BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2014UNIV. MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS Gangguan Cemas YTT (F41.9)

OLEH :PUSRIATI RUSTAN, S. Ked.

10542 0143 09

PEMBIMBING :dr. LANNY PRATIWI, Sp. KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

1

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : PUSRIATI RUSTAN, S. Ked.

Stambuk : 10542 0143 09

Judul Lapsus : Ganguan Cemas YTT (F41.9)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah

Makassar.

Makassar, Maret 2014Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ

2ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan

hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan

hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan lapsus ini dengan judul

Gangguan Cemas YTT (F41.9). Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini

ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.

Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas lapsus ini. Namun

berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman

sehingga tugas ini dapat terselesaikan.

Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada

dr.Lanny Pratiwi, Sp, KJ. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan

waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan

koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa lapsus ini masih jauh dari yang diharapkan oleh

karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran

demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.

Semoga lapsus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara

khusus.

Makassar, Maret 2014

Penulis

3iii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ..................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii

KATA PENGANTAR ...................................................................................... iii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... iv

GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9) ............................................................... 1

I. Identitas Pasien .................................................................................. 1

II. Laporan Psikiatri................................................................................ 4

III. Pemeriksaan Status Mental................................................................ 6

IV. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis .................................................... 8

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna .......................................................... 8

VI. Diagnosis Multiaksial (Berdasarkan PPDGJ III)............................... 9

VII. Prognosis ........................................................................................... 10

VIII. Rencana Terapi .................................................................................. 10

IX. Follow Up .......................................................................................... 11

X. Pembahasan/Tinjauan Pustaka .......................................................... 11

4

iv

LAPORAN KASUS NON-PSIKOTIK

“GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 58 Tahun

Alamat : BTN. Taman Talasa D 1A No.16 Gowa

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alloanamnesis didapat dari

Nama : Ny. M

Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

Autoanamnesis :

DM : Selamat siang pakP : siang dok DM : Perkenalkan saya dokter muda yang bertugas di RS ini.

Siapa nama ta pak?P : Nama saya SDM : Umurnya berapa pak?P : umur saya 58 tahunDM : Masih kita ingat tanggal lahir ta?P : masih dok, tanggal 30 Desember 1955DM : Alamat ta dimana?P : BTN. Taman Talasa D 1A No.16 GowaDM : Maaf pak, agamanya apa?P : Islam dokDM : Rajin ji sholah pak??P : Alhamdulillah dok rajin, saya sering jadi imam di mesjid.DM : pak, sudah maki menikah??P : Sudah

1

DM : Dimana istrinya sekarang pak ?P : Di rumah dokDM : hubungan bapak sama ibu bagaimana?P : Alhamdulillah dok, baikDM : Bapak sudah punya anak?P : iye’ sudah 5 dokDM : Dimana sekarang anak-anak ta pak?P : 4 sudah menikah, yang terakhir masih tinggal sama saya,

baru kelas 2 SMADM : Bisa urutkan jenis kelamin anak-anak ta mulai dari yang

pertama?P : ♂ ♀ ♀ ♂ ♂ *Menyebut secara berurutanDM : Bagaiman hubungan ta dengan anak-anak ta?P : alhamdulillah baik dok.DM : Pak, pendidikan terakhir ta apa?P : SMA dok. Saya pernah kuliah ambil jurusan bahasa inggris

di unhas tapi sampai simester 2 ji.DM : Bapak ke rumah sakit sama siapa?P : sendiri dok.DM : Bapak berapa bersaudara?P : saya anak ke 7 dari 8 bersaudara. ♂ ♂ ♂ ♂ ♀ ♂ (♂) ♀DM : bagaimana hubungan ta dengan saudara-saudara ta pak?P : alhamdulillah baik dok.DM : Bapak apa keluhanta? Kenapa ki berobat di poli JiwaP : Awalnya dok, saya sering pusing berputar-putar, keringat

dingin, dan sering lemas.DM : Sudah berapa lama mi begitu pak?P : ± 1 tahun yang lalu dok, saya juga sudah ke bagian ahli

dalam dok, tetapi tidak sembuh-sembuh ka, saya juga sempat cek darah, kencing dan foto kepala ku tapi hasilnya normal dok. Nahhh... disitu dokter usulkan saya periksa di poli jiwa.

DM : Sudah berapa lama maki berobat di poli jiwa pak?P : ± 1 tahun mi dok, dan obatnya cocok kaDM : Bagaimana tidur ta pak?P : kalau tidak minum ka obatku... kambuh lagi itu pusingku

jadi tidak bisa ma tidur.DM : kenapa bisa kita tidak minum obat ta pak?P : mau ja coba-coba dok, siapa tau sembuh ma.DM : Ada lagi kita keluhkan pak?

2

P : Sering ka cemas sama ini keluhanku dok.DM : kenapa ki cemas pak, kan sudah mi di periksakan dan

semuanya dan hasilnya normal?P : itu mi juga dok, tapi masih sering ka cemas.DM : Maaf pak, kita tahu artinya panjang tangan?P : pencuri dok.DM : jika ada dompet di jalan, bapak apakan itu dompet?P : saya kembalikan ke orangnya... DM : Bapak berapa 100-7P : 93 dokDM : Bapak apa bedanya apel dengan bola?P : Apel itu buah, Bola itu yang di pakai main sepak bola.DM : Bapak perna ki jatuh ?P : tidak dok.DM : Merokok ki pak?P : tidak dokDM : Minum-minuman keras?P : tidak dok.DM : Kalau obat-obat penenang?P : alhamdulillah tidak dok.DM : Pak, ada keluarga ta mengalami hal yang sama dengan

keluhanta?P : tidak dok, saya jiDM : Sebelumnya perna maki begini?P : Baru pi dok.DM : Bapak tahu dimana ini?P : Rumah sakit dok.DM : Bapak tahu kalau bapak sakit?P : iya dok, makanya saya berobat kesini.DM : oohhh... iya pak, terima kasih atas waktunyaP : Iya, sama-sama dok.

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama :

Keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas

3

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1. Keluhan dan gejala

Pasien memeriksakan diri di poli jiwa dengan keluhan keringat

dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Dialami sejak ± 1 tahun

yang lalu. Pasien sebelumnya memeriksakan keluhannya ke dokter

spesialis, tetapi keluhannya tidak berkurang. Pasien memintah

untuk di cek darah rutin, urin rutin dan foto kepala, namun hasilnya

normal. Pasien masih mencemaskan penyakit yang dideritanya.

Hendaya / disfungsi

o Hendaya sosial (-)

o Hendaya pekerjaan (-)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

2. Faktor stressor psikososial

Tidak ditemukan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit dulu

Hipertensi (-)

DM (-)

Infeksi (-)

Trauma (-)

Kejang (-)

Riwatyat Herediter (-)

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Merokok (-)

Alkohol (-)

NAPZA (-)

D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Paien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

4

E. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak

ketujuh dari delapan bersaudara. Persalinan ditolong oleh dukun.

Lahir spontan, Tidak ada cacat bawaan atau kelainan lain. Lahir

langsung menangis. Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak

mengkonsumsi obat-obatan, alkohol atau merokok. Usia kehamilan

+ 9 bulan, selama masa itu pasien dirawat dan disusui oleh ibu

kandung.

2. Riwayat masa kanak awal – pertengahan

a. Usia 1-3 tahun

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya. Pertumbuhan dan

perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat kejang saat panas

tinggi disangkal. Riwayat perkembangan pada masa balita normal.

b. Usia 3-11 tahun

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak

seusianya.Bermain dengan semua teman-temannya baik

perempuan maupun laki-laki. Masuk SD sejak usia 6 tahun. Mudah

bergaul dengan teman-teman sebayanya.

3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah

dengan teman-teman yang seumur, hubungan dengan keluarga

harmonis, tidak pernah berurusan dengan kekerasan, dan pasien

bukan termasuk pribadi yang emosional dan mudah marah.

Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Tamat SMA

b. Riwayat Pekerjaan

Pensiunan

5

c. Riwayat Pernikahan dan Kehidupan Sexual

Pasien memilihki seorang istri dan 5 orang anak. ♂ ♀ ♀ ♂ ♂

d. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara ♂ ♂ ♂

♂ ♀ ♂ (♂) ♀

e. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul

f. Riwayat Agama

Pasien rajin beribadah.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan seorang anak laki-

lakinya.

h. Riwayat Hukum

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Tampak seorang laki-laki bertubuh sedang (berat dan tinggi

badannya sesuai). Potongan rambut pendek berwarna putih. Wajah

sesuai umur. Pasien menganakan baju kemeja lengan panjang

berwarna biru mudah dan celana kain berwarna hitam (pakaian

berwarna senada). Perawatan diri cukup.

2) Kesadaran

Kompos mentis

3) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien duduk tenang saat wawancara

4) Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

6

B. Keadaan Afektif

1) Mood : Cemas

2) Afek : Cemas

3) Keserasian : Serasi

4) Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2) Orientasi :

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3) Daya ingat :

a. Jangka panjang : Baik

b. Jangka sedang : Baik

c. Jangka Pendek : Baik

d. Jangka Segera : Baik

4) Konsentrasi dan perhatian : Cukup

5) Bakat Kreatif : Tidak ada

6) Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi :

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1) Bentuk Pikir : realistik

2) Arus pikiran :

Kecepatan proses pikir : baik Sirkumstansialitas : (-)

Retardasi : (-) Blocking : (-)

Flight of ideas : (-) Perseverasi : (-)

Verbigerasi : (-) Asosiasi longgar : (-)

7

Inkoherensi : (-) Jawaban irelevan : (-)

3) Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Cukup

G. Daya Nilai dan Tilikan

1) Norma sosial : Tidak terganggu

2) Uji daya nilai : Tidak terganggu

3) Penilaian realita : Tidak Terganggu

4) Tilikan : Derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya

terganggu dan perlu pengobatan)

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :

TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 360C.

B. Status Neurologis :

GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya

langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign

(-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien memeriksakan diri di poli jiwa dengan keluhan

keringat dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Dialami sejak ± 1

tahun yang lalu. Pasien sebelumnya memeriksakan keluhannya ke

dokter spesialis, tetapi keluhannya tidak berkurang. Pasien

memintah untuk di cek darah rutin, urin rutin dan foto kepala,

namun hasilnya normal. Pasien masih sering mencemaskan

penyakitnya.

8

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki

bertubuh sedang (berat dan tinggi badannya sesuai). Potongan

rambut pendek berwarna putih. Wajah sesuai umur. Pasien

menganakan baju kemeja lengan panjang berwarna biru mudah dan

celana kain berwarna hitam (pakaian berwarna senada). Perawatan

diri cukup.

Didapatkan kesadaran kompos mentis, pasien tenang saat

wawancara, sikap terhadapa pemeriksa kooperatif. Mood cemas,

afek cemas, keserasian serasi, dan empati tidak dapat

dirabarasakan. Tidak terdapat gangguan persepsi dan gangguan

arus pikir. Fungsi intelektual baik, pengendalian impuls cukup, dan

tilikan derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya terganggu dan perlu

pengobatan).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien sering keringat

dingin, pusing berputar dan cepat lemas. Hal ini menimbulkan penderitaan

(distress) pada dirinya dan keluarganya serta lingkungannya, sehingga

dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. Dari pemeriksaan

fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai gangguan

jiwa non organik. Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam menilai

realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari

autoanamnesis dari pemeriksaan status mental didapatkan gejala anxietas

berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien

karena penyakitnya, ketegangan motorik berupa pusing berputar (sakit

kepala), overaktivitas otonomik berupa keringat dingin. Gejala-gejala

tersebut hampir dialami setiap hari selama kurang lebih 1 tahun terakhir

9

yang tidak menonjol pada situasi tertentu, maka berdasarkan PPDGJ III,

Pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).

Aksis II :

Tidak ada diagnosis

Aksis III :

Tidak ada diagnosis

Aksis IV :

Tidak ada diagnosis

Aksis V :

GAF Scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi dengan baik, cukup

puas dengan pengobatan, tidak lebih dari masalah harian biasa)

VII. PROGNOSIS

- Faktor pendukung :

o Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan

langsung

o Motivasi yang kuat untuk sembuh.

o Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

- Faktor Penghambat :

o Pasien sempat putus obat

o Perjalanan penyakit yang kronis

VIII. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

Alprazolam 0,25 mg

½ - ½ - 1 tablet

Psikoterapi :

Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga

pasien merasa lega

10

Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi

dirinya dan memahami cara menghadapinya serta

memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas

terapi serta memantau efek samping obat.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III :

Pedoman untuk diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh adalah :

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai

beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan

situasi khusus tertentu saja (sifatnya Free Floating atau mengambang)

Gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung

tanduk sulit konsentrasi, dsb)

b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai)

c. Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat dingin,

jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing

kepala, mulut kering, dsb)

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik lainnya yang

menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa

hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama

Gangguan Cemas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi

kriteria lengkap dari episode depressif (F.32,-), gangguan axietas fobik

11

(F.40,-), gangguan panik (F.41.0), atau gangguan obsesif kompulsif

(F.42.-).

12