2014

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. P

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Sragen

Tgl pemeriksaan : 7 Mei 2014

No. RM : 01253217

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama

Mata kanan tidak jelas untuk melihat

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang mengeluhkan mata kanan tidak jelas untuk melihat.

Pasien mengaku keluhan tersebut sudah dirasakan 8 bulan terakhir.

Pandangan kabur seperti berkabut tertutup bayangan putih. Pandangan kabur

terjadi untuk melihat dekat dan juga jauh. Pandangan kabur dirasakan terus-

menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin memburuk. Pasien juga

mengeluhkan mata silau ketika melihat sinar lampu karena sinar terlihat

pecah. Pasien tidak mengeluhkan pusing, mual dan muntah. Tidak ditemukan

nyeri cekot-cekot, mata merah, mata ngganjel, pandangan double, nrocos,

kotoran mata. Pasien sebelumnya tidak memakai kacamata. Pasien tidak

mengeluhkan gangguan pada mata kiri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat pakai kaca mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat hipertensi : disangkal

-Riwayat kencing manis : disangkal

-Riwayat alergi : disangkal

-Riwayat sakit serupa : disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis

OD OS

- Proses Degenerasi -

- Lokalisasi Suspek media refrakta -

- Sebab Idiopatik -

- Perjalanan Kronis -

- Komplikasi Belum ditemukan -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup

T = 130/90 mmHg N = 88x/menit Rr = 20x/menit S = 36,5

B. Pemeriksaan subyektif OD OS

Visus sentralis jauh 1/~ 6/60

Pinhole tidak maju maju

Refraksi tidak dapat dikoreksi ada perbaikan

Visus sentralis dekat

Koreksi tidak dapat dikoreksi lihat poli

Visus Perifer

Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan

Proyeksi sinar tidak dilakukan tidak dilakukan

Persepsi warna tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang tidak ada tidak ada

Luka tidak ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ftisis bulbi tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior normal normal

Temporal inferior normal normal

Temporal normal normal

Nasal normal normal

Nasal superior normal normal

Nasal inferior normal normal

6. Kelopak mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 10 mm 10 mm

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi dalam batas normal dalam batas normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

Non Contact Tonometer 16 18

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra superior

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sekret tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sekret tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sekret tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada

Injeksi siliar tidak ada tidak ada

Sekret tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Cornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus jernih jernih

Permukaan rata, mengkilap rata, mengkilap

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis (+) (+)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi jernih jernih

Kedalaman normal normal

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 2 mm 2 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direct (+) (+)

Reflek indirect (+) (+)

Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan keruh jernih

Letak sentral sentral

Shadow test (+) (-)

17. Corpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

FOTO PASIEN:

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus sentralis jauh 1/~ 6/60

Pinhole tidak maju maju

Refraksi tidak dapat dikoreksi dapat dikoreksi

Visus sentralis dekat

Koreksi tidak dapat dikoreksi dapat dikoreksi

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

dalam orbita

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler dalam batas normal dalam batas normal

Konjunctiva bulbi pterigium (-) pterigium (-)

Sklera dalam batas normal dalam batas normal

Kornea dalam batas normal dalam batas normal

Camera oculi anterior normal normal

Iris dalam batas normal dalam batas normal

Pupil dalam batas normal dalam batas normal

Lensa

Kejernihan keruh, shadow test (+) jernih, shadow test (-)

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS

OD kesan katarak matur

VI. PLANNING

• Pemeriksaan fisik yang ditetesi oleh midriatikum

• Pemeriksaan dengan slitlamp

VII. TERAPI

OD Phacoemulsifikasi + IOL

VIII. PROGNOSIS OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam dubia et bonam bonam

Ad fungsionam dubia et bonam bonam

Ad kosmetikum bonam bonam