Case Report Session (CRS)
Skizofrenia ParanoidDosenPembimbing : dr.Victor Eliezer,
Sp.KJ
Oleh :Anita Mubarokah, S.Ked (G1A108046)Mufti Muttaqin, S.Ked
(G1A108056)Tri Narwati, S.Ked (G1A109095)
KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT
JIWA JAMBIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
JAMBI2014
27
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Skizofrenia
Paranoid sebagai kelengkapan persyaratan dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa di RSJ
Provinsi Jambi.Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Victor
Eliezer, Sp.KJ yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya
untuk membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik
Senior Bagian ilmu kesehatan jiwa di RS Jiwa Jambi.Penulis
menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak
sangat diharapkan guna kesempurnaan laporan kasus ini, sehingga
nantinya dapat bermanfaat bagi penulis dan para pembaca.
Jambi, Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman judulLembar PengesahaniKata PengantariiDaftar IsiiiiBab
I Pendahuluan 1Bab II Status Psikiatri3Bab III Tinjauan
Pustaka...14Bab IV Analisis Kasus...26Daftar Pustaka 28
BAB IPENDAHULUAN
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindroma dengan variasi
penyebab (banyak yang belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak
selalu bersifat kronis atau "deteriorating") yang luas, serta
sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik,
fisik, dan social budaya.Dalam kasus berat, pasien tidak mempunyai
kontak dengan realitas, sehingga pemikiran dan perilakunya
abnormal. Perjalanan penyakit ini secara bertahap akan menuju
kronisitas, tetapi sekali-kali bisa menimbulkan serangan. Jarang
bisa terjadi pemulihan sempurna dengan spontan dan jika tidak
diobati biasanya berakhir dengan personalitas yang rusak.1Pada
umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan
karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak
wajar (inappropiate) atau tumpul (bluntted).Kesadaran yang jernih
(clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.Secara garis besar skizofrenia dapat digolongkan kepada
beberapa tipe yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik,
skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pasca
skizofrenia, skizofrenia residual, dan skizofrenia simpleks.1----Di
Amerika Serikat prevalensi skizofrenia seumur hidup dilaporkan
secara bervariasi terentang dari 1 sampai 1,5 %; konsisten dengan
angka tersebut, penelitian Epidemological Catchment Area (ECA) yang
disponsori oleh National Institue of Mental Helath (NIHM)
melaporkan prevalensi seumur hidup sebesar 1,3 %. Dengan hanya
beberapa kemungkinan pengecualian, prevalensi di seluruh dunia
skizofrenia sangat mirip diantara semua budaya. Skizofrenia paling
sering dimulai pada masa remaja akhir atau dewasa awal dan jarang
terjadi sebelum masa remaja atau setelah 40 tahun.2Skizofrenia
adalah sama-sama prevalensinya antara laki-laki dan wanita.Tetapi,
dua jenis kelamin tersebut menunjukkan perbedaan dalam onset dan
perjalanan penyakit.Laki-laki mempunyai onset lebih awal daripada
wanita. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25 tahun
untuk wanita usia puncak adalah 25 sampai 35 tahun. Onset
skizofrenia sebelum usia 10 tahun atau sesudah 50 tahun adalah
sangat jarang.2Gejala pada skizofrenia terdiri atas indikator
premorbid (pra-sakit) pre-skizofrenia antara lain ketidakmampuan
seseorang mengekspresikan emosi, wajah dingin, wajah tersenyum,
acuh tak acuh. Penyimpangan komunikasi : pasien sulit melakukan
pembicaraan terarah, kadangf menyimpang (tangensial) atau
berputar-putar (sirkumstantial). Gangguan atensi : penderita tidak
mampu memfokuskan, mempertahankan, atau memindahkan atensi.
Gangguan perilaku : menjadi pemalu, tertutup, menarik diri secara
sosial, tidak bisa menikmati rasa senang, menantang tanpa alasan
jelas, mengganggu dan tak disiplin.1,2Walaupun medikasi
antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia, penelitian
telah menemukan bahwa intervensi psikososial dapat memperkuat
perbaikan klinis.Farmakologis digunakan untuk mengobati
ketidakseimbangan kimia, sedangkan nonfarmakologis berkaitan dengan
masalah nonbiologikal.Modalitas psikososial harus diintegrasikan
secara cermat ke dalam regimen obat dan harus mendukung regimen
tersebut. Sebagian besar pasien skizofrenia mendapatkan manfaat
dari pemakaian kombinasi pengobatan antipsikotik dan
psikososial.3
BAB IILAPORAN KASUS
I. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari Anamnesis
dengan Tn. Hendri (pasien) dan alloanamnesis dengan Tn.
Herman(Kakak ipar).A. Identitas PenderitaNama:Tn. HUmur:18
tahunJenis Kelamin:Laki-lakiAlamat :Desa sipin teluk duren Rt 07
Kec. kumpeh ulu Kab. Muaro JambiStatus Perkawinan:Belum
menikahAgama:IslamPekerjaan:-Pendidikan Terakhir:SMPMRS: 22Juni2014
Pukul 10.30 WIBB. Identitas dari Alloanamnesis :Nama:Tn. HUmur:45
tahunAlamat :Desa sipin teluk duren Rt 07 Kec. kumpeh ulu Kab.
Muaro JambiPekerjaan:PetaniPendidikan Terakhir:SDHubungan dengan
pasien:Kakak iparKeakraban dengan pasien : Akrab dengan pasienKesan
pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya
C. Keluhan UtamaMengoceh sendiri dan mengamuk.D. Riwayat
Penyakit SekarangMenurut keterangan dari keluarga (Kakak ipar os),
sejak 1 bulan yang lalu, os suka mengoceh sendiri dan 4 hari yang
lalu keluhan Os semakin parah. Selama 1 bulan yang lalu itu, os
tampak berbicara sendiri atau mengoceh ngoceh terus dan isi
ocehannya masalah pengajian seperti berceramah tentang sahabat-
sahabat nabi tetapi yang diceritakan tidak sesuai dan os juga
menganggap bahwa dirinya adalah seorang nabi serta menganggap bahwa
umat sekarang sudah sesat. Os mengaku mendengar suara suara bisikan
yang berkomentar tentang masalah masalah agama Os juga sering
menangis sendiri, teriak-teriak sendiri, sering mengumandangkan
azan dan mengajidi waktu yang tidak tepat, sering mengamuk-ngamuk
di rumah tanpa sebab, dan suka keluyuran tanpa arah.Os saat datang
penampilannya tidak rapi karena tidak memakai baju, gelisah, ingin
membuka celana dan suka meludah. Dari keterangan keluarga perilaku
os berubah, sebelum sakit os orangnya suka bergaul, pemalu,
pembersih, suka membantu orang tua, rajin ke musholla dan sholat.
Namun selama sakit perilaku tersebut berubah os lebih suka
marahmarah dan sebelumnya tidak pernah merokok menjadi suka
merokok.Sejak 4 hari yang lalu os susah tidur dan tidak nafsu
makan. Menurut keterangan dari keluarga sebelum sakit os penah
pergi ke luar kota dengan rombongan pengajian dan datang ke setiap
rumah-rumah warga untuk mengajak sholat jamaah. Kemudian menurut
keterangan dari kakak iparnya os menuntut ilmu tasauf dengan cara
yang salah.Keluarga sudah pernah melakukan pengobatan ke orang
pintar tetapi keluarga merasa keluahan dan perilaku os semakin hari
semakin parah tidak ada perubahan. kemudian keluarga os memutuskan
untuk membawa os ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Kota Jambi untuk
menjalani pengobatan. Saat ini os berada di Ruang Gaduh Gelisah
(Picu).
E. Riwayat Penyakit Terdahulu Gangguan mental emosional : Os
pernah belum pernah berobat di RSJ baik rawat jalan ataupun rawat
inap. Gangguan psikosomatik (-), gangguan kondisi fisik
(-),penggunaan alkohol dan NAPZA (-) Gangguan neurologis : sakit
kepala (-), trauma kepala (-), kehilangan kesadaran (-), gangguan
penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), kejang (-)
F. Riwayat Keluargaa. Budaya dan norma agama yang dianut :
Melayu dan agama Islamb. Identitas Orang Tua IdentitasBapakIbu
NamaTn. Usman (Alm)Ny. Megawati
Umur58 tahun53 tahun
PendidikanSDSD
Pekerjaan-Petani
AlamatDesa sipin teluk duren Rt 07 Kec. Kumpeh Ulu Kab. Muaro
JambiDesa sipin teluk duren Rt 07 Kec. Kumpeh Ulu Kab. Muaro
Jambi
SukuMelayuMelayu
Hubungan keakraban dengan pasienAkrabAkrab
c. Os bersaudara 7 orang dan os anak ke-6GENOGRAM
Keterangan:Laki-laki Gangguan jiwaPerempuan Meninggal
Riwayat gangguan jiwa dikeluarga Os: tidak ada di keluarga Os
yang mengalami gejala ataupun gangguan yang sama dengan yang
dihadapi oleh osG. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal dan
perinatalIbu Os hamil cukup bulan dan persalinan dibantu oleh
dukun, dan Ibu Os tidak ada masalah kesehatan fisik dan psikis
ketika mengandung Os, Os lahir normal, tidak ada masalah tumbuh
kembang Os, Os anak yang diinginkan oleh orang tuanya.2. Masa
kanak-kanak awal (kelahiran sampai usia 3 tahun)a. Kebiasaan makan
dan minum Os mendapat ASI sampai usia 2 tahun. b. Toilet
trainingDiajarkan oleh ibu tanpa paksaan, pengendalian urinasi dan
defekasi : sulit dinilaic. Gejala-gejala dari gangguan
perilakumengisap jempol (-), membenturkan kepala (-), ketakutan
(-), mengompol atau defekasi di tempat tidur (+), menggigiti kuku
(-), masturbasi (-)d. Kepribadian dan temperamenpemalu (-), gelisah
(+), aktif (+), menarik diri (-), rajin (-), senang bermain di luar
(-)3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 11 tahun )Pasien adalah
anak yang pemalu, pendiam dan kurang bergaul dengan anak-anak
sebayanya.Pasien mulai masukSD umur 6 tahun.Pergi ke sekolah
sendiri, tidak ada tanda-tanda cemas perpisahan. Pasien merupakan
anak yang penurut dan patuh kepada orangtua, lebih banyak bermain
sendiri di rumah dibanding bermain diluar dengan
teman-temannya.
4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja) Hubungan
dengan teman sebaya : Os orang yang sering di rumah dan menjaga
adiknya, sehingga os sulit bergaul dan tidak memiliki banyak teman
Riwayat Sekolah : SMP Perkembangan kognisi dan motorik : Os bisa
membaca Masalah emosional atau fisik pada remaja : mimpi buruk (-),
fobia (-), mengompol (-), melarikan diri (-), merokok (-),
penggunaan obat terlarang dan alkohol (-), masalah berat badan (+)
Riwayat psikoseksual : Os tidak tertarik dengan sesama jenis, Os
tidak pernah pacaran saat masa remaja. Latar belakang agama :ada
masalah dimana os menuntut ilmu tasauf tetapi caranya salah.
5. Masa dewasaa. Riwayat pekerjaanPasien tidak bekerja hanya
membantu ibunya di kebun.b. Riwayat perkawinan dan relasiPasien
belum menikah c. Aktivitas socialHubungan pasien dengan keluarga
dan tetangga sekitar baik.d. Riwayat pendidikanPasien hanya tamat
SMPe. Latar belakang agamaPasien taat beribadah.f. Situasi hidup
sekarangPasien hanya tinggal dengan ibu adik perempuannya.g.
Riwayat hukumPasien tidakpernah berurusan dengan polisi.h. Riwayat
militerPasien tidak mempunyai pengalaman militer.6. Riwayat
seksuala. Ketertarikan awal pada lawan tidak diketahui.b. Pasien
tidak pernah mengalami penyiksaan secara seksualc. Kegiatan seksual
pranikah tidak diketahui.7. Fantasi dan mimpiTidak diketahui 8.
Sistem nilai : os memandang bahwa umat manusia sudah banyak yang
sesat.
II.PEMERIKSAAN STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan pada tanggal
22 Juni 2014 Pukul 10.30WIB.A. Gambaran umum1.PenampilanPasien
datang ke IGD diantar keluarganya dalam keadaangelisah, tidak
memakai baju, tangan dan kaki di ikat. Pasien berpenampilan sesuai
dengan usia, kondisi fisik terlihat kurang sehat, badan sangat
kurus, kulit sawo matang, rambut panjang dan tidak
terurus.2.Perilaku terhadap pemeriksaPasien tidak mau menjawab
pertanyaan dari pemeriksa, kurang kooperatif saat wawancara, dan
kontak mata dengan pemeriksa kurang adekuat,sesekali pasien
menghindar, perhatiannya mudah teralih.3.Karakteristik bicaraPasien
tidak mau bicara.4.Tingkah laku dan aktivitas psikomotorPasien
gelisah, teriak-teriak dan bicara kacau.B. Mood dan Afek1.
Mood(subyektif): labil2. Afek(obyektif): inappropriateC.
PersepsiIlusi: tidak adaHalusinasi: halusinasi auditorik
Pikiran1. Bentuk pikiran: tidak dapat di nilai2. Jalan pikiran :
tidak dapat dinilai3. Isi pikiran:Waham kebesaran (+) pasien
merasasahabat nabi muhammad SAW.Sensori dan Kognisi1.
Alertness:composmentis (+), somnolen (-), stupor (-), berkabut (-),
delirium (-), koma (-)2. Orientasi: Waktu : tergangguTempat :
terganggu Orang: terganggu3. Konsentrasi dan kalkulasi :
terganggu4. Memori :gangguan memori jauh (+), gangguan memori agak
lama (-), gangguan memori baru saja (-), gangguan memori segera
(-)5. Pengetahuan umum :terganggu6. Pikiran abstrak: terganggu7.
TilikanDerajat 1, yatu penyangkalan total atas penyakitnya.8.
Pengendalian impuls : terganggu9. Daya nilaiPenilaian sosial :
tergangguIII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan
fisikKeadaan umum: gelisahKesadaran: kompos mentisGizi:
kurangTekanan darah: 110/70 mmhgNadi: 74x/menitRespirasi:
20x/menitSuhu: afebrisB. Pemeriksaan psikologik: tidak dilakukanC.
Pemeriksaan penunjang :tidak dilakukan
IV.RINGKASAN PENEMUANTn. Hendri (18 tahun) datang ke Rumah Sakit
Jiwa diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien 1 bulansering
mengoceh- ngoceh sendiri masalah pengajian seperti umat manusia
sekarang sudah banyak yang sesat,os jugamengamuk dirumah, dan ingin
keluyuran keluar rumah terus. Os terkdang juga sering menangis
sendiri. Kalau keluar rumah os berceramah kepada tetangga nya
menceritakan tentang sahabat-sahabat rasul tetapi isi yang di
ceritakan salah. 4hari sakit nya semakin parah, os tidak makan dan
tidak mau tidur. Sebelum sakit os pernah keluar kota pergi ke
sarolangun ikut aliran pengajian dan os bersama rombongan masuk ke
rumah warga mengajak warga untuk sholat berjamaah. Os sebelum sakit
ini tidak pernah merokok tetapi selama sakit os terus merokok.Dari
hasil observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os datang
dengan tidak memakai baju, gelisah , kedua tangannya diikat dengan
tali, os juga sering meludah, dan sikap terhadap pemeriksa tidak
koperatif. Os berbicara kacau dan berteriak-teriak. Afek Os
inappropriate, mood labil. Terdapat gangguan umum proses pikir Os
yaitu psikosis, gangguan spesifik bentuk pikiran yaitu inkoheren
dan gangguan spesifik isi pikiran yaitu, waham kebesaran. Os
mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Orientasi
waktu, tempat dan orang terganggu, konsentrasi dan kalkulasi
terganggu, memori jauh terganggu, pikiran abstrak terganggu dan Os
menyangkal sepenuhnya bahwa ia sakit, pengendalian impuls
terganggua dan daya nilai sosial Os terganggu.
V.DIANOSIS MULTIAKSIALAksis I : F20.0 Skizoprenia ParanoidAksis
II: Tidak ada diagnosisAksis III: Sakit magh (+)Aksis IV:
supportgroup (keluarga)Aksis V: GAF Scale 50-41 (gejala berat
(serious), disabilitas berat)VI.PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad
bonamQuo ad fungsionam: dubia ad malam.
VIII.RENCANA TERAPI MENYELURUH Rawat inapIndikasi utama
perawatan Os di rumah sakit adalah: Tujuan diagnostik Menstabilkan
medikasi Keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien Perilaku
yang kacau dan tidak sesuai Umum Perhatikan higiene pribadi Awasi
kemungkinan adanya perilaku membahaya diri sendiri dan orang
lain.
Farmakologi : Injeksi Govotil 1 ampul dan diphenhidramin 2 ampul
Haloperidol : 5 mg3 x 1 Triheksilfenidil : 2mg3 x Chlorpromazine:
100mg 1 x 1
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 DefinisiSkizofrenia adalah gangguan yang paling lazim dan
paling penting dalam kelompok gangguan F20. Gangguan skizotipal
memiliki banyak ciri khas dari gangguan skizofrenik dan mungkin
berkaitan secara genetik dengan skizofrenia; namun demikian,
halusinasi, waham, dan gangguan perilaku yang besar dari
skizofrenia sendiri tidak terdapat pada gangguan skizotipal dan
karenanya gangguan ini tidak selalu menjadi perhatian
medis.1,2,3Kebanyakan gangguan waham mungkin berkaitan dengan
skizofrenia, walaupun keduanya mungkin sukar dibedakan secara
klinis, terutama pada stadium awalnya.Keduanya merupakan suatu
kumpulan gangguan yang heterogen dan sukar sekali dimengerti, yang
untuk mudahnya saja dibagi berdasarkan lamanya perjalanan penyakit
yang karakteristik menjadi sekelompok gangguan waham yang menetap,
dan sekelompok lainnya yang lebih besar yaitu gangguan psikotik
akut dan sementara (transient).Terutama kelompok yang terakhir,
tampaknya lazim dijumpai di negara-negara berkembang.Subdivisi yang
diberikan di sini harus dianggap sebagai bersifat sementara.
Gangguan skizoafektif tetap dipertahankan dalam seksi ini walaupun
ada sifat-sifatnya yang kontroversial.2,3,4Gangguan skizofrenik
umumnya ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar
yang khas, dan oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual
biasanya tetap dipertahankan, walaupun deficit kognitif tertentu
dapat berkembang kemudian.Gangguan ini melibatkan fungsi yang
paling mendasar yang menberikan kepada orang normal suatu perasaan
kepribadian (individuality), keunikan, dan pengarahan diri (self
direction).1,2Pikiran, perasaan dan perbuatan yang paling intim
atau mendalam sering terasa diketahui oleh atau terbagi rasa dengan
orang lain, dan waham-waham dapat timbul, yang menjelaskan bahwa
kekuatan alami dan supernatural sedang bekerja mempengaruhi pikiran
dan perbuatan penderita dengan cara-cara yang sering tidak masuk
akal atau bizarre. Individu mungkin menganggap dirinya sebagai
pusat segala-galanya yang terjadi.Halusinasi, terutama auditorik,
lazim dijumpai dan mungkin member komentar tentang perilaku dan
pikiran individu itu. Persepsi sering terganggu secara lain:
warna-warna atau suara-suara berubah menjadi amat intensif atay
berubah dalam kualitasnya, dan gambaran yang tidak relevan mengenai
benda atau hal yang biasa (sehari-hari) dapat tampak menjadi lebih
penting daripada objek atau situasi keseluruhannya. Kebingungan
(perplekxity) juga lazim dijumpai pada awal penyakit dan sering
mengakibatkan keyakinan bahwa situasi sehari-hari itu benar
memiliki suatu makna khusus, biasanya bernada seram atau mengancam,
yang ditujukan secara khas pada individu tersebut.2,3,4Pada
gangguan berfikir skizofrenik yang karakteristik, ciri-ciri yang
hanya bersifat perifer dan tidak relevan dari suatu konsep berfikir
yang menyeluruh, yang selalu dihambat dalam aktivitas mental yang
normal ditampilkan ke muka dan menggantikan gambaran yang relevan
dan sesuai untuk situasi yang nyata itu. Dengan demikian maka
pikiran menjadi samar-samar, berbentuk bulat panjang dan lonjong
(elliptical) dan samar-samar (obscure), dan ekspresinya dalam
pembicaraan kadang-kadang tidak dapat dipahami. Sering arus pikiran
menjadi terputus-putus (breaks) dan mengalami interpolasi
(sisipan-sisipan), dan pikiran tersebut mungkin terasa tersedot
atau tertarik oleh sesuatu dari luar. Suasana perasaan tampak
dangkal, cepat berubah-ubah (capricious) atau tidak serasi
(incongruous).Ambivalensi dan gangguan kemauan (volition) dapat
tampak sebagai inersia, negativism, atau stupor.Mungkin terdapat
katatonia.2,3,4Menurut DSM-IV, adapun klasifikasi untuk skizofenia
ada 5 yakni subtipe paranoid, terdisorganisasi (hebefrenik),
katatonik, tidak tergolongkan dan residual. Untuk istilah
skizofrenia simpleks dalam DSM-IV adalah gangguan deterioratif
sederhana.Sedangkan menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III skizofrenia dibagi
ke dalam 6 subtipe yaitu katatonik, paranoid, hebefrenik, tak
terinci (undifferentiated), simpleks, residual dan depresi pasca
skizofrenia.2,33.2 EpidemiologiPrevalensinya antara laki-laki dan
perempuan sama, namun menunjukkan perbedaan dalam onset dan
perjalanan penyakit. Laki-laki mempunyai onset yang lebih awal
daripada perempuan. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15
sampai 25 tahun, sedangkan perempuan 25 sampai 35 tahun. Beberapa
penelitian telah menyatakan bahwa laki-laki adalah lebih mungkin
daripada wanita untuk terganggu oleh gejala negatif dan wanita
lebih mungkin memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada
laki-laki.Pada umumnya, hasil akhir untuk pasien skizofrenik wanita
adalah lebih baik daripada hasil akhir untuk pasien skizofrenia
laki-laki.1,2Skizofrenia tidak terdistribusi rata secara geografis
di seluruh dunia.Secara historis, prevalensi skizofrenia di Timur
Laut dan Barat Amerika Serikat adalah lebih tinggi dari daerah
lainnya.Penelitian insiden pada gangguan yang relatif jarang
terjadi, seperti skizofrenia, sulit dilakukan. Survei telah
dilakukan di berbagai negara, namun dan hampir semua hasil
menunjukkan tingkat insiden per tahun skizofrenia pada orang dewasa
dalam rentang yang sempit berkisar antara 0,1 dan 0,4 per 1000
penduduk. Ini merupakan temuan utama dari penelitian di 10 negara
yang dilakukan oleh WHO. Untuk prevalensi atau insiden skizofrenia
di Indonesia belum ditentukan sampai sekarang, begitu juga untuk
tiap-tiap subtipe skizofrenia.
3.3 EtiologiPenyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui
secara pasti.Namun berbagai teori telah berkembang seperti model
diastesis-stres dan hipotesis dopamin.Model diastesis stres
merupakan satu model yang mengintegrasikan faktor biologis,
psikososial dan lingkungan.Model ini mendalilkan bahwa seseorang
yang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diastesis) yang
jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stres,
memungkinkan perkembangan gejala skizofrenia. Komponen lingkungan
dapat biologis (seperti infeksi) atau psikologis (seperti situasi
keluarga yang penuh ketegangan).2,3Hipotesis dopamin menyatakan
bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas
dopaminergik.Teori tersebut muncul dari dua pengamatan.Pertama,
kecuali untuk klozapin, khasiat dan potensi antipsikotik
berhubungan dengan kemampuannya untuk bertindak sebagai antagonis
reseptor dopaminergik tipe 2.Kedua, obat-obatan yang meningkatkan
aktivitas dopaminergik (seperti amfetamin) merupakan salah satu
psikotomimetik.Namun belum jelas apakah hiperaktivitas dopamin ini
karena terlalu banyaknya pelepasan dopamin atau terlalu banyaknya
reseptor dopamin atau kombinasi kedua mekanisme tersebut.Namun ada
dua masalah mengenai hipotesa ini, dimana hiperaktivitas dopamin
adalah tidak khas untuk skizofrenia karena antagonis dopamin
efektif dalam mengobati hampir semua pasien psikotik dan pasien
teragitasi berat.Kedua, beberapa data elektrofisiologis menyatakan
bahwa neuron dopaminergik mungkin meningkatkan kecepatan
pembakarannya sebagai respon dari pemaparan jangka panjang dengan
obat antipsikotik.Data tersebut menyatakan bahwa abnormalitas awal
pada pasien skizofrenia mungkin melibatkan keadaan
hipodopaminergik.2Skizofrenia berdasarkan teori dopamin terdiri
dari empat jalur dopamin yaitu:21. Mesolimbik dopamin pathways:
merupakan hipotesis terjadinya gejala positif pada penderita
skizofrenia. Mesolimbik dopamin pathways memproyeksikan badan sel
dopaminergik ke bagian ventral tegmentum area (VTA) di batang otak
kemudian ke nukleus akumbens di daerah limbik. Jalur ini berperan
penting pada emosional, perilaku khususnya halusinasi pendengaran,
waham dan gangguan pikiran. Antipsikotik bekerja melalui blokade
reseptor dopamin ksususnya reseptor dopamin D2. Hipotesis
hiperaktif mesolimbik dopamin pathways menyebabkan gejala positif
meningkat.2. Mesokortikal dopamin pathways: jalur ini dimulai dari
daerah VTA ke daerah serebral korteks khususnya korteks limbik.
Peranan mesokortikal dopamin pathways adalah sebagai mediasi dari
gejala negatif dan kognitif pada penderita skizofrenia. Gejala
negatif dan kognitif disebabkan terjadinya penurunan dopamin di
jalur mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal
korteks. Penurunan dopamin di mesokortikal dopamin pathways dapat
terjadi secara primer dan sekunder. Penurunan sekunder terjadi
melalui inhibisi dopamin yang berlebihan pada jalur ini atau
melalui blokade antipsikotik terhadap reseptor D2. Peningkatan
dopamin pada mesokortikal dapat memperbaiki gejala negatif atau
mungkin gejala kognitif. 23. Nigostriatal dopamin pathways:
berjalan dari daerah substansia nigra pada batang otak ke daerah
basal ganglia atau striatum. Jalur ini merupakan bagian dari sistem
saraf ekstrapiramidal. Penurunan dopamin di nigostriatal dopamin
pathways dapat menyebabkan gangguan pergerakan seperti yang
ditemukan pada penyakit parkinson yaitu rigiditas, bradikinesia dan
tremor. Namun hiperaktif atau peningkatan dopamin di jalur ini yang
mendasari terjadinya gangguan pergerakan hiperkinetik seperti
korea, diskinesia atau tik. 24. Tuberoinfundibular dopamin
pathways: jalur ini dimulai dari daerah hipotalamus ke hipofisis
anterior. Dalam keadaan normal tuberoinfundibular dopamin pathways
mempengaruhi oleh inhibisi dan penglepasan aktif prolaktin, dimana
dopamin berfungsi melepaskan inhibitor pelepasan prolaktin.
Sehingga jika ada gangguan dari jalur ini akibat lesi atau
penggunaan obat antipsikotik, maka akan terjadi peningkatan
prolaktin yang dilepas sehingga menimbulkan galaktorea, amenorea
atau disfungsi seksual.Selain dopamin, neurotransmiter lainnya juga
tidak ketinggalan diteliti mengenai hubungannya dengan
skizofrenia.Serotonin contohnya, karena obat antipsikotik atipikal
mempunyai aktivitas dengan serotonin.Selain itu, beberapa peneliti
melaporkan pemberian antipsikotik jangka panjang menurunkan
aktivitas noradrenergik.
3.4 Gejala dan Diagnosis2Secara klasik skizofrenia paranoid
ditandai terutama oleh adanya waham persekutorik (waham kejar) atau
waham kebesaran.Pasien skizofrenia paranoid biasanya berumur lebih
tua dari pada skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika
mereka mengalami episode pertama penyakitnya.Kekuatan ego pasien
paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan
terdisorganisasi. Pasien skizofrenia paranoid menunjukkan regresi
yang lambat dari kemampuan mentalnya, respon emosionalnya, dan
perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik. Pasien
skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga,
berhati-hati, dan tidak ramah.Mereka juga dapat bersikap bermusuhan
atau agresif.Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat
menempatkan diri mereka sendiri secara adekuat di dalam situasi
social.Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan
psikosis mereka dan tetap intak.Waham yang kacau dan halusinasi
yang menyolok adalah gejala psikotik yang karakteristik untuk
skizofrenia.Terlebih dahulu akan dibahas mengenai penegakan
diagnosa skizofrenia. Adapun menurut DSM-IV sebagai berikut:Tabel
2.3.Diagnosa skizofrenia.Adapun menurut DSM-IV.A. Gejala
Karakteristik: dua (atau lebih) berikut, masing-masing ditemukan
untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau
kurang jika diobati dengan berhasil):1) Waham2) Halusinasi3) Bicara
terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoherensi)4)
Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas5) Gejala
negatif yaitu pendataran afektif, alogia, atau tidak ada kemauan
(avolition)Catatan: Hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan
jika waham adalah kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang
terus-menerus mengomentari perilaku atau pikiran pasien atau dua
lebih suara yang saling bercakap-cakap satu sama lainnya.B.
Disfungsi sosial/pekerjaan: untuk bagian waktu yang bermakna sejak
onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama seperti pekerjaan,
hubungan interpersonal, atau perawatan diri, adalah jelas di bawah
tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa
anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian
interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan).C. Durasi:
tanda gangguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan.
Pada 6 bulan tersebut, harus termasuk 1 bulan fase aktif (yang
memperlihatkan gejala kriteria A) dan mungkin termasuk gejala
prodormal atau residual.D. Penyingkiran gangguan skizoafektif atau
gangguan mood: gangguan skizoafektif atau gangguan mood dengan ciri
psikotik telah disingkirkan karena: (1) tidak ada episode depresif
berat, manik atau campuran yang telah terjadi bersama-sama gejala
fase aktif atau (2) jika episode mood telah terjadi selama gejala
fase aktif, durasi totalnya relatif singkat dibandingkan durasi
periode aktif dan residual.E. Penyingkiran zat/kondisi medis umumF.
Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif
Sedangkan menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III sebagai berikut:1 Harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):a)
thought eco = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan
walaupun isinya sama tapi kualitasnya berbeda.thought insertion or
withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); danthought broadcasting =
isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya; b) delusion of control = waham tentang dirinya
dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion
of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar delusion of passivity = waham tentang
dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang dirinya secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota
gerak atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus); delusion
perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;c)
Halusinasi auditorik:Suara halusinasi yang berkomentar secara
terus-menerus terhadap perilkau pasien, atauMendiskusikan perihal
pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara) atauJenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh pasiend) Waham-waham menetap lainnya yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa
Skizofrenia Paranoid1,2,3Secara klasik skizofrenia paranoid
ditandai terutama oleh adanya waham persekutorik (waham kejar) atau
waham kebesaran.Pasien skizofrenia paranoid biasanya berumur lebih
tua dari pada skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika
mereka mengalami episode pertama penyakitnya.Kekuatan ego pasien
paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan
terdisorganisasi. Pasien skizofrenia paranoid menunjukkan regresi
yang lambat dari kemampuan mentalnya, respon emosionalnya, dan
perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik. Pasien
skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga,
berhati-hati, dan tidak ramah.Mereka juga dapat bersikap bermusuhan
atau agresif.Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat
menempatkan diri mereka sendiri secara adekuat di dalam situasi
social.Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan
psikosis mereka dan tetap intak.Waham yang kacau dan halusinasi
yang menyolok adalah gejala psikotik yang karakteristik untuk
skizofrenia.
Pedoman Diagnostik1Kriteria umum untuk diagnosis Skizofrenia
(lihat pendahuluan untuk F20 diatas) harus dipenuhi. Sebagai
tambahan terdapat :Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
Suara-suara halusinasi yan mengancam pasien atau memberi perintah
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendenung (humming) atau bunyi tawa (laughing).
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual
atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol. Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delution of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.Gangguan
afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relative tidak nyata/tidak menonjol.Sedangkan Kriteria
diagnostik DSM-IV TR Skizofrenia tipe Paranoid adalah:2Tabel
2.4.Kriteria diagnostik DSM-IV TR Skizofrenia tipe Paranoid.Tipe
skizofrenia yang memenuhi kriteria berikut.A. Preokupasi terhadap
satu atau lebih waham atau Halusinasi auditorik yang seringB. Tidak
ada hal berikut ini yang prominen: bicara kacau, perilaku kacau
atau katatonik, atau afek datar atau tidak sesuai
3.5 Terapi4,5,6Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk
masing-masing subtipe skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan
berdasarkan gejala apa yang menonjol pada pasien. Pada skizofrenia
paranoid, gejala positif lebih menonjol, maka adapun pengobatan
yang disarankan kepada pasien obat-obat antipsikotik golongan
tipikal (CPZ, HLP).4,5,6Obat Risperidon adalah suatu obat
antipsikotik dengan aktivitas antagonis yang bermakna pada reseptor
serotonin tipe 2 (5-HT2) dan pada reseptor dopamin tipe 2 serta
antihistamin (H1).Menurut data penelitian, obat ini efektif
mengobati gejala positif maupun negatif.2 Risperidon senyawa
antidopaminergik yang jauh lebih kuat, berbeda dengan klozapin,
sehingga dapat menginduksi gejala ekstrapiramidal juga
hiperprolaktinemia yang menonjol. Meskipun demikian, risperidon
dianggap senyawa antipsikotik atipikal secara kuantitatif karena
efek samping neurologis ekstrapiramidalnya kecil pada dosis harian
yang rendah.4,5,6Klozapin termasuk obat antipsikotik atipikal yang
juga mempunyai aktivitas antagonis yang bermakna pada reseptor
serotonin tipe 2 (5-HT2) dan antagonis lemah pada reseptor dopamin
tipe 2 juga bersifat antihistamin (H1). Efek samping berupa gejala
ekstrapiramidal sangat minimal, namun mempunyai sifat antagonis -1
adrenergik yang bisa menimbulkan hipotensi ortostatik dan sedatif.6
Selain itu, dilaporkan terjadinya agranulositosis dengan insiden
1-2% ditambah harganya yang mahal. Klozapin adalah obat lini kedua
yang jelas bagi pasien yang tidak berespon terhadap obat lain yang
sekarang ini tersedia.4,5,6Selain terapi obat-obatan, juga bisa
diterapkan terapi psikososial yang terdiri dari terapi perilaku,
terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi
individual.Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan
keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan
memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi
interpersonal.Perilaku adaptif didorong dengan pujian atau hadiah
yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan sehingga frekuensi
maladaptif atau menyimpang dapat diturunkan.5,6Terapi berorientasi
keluarga cukup berguna dalam pengobatan skizofrenia.Pusat dari
terapi harus pada situasi segera dan harus termasuk
mengidentifikasi dan menghindari situasi yang kemungkinan
menimbulkan kesulitan. Setelah pemulangan, topik penting yang
dibahas di dalam terapi keluarga adalah proses pemulihan khususnya
lama dan kecepatannya. Selanjutnya diarahkan kepada berbagai macam
penerapan strategi menurunkan stres dan mengatasi masalah dan
pelibatan kembali pasien ke dalam aktivitas.4,5,6Terapi kelompok
biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam
kehidupan nyata.Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi
sosial, meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan tes realitas
bagi pasien dengan skizofrenia.4,5,6Psikoterapi individual membantu
menambah efek terapi farmakologis.Suatu konsep penting didalam
psikoterapi adalah perkembangan hubungan terapeutik yang dialami
psien adalah aman.Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat
dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan
pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan
oleh pasien.Ahli psikoterapi sering kali memberikan interpretasi
yang terlalu cepat terhadap pasien skizofrenia.psikoterapi untuk
seorang pasien skizofrenia harus dimengerti dalam hitungan dekade,
bukannya sesi, bulanan, atau bahkan tahunan. Di dalam konteks
hubungan profesional, fleksibilitas adalah penting dalam menegakkan
hubungan kerja dengan pasien. Ahli terapi mungkin akan makan
bersama, atau mengingat ulang tahun pasien. Tujuan utama adalah
untuk menyampaikan gagasan bahwa ahli terapi dapat dipercaya, ingin
memahami pasien dan akan coba melakukannya dan memiliki kepercayaan
tentang kemampuan pasien sebagai manusia. Mandred Bleuler
menyatakan bahwa sikap terapeutik terhadap pasien adalah dengan
menerima mereka bukannya mengamati mereka sebagai orang yang tidak
dapat dipahami dan berbeda dari ahli terapi.4,5,6
3.6 Prognosis2Prognosis tidak berhubungan dengan tipe apa yang
dialami seseorang. Secara umum 25% individu sembuh sempurna, 40%
mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan.Perbedaan
prognosis paling baik dilakukan dengan melihat pada prediktor
prognosis spesifik.Tabel 2.5. Prognosis SkizofreniaPrognosis
baikPrognosis buruk
Onset lambatFaktor pencetus yang jelasOnset akutRiwayat sosial,
seksual, pekerjaan pramorbid baikGejala gangguan moodMenikahRiwayat
keluarga gangguan moodSistem pendukung yang baikGejala positif
Onset mudaTidak ada faktor pencetusOnset tidak jelasRiwayat
sosial, seksual, pekerjaan pramorbid burukPerilaku menarik diri,
autistikTidak menikah, bercerai, janda/dudaRiwayat keluarga
skizofreniaSistem pendukung yang burukGejala negatifTanda dan
gejala neurologisRiwayat trauma perinatalTidak ada remisi dalam
tiga tahunBanyak relapsRiwayat penyerangan
Saat ini dengan pengobatan modern, ternyata bila penderita itu
datang berobat dalam tahun pertama setelah serangan pertama, maka
kira-kira sepertiga dari mereka akan sembuh sama sekali (full
remission atau recovery), sepertiga yang lain dapat dikembalikan
kemasyarakat walaupun masih didapati cacat sedikit dan mereka masih
harus sering diperiksa dan diobati selanjutnya (social recovery).
Yang sisanya biasanya memiliki prognosis yang jelek, mereka tidak
dapat berfungsi dimasyarakat dan menuju kemunduran mental, sehingga
mungkin menjadi penghuni tetap rumah sakit jiwa. BAB IVANALISIS
KASUS
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan Tn. Hendri (18
tahun) 1 bulansering mengoceh- ngoceh sendiri masalah pengajian
seperti umat manusia sekarang sudah banyak yang sesat,os
jugamengamuk dirumah, dan ingin keluyuran keluar rumah terus. Os
terkdang juga sering menangis sendiri. Kalau keluar rumah os
berceramah kepada tetangga nya menceritakan tentang sahabat-sahabat
rasul tetapi isi yang di ceritakan salah. 4hari sakit nya semakin
parah, os tidak makan dan tidak mau tidur. Sebelum sakit os pernah
keluar kota pergi ke sarolangun ikut aliran pengajian dan os
bersama rombongan masuk ke rumah warga mengajak warga untuk sholat
berjamaah. Os sebelum sakit ini tidak pernah merokok tetapi selama
sakit os terus merokok. Os juga mendengar suara yang berkomentar
tentang agama dan mengaku sebagai sebagai sahabat rasul.Dari hasil
observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os datang dengan
tidak memakai baju, gelisah , kedua tangannya diikat dengan tali,
os juga sering meludah, dan sikap terhadap pemeriksa tidak
koperatif. Os berbicara kacau dan berteriak-teriak. Afek Os
inappropriate, mood labil. Terdapat gangguan umum proses pikir Os
yaitu psikosis, gangguan spesifik bentuk pikiran yaitu inkoheren
dan gangguan spesifik isi pikiran yaitu, waham kebesaran. Os
mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Orientasi
waktu, tempat dan orang terganggu, konsentrasi dan kalkulasi
terganggu, memori jauh terganggu, pikiran abstrak terganggu dan Os
menyangkal sepenuhnya bahwa ia sakit, pengendalian impuls
terganggua dan daya nilai sosial Os tergangguAtas dasar
gejala-gejala di atas, maka berdasarkan DSM-IV-TR dipertimbangkan
diagnosis berupa Skizofrenia Paranoid.Pada penderita berdasarkan
penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia edisi ke III
1993 (PPDGJ III), tanda da gejala yang dialami penderita dapat
digolongkan dalam penggolongan gangguan skizofrenia paranoid ( F
20.0 ).Untuk terapi psikofarmaka os diberikan injeksi
Govotil(haloperidol) dan Diazepam. Untuk oral os diberikan
chlorpromazinedan trihexilfenidin. Chlorpromazine termasuk dalam
obat antipsikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini
adalah memblokade dopamine pada reseptor pascasinaps neuron diotak,
khususnya disistem limbic dan system ekstrapiramidal, sehingga
efektif untuk mengatasi gejala- gejala positif yang menonjol yaitu
gangguan isi pikira (waham, gangguan persepsi (halusinasi).Selain
itu juga perlu dilakukan psikoterapi suportif dengan cara ventilasi
yaitu memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan
da nisi hati sehingga psien menjadi lega dengan konseling,
memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan
memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat
teratur.
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
Ringkas dari PPDGJ III. Jakarta : PT.Nuh Raya; 2001. hal. 46 48 2.
Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb. Skizofrenia
Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu. Jakarta: Binapura Aksara;
2010. hal. 474; 699 7433. Maramis, F willy. skizofrenia dalam
catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi: II. Jakarta: Airlangga
University press; 2009.hal. 259 2814. Kumala, Poppy dkk. Kamus Saku
Kedokteran Dorland Edisi 25. EGC. Jakarta:1998. hal. 970. 5.
Maslim, Rusdi. Penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi 1999.
Jakarta; 1999. hal 14-216. Amir N, dkk. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Jiwa / Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri). PP PDSKJI. 2012.
hal 42 - 54
