Prof. Dr. İrfan Papila

Prof.Dr. İrfan Papila

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD

GİRİŞ

Toplumun %5-10’u her sene en az bir defa burun kanamasına maruz kalır.

Burun kanamalı hastaların %10’u doktora başvurma gereği duyar. Bunların da %10 kadarı bir uzman KBB hekimi tarafından değerlendirilmek durumunda kalır.

EPİDEMİYOLOJİ

İnfantlarda nadir, yaş ile sıklığı da artar. Çocuk ve genç erişkinde anterior, yaşlı erişkinlerde

daha çok posterior epistaksis görülür. Yaz aylarında da görülmekle beraber kış aylarında

daha sıktır. Düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde daha sık

görülür. Alerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalığı olanlarda

nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır.

Burun neden kanar?

Burnun nemlendirme/ısıtma fonksiyonu için yoğun vasküler ağ mevcuttur.

Vasküler yapı hemen mukozanın altında yerleşmiştir.

Arterio-venöz anostomoz alanları mevcuttur.

İCA and ECA kan akımını sağlar.

Eksternal karotik arter

Sfenopalatin arter

Büyük palatin arter

Asendan farengeal arter

Posterior nazal arter

Superior labial arter

İnternal karotik arter

Anterior ethmoidal arter

Posterior ethmoidal arter

Nazal kavitenin kanlanması

Nazal kavitenin kanlanması (şematik)

Kiesselbach pleksusu

Kiesselbach pleksusu (Little alanı): Anterior ethmoid (oft.) Süperior labial a.

(fasiyal) Sfenopalatin a (imax) Büyük palatin (imax)

Woodruff pleksusu

Woodruff pleksusu:

Sfenopalatin arterin farengeal ve posterior nazal arter dalları

Anterior ve posterior kanamalar Anterior: genç populasyonda, genelde

septal veya anterior ethmoid kaynaklı, en sık görülen epsitaksis (>%90%), tipik olarak hafif seyreder.

Posterior: daha ileri yaşlarda, genelde Woodruff pleksusu kaynaklı, daha ağır seyreder.

Etiyoloji Lokal faktörler

Vasküler Enfeksiyon/ enflamasyon Travma (en sık neden) İatrojenik Neoplazm Desikasyon (kuruma/ krutlanma) Yabancı cisimler/ diğer nedenler

Etiyoloji

Sistemik faktörler Vasküler Enfeksiyon/ enflamasyon Koagülopatiler

Lokal faktörler:vasküler

İCA anevrizmaları ekstradural cavernös sinüs

Lokal faktörler: enfeksiyon/ enflamasyon

Rhinit/Sinüzit Alerjik Bakteriyel Fungal Viral

Lokal faktörler:travma Burun karıştırma Hapşırma, sümkürme Nazal fraktür Nazogastrik/nazotrakeal entübasyon Sinüsler, orbita, orta kulak ve

kafatabanının travmaları Barotravma

Septal hematom gelişmiş nazal fraktür

Lokal faktörler: iatrojenik nazal zedelenme

FESS (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi) Rhinoplasti Nazal rekonstrüksiyon

Lokal faktörler:neoplazm Jüvenil nazofarengeal anjiofibroma İnverted papillom SCCA Adenokarsinom Melanom Esthesionöroblastom Lenfoma

Lokal faktörler:desikasyon

Soğuk-kuru hava (genelde kış aylarında) Kuru- sıcak hava Nazal oksijen uygulanması Anatomik anomaliler Atrofik rinit

Lokal faktörler:diğer

Burunda yabancı cisim Intranazal parazit Septal perforasyon Kimyasal (kokain, nazal spreyler, amonyak vs.)

Sistemik faktörler:Vasküler

Hipertansiyon/arterioskleroz Herediter hemorajik telanjektazi (OWR)

Sistemik faktörler: enfeksiyon/ enflamasyon

Tüberküloz Sifiliz Wegener granülomatozisi Periarteritis nodosa SLE

Sistemik faktörler:koagülopatiler Trombositopeni Trombosit disfonksiyonu

Sistemik hastalıklar (üremi) Medikasyona bağımlı (kumadin, NSAID, vs.)

Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri Hemofili Von Willebrand hastalığı Hepatik yetmezlik

Hematolojik maligniteler

Etiyoloji ve yaş Çocuklar:

yabancı cisimler, burun karıştırma, nazal difteri (kronik kanamalıların 1/3 ‘ünde kanama/ pıhtılaşma sorunu mevcut)

Erişkinler:travma, idiopatik

Orta yaş grubutümörler

İleri yaşhipertansiyon

Tedavi İlk müdahale Özgeçmiş/ ilaç kullanımı? Hayati fonksiyonlar?

İ.V. replasman? Fizik muayene

Endoskopik rinoskopi Anterior rinoskopi

Laboratuvar inceleme Radyolojik inceleme

Gerekli malzemeler Işık kaynağı Nazal

spekulum/endoskop Aspiratör Adrenalin Nazal tamponlar Gümüş nitrat

Nazal tampon örnekleri Vazelin gaz Merocel Spongostan Epistat Surgicel

Nazal tamponlar Anterior nazal tamponlar

Geleneksel Güncel modifikasyonlar

Posterior nazal tamponlar Geleneksel Güncel modifikasyonlar

Ant/Post nazal tampon

Güncel tampon örnekleri

TAMPON UYGULAMASI ÖRNEKLERİ

Posterior tamponun uygulanması

Posterior tampon - bakım Yaşlı ve kronik hastalığı olan hastaları

yoğun bakımda takip etmek gerekebilir. Kardiopulmoner monitorizasyon. Antibioterapi. Oksijen takviyesi gerekebilir. Hafif sedasyon/ analjezi.

Konservatif tedavi Hipertansiyonun kontrolü Koagülopati ve trombositopeninin

düzeltilmesi TDP ve/veya tam kan/ antikoagülanların etkisinin

giderilmesi/ trombosit takviyesi

Pıhtıların uzaklaştırılması Topikal dekonjestanlar/vazokonstrüktörler Koterizasyon (AgNo3, elektrokoter) Nazal tampon (% 80-90 başarılı) Büyük palatin foramenin blokajı

Konservatif tedavi – ileri bakım Nemlendiriciler, yumuşatıcılar Hemorajik diateze yol açan ilaçların

kesilmesi Nasal kaviteye serum fizyoljik uygulanması

(damlalık, sprey) Hapşırma ve sümkürmenin önüne

geçilmesi Ağız açık olarak hapşırılması Yatak istirahatı

Cerrahi/embolizasyon endikasyonları

Nazal tampona rağmen kanamanın devam etmesi

Hematokritte kan transfüzyonu gerektirecek seviyeye düşüş

Nazal tampona engel teşkil eden anatomik anomali

Hastanın nazal tamponu kabul etmemesi/ tolere edememesi

Posteriordan medikal tedavi ilave edilmesine rağmen 72 saatten fazla kanamanın devam etmesi

Selektif anjiografi/embolizasyon Kanama odağının tespitine yardımcı olur. Embolizasyonun en faydalı olduğu durumlar

Cerrahi arter ligasyonu sonrası devam eden kanama Cerrahi ile zor ulaşılabilen kanama odağı Genel anesteziye engel teşkil eden durumlar

Kanama >.5 ml/dak olduğunda uygulanabilir %90+ başarılıdır, komplikasyon oranı % 0.1 Sadece eksternal karotis ve dalları embolize edilebilir Komplikasyon: minör (%18-45)/majör (%0-2) Atheroskleroz ve ethmoidal kanamalarda kontraendikedir

Cerrahi tedavi

Transmaksiller İMA ligasyonu İntraoral İMA ligasyonu Anterior/posterior ethmoidal ligasyon Transnazal sfenopalatin ligasyon Eksternal karotik arter ligasyonu

Septodermoplasti/Lazer ablasyon

Pratik ipuçları Karşı azal kavitenin de aspire edilmesi AgNO3 x 30 sn veya daha fazla uygulanması

(sadece tek taraflı uygulanabilir) Antihistaminiklerin tekrar kanamanın önüne

geçilmesi uygulanması Kanama/pıhtılaşma bozukluklarında koter işe

yaramaz H2O2

Steroid uygulanmış Merocelin yerleştirilmesi

Pratik ipuçları Sıcak su ile irigasyon Soğuk su ile irigasyon Antibiotikli pomat uygulanması İntranazal basınç uygulanması Nazal septuma östrojen kremi uygulanması

Nazal fraktürler (tanımlama)

Os nazalenin fraktürüdür. Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da

fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma).

Septal kartilaj da etkilenebilir. Epistaksis ve/veya septal hematom

bulunabilir.

Nazal fraktürler (tanımlama)

Fraktür alanında kemik dokular açığa çıkabilir. Bu durumda açık kırıktan söz edilir.

Nazal fraktürler kozmetik sorun teşkil ettiği kadar genelde hadisenin adli boyutu da mevcuttur (darp, trafik kazası v.s.). Bu nedenle tanı ve tedavi aşamaları mutlaka kayıt altına alınmalı, gerekirse olay adli birimlere iletilmelidir.

Nazal fraktürler (tanı konulması) Nazal fraktür tanısı radyoljik olarak veya

manuel muayenede burun kökünde krepitasyon alınması ile konulur. Parçalı olmayan dislokasyonlarda krepitasyon alınmayabilir.

Tanı için ayrıca hastanın deformiteden şikayetçi olması da yol göstericidir.

Nazal fraktürler (tanı konulması) Tanı için lateral os nazale

grafisi çekilir.

Nazal fraktürler (tanı konulması) Os nazalede

fraktür çizgisi aranır. Doğal osseöz sütürler bazen yanıltıcı olabilir.

Nazal fraktürler (tanı konulması)

Fraktürün oluşumuna neden olan kuvvetin yönü ve şiddeti, os nazaledeki deformasyonu belirler.

Nazal fraktürler (tedavi)

Öncelikli olarak acil müdahale geretiren epistaksis veya septal hematom mevcudiyeti araştırılır.

Hastanın travmasının büyüklüğü ve genel durumuna göre genel cerrahi, nöroşirürji, oftalmoloji konsültasyonları gerekebilir.

Nazal fraktürler (tedavi) Fraktür çok parçalı değil ise lokal olarak

müdahale mümkündür. Çok parçalı fraktür mevcudiyetinde veya hastanın kooperasyon sağlayamaması sözkonusu ise genel anestezi tercih edilmelidir.

Hastanın fraktür oluşumundan ne kadar süre sonra başvurduğu tedavinin başarısı ve redüksiyon tekniğinin seçimi için önemlidir.

Nazal fraktürler (tedavi) Saatler içinde müdahalede hem başarı

şansı yüksektir, hem de lokal müdahale idealdir.

Bir haftaya kadar duruma göre lokal müdahale şansı vardır.

Bir haftadan sonra tercihen hemen müdahale yapılmaz ve aylar sonra genel anestezi altında açık repozisyon uygulanır.

Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon lokal anestezi ile yapılacak ise,

kademeli olarak burun mukozası ve burun kökü lokal anestezikler ile iyice uyuşturulur.

Burun kökünün tek parça olarak lateralize olduğu fraktürlerde manuel redüksiyon yeterli olabilir. Çökme fraktürlerinde elevatör yardımı ile os nazaleye burun içinden müdahale ile repoze edilir.

Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrası hastanın fotoğrafı,

kendisinin veya yakınlarının ifadesi ile sonuç değerendirilir.

Eski deformiteler ve travma sonucu ortaya çıkan ödem yanıltıcı olabilir.

Özellikle çökme fraktürlerinin repozisyonu sonrasında burun içine tampon yerleştirilerek repoze kemik parçalarının tekrar disloke olması önlenir.

Ayrıca fraktür alanını korumak için burun alçı v.b malzemeler ile fikse edilir.

Nazal fraktürler (tedavi)

Repozisyon sonrasında duruma göre antibiyoterapi ve analjezik tedavisi verilir.

Tamponlar 24-48 saat sonra çıkarılır. Alçı bir hafta sonra alınır. Eğer laserasyon nedeni ile cilde sütür

atılmış ise nedbe oluşumunun önüne geçmek için 4-5 gün sonra sütürler alınmalıdır.

Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrasında deformasyon

giderilemiyor ise ya hemen genel anestezi altında açık repozisyon yapılır ya da ileride elektif şartlarda açık repozisyon yapılmasına karar verilir.

Alçı alındıkta sonra burun içi tekrar değerlendirilerek gereğinde septumda devam etmekte olan deformasyonlar için cerrahi kararı verilebilir.

TRAVMALAR

1-MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR

2-KULAK TRAVMALARI

3-LARİNGOTRAKEAL TRAVMALAR

MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR

Ensık neden trafik kazalarıdır

Maksilla, frontal kemik ve mandibulaya kıyasla daha düşük güçteki etkiler ile bütünlüğünü kaybedebilmektedir.

En büyük tehlike intraoral kanama, ödem, hematom gelişimi, maksillanın arkaya kayması ve yerinden çıkan dişler sonucu gelişebilecek hava yolu obstrüksiyonudur.

Trakeotomi nadir olarak gerekir, öncelikle entübasyon

yapılmalıdır

Nazal fraktür

Yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen bölge burundur.

Lateral travmalar sonucu oluşan nazal fraktürler daha sık görülür.

Travmayı takiben hemen daima epistaksis görülür.

Tanı için;

eksternal nazal deformitenin varlığıpalpasyonda nazal kemiklerde krepitasyon

alınması lateral radyogramlar

Tedavi Erişkinlerde lokal anestezi, çocuklarda ve koopere

olamayan erişkinlerde genel anestezi ile kırık fragmanlar burun içinden kaldırılmak suretiyle redükte edilir.

En uygun zaman, travmadan sonraki ilk birkaç saatttir.

Erişkinlerde 7 -10 gün, çocuklarda 3-5 gün içinde redüksiyon yapılmalıdır.

Septal Hematom

Travmadan birkaç gün sonra gelişen bilateral burun tıkanıklığı

Sero-hemorajik burun akıntısı ,

şikayetleri mevcuttur

Tedavi edilmezse;

o Hematom abseleşiro Kıkırdak nekroze olur o Semer burun deformitesi ortaya çıkar.

Tedavisinde hematom drene edilir, anterior tampon uygulanır ve antibiyotik verilir.

Aurikula hematomu Künt travmaya bağlı olarak gelişir.

Kanama, aurikula kıkırdağı ile üzerindeki perikondrium arasına olur.

Perikondrit, kondrit ve kıkırdak nekrozuna neden olabilir.

Kıkırdak harabiyetine bağlı aurikula deformasyonu (karnıbahar görünümü) gelişebilir.

Drene edilmeli, cildin yapışması için vaskülarizasyonu bozmayacak derecede baskılı mastoid sargı yapılmalı ve S.aureus için proflaktik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Dış Kulak Yolu Travmaları

Yabancı cisimler ve bunlara yönelik girişimler.

Dış kulak yolu cildinde laserasyonlar.

Dış kulak yolu kırıkları.

Kulak Zarı, Orta Kulak ve Mastoid Travmaları

Travmatik kulak zarı perforasyonu

Kulak zarı perforasyonu ve kemikçik zincir

kopukluğu

Serebrospinal otore

Travmatik Kulak Zarı Perforasyonu

Dış kulak yolunda basınç artışına neden olan künt travmayla veya daha nadir olarak delici yabancı cisim penetrasyonları sonucunda görülür.

Çoğu ön-alt kadrandadır.

Hafif dereceli iletim tipi işitme kaybı vardır. Kontamine olmayan travmatik perforasyonların

%95'i spontan epitelizasyonla kapanır.

İlk 24 saat içinde görülen hastalarda, perforasyon steril sigara kağıdı veya ince silikon film ile örtülerek epitelizasyonun düzgün gelişmesine yardımcı olunabilir.

İyileşmeyen perforasyonlar daha sonra miringoplasti ile cerrahi olarak düzeltilir.

İç Kulak Travmaları

Temporal kemik kırıkları

İç kulak kontüzyosu

İç kulak barotravması (Caisson hastalığı)

Temporal kemik kırıkları

Petröz kemiğin uzun eksenine paralel olan kırıklar longitudinal, dik olan kırıklar transvers, her ikisinin de bulunduğu kırıklar mikst tip kırık olarak sınıflandırılır.

Asemptomatik olabilen longitudinal temporal kemik kırıklarında müdahale endikasyonu yoktur.

Longitudinal temporal kemik fraktürü

Transverstemporal kemik fraktürü

Transvers temporal kemik kırıklarında koklea ve labirentin hasar görmesi nedeniyle travma sonrasında sensorinöral işitme kaybı ve şiddetli vertigo görülür,işitme genellikle düzelmez.

Temporal kemik kırığını takiben hemen gelişen ve komplet olan periferik fasial paralizi varlığında acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır.

Hasarlı bölge bulunur; kırık hattında sinirde ezilme varsa dekompresyon, kesi varsa anostomoz veya greftleme işlemleri uygulanır.

İç Kulak Barotravması (Caisson hastalığı)

Tüplü sualtı dalışlarında yüksek basınç nedeniyle kanda sıvı hale geçen solunum havasındaki azot, yüzeye hızla çıkma halinde basıncın düşmesiyle dolaşımda hava kabarcıkları haline döner ve kapiller mikrodolaşımda hava embolilerine neden olur.

Dolaşımdaki azot kabarcıkları ancak dalgıcın tekrar daldırılması veya dekompresyon odasına alınarak atmosfer basıncının yükseltilmesi ile ortadan kaldırılabilir.

Bu tedavi yöntemi hemen uygulanmadığı taktirde, iç kulağın terminal arteriollerindeki hava embolileri kalıcı sensorinöral işitme kaybına ve vestibüler organ harabiyetine neden olabilir.

LARİNGOTRAKEAL TRAVMALAR

Künt Eksternal Travmalar

Künt İnternal Travmalar

Larenks Yanıkları

Künt Eksternal Travmalar Laringotrakeal iskeletin arkada bulunan vertebralar

ile travmayı oluşturan etken arasında sıkışması larenks mukozasında yırtıklar, larenks kartilajları arasındaki eklemlerde sublüksasyonlar,

Hyoid kemik, tiroid ve krikoid kıkırdak fraktürleri,

larengotrakeal seperasyon, hipofarenks ve servikal özefagus mukozasında yırtıklar, boynun büyük damar ve sinirlerinde yaralanmalar görülebilir.

Solunum sıkıntısı ve kanaması olan olgularda ilk yapılması gereken, entübasyon veya trakeotomi ile havayolu açıklığının sağlanması ve kanamanın durdurulmasıdır.

Bu acil dönem geçtikten sonra ileri tedavi, yaralanmanın tipine ve şiddetine göre planlanır.

Künt İnternal Travmalar Travmaya sebep olan faktörler

Entübasyon

Endotrakeal trakeotomi tüpleri

Nazogastrik tüpler

Yabancı cisimlerdir.

Larenks Yanıkları

Termal yanıklar, sıcak buhar ile süpersatüre havanın inhalasyonuyla

Kimyasal yanıklar, duman veya gaz inhalasyonu, ya da kostik madde içilmesiyle oluşur.

Şiddetli yanıklarda trakeotomi açılmalı, steroid ve antibiyotik tedavisi başlanmalı, gerektiğinde tekrarlanan bronkoskopiler ile üst ve alt solunum yollarında biriken debris uzaklaştırılmalıdır.

Akut Fasial Paralizi

İlk ve en önemli adım santral paralizilerin periferik paralizilerden ayırdedilmesidir.

Santral fasial paralizilerde alında frontal kasın fonksiyonu normaldir ve hasta kaşlarını kaldırarak alın cildini kırıştırabilir.

Periferik fasial paralizilerde (PFP) yüz yarımındaki bütün kaslarda fonksiyon kaybı ile birlikte gözyaşında azalma, tat bozukluğu ve stapes refleksinin kaybına bağlı hiperakuzi görülebilir.

Fasial paralizilerin hepsinde başlangıç ani olabilir; diğer semptomların ortaya çıkışından sonra gelişen geç paraliziler sıklıkla enfeksiyöz ve travmatik nedenlerde görülür.

Fasial paralizilerin çoğu ilk 2-3 hafta içinde bir miktar düzelme gösterirler.

İlk 3 hafta sonrasında progresyon göstermeye devam eden paralizilerde etyolojide tümör düşünülmelidir.

Periferik fasial paralizilerin %50’sinden fazlası idiopatiktir. İkinci sırada travmalar (yaklaşık %20), üçüncü sırada enfeksiyöz nedenler gelir.

İdiopatik fasial paralizi (Bell paralizisi) tanısına, etyolojiden sorumlu diğer nedenler ekarte edildikten sonra ulaşılabilir.

Anamnez Paralizinin başlangıcı, Süresi, Progresyon hızı, Rekürrens ve ailesel özellikler, Paraliziye eşlik eden semptomlar, Geçirilmiş cerrahi ve önemli hastalıklar hakkında

bilgi sahibi olunulabilir.

Fizik Muayene

Baş-boyun muayenesi Otoskopi Üst solunum-sindirim sistemi muayenesi Kranial sinirlerin muayenesi Parotis bezi ve boyun palpasyonu

Nörolojik muayene Serebellar testler Motor muayene

Laboratuar incelemeleri

Odyometri

Topografik testler

Schirmer gözyaşı testi Tat testi (gustometri) Tükrük testleri

Fasial sinir elektrofizyolojik testleri

- Sinir eksitabilite testi (NET)

- Maksimal stimülasyon testi (MST

- Elektronöronografi (ENoG)

- Elektromiyografi (EMG)

Radyolojik incelemeler (BT ve MRI)

Tam kan sayımı ve sedimentasyon hızı Glukoz tolerans testi Serumda spesifik antikorlar Antinükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör Akciğer grafisi Lomber ponksiyon ve BOS analizi

Fasial paralizi derecesinin belirlenmesi

Hastadan alın cildinin kırıştırılması, göz kapağının kapatılması, gülümseme ve ıslık çalma hareketlerini yapması istenerek fasial sinir inerve ettiği kas gruplarına göre yüzün mimik fonksiyonu klinik olarak değerlendirilebilir.

Günümüzde güvenilirliği kanıtlanmış olan, paralizinin iyileşme derecesinin tanımlanmasında da kullanılan ve yaygınlaşmış olan derecelendirme

sistemi House-Brackmann sistemidir.

House-Brackmann fasial paralizi derecelendirme sistemiI- Normal fonksiyon Tüm bölgelerde normal fasial

fonksiyon

II- Hafif disfonksiyon

Görünüm:Yakın gözlemde hafif güçsüzlük, çok hafif sinkinezi,

istirahatte normal simetri ve tonus

Hareket : -Alın: Orta,iyi fonksiyon -Göz: Minimal eforla tam

kapanma -Ağız: Hafif asimetri

III- Orta derecede disfonksiyon

Görünüm:Yüzün heriki tarafında aşikar ancak yüzü çirkinleştirmeyecek fark.

Farkedilen ancak şiddetli olmayan

sinkinezi, kontraktür, hemispazm,

istirahatte normal simetri ve tonus

Hareket : -Alın: Hafif orta hareket -Göz: Eforla tam kapanma -Ağız: Maksimum eforla hafif

güçsüzlük

IV-Orta-Şiddetli disfonksiyon

Görünüm: Aşikar güçsüzlük ve /veya çirkinleştirici asimetri, istirahatte normal simetri ve tonus

Hareket: -Alın: Hareketsiz -Göz: Tam olmayan

kapanma -Ağız: Maksimum eforla

asimetri

V- Şiddetli disfonksiyon

Görünüm:Sadece zar zor anlaşılan hareket, istirahatte asimetri

Hareket : -Alın: Hareketsiz -Göz: Tam olmayan

kapanma -Ağız: Hafif hareket

VI-Komplet paralizi Hiç hareket yok

Akut Fasial Paralizili Hastaya Yaklaşım

İdiopatik fasial paralizinin ve travma veya enfeksiyonlara bağlı akut fasial paralizilerin ilk 14 gün içinde inkomplet kalması, prognozun iyi olduğunu ve Grade I veya II seviyesine tatminkar düzelme olacağını gösterir.

Düzelmenin veya progresyonun tespit edilmesi için hastaların ilk 3 hafta içinde periodik aralıklarla takip edilmesi gerekir.

Komplet paralizili hastalarda prognozun takibi için, elektrofizyolojik testlerin de yapıldığı günlük veya günaşırı kontrollere ihtiyaç duyulabilir.

HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU

Çocuklarda görülen akut sorunlar sıklıkla enfeksiyonlara ve doğumsal nedenlere bağlıdır.

İleri yaştaki kişilerde neoplastik ve nörolojik kaynaklı kronik sorunlar ön plana çıkmaktadır.

Anamnez Solunum yolu tıkanıklığı öncesinde meydana

gelen olaylar soruşturulur. Travma, allerjik reaksiyon veya aspirasyon ipuçları

araştırılır. Hastanın bu duruma ne kadar süre içinde girdiği

öğrenilir. Önceden yaşanan solunum sıkıntıları, ateş, yutma

güçlüğü, yabancı cisim, aspirasyon özellikleri araştırılır.

Fizik Muayene Stridor; inspiratuar stridor daha çok supraglottik ve

glottik sebeplerde, ekspiratuar stridor bronşlar ve alt trakeaya ait problemlerde, bifazik yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor, üst trakea, subglottik ve glottik sorunlarda görülür.

Çekilmeler; üst solunum yolu tıkanıklıklarında suprasternal, supraklavikuler kasların içe doğru çekilmesi, alt solunum yolu tıkanıklıklarında ise interkostal kaslarda çekilmeler olur.

Kornaj; sesli ve hırıltılı solunum sırasında meydana gelen ötmelerdir.

Siyanoz; Solunum sıkıntısı ile geçirilen süre arttıkça siyanoz ve yorulma gözlenir.

Pozisyon; akut epiglottitli hastalar yatmaktansa

oturmayı, laringomalazik bebekler ise oturmaktansa yatmayı tercih edebilirler.

Ses değişiklikleri; ses kısıklığı glottik bir sebebi, sesin boğuk çıkması supraglottik bir sebebi akla getirmelidir.

Yardımcı tanı yöntemleri Endoskopik tetkikler; larinks, hipofarinks ve

broşların incelenmesi, hem tanı hem de tedavi amacı güdebilir.

Radyolojik tetkikler:

Bilgisayarlı tomografi Akciğer grafisiYumuşak doku dansitesinde lateral boyun

grafisi

Çocuklarda Hava Yolu Obstrüksiyonu Çocuklarda üst solunum yollarının yapısı,

erişkinlerden bazı farklılıklar gösterir.

Çocuklarda bütün hava yolunun çapı ve kesit alanı

erişkinlerden daha küçüktür. Bu nedenle erişkinlerde hiçbir semptom vermeyebilen lezyonlar, çocuklarda şiddetli, hatta hayati tehlike oluşturabilecek hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilirler.

Çocuklarda Etyoloji

Koanal atrezi Konjenital larenks anomalileri :

Larengomalazi Konjenital bilateral abduktor vokal fold paralizisi Konjenital subglottik stenoz

Enfeksiyonlar : Retrofarengeal abse Akut epiglottit Akut larengo-trakeo-bronşit

Larenks ve trakea yabancı cisimleri

Koanal atrezi

Yenidoğanlar sadece nazal solunum yapabildiği için bilateral koanal atrezili bebekler genellikle kaybedilir.

Çok nadiren yaşayabilen bilateral atrezili ve ciddi solunum güçlüğüne neden olan unilateral atrezili çocuklarda en kısa süre içinde atrezik plağın

cerrahi olarak açılması gerekir.

Koanal atrezi

Larengomalazi İnspirium sırasında gevşek supraglottik larenks

yapılarının lümene prolabe olması sonucunda gelişen inspiratuar stridor ile kendini gösterir.

Bir yaşın altında görülen hava yolu

obstrüksiyonlarının yaklaşık %60'ından larengomalazi sorumludur.

Ciddi solunum yolu obstrüksiyonu bulguları olan çocuklarda trakeotomi veya larengoplastik cerrahi müdahale gereksinimi bulunabilir.

Larengomalazi

Çocuk uyanık iken yapılacak endoskopik inceleme ile diğer larenks anomalilerinin bulunmadığı ekarte edilmelidir.

Larenksteki kıkırdak, kas, ligaman yapıların ve

nöromusküler kontrolun matürasyonu ile larengomalazili çocukların çoğunda iki yaşa kadar solunum problemi kendiliğinden ortadan kalkar ve spesifik tedavi gerekmez.

Konjenital bilateral abduktor vokal fold paralizisi Genellikle bilateral n.vagus paralizisine neden

olan; Hidrosefali, Arnold-Chiary malformasyonu gibi santral

sinir sistemi anomalileri ile birlikte görülür.

Hava yolu obstrüksiyonu şiddetli olan olgularda trakeotomi açılarak etyolojiye yönelik tedaviye başlanır.

Konjenital subglottik stenoz Subglottik lümen çapının 3.5 mm altında olması

halinde inspiratuar ve ekspiratuar stridor görülür.

Şiddetli stenozda trakeotomi ile havayolu açıklığı sağlanmalıdır.

Çocuğun büyümesi ile larenks lümeni de genişleyeceği için 1-2 yaşa kadar beklenmelidir.

Retrofarengeal abse

Dört yaşın altındaki çocuklarda daha fonksiyonel olan retrofarengeal lenf ganglionlarının enfeksiyonu sonucunda

lenfadenit sellülit abse, gelişimi ortaya çıkabilir ve orofarenks

seviyesinde hava yolu obstrüksiyonuna

neden olabilir.

Tanı Sistemik enfeksiyon bulguları

Genel durum bozukluğu

Boyun hareketlerinde sertlik

Orofarenks arka duvarında itilme bulguları

Boyunun lateral direkt grafisinde retrofarengeal

yumuşak doku kalınlığı artışı, tanıda yardımcı olur.

Tedavi

Retrofarengeal abse acil müdahale gerektiren bir durumdur.

Ponksiyon ve drenaj; Endotrakeal entübasyonu takiben transoral yolla uygulanmalıdır.

Trendelenburg pozisyonu; Abse içeriğinin alt solunum yollarına aspirasyonunun önlenmesi amacıyla tercih edilmelidir.

Trakeotomi; hava yolu obstrüksiyonunun çok fazla olması halinde, ekstübasyondan önce gerekebilir.

Parenteral antibiyoterapi

Akut Epiglottit

3-6 yaş arasındaki çocuklarda en sık görülür.

Supraglottik larenksin tip B H.influenzae ile gelişen enfeksiyonudur.

Özellikle epiglotta olmak üzere hızla gelişen ödem

nedeniyle inspiratuar stridor görülür.

Epiglot ileri derecede hiperemik ve ödemlidir.

Endotrakeal entübasyon için gerekli hazırlıklar olmadan akut epiglottit şüphesi olan bir hastanın farenks ve larenks muayenesi yapılmamalıdır.

Akut Epiglottitte;

Üst solunum yoluna yönelik manüplasyonlar, hatta vücut pozisyonundaki küçük değişiklikler bile tam obstrüksiyona neden olabilir !!!

Klinik Şiddetli enfeksiyon belirtileri Yüksek ateş Hava açlığı Daha rahat solunum için baş önde-oturur

vücut pozisyonu Şiddetli disfaji ve buna bağlı ağızdan

tükrük akması

Tedavi Hasta hospitalize edilmeli

Endotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenliği

sağlanmalıdır.

Trakeotomi; ancak entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda endikedir.

Parenteral antibiyoterapi, sistemik steroid kullanılmalıdır.

Akut Epiglottit

Akut larengo-trakeo-bronşit (Krup)

Solunum yolu virüsleri (influenza, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs gibi) neden olur.

Genellikle 2 yaş altında görülür.

Subglottik ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.

Klinik Akut epiglottitte olduğu kadar akut seyirli değildir.

Vücut pozisyonu genellikle normaldir.

Ateş hafiftir.

Disfaji yoktur. Solunum güçlüğü inspiratuar ve ekspiratuar stridor

şeklinde olup çok şiddetli değildir.

Tedavi

Şiddetli olan hastalar hospitalize edilmeli Solunum havası nemlendirilmeli Sistemik steroid tedavisi başlanmalı Antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır Hava yolu obstrüksiyonu bulgularının çok şiddetli

olması halinde endotrakeal entübasyon veya trakeotomi uygulanabilir

Erişkinlerde Hava Yolu Obstrüksiyonu Nedenleri

Travma

Maksillofasial travmalar Larengo-trakeal travmalar

Enfeksiyonlar

Ludwig anjini Difteri Tetanoz

Anjionörotik ödem

Orofarenks, larenks, hipofarenks, trakea ve komşu

organ tümörleri

Bilateral abduktor vokal fold paralizisi

Yabancı cisimler

Maksillofasial ve Larengotrakeal Travmalar Özellikle parçalı mandibula kırıklarında dil kökünün

orofarenksi tıkaması ile Larengo-trakeal

travmalarda hava yolu obstrüksiyonu görülebilir.

Entübasyon veya trakeotomi; hava yolu obstrüksiyonu saptanan olgularda travmayı artırmayacak şekilde öncelikle uygulanmalıdır.

Larenks ödemi varsa sistemik steroid

uygulanmalıdır

Ludwig anjini Submental ve submandibüler bölgenin lokalize

derin boyun enfeksiyonudur.

Genellikle dental veya tükrük bezi kaynaklıdır. Ödem veya abse gelişimi nedeniyle dil kökü,

larenks, ya da trakea basısı ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir.

Trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir.

Difteri Corynebacterium dyphteriae'nın salgıladığı

toksin,paralizilere neden olur. Farenks, larenks ve solunum kaslarındaki

paraliziler nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir.

Antibiyotik ve antitoksin tedavisi

Gerektiğinde endotrakeal entübasyon veya trakeotomi

Tetanoz Clostridium tetani egzotoksini, farenks ve larenks

kaslarında spazmlara neden olur. Solunum yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir.

Trakeotomi; solunum sıkıntısı olan hastalarda uygulanmalıdır.

Endotrakeal entübasyon; şiddetli kas spazmları nedeniyle mümkün olmayabilir.

Anjionörotik ödem

Tip I hipersensitivite reaksiyonu (anaflaktik reaksiyon)

Yüz cildinde, dudak, dil, farenks ve larenks mukoza yüzeylerinde ödem ve buna bağlı hava yolu obstrüksiyonu görülebilir.

Gecikmeden endotrakeal entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.

Tümörlere bağlı hava yolu obstrüksiyonu En sık larenks karsinomları neden olur.

Dil kökü, tonsil, orofarenks, hipofarenks, trakea,

servikal özefagus ve tiroid malign tümörleri de lümeni tıkayarak veya eksternal bası ile üst solunum yolunu daraltabilirler.

Trakeotomi; solunum güçlüğüne neden olan tümör

olgularının çoğunda endotrakeal entübasyon güçtür.

Bilateral abduktor vokal kord paralizisi Süperior larengeal sinir, rekürren larengeal sinir ve

bunların kaynaklandığı n.vagus'u ilgilendiren serebral korteks ile sinir-kas kavşağı arasındaki çeşitli inflamatuar, nöropatik, neoplastik, travmatik lezyonlar sinir paralizilerine neden olabilir.

Vokal kord paralizilerinin çoğu erişkinlerde görülür

ve en sık nedeni tiroidektomiye bağlı cerrahi travmadır.

Tedavi

Trakeotomi; solunum güçlüğü gelişen hastalarda açılır.

Bir aritenoidin veya kordun laterale çekilmesini sağlamak ve solunum yolunu açmak için cerrahi tedaviler uygulanabilir:

* aritenoidektomi * lateral aritenoidopeksi * kordektomi

* posterior kordotomi

Hava Yolu Obstrüksiyonu Olan Hastaya Yaklaşım Hızlı anamnez

Doğru pozisyonel manevralar

Airway kullanımı

Endotrakeal entübasyon

Trakeotomi veya krikotirotomi

Heimlich manevrası

Krikotirotomi (koniotomi) Çok hızlı gelişen total hava yolu

obstrüksiyonlarında

Trakeotomi için gerekli cerrahi aletler ve müdahale koşulları bulunmadığında

Trakeotomiye alternatif olan bir girişimdir

Krikotiroid membran üzerinden yapılan lokal infiltrasyon anestezisi ve transvers cilt insizyonu ile orta hattan diseksiyon yapılarak larenkse ulaşılır.

Krikotiroid membran insizyonla açılır.

Subglottik mesafede hava yoluna girilerek trakeotomi kanülü veya entübasyon tüpü yerleştirilir.

Krikotirotominin en önemli komplikasyonu subglottik bölgede stenoz gelişmesidir.

Hasta gerekli cerrahi donanımın bulunduğu bir merkeze nakledildiği anda hava yolu açıklığı trakeotomi ile sağlanmalı ve kanül krikotirotomi

açıklığından çıkartılmalıdır.

Trakeotomi Deneyim gerektiren bir cerrahi girişimdir.

Mümkünse endotrakeal entübasyonu takiben genel anestezi altında yapılmalıdır.

Acil ve entübasyonun çok güç olduğu durumlarda

(tümörlerde) lokal anesteziyle de uygulanabilir.

Trakeotomi EndikasyonlarıA-Üst solunum yolu

obstrüksiyonu nedeniyle

1-Orofarenks ve hipofarenks seviyesindeki obstrüksiyonlar

○ Orofarenks ve hipofarenks tümörleri

○ Anjionörotik ödem

2-Obstrüktif larengeal dispne ○ Konjenital larenks

anomalileri ○ Larenks travmaları ○ Larenks yabancı

cisimleri ○ Larenks ödemi ○ Larenjitler ○ Bilateral abduktor

vokal fold paralizisi ○ Larenks tümörleri ○ Komşu boyun

yapılarının basısı

B-Alt solunum yollarının korunması amacıyla 1-Solunum paralizilerinde

○ Santral paraliziler Kortikal ve kortiko-bulber

paraliziler (ör. serebrovasküler olaylar, beyin tümörleri)

Spinobulber paraliziler (ör. Guillian-Barre sendromu, siringomyeli, beyin sapı infarkt ve kanamaları)

○ Periferik paraliziler Myopatiler Myastenia gravis

2-Yutma güçlüğü ve aspirasyonda

C-Ventilatör destekli solunuma yardımcı olmak amacıyla

D-Hava yolunu koruyucu (proflaktik) amaçlı Komplike maksillofasial

travmalar Orofarenks ve

hipofarenks cerrahisi Şiddetli kronik obstrüktif

akciğer hastalığı ve yetmezliği

YABANCI CİSİMLER Burun

Kulak (dış kulak yolu)

Orofarenks ve hipofarenks

Larenks ve trakea

Burun yabancı cisimleri Genellikle çocuklarda ve akıl hastalarında

rastlanır.

Uzun süreli, tek taraflı, kötü kokulu, pürülan veya

kanlı burun akıntısı varlığında burun yabancı cisimi akla gelmelidir.

Çocuklarda genel, koopere erişkinlerde topikal anestezi altında aspiratör veya küret ile cismin arkasından öne çekilerek atravmatik olarak çıkartılmalıdır.

Dış kulak yolu yabancı cisimleri İnorganik yabancı cisimler(oyuncak düğme vb.)

Organik yabancı cisimler(canlı,cansız olabilir)

Küret yardımı ile cismin arkasına geçip dışarı

doğru çekerek veya lavaj yapılarak çıkartılabilir.

Orofarenks ve Hipofarenks yabancı cisimleri Balık kılçığı, iğne gibi sivri yabancı cisimlerin

tonsillere veya dil köküne batması sıktır.

Orofarengeal muayene, indirekt larengoskopi veya

endoskopi ile görülebilir. Koopere erişkinlerde topikal anestezi altında bir

forseps kullanarak yabancı cisimler çıkartılabilir.

Çocuklarda ve koopere olamayan erişkinlerde muayene ve müdahale genel anestezi altında yapılır.

ENFEKSİYONLAR Üst solunum yolu enfeksiyonları

Akut tonsillit Peritonsiller sellülit ve abse Parafarengeal abse Retrofarengeal abse Akut epiglottit

Akut larengo-takeo-bronşit

Akut Tonsillit Tanısı muayene ile konur.

Tonsillerin üzeri değişen derecede eksüda ile kaplı olabilir.

Sıvı alımının azalmasına bağlı olarak mukozalar kuru sekresyonlar koyudur.

Yatak istirahati, sıvı alımı, analjezik, antipiretik, bakteriyel kaynak düşünülüyorsa antibioterapi verilmelidir.

Peritonsiller Abse Genellikle tonsillerin süpüratif enfeksiyonlarından

sonra gelişir.

Tonsildeki enfeksiyonun tonsil kapsülünü delerek tonsiller fossanın duvarı ile tonsil kapsülü arasında

püy birikmesidir.

Genellikle unilateraldir.

Ateş 39-40 dereceye kadar

çıkabilir.

Şiddetli ağrı, odinofaji,

disfaji, trismus vardır. Pürülan materyal aşağı doğru

yayılıp subglottik ödem ve hava

yolu obstrüksiyonuna yolaçabilir.

Tedavide; Apse drenajı Hospitalizasyon Parenteral yüksek doz penisilin Ağız bakımı, aneljezik, antipiretik 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir

Parafarengeal Abse Tonsillit veya peritonsiller abseden sonra oluşabilir.

Abse öne yayılırsa Ludwig anjini gelişebilir.

Posteriora ilerlerse karotis kılıfını enfekte edebilir.

Tanıda CT yararlıdır.

Parenteral yolla geniş spektrumlu antibiotik verilir.

Gerekli durumda submandibüler bezin aşağısından eksternal drenaj yapılır.

Retrofarengeal Abse Akut tonsillit komplikasyonu olarak gelişir.

Farenks arka duvarında fluktuasyon veren palpabl bir kitle vardır.

Lateral grafiler ve CT tanıda yararlıdır.

Cerrahi drenaj yapılır ve geniş spektrumlu

antibiotik kullanılır.

Yüz bölgesi enfeksiyonları

Anterior yüz bölgesi enfeksiyonları ○ Üst 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları○ Orta 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları

Periorbital bölge - Periorbital ödem - Orbital sellülit - Subperiostal abse - Orbital abse - Kavernöz sinüs trombozu

Burun - Nazal vestibülit - Enfekte dermoid kist - Septum absesi

○ Alt 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları Lateral yüz bölgesi enfeksiyonları (Parotiditler)

ANİ İŞİTME KAYBI

Ani başlayan işitme kaybı Buşon Tuba östaki disfonksiyonu Akut otitis media Effüzyonlu otitis media

gibi birçok ciddi olmayan hastalığa bağlı olabilir.

Akut İşitme Kaybı

Sensörinöral (koklear) tipte bir işitme kaybıdır İdiopatik kabul edilir Genellikle unilateraldir Birkaç dakika/saat içinde yerleşir. Vertigo eşlik edebilir Başka sistemik bulgu yoktur Medikal acildir İlk 72 saat içinde tedaviye başlanmazsa kalıcı

işitme kaybı ihtimali yüksektir.

Tedavide Tuz ve aktivite kısıtlaması Alkol ve sigara yasağı Prednizolon ( 1 mg/kg/gün - oral başlanır

azaltılarak 14 günde kesilir ) Pirasetam ( ilk 3 gün 6 gr/gün IV - azaltılarak

3x800 mg oral ) B1 – B6 vitamini

Famotidin (40 mg/gün oral) Asiklovir ( 5x800 mg/gün – viral etyoloji mevcut ise

uygulanır ) Gün aşırı odyogram

VERTİGO

Periferik orjinli vertigo nedenleri: Meniere hastalığı Benign paroksismal pozisyonel vertigo Labirentitler İç kulağın vasküler hastalıkları Travma

Metabolik hastalıklar

Ototoksinler

İç kulağın otoimmun hastalıklar

Kulak ve temporal kemik tümörleri

Akut alkol intoksikasyonu

Benign paroksismal pozisyonel vertigo

Vestibüler sistem hastalıklarının ensık rastlananlarındandır.

Spesifik baş pozisyonu ile ortaya çıkan, sıklıkla şiddetli ve kısa süreli vertigo ( çoğunluk 30 saniyeden az)

DİX-HALLPİKE MANEVRASI- Hastanın vertigo ve nistagmusu bu manevra ile ortaya

çıkarılır.

- Hasta oturur pozisyonda iken başı masanın kenarından hafifçe sarkacak şekilde sağa çevrilerek yatırılır.

- 30 sn tutularak oturtulur.

- 30 sn beklendikten sonra baş sol tarafa çevrilerek tekrarlanır.

- Hastada subjektif vertigo şikayeti, nistagmusun yönü ve latensi süresine bakılır.

Tedavide posterior semisirküler kanaldaki kristalleri düşürmek için bazı manevralar ( Epley, Semont manevraları ) ve egzersizler yapılır.

Bu manevralar hastanın semptomları kayboluncaya kadar yapılır.

Vestibüler nörinit Akut olarak başlayan vertigo, horizontal nistagmus,bulantı ve

sıklıkla kusma ile karakterizedir.

Başka nörolojik bulgular ya da işitme kaybı olmaksızın meydana gelir.

Ataklar halinde seyreder.

Atağın akut fazı 24-72 saat sürebilir.

Bu dönemde enufak bir baş hareketi şiddetli vertigoya neden olur.

Ataklar halinde seyreder.

Atağın akut fazı 24-72 saat sürebilir.

Bu dönemde enufak bir baş hareketi şiddetli vertigoya neden olur.

Bir süre önce ÜSYE anamnezi olabilir.

Etyolojide virüsler suçlanır.

Ensık suçlanan Herpes virüstür.

Genellikle semptomlar birkaç haftada düzelir. Ancak bazen bir yıla kadar uzayabilir.

Hastaların bir kısmında akut dönemden sonra BPPV oluşabilir.

Kalorik test tutulan tarafta parsiyel ya da tamamen kaybolmuştur.

Tedavide Vestibüler supresan ilaçlar

Yatak istirahati

Antiviral ajanlar (Asiklovir)

B kompleks vitamin

Steroid

Otolaringolojik Uyku Bozukluğu

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)Obstructive Sleep Hypopnea Syndrome

(OSHS)Upper Airway Resistance Syndrome

(UARS)Horlama

Solunumun durması manasına gelen a ve pnoia kelimelerinden gelir.

İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır.

Toplumda %1-2 oranında görülür.

Terminoloji

Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır.

Oksijen desaturasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesidir.

Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması ya da en az 10 sn. süreyle yüzeyel solunum atağının olmasıdır.

Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir.

Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır.

Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır.

Uyku apne indeksi (Respiratory disturbance index): Uyku boyunca oluşan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.

Obstrüktif uyku apne sendromu: Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesine obstrüktif sleep apne sendromu denir.

Neden OSA TedavisiGereklidir?

NEDEN?

Hipertansiyon İskemik Kalp Hastalıkları Myokardiyal Disfonksiyon&Aritmiler Serebrovasküler Hastalıklar Ruhsal,Nörokognitif ve Davranış

Değişikliğiİş/Trafik kazası artışı

Mortalite Artışı

NEDEN?

Apne Fizyopatolojisi:

Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır.

Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava, dış kısmında negatif basınç oluşturur.

Hava, ne kadar dar bir bölgeden geçerse o kadar hızlı geçer ve çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.

Apne Fizyopatolojisi:

Anatomik darlıkArtan inspiratuvar basınca ihtiyaç

Anormal nöromusküler kontrolHavayolu obstrüksiyonuna bağlı

dilatatörlerin refleks aktivasyonunda bozukluk

Sınıflama

UARS: RDI<5UARS: RDI<5 OSAS: RDI >5OSAS: RDI >5

Hafif OSAS: 5 < RDI < 20Hafif OSAS: 5 < RDI < 20

Orta OSAS: 20 < RDI < Orta OSAS: 20 < RDI < 4040

Ciddi OSAS: RDI > 40Ciddi OSAS: RDI > 40 PrimPrimerer HorlamaHorlama: :

polpoliisomnograsomnogramda patoloji mda patoloji saptanmazsaptanmaz

Tanı

Anamnez

Fizik muayeneÜst solunum yollarının endoskopik muayenesi

○ Müller manevrası

Polisomnografi

Radyolojik○ CT○ MR○ Sefalometrik ölçümler

Tanı Horlama Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları

TanıAnamnez

Fizik muayeneÜst solunum yollarının endoskopik

muayenesi○ Müller manevrası

Polisomnografi

Radyolojik○ CT○ MR○ Sefalometrik ölçümler

Tanı

Vital Bulgular Baş & Boyun Muayenesi

Fizik MuayeneVital Bulgular Boy Kilo Boyun bölgesinin çevresi Kan basıncı Vücut kitle indeksi(BMI)

ağırlık (kg) / boyun (metre) karesiErkek >27.8, Kadın >27.3

Fizik MuayeneBaş&Boyun Muayene

Fizik Muayene

Fizik Muayene

TanıAnamnez

Fizik muayeneÜst Solunum Yollarının Endoskopik

Muayenesi○ Müller manevrası

Polisomnografi

Radyolojik○ CT○ MR○ Sefalometrik ölçümler

Müller Müller ManevrasıManevrası

TanıAnamnezFizik muayeneÜst solunum yollarının endoskopik

muayenesi○ Müller manevrası

PolisomnografiRadyolojik

○ CT○ MR○ Sefalometrik ölçümler

• Polisomnografi, spontan gece Polisomnografi, spontan gece uykusu sırasında uykusu sırasında

birçok fizyolojik parametreninbirçok fizyolojik parametrenin

yazdırılması işlemidir.yazdırılması işlemidir.

• Polisomnografik kayıtlar hastanın Polisomnografik kayıtlar hastanın durumuna ve durumuna ve

imkanların müsaitliğine bağlı imkanların müsaitliğine bağlı olarakolarak birçok birçok

parametre içerebilir.parametre içerebilir.

Polisomnografi

Polisomnografi Minimum Hangi Parametreler ?

Uykuya ait parametreler○ EEG○ EOG○ EMG○ EKG

Uykuya ait parametrelerUykuya ait parametreler Uyku fazlarının süresiUyku fazlarının süresi Uyku fazlarının yüzdeleriUyku fazlarının yüzdeleri Toplam uyku süresiToplam uyku süresi Uyku etkinlik ve devamlılık Uyku etkinlik ve devamlılık

endeksleriendeksleri Davranışsal ve biyoelektrik Davranışsal ve biyoelektrik

uyanıklık sayısıuyanıklık sayısı

TanıAnamnez

Fizik muayeneÜst solunum yollarının endoskopik

muayenesi○ Müller manevrası

Polisomnografi

Radyoloji○ CT○ MR○ Sefalometrik ölçümler

SefalometrilerSefalometriler Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans GörüntülemeManyetik Rezonans Görüntüleme

Tedavi

Önlemler Medikal tedavi Ağız ve burun içi aletler Cerrahi tedavi

Önlemler

Zayıflama Alkol alımının kesilmesi Sedatif ilaçların kesilmesi Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

Medikal Tedavi

Protriptilin Dekonjestanlar İntra nazal steroidler Düşük akımda oksijen verilmesi

Ağız ve Burun İçi Aletler Dil tutucu aletler Mandibula ilerletme

aletleri

Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP) Amaç, kollaps

sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir.

7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

CPAPBasıncın düşük kalması yetersiz tedaviye,

aşırı basınç verilmesi ise spontan uyanmalara ve santral apnelere neden olabilir.

Cerrahi Tedavi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi Nazal cerrahi Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Uvulopalatal flepler (UPF) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Palatal germe operasyonları Radiofrequency-assisted

uvulopalatoplasty (RAUP) Dil köküne yapılan girişimler. Maksillofasiyal cerrahi. Trakeotomi

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir.

Fujita 1981’de modifiye etmiştir.

Birinci planda uygulanma amacı retropalatal kollaps için

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP)

Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

Dil Köküne Yapılan Girişimler Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür

uygulaması

Maksillofasiyal Cerrahi

Maksillo-mandibuler ilerletme Genioglossus ilerletme Tirohioidopeksi

Maksillo-mandibuler ilerletme

Genioglossus İlerletme

Tirohioidopeksi

Trakeotomi

Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. Diğer tedavi yöntemlerinin

uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır.

CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir.

Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.

TEŞEKKÜRLER….TEŞEKKÜRLER….