak oleh kedua orangtuanya. Tidak ada perbaikan gejala,

Anak masih diare ± 5 kali sehari, cair, warna kekuningan, nyemprot (+),

bau asam (+), lendir (+), darah (-), setiap kali mencret <1/4 gelas

belimbing. Diare tidak membaik meskipun tidak ada makanan maupun

minuman yang masuk. Anak masih demam ngelemeng, diukur dengan

termometer 37,9oc. Anak masih muntah setiap kali diberi makan dan

minum. Mata anak tampak cekung, air mata tidak keluar saat menangis,

gelisah, rewel, dan tampak lemas. Anak kehausan saat diberi minum.

Batuk (+), pilek (+), keluar cairan dari telinga (-), merah-merah di kulit

(tanda alergi) (-). Pasien kemudian dibawa ke IGD.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur

Morbili (-) Diare (-)

Pertusis (-) Disentri basiler (-)

Varisela (-) Disentri amuba (-)

Difteri (-) Kecacingan (-)

Malaria (-) Tifus Abdominalis (-)

Tetanus (-) Cacingan (-)

Angina (-) Operasi (-)

Pneumonia (-) Gegar otak (-)

Bronkitis (-) Patah tulang (-)

DBD (-) Reaksi obat (-)

d. Riwayat Keluarga

Riwayat alergi di keluarga (+): ibu alergi seafood > merah-merah di kulit

Di keluarga maupun lingkungan sekitar tidak ada yang diare

Hipertensi (-), DM(-), asma (-), penyakit jantung (-).

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi:

Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu seorang ibu rumah tangga..

Menanggung 1 anak yang belum mandiri. Penghasilan perbulan Rp

1.500.000,00. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.

Kesan: sosial ekonomi kurang

2.3 DATA KHUSUS

a. Riwayat Perinatal

Prenatal : ANC >4x di bidan, ANB (-), suntikan TT (+), trauma (-), penyakit

sistemik selama kehamilan seperti DM (-), HT (-), asma (-),

penyakit jantung (-). mendapat vitamin dan tablet zat besi, riwayat

minum jamu(-). Riwayat minum obat di luar resep dokter (-)

Natal : Lahir bayi dari ibu G1P0A0, umur 25 tahun, cukup bulan,

persalinan normal, ditolong dokter, BBL 3400 gram, PBL lupa.

Postnatal : kontrol di RS, dikatakan bayi sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum

0-2 bulan : ASI ad libitum

2 bulan : ASI ad libitum + susu SGM 3x ½ botol (40cc)

2 bulan-6bulan : ASI ad libitum

6 bulan – 1 tahun : ASI +bubur susu 2x1 mangkuk habis

1 tahun – sekarang: ASI+ nasi tim +lauk ayam/telur/tempe+ sayur 3x ½

mangkok habis.

Kesan: ASI tidak eksklusif

Kualitas kurang

Kuantitas kurang

Riwayat Imunisasi

Berapa kali Umur

1. BCG 1x 1 bulan, skar (+)

2. DPT 3x 2, 3, 4 bulan

3. Polio 4x 0, 2, 3, 4 bulan

4. Hepatitis B 4x 0, 2, 3, 4 bulan

5. Campak 1x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

c. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

BB lahir : 3400 gr

BB bulan lalu : 8 Kg

BB sekarang : 7,4 kg

Cross sectional:

WAZ: -2,57

HAZ: -1,91

WHZ: -2,75

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai usia

Gizi kurang perawakan normal

d. Riwayat Keluarga Berencana Orangtua

Ibu menggunakan KB suntik sejak 1 tahun yang lalu.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 21 November 2013 pukul 10.15

Kesan umum : sadar, tampak lemah, kurang aktif, nafas spontan (+)

adekuat, takipneu (-).

Tanda Vital

Umur : 1 tahun 1 bulan Jenis kelamin: laki-laki

BB : 7,4 Kg PB : 73 cm

HR : 110 x/menit Suhu : 37,9 oC (axiller)

RR : 26 x/menit Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

Keadaan Tubuh

Anemi : (-)

Sianotik : (-)

Ikterik : (-)

Turgor : normal

Tonus : normotonus

Rambut : rambut hitam (+) tidak mudah dicabut

Kulit : sianosis (-)

Edema : (-)

Serebral : kejang (-)

Dispneu : (-)

Kepala

Lingkar kepala : 44 cm mesosefal

Ubun-ubun besar : menutup

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), mata

cekung (+/+), tidak keluar air mata saat menangis.

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), nafas cuping (-)

Mulut : bibir dan mukosa : anemis (-), kering (-)

Lidah : sianosis (-)

Gigi geligi : gusi berdarah (-)

Tenggorok : T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) ,

kripte tidak melebar, detritus (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

Tekanan vena : (-)

Thorax

Paru : I : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : Stem fremitus kanan=kiri

Pe : Sonor di seluruh lapangan paru

A : anterior posterior

Suara dasar : vesicular +/+ +/+

Suara tambahan : hantaran -/- -/-

ronki -/- -/-

wheezing -/- -/-

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial

linea medioclavikula sinistra, tidak

kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi :Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : M1 > M2, A1< A2, P1 < P2, Bising (-),

Gallop (-).

Abdomen: I : datar, supel,bising usus (+) normal

Pa : Hati : tidak teraba

Limpa : S0

Pe : timpani

A : bising usus (+) normal

Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar (-)

Alat kelamin : laki-laki, fimosis (-), ostium uretra eksterna

hiperemis (-), anus : ekskoriasi (-)

Anggota gerak :Ekstremitas superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - -/ -

Oedema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Reflek fisiologi +N/+N +N/+N

Reflek patologis - / - - / -

Pemeriksaan Antropometri:

Laki-laki, 1 thn 1 bulan , BB: 7,4 Kg, TB: 73 cm

WAZ = - 2,57 SD

HAZ = -1,91 SD

WHZ = -2,75 SD

Kesan: gizi kurang, perawakan normal

Kecukupan nutrisi 24 jam

Kebutuhan24 jam

Cairan (cc)740 cc

Kalori (kkal)740 kkal

Protein (gr)9,22 gr

RL 75ml/kgrehidrasi oral 100ml/kgDiet lunak 3x100ccsusu 1x200 ccASI ad libitum

555740300200

--

925,67

--

37 g

Jumlah 1795 925,67 37% AKG 242,56% 125,09% 401,3%

Pemeriksaan tambahan

Score Mc Isaac

Suhu>38 derajat C (-) =0

Batuk (+) =0

Tender nnll cervical anterior (-) =0

Pembengkakan tonsil dan eksudat (-) = 0

Usia 1 th =1

Total =1 (4-6% kemungkinan karena streptococcus, tidak diperlukan kultur maupun antibiotik)

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Inaktif Tgl 1. Diet cair 5x sehari >10 21/11/13 1. ASI tidak

eksklusif

21/11/13

2 Demam ngelemeng 3 hari

37,9oC >10

21/11/13 Sosial ekonomi

kurang

3 Muntah setiap kali makan

>11

21/11/13

4 Batuk (+), pilek (+) > 11 21/11/13

5 Anak gelisah, rewel >10 21/11/13

6 Mata cekung >10 21/11/13

7 Tampak kehausan >10 21/11/13

8 Tampak lemah >10 21/11/13

9 Faring hiperemis>11 21/11/13

10 Diare akut dengan

dehidrasi tak berat

21/11/13

11 Faringitis akut 21/11/13

12 Gizi kurang, Perawakan

normal

21/11/13

DIAGNOSIS

I. Diare akut dengan dehidrasi tak berat

DD: Osmotik

Sekretorik

II. Faringitis akut

DD: viral

bakteri

III. Gizi Kurang perawakan normal

INITIAL PLANS

I. Diare akut dengan dehidrasi tak berat

DD: Osmotik

Sekretorik

Initial

DX: S:-

O: Feses rutin

RX:

1. Infus RL 75cc/kgBB dalam 3 jam, bila berhasil terehidrasi beri

cairan rehidrasi oral 100 ml/kgBB dalam 24 jam

2. Oralit 50-100 cc tiap diare/muntah

3. Zinc 1x20 mg

MX: Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi

EX:

1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita

pasien

2. Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan rawat

inap

3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai terapi yang akan

diberikan

4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda dehidrasi.

5. Menjelaskan kepada keluarga untuk tetap memberikan zinc

sampai hari ke 10.

II. Faringitis Akut

DD: viral

bakteri

Initial

DX: S:-

O: Darah rutin, preparat darah hapus

RX:

MX:

EX: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien

dan penatalaksanaan yang akan dilakukan.

III. Gizi Kurang perawakan normal

Initial

DX: -

RX: Diet lunak 3x/hari

MX: BB, Akseptabilitas diet

EX: Menjelaskan kepada keluarga mengenai diet yang diberikan.

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keadaan KlinisProgran/

Terapi/tindakanI.