Laporan Kasus Tonsilofaringitis Kronik Hiperplastik Eksarsebasi Akut

Disusun oleh :Mariane Devi 11 2014 078Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Dokter Pembimbing :Dr Asnominanda, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu KesehatanTelinga Hidung Tenggorok (THT)Rumah Sakit Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT dr.ESNAWAN ANTARIKSA

IDENTITAS PASIENNama : Ny NRJenis Kelamin : PerempuanUmur: 36 tahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: Sarjana Alamat: Jalan Jendral Sudirman No 145

ANAMNESIS: Autoanamnesis tanggal 22 Juni jam 14.00 WIBKeluhan utama: Nyeri menelanKeluhan tambahan : Batuk kering lalu berdahak, pilek, demam ringan, lemas Riwayat penyakit sekarang (RPS): Pasien mengeluh nyeri menelan, pilek, batuk kering sejak 1 minggu yang lalu. Batuk menjadi berdahak 3 hari SMRS. Pasien tidak merasa pusing. Pasien merasa lemas dan tidak nafsu makan akibat nyeri menelan. Pasien mengeluh demam ringan. Pasien tidak mengeluh suara serak.Pasien tidak merokok ataupun minum-minuman keras. Sebelum nyeri menelan, pasien minum minuman dingin dan makan makanan pedas berminyak. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit tuberkulosa. Pasien tidak memiliki trauma oleh benda asing dari makanan seperti duri ataupun tulang. Pasien memiliki riwayat imunisasi yang lengkap. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan lambung. Pasien tidak merasakan adanya pembesaran atau benjolan dileher dan sekitarnya. Pasien juga tidak merasakan nyeri pada telinga. Pasien tidak mengeluh sesak. Pasien belum meminum obat apapun, pasien hanya mengurangi minum minuman dingin ataupun makanan pedas berminyak. Riwayat penyakit dahulu (RPD): Pasien mengaku sering memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien biasanya mengkonsumsi obat hisap pelega tenggorokan FG thoches untuk mengatasinya . Pasien menyangkal riwayat asma ,alergi, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru. KEADAAN UMUM:Kesadaran : Compos MentisTensi: 120/70 mmHgNadi: 84 x/menit Pernapasan: 18 x/menitSuhu: 36,7 CPEMERIKSAAN FISIKTelingaKananKiri

Kelainan kongenitalTidak adaTidak ada

Tumor/tanda peradangan preaurikular/retroaurikularTidak adaTidak ada

Nyeri tekan tragusTidak adaTidak ada

Penarikan daun telingaTidak adaTidak ada

Tes fungsi tuba-valsava-Thoinbee Positif Positif-Positif-Positif

Liang telingaCAE lapang, hiperemis (-) serumen (-)CAE lapang, hiperemis (-) serumen (-)

Membran timpaniIntak, bening mengkilat, hiperemis (-), retraksi (-), bulging (-), refleks cahaya (+) jam 5

Intak, bening mengkilat, hiperemis (-), retraksi (-), bulging (-), refleks cahaya (+) jam 7

Tes penala:-Rinne-Weber-SwabachPenala yang dipakai:512 Hz Positif Tidak ada lateralisasi Tidak ada pemanjangan Positif tidak ada lateralisasi Tidak ada pemanjangan

Kesan : tidak ada gangguan pada telinga luar , tengah , dan dalamHidung dan Sinus Paranasal Bentuk: normal , deformitas (-) Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan Vestibulum: hiperemis (-/-) , sekret (+/+) Konka inferior kanan/kiri: eutrofi /eutrofi Konka medius kanan/kiri: eutrofi /eutrofi Meatus nasi medius kanan/kiri: sekret (+/+) , hiperemis (-/-), edema (-/-) Septum nasi: deviasi (-/-) Pasase udara: simetris, kiri sama kuat dengan kanan Daerah sinus frontalis & maksilaris: tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekanNasofaring (rhinoskopi posterior) Koana: tidak dilakukan pemeriksaan Septum nasi posterior: tidak dilakukan pemeriksaan Muara tuba eustachius: tidak dilakukan pemeriksaan Torus tubarius: tidak dilakukan pemeriksaan Konka inferior dan media: tidak dilakukan pemeriksaan Dinding posterior: tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan transluminasi KananKiri

Sinus frontalis, grade :Pemeriksaan tidak dilakukanPemeriksaan tidak dilakukan

Sinus maksilaris,grade : Pemeriksaan tidak dilakukanPemeriksaan tidak dilakukan

Tenggorok Faring Dinding faring : hiperemis (+) granulasi (+) Arkus faring: hipertrofi lateral (+), hiperemis (+), edema (+) Tonsil: T1/T1 kripta melebar (+/+), warna merah muda, dedritus (+/+), perlengketan (-/-) Uvula: letak ditengah, hiperemis (+) Gigi geligi: lengkap, tidak berlubang Lain-lain: -

Laring (Laringoskopi) Epiglotis : tidak dilakukan pemeriksaan Plika aryepiglotis: tidak dilakukan pemeriksaan Arytenoid: tidak dilakukan pemeriksaan Plika Ventrikularis: tidak dilakukan pemeriksaan Pita suara asli: tidak dilakukan pemeriksaan Rima Glotis: tidak dilakukan pemeriksaan Cincin trakea: tidak dilakukan pemeriksaan Sinus piriformis: tidak dilakukan pemeriksaanLeher Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba adanya pembesaran KGB Kelenjar limfe servikal : tidak teraba adanya pembesaran KGBMaksilo-Fasial Deformitas: negatif Parese saraf otak: negatifPEMERIKSAAN PENUNJANG -RESUMEDari anamnesa didapatkan seorang wanita berusia 36 tahun dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu SMRS, OS juga mengeluh pilek dan batuk kering 1 minggu SMRS. Batuk menjadi berdahak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh demam ringan, lemas dan tidak nafsu makan. Keluhan serak, nyeri pada telinga, atau sesak disangkal pasien. Sebelum nyeri menelan, pasien minum minuman dingin dan makan makanan pedas berminyak. Riwayat trauma akibat duri atau pun tulang disangkal pasien. Pasien sering mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan membaik apabila mengkonsumsi obat pelega tenggorokan FG troches. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya dinding faring hiperemis terdapat jaringan granulasi, arkus faring hiperemis, edema, dan hipertrofi. Tonsil simetris T1-T1, kripta melebar, dedritus positif. Belum dilakukan pemeriksaan penunjang. DIAGNOSIS KERJA Tonsilofaringitis kronik hiperplastik eksarsebasi akut ec virusDIAGNOSIS BANDINGTonsilofaringitis akut ec bakterialis Faringitis tuberkulosaUSULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan sputum PENATALAKSANAAN PengobatanR/ Azitromisin 500 mg No XS1 dd 1R/ Iburofen 400 mg No XS2 dd 1R/ Betadine garg Fl No I Suc R/ Metil prednisolon 4 mg No XVS3 dd 1R/ Rhinofed No XVS3 dd 1 R/ Mucohexin No XV S3 dd 1 Anjuran (edukasi) Menghindari minum minuman dingin dan makanan pedas berminyak Cukup beristirahat , mengkonsumsi buah buahan Menjaga higienitas mulut dengan berkumur teraturPROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungtionam : ad bonam