KASUS SLE

5/11/2018 KASUS SLE - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-sle 1/7

BAB II

KASUS PASIEN

SUMMARY OF DATABASE PHYSICAL EXAMINATION LABORATORY FINDING

Nn. R/ 15 tahun/ R.27

Keluhan Utama: bercak merah di seluruh

tubuh

Deskripsi:

Pasien mengeluh Pasien datang dengan

keluhan bercak merah di seluruh tubuh

sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya hanya di muka (pipi kanan

dan kiri), kemudian 3 hari sebelum masuk

rumah sakit bercak muncul di tangan, kaki,

dan perut. Bercak tidak gatal, tidak terasa

panas, lama kelamaan menghitam. Bercak

Kesan umum : tampak sakit sedang

Kesan gizi cukup

Tinggi badan : 150 cm

GCS : 456

Tekanan darah : 150/120 mmHg

Nadi : 102 x / menit, reguler

Repiratory rate: 22 x / menit

Temperatur axilla : 36,5°C

Kepala / Leher :

konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,

pupil isokor 3mm / 3mm

Leukosit : 7200// lɥ

Limfosit : 0,7x103// lɥ

Monosit : 0,10x103/ lɥ

Granulosit: 6,40x103/ lɥ

Hemoglobin : 9,9 g/dl

Hematokrit : 29,9 %

Trombosit : 134.000// lɥ

MCV : 71 mɥ 3

MCH : 23,6 pg

GDA : 82 g/dl

Ureum : 77,4 mg/dl

Creatinin: 0,85 mg/dl



semakin merah bila terpapar sinar matahari.

Demam sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Demamnya naik turun, sempat

tidak demam. Selama demam pasien tidak

minum obat. Tidak ada riwayat demam > 3

minggu. Tidak ada nyeri saat buang air

kecil, tidak ada keluar cairan dari telinga,

tidak ada riwayat batuk pilek, tidak ada

riwayat nyeri telan.

Pasien mual dan muntah setelah makan

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Muntah berisi air dan sisa makanan, tidak

ada darah, tiap muntah kira-kira ½ gelas.

Pasien juga mengeluh sakit perut bagian

atas yang hilang timbul sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit, tetap nyeri

perdarahan subconjuntiva oculi sinistra (+)

rash di area nasolabial (+)

pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus invisible

Palpasi : Ictus palpable pada ICS V MCL (S)

Perkusi : Batas kiri jantung (LHM) = ictus

Batas kanan jantung (RHM) = sternal line (D)

Auskultasi : S1S2 single, murmur (-)

SGOT : 42 U/L

SGPT : 8 /L

Na : 136 mmol/l

K : 4,37 mmol/l

Cl : 110 mmol/l

Albumin : 2,02 mg/dl

Kolesterol total : 164 mg/dl

HDL : 20 mg/dl

LDL : 35 mg/dl

Trigliserida : 620 mg/dl

SI : 39 g/glɥ

TIBC : 406 mɥ 3

Saturasi iron : 10%

Direct coombs test (-)

Urinalisis

SG / BJ : 1,010



setelah makan. Tidak ada rasa panas pada

ulu hati. Pasien sulit menjelaskan

karakteristik nyerinya.

Buang air besar lancar, sehari sekali. Tidak

ada riwayat diare, terdapat penurunan berat

badan sejak sakit. Badan terasa lemas.

Pasien mengeluh nyeri pada sendi siku,

lutut, pergelangan tangan kanan dan kiri

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, namun tidak bengkak dan tidak

merah. Nyeri terasa setiap saat, seperti

“kemeng”. Nyeri tidak berkurang dengan

istirahat.

Pasien sering sariawan di bibir. Sariawan

hilang timbul dan tidak terasa sejak kurang

dari 6 bulan lalu. Pasien ingat pasti sejak

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus D = S

Perkusi : s s

s s

s s

Auskultasi : v v Rh - - Wh - -

v v - - - -

v v - - - -

Abdomen :

Inspeksi : flat, rash di sekitar umbilicus

Palpasi : Dinding perut teraba soefl, nyeri

pada perut kiri dan kanan atas

Perkusi : Traube’s space tympani, liver span

8 cm

pH : 7

Leukosit : 2+

Nitrit : +

Protein / albumin : 2+

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Eritrosit : 3+

10 x Epitel : ++

Silinder + / lpk

Hyaline 2-3 /lpk

Granuler - / lpk

Leukosit - / lpk

40 x Eritrosit 5-7 / lpb

Leukosit 11-15 / lpb



kapan. Pasien tidak pernah kejang

sebelumnya.

Saat muncul bercak merah pasien berobat

ke dokter umum dan diberi obat yang

diminum 3 kali sehari, namun pasien tidak

tahu nama obatnya. Setelah minum obat,

bercak tidak hilang, malah semain banyak.

Pasien juga berobat ke mantri untuk nyeri

sendinya, mendapat obat yang diminum 3

kali sehari, namun pasien tidak tahu

namanya. Setelah minum obat nyeri hilang,

namun timbul kembali setelah beberapa

saat. Pasien kemudian pergi ke puskesmas

Tumpang dan dirujuk ke RSSA. Pasien

tidak pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya, tidak pernah dioperasi.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas :

Rash + +

+ +

Makula eritematus multipel, berbatas tegas,

bentuk bervariasi, ukuran diameter 1-3 cm,

central healing (-)

edema - -

- -

Anemia + +

+ +

Kristal : -

Bakteri +

Protein Esbach: 200 mg / 24 jam



Siklus haid teratur, jumlah perdarahan

paling banyak 3 pembalut tiap harinya.

Pasien bekerja sebagai pembantu rumah

tangga dan sejak sakit pasien tidak bekerja.

CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL

DIAGNOSE

PLANNING

DIAGNOSE

PLANNING

THERAPY

PLANNING

MONITORING

Nn. R/15 tahun

-Rash di tangan, kaki, dan

perut

-Malar rash

-Fotosensitivitas

-Arthralgia

-Oral ulcer

-Badan terasa lemas

-Malar rash

-Vasculitis

-Limfopenia

1. Systemic Lupus

Erythematosus

Anti ds-DNA

ANA test

- Azatiorin 2 x

50 mg po

- Chloroquin 1 x

1 tab po

- Metylprednisol

on 2 x 16 mg

Subyektif

Vital Sign



Nn. R/15 tahun

konjungtiva anemis

ekstremitas anemis

Hemoglobin : 9,9 g/dl

MCV : 71 mɥ 3

MCH : 23,6 pg

SI : 39 g/dlɥ

TIBC : 406 g/dlɥ

Saturasi iron : 10%

2. Anemia defisiensi

Fe

2.1 low intake

2.2 due to no. 1

Sulfas ferosus 3 x 200

mg

Darah lengkap

(Hb)

Nn. R/15 tahun

Tekanan darah : 150/120

mmHg

3. Hipertensi stage

II

3.1 due to no.1 Captopril 2 x 12,5 tab

p.o.

Tekanan darah

Nn. R/15 tahun

Mual dan muntah

sakit perut bagian atas

4. Dyspepsia

syndrome

4.1 due to no.1 Metochlopramide 10

mg iv prn muntah

Subyektif

Nn. R/15 tahun

Albumin : 2,02 m/dl

5. Hipoalbuninemia 5.1 due to no.1

5.2 low intake

Treat underlying

disease

Albumin

Nn. R/15 tahun 6. Hipertrigliserida 6.1 due to no.1 Treat underlying Lipid profile



Trigliserida : 620 mg/dl disease

Documents

KASUS SLE