Embed Size (px)
Citation preview
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur selalu kami panjatkan kepada ALLAH SWT Tuhan YME yang telah
melimpahkan segala karunia-NYA, sehingga Laporan Tahunan Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi (PPID) Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur Tahun
2018 dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Harapan kami, semoga Laporan Tahunan PPID 2018 ini memberikan manfaat
sebesar-besarnya bagi masyarakat Jawa Timur umumnya dan Rumah Sakit Jiwa Menur khususnya, sehingga Rumah Sakit Jiwa Menur menjadi instansi pemerintah yang akuntabel serta dapat menyelenggarakan tugas secara efektif, efesien, transparan dan dapat dipertanggungjawabkan.
Pepatah bijak mengatakan, “tidak ada gading yang tak retak”, tidak ada sesuatu
yang sempurna, seperti halnya Laporan Tahunan PPID 2018 ini. Apabila dikemudian hari
ditemukan kesalahan, selanjutnya akan diterbitkan ralat/ revisi. Untuk itu kami mohon
kritik dan masukan yang membangun.
Akhir kata, kepada semua pihak yang terkait dalam penyusunan laporan ini
disampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih.
Surabaya, Januari 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR
PROVINSI JAWA TIMUR
dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19640621 199012 2 001
ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ..................................................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................................
I. PENDAHULUAN .................................................................................................
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................
B. LANDASAN HUKUM ...........................................................................................
C. MAKSUD DAN TUJUAN ......................................................................................
II. HAKEKAT PELAYANAN INFORMASI....................................................................
III. AZAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK............................................................
IV. KELOMPOK PELAYANAN INFORMASI PUBLIK.................................................
V. STANDART OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK......................
1. OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK.......................................
2. DESK INFORMASI PUBLIK..............................................................................
3. WAKTU PELAYANAN INFORMASI................................................................
4. MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK......................................
5. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN.................................................................
6. BIAYA/ TARIF...................................................................................................
7. KOMPETENSI PELAKSANA LAYANAN INFORMASI PUBLIK........................
8. LAPORAN OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK...........................
9. KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK...................................
VI. KEDUDUKAN PPID..................................................................................................
1. KEDUDUKAN DAN PENUNJUKAN PPID PROVINSI.......................................
2. KEDUDUKAN DAN PENUNJUKAN PPID PEMBANTU/
OPD RS JIWA MENUR.......................................................................................
VII. TUGAS DAN FUNGSI............................................................................................
VIII. PENGKLASIFIKASIAN INFORMASI...................................................................
IX. PENDOKUMENTASIAN INFORMASI....................................................................
X. MEKANISME PELAYANAN INFORMASI..............................................................
XI. PROGRAM KERJA PPID......................................................................................
XII. PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI........................................................
XIII. PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI......................................................
LAMPIRAN
A. STRUKTUR ORGANISASI PPID..........................................................................
B. FORMULIR PELAYANAN INFORMASI...............................................................
1
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Informasi merupakan kebutuhan pokok setiap orang bagi pengembangan
pribadi dan lingkungan sosialnya serta merupakan bagian penting bagi
ketahanan nasional. Hak memperoleh informasi merupakan hak asasi
manusia dan keterbukaan informasi publik merupakan salah satu ciri
penting negara demokratis yang menjunjung tinggi kedaulatan rakyat untuk
mewujudkan penyelenggaraan negara yang baik. Pemberlakuan Undang-
Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (UU
KIP) pada 30 April 2010 merupakan momentum penting dalam mendorong
Keterbukaan di Indonesia, khususnya di Jawa Timur. UU ini telah
memberikan landasan hukum terhadap hak setiap orang untuk
memperoleh Informasi Publik. Dimana, setiap badan Publik mempunyai
kewajiban dalam menyediakan dan melayani permohonan Informasi Publik
secara cepat, tepat waktu, biaya ringan dan cara sederhana.
Salah satu tugas Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
menyediakan akses informasi publik bagi pemohon informasi. Terkait
dengan tugas tersebut, PPID menetapkan standar layanan informasi di
lingkungan PPID RS Menur Provinsi Jawa Timur. Dengan adanya Standar
Operasional Pelayanan Informasi Publik ini, diharapakan implementasi UU
KIP dapat berjalan efektif dan hak-hak publik terhadap informasi yang
berkualitas dapat secara nyata terpenuhi.
B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik IndonesiA Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5071);
4. Permendagri nomor 3 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan
Pelayanan Informasi dan Dokumentasi Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar
Layanan Informasi Publik
2
6. Perda Provinsi Jawa Timur No. 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan
Publik di Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Tahun 2005 No.5 Seri
E)
7. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 55 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengelolaan Informasi dan Dokumentasi di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.
8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur
Nomor:188.4/10958/305/2018 tentang Pembentukan Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi (PPID) Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi
Jawa Timur Tahun 2018 (Revisi Ke-1).
C. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud :
- Laporan ini menjadi acuan mengenai ruang lingkup, tanggung jawab
dan wewenang Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
Provinsi Jawa Timur dalam menyediakan informasi tertentu melalui
mekanisme pelaksanaan kegiatan Pelayanan Informasi Publik
2. Tujuan :
- Mendorong terwujudnya implementasi UU KIP secara efektif dan hak-
hak publik terhadap informasi yang berkualitas dapat terpenuhi;
- Memberikan standar bagi Pejabat PPID dalam melaksanakan
pelayanan Informasi Publik;
- Meningkatkan pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Organisasi/
Lembaga Publik untuk menghasilkan layanan Informasi Publik yang
berkualitas.
II. HAKEKAT PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Hakekat Pelayanan Informasi Publik adalah pemberian pelayanan kepada
pemohon informasi publik secara cepat, tepat waktu, biaya ringan/
proporsional, dan cara sederhana; pengecualian informasi publik bersifat ketat
dan terbatas; kewajiban Badan Publik untuk membenahi sistem dokumentasi
dan pelayanan informasi.
3
III. AZAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
1. Transparansi
Bersifat terbuka, mudah dan dapat diakses oleh semua pihak yang
membutuhkan dan disediakan secara memadai serta mudah dimengerti.
2. Akuntabilitas
Dapat dipertangggung-jawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Kondisional
Sesuai dengan kondisi dan kemampuan pemberi dan penerima pelayanan
informasi dengan tetap berpegang pada prinsip efisiensi dan efektivitas
4. Partisipatif
Mendorong peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan
informasi publik dengan memperhatikan aspirasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat
5. Kesamaan Hak
Tidak diskriminatif dalam arti tidak membedakan suku, ras, agama,
golongan, gender dan status ekonomi
6. Keseimbangan Hak dan Kewajiban
Pemberi dan penerima pelayanan publik harus memenuhi hak dan
kewajiban masing-masing pihak
IV. KELOMPOK PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Pelayanan Informasi Publik yang dilaksanakan oleh Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi RS Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur, masuk
dalam kelompok pelayanan jasa, yakni menyediakan berbagai hal yang
berkaitan dengan informasi dan komunikasi yang dibutuhkan oleh masyarakat
4
V. STANDART OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Setiap penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan masing-masing
tugas dan fungsinya harus memiliki standart pelayanan yang berkaitan
dengan prosedur dan waktu sebagai ukuran buku untuk penyelenggaraan
pelayanan publik dan wajib ditaati oleh pemberi dan penerima pelayanan
informasi.
Adapun Standart Pelayanan Informasi Publik, sbb:
1. OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Untuk melaksanakan pelayanan informasi perlu didukung oleh Front Office
dan Back Office yang baik :
a. Front Office meliputi : > Desk Layanan Langsung
> Desk Layanan Via-Media
b. Back Office, meliputi : > Bidang Pelayanan dan Dokumentasi
Informasi
> Bidang Pengolahan Data dan
Klasifikasi Informasi
> Bidang Penyelesaian Sengketa
Informasi
2. DESK INFORMASI PUBLIK
Untuk memenuhi dan melayani permintaan dan kebutuhan pemohon/
pengguna informasi publik, Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
melalui desk layanan informasi publik melakukan layanan langsung dan
layanan melalui media antara lain menggunakan telepon/ fax, e-mail dan
website.
5
3. WAKTU PELAYANAN INFORMASI
Dalam memberikan layanan informasi kepada pemohon informasi PPID
menetapkan waktu pemberian Pelayanan Informasi Publik, di RS Jiwa
Menur Provinsi Jawa Timur, penyelenggaraan Pelayanan Informasi Publik
dilaksanakan pada hari kerja Senin sampai dengan Jumat.
Senin – Kamis : 08.00 - 15.00 WIB
Istirahat : 12.00 - 13.00 WIB
Jumat : 08.30 – 14.30 WIB
Istirahat : 11.30 – 12.30 WIB
4. MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
a. Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi mengisi formulir
permintaan informasi dengan melampirkan foto copy KTP pemohon dan
pengguna informasi
b. Petugas memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi
publik kepada pemohon informasi publik
c. Petugas memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai
dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditandatangani
oleh pemohon informasi publik
d. Petugas menyerahkan informasi sesuai dengan yang diminta oleh
pemohon/ pengguna informasi jika informasi yang diminta masuk dalam
kategori dikecualikan,PPID menyampaikan alasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
e. Petugas memberikan Tanda Bukti Penyerahan Informasi Publik kepada
Pengguna Informasi Publik
f. Petugas PPID membukukan, mencatat dan mengarsipkan dokumen
informasi publik yang diserahkan kepada pemohon informasi
5. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
a. Proses penyelesaian untuk memenuhi permintaan pemohon informasi
publik dilakukan setelah pemohon informasi publik memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan
b. Waktu penyelesaian dilaksanakan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
sejak diterima permintaan, Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi (PPID) akan menyampaikan pemberitahuan yang
6
berisikan informasi yang diminta berada dibawah penguasaannya atau
tidak. Dan PPID dapat memperpanjang waktu paling lambat 7 (tujuh)
hari kerja
c. Penyampaian/ pendistribusian/ penyerahan informasi publik kepada
pemohon informasi publik dilakukan secara langsung, melalui e-mail,
fax, ataupun jasa pos
d. Jika permohonan informasi diterima, maka dalam surat pemberitahuan
juga dicantumkan materi informasi yang diberikan, format informasi,
apakah dalam bentuk soft copy atau data tertulis serta biaya apabila
dibutuhkan untuk kepentingan keperluan penggandaan atau
perekaman. Bila permintaan informasi ditolak, maka dalam surat
pemberitahuan dicantumkan alasan penolakan berdasarkan UU KIP.
6. BIAYA/ TARIF
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi menyediakan informasi
publik secara gratis (tidak dipungut biaya), sedangkan untuk penggandaan
atau perekaman, pemohon/ pengguna informasi publik dapat melakukan
penggandaan/ fotocopy sendiri disekitar gedung Badan Publik (PPID)
setempat atau menyediakan CD/ DVD kosong atau falshdisk untuk
perekaman data dan informasinya.
7. KOMPETENSI PELAKSANA LAYANAN INFORMASI PUBLIK
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) dalam
melaksanakan pelayanan informasi publik kepada pemohon/ pengguna
informasi publik dibantu oleh Pejabat Fungsional Arsiparis, Pustakawan,
Pranata Humas, Pranata Komputer. Untuk petugas pada desk layanan
informasi publik diutamakan yang memiliki kompetensi dibidang
pengetahuan mengenai peraturan perundang-undangan keterbukaan
informasi publik dan pelayanan publik, keterampilan dan sikap dalam
berkomunikasi, sehingga dapat menunjang dalam melaksanakan tugas
pelayanan informasi.
8. LAPORAN OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK
Pengelolan hasil transaksi penyelenggaraan pelayanan publik dilakukan
melalui pembuatan laporan harian pelaksanaan tugas pelayanan informasi
publik. Petugas pelayanan informasi publik setiap hari membuat laporan
7
hasil pelaksanaan tugas pelayanan informasi publik disampaikan kepada
Bidang Pelayanan Informasi. Bidang Pelayanan Informasi membuat
laporan bulanan hasil pelaksanaan tugas pelayanan informasi publik untuk
disampaikan kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
Provinsi Jatim.
Selanjutnya PPID Provinsi Jatim setiap bulan melaporkan kepada
Sekretaris Daerah Provinsi Jatim, selaku atasan PPID Provinsi Jatim.
Laporan tersebut memuat informasi mengenai permintaan informasi publik
yang sudah dipenuhi, tindak lanjut dari permintaan yang belum dipenuhi,
penolakan permintaan informasi publik disertai dengan alasan
penolakannya dan waktu diperlukan dalam memenuhi setiap permintaan
pemohon informasi sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam
peraturan perundang-undangan.
9. KEBERATAN ATAS PEMBERIAN INFORMASI PUBLIK
Setiap Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan secara
tertulis kepada atasan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
berdasarkan alasan berikut:
a. Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian
sebagaimana dimaksud dalam pasal (17); (Informasi yang apabila
dibuka akan mengakibatkan terhambatnya proses penegakan hukum,
mengganggu perlindungan HAKI, dapat membahayakan pertahanan
dan keamanan negara, dapat merugikan ketahanan ekonomi nasional,
merugikan kepentingan hubungnan luar negeri, mengungkapkan akta
otentik yang bersifat pribadi, kemauan terakhir dan wasiat seseorang,
mengungkap rahasia pribadi (riwayat, kondisi dan perawatan,
pengobatan fisik, psikis seseorang), memorandum atau surat antar
Badan Publik yang bersifat rahasia, serta informasi yang tidak dapat
diungkapkan berdasarkan undang-undang
b. Tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud pasal
(9); (Informasi berkala yaitu informasi yang berkaitan dengan badan
publik, informasi mengenai kegiatan dan kinerja badan publik terkait,
informasi mengenai laporan keuangan, dan/ atau informasi yang diatur
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku)
c. Tidak ditanggapinya permintaan informasi;
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta;
e. Tidak dipenuhinya permintaan informasi;
f. Pengenaan biaya yang tidak wajar; dan/ atau
8
g. Penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam undang-
undang ini.
VI. KEDUDUKAN PPID
1. Kedudukan dan Penunjukan PPID Provinsi
a. PPID berkedudukan di Kantor Dinas Komunikasi dan Informatika
Provinsi Jawa Timur
b. PPID ditetapkan melalui Keputusan Gubernur Jawa Timur
c. Ketua PPID adalah Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi
Jawa Timur
2. Kedudukan dan Penunjukan PPID Pembantu/ OPD RS Jiwa
Menur
a. PPID Pembantu/ OPD berkedudukan di RS Jiwa Menur
b. PPID Pembantu/ OPD ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Jiwa
Menur
VII. TUGAS DAN FUNGSI
1. Tugas dan Fungsi PPID Provinsi
Tugas :
Merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan dan pelayanan informasi
di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Fungsi :
a. Penghimpunan informasi publik dari seluruh SKPD di lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
b. Penataan dan penyimpanan informasi publik yang diperoleh dari
seluruh SKPD di Pemerintah Provinsi Jawa Timur
c. Pelaksanaan konsultasi informasi publik yang termasuk dalam ketegori
dikecualikan dan informasi yang terbuka untuk publik
d. Pendampingan Penyelesaian sengketa informasi
9
2. Tugas dan Fungsi PPID Pembantu/ SKPD RS Jiwa Menur
Tugas :
Merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan dan pelayanan informasi
di lingkungan RS Jiwa Menur
Fungsi :
1. Tugas PPID RS Jiwa Menur yaitu mengelola dan melayani informasi
publik serta dokumentasi di RS Jiwa Menur
2. Pengolahan, penataan dan penyimpanan data dan/ atau informasi
publik yang diperoleh di RS Jiwa Menur
3. Penyeleksaian dan pengujian data dan informasi publik yang termasuk
dalam kategori dikecualikan dari informasi yang dibuka untuk publik
yang ditetapkan oleh Ketua PPID RS Jiwa Menur
4. Pengujian aksesibilitas atas suatu informasi publik
5. Penyelesaian sengketa pelayanan informasi
6. Pelaksanaan koordinasi dengan PPID Provinsi dalam pengelolan dan
pelayanan informasi publik serta dokumentasi
3. Tugas dan Fungsi Sekretaris
Tugas :
Merencanakan, melaksanakan, mengkoordinasikan, mongkonsolidasikan
dan mengendalikan pengumpulan informasi, pendokumentasian informasi,
dan pelayanan informasi dari PPID Pembantu/ SKPD
Fungsi :
a. Pelaksanaan koordinasi penyusunan program pengelolaan informasi
dan dokumentasi
b. Pelaksanaan koordinasi penyelenggaraan tugas bidang-bidang
c. Pelaksanaan koordinasi dan konsolidasi dalam rangka pengumpulan
informasi dan dokumentasi
d. Pelaksanaan administrasi pelayanan informasi dan dokumentasi
e. Pelaksanaan koordinasi dalam rangka penyediaan dan pelayanan
informasi publik melalui media cetak online
f. Pelaksanaan koordinasi dalam rangka pemberian pelayanan
informasi dan dokumentasi
g. Pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan pelaporan kegiatan
pengelolaan informasi dan dokumentasi
10
Untuk melaksanakan tugas dan fungsinya sekretaris dibantu oleh
sekretariat dengan tugas, yaitu:
1. Melaksanakan perencanaan penyusunan program pengelolaan
informasi dan dokumentasi
2. Melaksanakan koordinasi dan konsolidasi dalam rangka
pengumpulan informasi dan dokumentasi
3. Melaksanakan administrasi dalam rangka penyediaan pelayanan
informasi dan dokumentasi
4. Melaksanakan monitoring, evaluasi, dan pelaporan kegiatan
pelayanan informasi
4. Tugas dan Fungsi Bidang Pelayanan dan Dokumentasi
Informasi
Tugas:
Menyimpan, mendokumentasikan, menyediakan dan/ atau memberikan
pelayananinformasi kepada publik
Fungsi:
1. Pelaksanaan perencanaan program di Bidang Pelayanan dan
Dokumentasi Informasi
2. Pelaksanaan pelayanan informasi dan dokumentasi
3. Pengelolaan dan pengembangan di bidang informasi dan
dokumentasi publik
4. Pengelolaan sistem informasi dan dokumentasi
5. Penyediaan informasi dan dokumentasi dalam rangka pelayanan
informasi publik
6. Penyimpanan dan pemeliharaan dokumentasi dan informasi publik
Untuk melaksanakan tugas dan fungsinya pelayanan dan dokumentasi
informasi dibantu oleh pengelola publikasi, dengan tugas yaitu:
1. Melaksanakan koordinasi dalam rangka menyusun kajian dan
diseminasi isu-isu strategis di bidang pelayanan informasi
2. Melaksanakan sosialisasi
3. Melaksanakan koordinasi dalam rangka pengumpulan data dan
informasi sebagai bahan publikasi
4. Menyiapkan bahan penyajian informasi
5. Menyusun topik-topik pelayanan informasi
11
5. Tugas dan Fungsi Bidang Pengolahan Data dan Klasifikasi
Informasi
Tugas:
Mengolah dan memberi pelayanan konsultasi klasifikasi informasi dan
dokumentasi
Fungsi:
a. Pelaksanaan perencanaan program di Bidang Pengolah Data dan
Klasifikasi Informasi
b. Pelaksanaan konsultasi klasifikasi informasi publik
c. Inventarisasi pengklasifikasian informasi dan dokumentasi
d. Penyusunan pertimbangan tertulis atas setiap kebijakan dalam
rangka memenuhi permohonan informasi
Untuk melaksanakan tugas dan fungsinya Bidang Pengolahan Data dan
klasifikasi dibantu oleh Pengelola Data, dengan tugas yaitu:
1. Melaksanakan pengelolaan data dan informasi
2. Melaksanakan pengembangan sistem informasi
3. Menyusun rencana dan program pengelolaan data dan informasi
4. Mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi
5. Melaksanakan identifikasi data dan informasi
6. Melaksanakan klasifikasi data dan informasi
6. Tugas dan Fungsi Bidang Penyelesaian Sengketa Informasi
Tugas:
Melaksanakan advokasi penyelesaian sengketa informasi publik
Fungsi:
a. Pelaksanaan perencanaan program Bidang Penyelesaian Sengketa
Informasi
b. Pelaksanaan koordinasi dalam rangka penanganan penyelesaian
sengketa informasi
c. Pelaksanaan verifikasi, laporan, dan rekomendasi atas pengaduan
atau sengketa informasi
d. Pelaksanaan advokasi penyelesaian sengketa informasi
12
Untuk melaksanakan tugas dan fungsinya Bidang Penyelesaian Sengketa
Informasi dibantu oleh Pengelola Penyelesaian Sengketa, dengan tugas
yaitu:
1) Menyusun pertimbangan hukum terkait rencana penolakan memberikan
informasi publik yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan
2) Menyusun pertimbangan hukum atas keberatan yang disampaiakn
pemohon dan/ atau pengguna informasi
3) Menyusun verifikasi pengaduan dan/ atau sengketa informasi
4) Menyusun pertimbangan dan pendampingan hukum dalam rangka
penyelesaian sengketa informasi bertanggung jawab dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di satuan kerjanya, sedangkan
arsip statis dan dinamis merupakan arsip yang terkait dengan
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja bersangkutan
Penyediaan informasi dilaksanakan dengan memperhatikan tahapan
sebagai berikut:
a. Mengenali tugas pokok dan fungsi Satuan Kerjanya
b. Mendata kegiatan yang dilaksanakan oleh Satuan Kerjanya
c. Mendata informasi dan dokumen yang dihasilkan
d. Membuat daftar jenis-jenis informasi dan dokumen
Komponen utama yang perlu disiapkan dalam pengelolaan dan
pelayanan informasi dan dokumentasi, meliputi:
a. Organisasi/ Kelembagaan
b. Kebijakan dan Peraturan Daerah terkait
c. Sumber daya manusia (struktural dan fungsional)
d. Program dan Kegiatan
e. Anggaran dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang meliputi unsur
program dan kegiatan
f. Sarana dan prasarana serta Sistem Informasi (IT)
g. Daftar Informasi yang wajib disediakan dan diumumkan secara
berkala
h. Daftar Informasi yang wajib diumumkan secara serta merta
i. Daftar Informasi yang wajib tersedia setiap saat
j. Daftar Informasi yang dikecualikan
VIII. PENGKLASIFIKASIAN INFORMASI
Dalam proses pengklasifikasian, informasi dibagi menjadi dua kelompok,
yaitu informasi yang bersifat publik dan informasi yang dikecualikan.
1. Informasi yang bersifat publik
13
Dikelompokkan berdasarkan subyek informasi sesuai dengan tugas
pokok, fungsi dan kegiatan setiap satuan kerja, meliputi:
a. Informasi yang bersifat terbuka, yaitu informasi yang wajib
disediakan dan diumumkan secara berkala, meliputi:
1) Profil yang meliputi seperti sejarah singkat, struktur organisasi,
tujuan, kedudukan, tugas dan fungsi, program kerja dan
sebagainya
2) Informasi mengenai kegiatan dan kinerja RS Jiwa Menur
Provinsi Jawa Timur, Laporan Akuntabilitas Kinerja, dan
sebagainya
3) Informasi mengenai laporan keuangan, seperti laporan relaisasi
anggaran, laporan pendapatan daerah, laporan
pertanggungjawaban keuangan, dan sebagainya
4) Informasi lain yang diatur dalam peraturan perundangan
5) Informasi yang lebih detil atas permintaan pemohon
b. Informasi yang wajib diumumkan secara serta merta, yaitu informasi
yang dapat mengancam hajat hidup orang banyak dan ketertiban
umum, meliputi:
1) Informasi mengenai bencana alam, seperti: daerah potensi
tsunami, gunung meletus, tanah longsor, banjir, dan sebagainya
2) Informasi mengenai limbah berbahaya, seperti: laporan hasil
pemeriksaan limbah bahan kimia yang berada di sungai, laut
atau daerah pemukiman
3) Informasi mengenai kebocoran reaktor nuklir, seperti
penggunaan reaktor nuklir untuk pembangkit tenaga listrik
4) Informasi mengenai penggusuran lahan, seperti penggusaran
lahan untuk kepentingan umum
5) Hal lain yang mengancam hajat hidup orang banyak
c. Informasi publik yang wajib tersedia setiap saat, meliputi:
1) Daftar seluruh informasi publik yang berada di bawah
penguasaan Pemerintah Provinsi Jawa Timur; tidak termasuk
informasi yang dikecualikan
2) Hasil keputusan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan latar
belakang pertimbangannya
3) Seluruh kebijakan yang ada serta dokumen pendukungnya dapat
dilihat dan/ atau dibaca di SKPD
4) Rencana kerja program/ kegiatan, termasuk perkiraan
pengeluaran tahunan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dapat
dilihat dan/ atau dibaca SKPD
5) Perjanjian Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan pihak ketiga
6) Informasi dan kebijakan yang disampaikan Pejabat Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dalam pertemuan yang terbuka untuk umum
14
7) Prosedur kerja pegawai Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang
berkaitan dengan pelayanan masyarakat; dan/ atau
8) Laporan mengenai pelayanan akses informasi publik
sebagaimana diatur dalam undang-undang Nomor 14 Tahun
2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.
2. Informasi yang dikecualikan
Dalam pengelompokkan informasi yang dikecualikan, perlu
diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Informasi yang tidak boleh dibuka atau dikecualikan:
1) Informasi yang bisa menghambat proses penegakan hukum
2) Informasi yang dapat mengganggu kepentingan perlindungan
HAKI dan perlindungan persaingan usaha tidak sehat
3) Informasi yang dapat membahayakan pertahanan dan
keamanan negara
4) Informasi yang dapat merugikan ketahanan ekonomi nasional
b. Informasi yang dikecualikan adalah informasi sebagaimana diatur
dalam Undang Undang Nomor 14 Tahun 2008 Pasal (17) dan (18) :
1) Dapat menghambat Proses Penegakan Hukum
2) Dapat Mengganggu Kepentingan Perlindungan Hak Atas
Kekayaan Intelektual dan Perlindungan dari Persaingan Usaha
Tidak Sehat
3) Dapat membahayakan Pertahanan dan Keamanan Negara
4) Dapat mengungkapkan Kekayaan Alam Indonesia
5) Dapat merugikan Ketahanan Ekonomi Nasional
6) Dapat merugikan kepentingan Hubungan Luar Negeri
7) Memorandum atau surat-surat antar badan publik atau intra
Badan Publik, yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas
putusan Komisi Informasi atau Pengadilan
8) Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang
Undang
9) Dapat mengungkapkan isi akta otentik yang bersifat pribadi dan
kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang
10) Dapat mengungkap rahasia pribadi
c. Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam mengelompokkan
informasi yang dikecualikan:
1) Ketat, artinya untuk mengkatagorikan informasi yang
dikecualikan harus benar-benar mengacu pada metode yang
valid dan mengedepankan obyektivitas
2) Terbatas, artinya informasi yang dikecualikan harus terbatas
pada informasi tertentu untuk menghindari penafsiran yang
subyektif dan kesewenangan
15
3) Tidak mutlak, artinya tidak ada informasi yang secara mutlak
dikecualikan ketika kepentingan publik yang lebih besar
menghendakinya
d. Pengecualian harus melalui metode uji konsekuensi bahaya
(consequential harm test) yang mendasari penentuan suatu
informasi harus dirahasiakan apabila informasi tersebut dibuka
e. Untuk lebih menjamin suatu informasi dapat dibuka atau ditutup
secara obyektif, maka metode sebagaimana tersebut pada point c
dilengkapi dengan uji kepentingan publik (balancing public interest
test) yang mendasari penentuan informasi harus ditutup sesuai
dengan kepentingan publik
f. Pengklasifikasian akses informasi harus disertai pertimbangan
tertulis tentang implikasi informasi dari sisi politik, ekonomi, sosial
budaya, dan pertahanan keamanan
g. Usulan klasifikasi akses informasi yang bersifat ketat dan terbatas
sebagaimana dimaksud pada huruf b angka (1) dan (2) tersebut
diatas, diajukan oleh SKPD yang memiliki kemandirian dalam
mengelola kegiatan, anggaran dan administrasi
h. Penetapan sebagaimana tersebut pada huruf b angka (3) dilakukan
melalui rapat pimpinan
i. Contoh : Informasi yang dikecualikan
No. Jenis Klasifikasi/ Bidang
Yang Dikecualikan Alasan Jangka Waktu
1 Kerahasiaan identitas dan
data kesehatan pribadi
pasien
1. Pasal 22 ayat (1) b Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan diatur bahwa bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien. 4. Kode Etik Kedokteran dalam pasal 12 menetapkan: “setiap dokter wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia”.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III /2008 Tentang Rekam Medis sebagai berikut: Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
16
2 Pengadaan Barang dan Jasa 1. UU No.14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik,
pasal 17 huruf J; informasi yang
tidak boleh diungkapkan
berdasarkan Undang-Undang,
yaitu:
Perpres No. 54 Tahun 2010,
Pasal 66 ayat (3) nilai total HPS
bersifat terbuka dan tidak
rahasia.
a. Pasal 17 huruf b : Informasi
Publik yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi publik dapat mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat
b. Pasal 17 huruf h, angka 3:
kondisi keuangan, aset, pendapatan, dan rekening bank seseorang
c. Pasal 17 huruf h, angka 4:
hasil-hasil evaluasi sehubungan dengan kapabilitas, intelektualitas, dan rekomendasi kemampuan seseorang
IX. PENDOKUMENTASIAN INFORMASI
Pendokumentasian informasi adalah kegiatan penyimpanan data dan
informasi, catatan dan/ atau keterangan yang dibuat dan/ atau diterima
oleh SKPD di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur guna membantu
PPID dalam melayani permintaan informasi. Pendokumenatsian informasi
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan bidang
kearsipan dan peraturan di bidang tata persuratan yang berlaku di
lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahapan dalam pendokumentasian informasi meliputi:
1. Deskripsi Informasi
Setiap SKPD membuat ringkasan untuk masing-masing jenis informasi
2. Verifikasi Informasi
17
Setiap informasi diverifikasi sesuai dengan jenis kegiatannya
3. Otentikasi Informasi
Dilakukan untuk menjamin keaslian informasi melalui validasi informasi
oleh setiap satuan kerja
4. Kodefikasi Informasi
a. Untuk mempermudah pencarian informasi yang dibutuhkan, maka
dilakukan kodefikasi
b. Metode pengkodean ditentukan oleh masing-masing SKPD
5. Penataan dan Penyimpanan Informasi
X. MEKANISME PELAYANAN INFORMASI
1. Mekanisme Pelayanan Informasi
Untuk memenuhi dan melayani permintaan dan kebutuhan pemohon/
pengguna informasi publik, PPID melalui desk layanan informasi publik,
memberikan layanan langsung dan layanan melalui media cetak dan
elektronik:
a. Layanan informasi secara langsung, yaitu layanan informasi publik
yang dikategorikan wajib tersedia setiap saat, dengan mekanisme
pelayanan sebagai berikut:
b. Layanan informasi melalui media baik online maupun cetak, yaitu
informasi publik yang tersedia dan diumumkan secara berkala
dilayani melalui website Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi
Jawa Timur dan media cetak yang tersedia
2. Jangka Waktu Penyelesaian
a. Proses penyelesaian untuk memenuhi permintaan pemohon
informasi publik dilakukan setelah pemohon informasi publik
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan
b. Waktu penyelesaian dilaksanakan paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja sejak permohonan diterima oleh PPID. PPID wajib menanggapi
permintaan informasi melalui pemberitahuan tertulis. Pemberitahuan
ini meliputi permintaan informasi diterima, permintaaan informasi
ditolak, dan perpanjangan waktu pemberitahuan permohonan
diterima atau ditolak
c. Jika PPID membutuhkan perpanjangan waktu, maka selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggapan pertama diberikan
18
d. Jika permohonan informasi diterima, maka dalam surat
pemberitahuan juga dicantumkan materi informasi yang diberikan,
format informasi, apakah dalam bentuk soft copy atau data tertulis,
serta biaya apabila dibutuhkan untuk keperluan penggandaan atau
perekaman. Bila permintaan informasi ditolak, maka dalam surat
pemberitahuan dicantumkan alasan penolakan berdasarkan UU KIP
XI. PROGRAM KERJA PPID
Dalam melaksanakan agenda kerja Tim PPID RS Jiwa Menur perlu
melakukan kegiatan komunikasi sebagai berikut:
No Kegiatan
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Koordinasi Internal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Koordinasi Lintas Sektoral √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Koordinasi dengan Provinsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Siaran Pers/ Release/ Pengumuman/
Tanggapan Pers (Klarifikasi Informasi)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Monitoring Isu Publik Dari:
Media Online
Media Cetak
Media Penyiaran
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Penerbitan Media Tercetak Internal
Seperti Majalah/ Tabloid/ Buletin
× × √ × × √ × × √ × × √
7 Pembuatan Media Tercetak seperti
Leaflet/ Booklet
√ × × × × × √ × × × × ×
8 Media Visit (kunjungan ke media) × × × × × √ × × × × × ×
9 Media Gathering (pertemuan dg media) × × × × × √ × × × × × ×
10 Press Tour × × × × × √ × × × × × ×
11 Konferensi Pers × √ × √ × √ × √ × √ × √
19
12 Dialog Interaktif
Radio
Televisi
× × √ × × √ × × √ × × √
13 Forum Sosialisasi/ Advokasi × × × × × × × × × × × ×
14 Penyediaan Iklan Layanan Masyarakat di × × × × × × × × × × × ×
Radio
Televisi
15 Advertorial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Media Luar Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 SMS Center √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Turun kebawah (TURBA)
aspirasi masyarakat
utk menjaring √ × × √ × × √ × × √ × ×
19 Media Tradisional × × × × × √ × × × × × √
XII. PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI
Mekanisme Penyelesaian Sengketa Informasi:
1. PPID yang akan menolak memberikan informasi publik yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan
prosedur sebagai berikut:
- PPID mempersiapkan daftar pemohon dan/ atau pengguna informasi
yang akan ditolak;
- PPID mengadakan rapat koordinasikan dengan melibatkan SKPD
yang terkait paling lambat 3 hari kerja setelah surat permohonan
diterima PPID;
- Hasil keputusan rapat koordinasi dituangkan dalam berita acara yang
ditandatangani oleh seluruh peserta rapat;
- Hasil keputusan rapat didokumentasikan secara baik
20
2. PPID yang akan memberikan tanggapan atas keberatan yang
disampaikan pemohonan informasi publik secara tertulis:
- PPID mempersiapkan daftar keberatan yang disampaikan pemohon
dan/ atau pengguna informasi
- PPID mengadakan rapat koordinasi dengan melibatkan SKPD yang
terkait paling lambat 3 hari kerja setelah surat permohonan diterima
PPID
- Hasil keputusan rapat koordinasi dituangkan dalam berita acara
yang ditandatangani oleh seluruh peserta rapat
- Hasil keputusan rapat didokumentasikan secara baik
3. Penyelesaian sengketa informasi:
- PPID menyiapkan bahan-bahan terkait sengketa informasi
- PPID menyusun kajian dan pertimbangan hukum untuk disampaikan
kepada atasan PPID
- Pada saat sengketa informasi berlanjut ke Komisi Informasi, PTUN,
dan MA, maka PPID melakukan pendampingan hukum untuk
penyelesaian sengketa informasi
4. Mekanisme Penanganan Gugatan
Sesuai pasal 35 UU No. 14/2008, setiap Pemohon Informasi Publik
berhak mengajukan gugatan atas layanan informasi yang diterimanya.
Prosedur Penanganan Gugatan atas Sengketa Informasi di Setjen
Wantannas dapat digambarkan sebagai berikut:
Keberatan:
Secara singkat mekanisme pengajuan keberatan dapat digambarkan
sebagai berikut:
Mekanisme pengajuan Keberatan adalah sebagai berikut:
a. Pemohon mengajukan pernyataan keberatan secara tertulis paling
lambat 30(tiga puluh) hari kerja setelah ditemukannya alasan-alasan
sebagai berikut:
1) penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan
pengecualian
2) tidak disediakannya informasi berkala
3) tidak ditanggapinya permintaan informasi
21
4) permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang
diminta
5) tidak dipenuhinya permintaan informasi
6) pengenaan biaya yang tidak wajar
7) penyampaian informasi yang melebihi waktu yang ditentukan
oleh Undang-Undang No. 14/2008.
b. Permohonan keberatan dapat dilakukan di meja layanan informasi
secara lisan maupun tertulis.
c. Pemohon Informasi wajib mengisi Register Keberatan (Lampiran 9)
yang sekurang-kurangnya memuat:
1) Nomor
2) Tanggal diterimanya keberatan
3) Identitas lengkap pengaju keberatan
4) Alasan pengajuan keberatan
5) Waktu pemberian tanggapan keberatan
6) Nama dan tanda tangan pengaju keberatan serta petugas yang
menerima pengajuan keberatan.
Dalam hal keberatan diajukan secara lisan, Petugas Informasi
mengisikan formulir di atas berdasarkan keterangan pemohon dan
ditandatangani oleh pemohon.
d. Unit kerja yang menerima pengaduan menyampaikan surat
keberatan kepada PPID selaku koordinator. Petugas Informasi
mencatat informasi tersebut dalam Buku Daftar Keberatan dengan
mencantumkan referensinya.
e. Petugas Informasi Pusat menyampaikan surat keberatan kepada
PPID untuk disampaikan kepada atasan PPID untuk mengambil
kebijakan untuk menguatkan keputusan PPID atau
menggugurkannya.
f. Jika Atasan PPID menggugurkan keputusan PPID, informasi yang
diminta segera diserahkan kepada Pemohon.
g. Apabila Atasan PPID menguatkan putusan PPID, maka dapat
memberikan tanggapan atas keberatan tersebut secara tertulis
disertai alasannya.
22
h. Tanggapan disampaikan oleh PPID kepada Petugas Informasi Unit
Kerja Setjen Wantannas untuk dicatat dan dikirimkan dengan surat
tercatat. Surat Tanggapan Keberatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Tanggap pembuatan surat tanggapan atas keberatan;
2) Nomor surat tanggapan atas keberatan;
3) Tanggapan/jawaban tertulis Pimpinan Badan Publik atas
keberatan yang diajukan
4) Perintah kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
yang bersangkutan apabila keberatan dikabulkan baik sebagian
atau seluruhnya
5) Jangka waktu pelaksanaan perintah sebagaimana dimaksud pada
angka 4
i. Tanggapan dikirimkan paling lambat 30(tiga puluh) hari kerja sejak
diterimanya keberatan.
23
XIII. PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI
iii
L A M P I R A N
iv
I. STRUKTUR ORGANISASI PPID
v
Nip. 19610830 198503 1 008
Drs. Herman Budianto, SS., M.Si
Nip. 19630101 199106 2 001
Dra. Endah Ikhtiyarini, Apt., MARS
SEKRETARIS BENDAHARA
BIDANG PELAYANAN DAN
DOKUMENTASI INFORMASI
BIDANG PENYELESAIAN
SENGKETA INFORMASI
BIDANG PENGOLAH DATA DAN
KLASIFIKASI INFORMASI
BIDANG INFORMASI DAN
REKAM MEDIK
Nip. 19620311 198110 1 001
Adi Suwito, Amd.Kep, S.Psi
dr.Dyah Retno Mumpuni,Sp.Rad,M.Kes
Nip. 19610929 198901 2 001
WAKIL ATASAN PPID
Dra. Nyimas Fitria K., Apt., M.Kes
Nip. 19601120 198912 2 001
ATASAN PPID
dr. Herlin Ferliana,
M.Kes Nip. 19640621 199011 2 001
Nip. 19631024 198910 2 001
dr. Rr Ika Indiyah P, M.Kes
KETUA PPID
Drs. R. Redi Indra Karjawan, MM
Nip. 19660209 198712 1 002
Nip. 19641128 199011 1 001
dr. Yulius Effendi, Sp.KJ
Nip. 19640719 198801 2 002
Siti Nurhidajah R, SKM.,M.Kes
v
II. FORMULIR PELAYANAN
INFORMASI
vi
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR Jl. Menur 120 Telp. (031) 5021635 - Fax (031) 5021636 - 37
SURABAYA
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran*:..............................................
Nama :
Alamat :
Nomor Telp./ Email :
Rincian Informasi yang Dibutuhkan :
Tujuan Penggunaan Informasi :
Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/ Membaca/ Mendengarkan/
Mencatat
2. Mendapatakan salinan infernasi
(handcopy/ softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** : 1. Mengambil Langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Faksimili
5. Email
Petugas Pelayanan Informasi
( )
Nip.:
Surabaya, 2018
Pemohon Informasi
( )
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
**Pilih salah satu dengan memberi tanda (X)
***Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR Jl. Menur 120 Telp. (031) 5021635 - Fax (031) 5021636 - 37
SURABAYA
PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal...........bulan...........tahun..............dengan
nomor pendaftaran................................Kami menyampaikan kepada saudara:
Nama :
Alamat :
Nomor Telepon/ Email :
Pemberitahuan sebagai berikut :
A. Informasi Dapat Diberikan No HAL-HAL TERKAIT INFORMASI
PUBLIK KETERANGAN
1 Penguasaan Informasi Publik Kami
Badan Publik Lain, yaitu..............
2 Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy/ salinan elektronik
Hardcopy salinan tertulis
3 Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Rp. 10.000,- (100
lembar)
Pengiriman Rp. 10.000,- (kilat
express)
Lain-lain Rp.
Jumlah Rp. 20.000,-
4 Waktu penyediaan**** 7 Hari
5 Penjelasan penghitungan permintaan Informasi yang dimohon oleh pemohon terhitung 7 hari kerja dari tanggal.........s/d tanggal.............
B. Informasi tidak dapat diberikan karena: **
Informasi yang diminta belum dikuasai
Informasi yang diminta belum didokumentasikan
Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu
Surabaya,.....................2018
Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi (PPID)
( )
Nip.:.........................
vii
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR Jl. Menur 120 Telp. (031) 5021635 - Fax (031) 5021636 - 37
SURABAYA
viii
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran.............................
Nama :
Alamat :
Nomor Telp./ Email :
Rincian Informasi yang Dibutuhkan : Rekam Medis Ibu XXX
PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah :
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Pengecualian Informasi yang : Pasal 17 huruf h UU KIP
Didasarkan alasan : Pasal 17 huruf a poin 1 4 Undang-undang Nomor 14 Tahun
2008, bahwa berdasarkan pasal-pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan
konsekuensi sebagai: Informasi yang apabila di huka dan diberikan kepada Pemohon informasi publik
dapat merugikan hak pribadi yaitu informasi yang dapat mengungkap rahasia pribadi
Dengan demikian menyatakan bahwa :
PERMOHONAN INFORMASI
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan
keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari kerja sejak menerima Surat
Keputusan ini.
Surabaya,............................2018
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
(PPID)
( )
Nip.:...............................
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR Jl. Menur 120 Telp. (031) 5021635 - Fax (031) 5021636 - 37
SURABAYA
ix
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran.:.................................................
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan ..................................................
Nomor Permohonan Informasi :................................................
Tujuan Penggunaan Informasi : 1. Ingin mengetahui hasil rekam medis ibu XXX
Identitas Pemohon :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp. :
Identitas Kuasa Pemohon :
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Kec...............Kab................
B. ALASAN KEBERATAN
a. Permohonan Informasi di Tolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi dianggap tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI(tambahkan kertas bila perlu)
....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......................................................
............................................................................................................................. .......................................................
....................................................................................................................................................................................
...............................................................
D. HARI/ TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN:Tanggal..................2018
Demikian keberatan ini saya sampaiakan atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Keberatan)
( )
Nama&Tanda Tangan
Surabaya,...........................2018
Pengaju Keberatan
( )
Nama&Tanda Tangan
