Disampaikan pada The 5th INAHEA, 2 November 2018

KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN

ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Dr. dr. Yout Savithri, MARSDIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Pelaksanaan SJSN dalam RPJMN 2015-2019

Arah Kebijakan dan Strategi :Memantapkan Pelaksanaan SJSN melaluia. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KISb. Peningkatan jumlah Faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar

antara lain melalui kerjasama antara Pemerintah dgn swastac. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk

penyempurnaan dan koordinasi paket manfaat, insentif penyedia layanan, kendali mutu & biaya, pengembangan HTA & Monev

d. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanankesehatan dasar, kesehatn ibu dan anak, insentif tenaga kesehatan di DTPK dan peningkatan upaya promotif dan preventif perorangan

e. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanankesehatan;

f. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan; dan

g. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintahswasta

Pengembangan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Mencapai UHC pada Tahun 2019

Agenda utamanya adalah menjamin akses pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat terutama masyarakat miskin.

PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

Rencana aksipengembangan faskes,nakes, sistem rujukan

& infrastruktur

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkan

Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baikmasyarakat maupun perorangan

• Distribusi blmmerata

• Kualitas bervariasi• Sistem rujukan blm

optimal• Cara Pembayaran

blm optimal

-Perluasan & Pengemb. faskes &nakes secara komprehensif

-Evaluasi & penetapan pembayaran

•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan berfungsi

optimal• Pembayaran dg cara

prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar, prosedur

dan pembayaran

faskesImplementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian

besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian3

Kepesertaan belum optimal (78.9% dari total penduduk)

Beban pembiayaan terbesar salah satunya berasal dari penyakit katastrofik

Maldistribusi kompetensi fasilitas kesehatan

Pemanfaatan kompetensi fasilitas kesehatan yang belum optimal

Pencegahan dan Pengendalian kecurangan/fraud belum berjalan optimal

1

2

3

4

5

TANTANGAN PELAKSANAAN JKN

DISPARITAS KONDISI PERUMAHSAKITAN DI INDONESIA

SUPPLY - DEMAND

SARANA PRASARANA

SUMBER DAYA MANUSIA

MUTU

BIAYA

AKSES SEBARAN

KELAS RUMAH

SAKIT

MUTU SEBARAN

CAPAIAN AKREDITASI

KEBUTUHAN

PELAYANAN

KESEHATAN TIDAK TERPENUHI

BIAYA LEBIH MAHAL

UNTUK BISA

MEMENUHI KEBUTUHANNYA

PREMI SAMA,

KOMPENSASI BELUM JELAS

wilayah timur dan DTPK

VARIASI FISKAL

VARIASI PAD

Kelas RS Wilayah

Indonesia Barat

Wilayah Indonesia

Timur

Kelas A 61 10

Kelas B 334 67

Kelas C 1101 297

Kelas D 576 162

Non Kelas 150 78

Total 2.222 614

BEBAN DAN KEMAMPUAN PEMBIAYAAN

PENYELENGGARAAN JKN

beban

kemampuan

Pengeluaran• Manfaat• Tarif• Operasional• Utilisasi• Rujukan – rujuk balik• Kelas RS• Kecurangan• Tata kelola

Penerimaan• Premi• Talangan• Iur• Penerimaan lain

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta

Jaminan Kes

Fasilitas

KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas

Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan

Ken

dali

Bia

ya &

kua

litas

Yan

kes

Pemerintah

Sistem Rujukan

1. Kesadaran dan memahami prinsipsekarang bukan fee for service (FFS) tapi kearah paket kendalimutu dan biaya

2. Transformasi pelayanankesehatan Inovasi

3. era disrupsi teknologi informasi(IT)

4. Efisiensi dengan menerapkan IT 5. Konsep tata kelola klinis dan

kelola organisasi yg baik

Membuat regulasi terhadap: • Tarif INA CBGs• Sistem Rujukan• Pemanfaatan IT• Petunjuk Klaim• Gawat Darurat• Audit Klinis• Pengendalian Fraud• Penerapan Tata Kelola Klinis dan

Managemen RS• Standar Klasifikasi RS• Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan• Inovasi pelayanan kesehatan sebagai

legal aspek

RUMAH SAKIT = PROVIDER

KEMENTERIAN KESEHATAN = REGULATOR

MUTU PELAYANAN KESEHATAN

REGULASI UNTUK KEBERLANGSUNGAN JKN

KESELAMATAN PASIEN KEPUASAN PASIEN

PASAL 24 UU 40/2004 BPJS KESEHATAN

BAURAN KEBIJAKAN DALAM PERPRES NOMOR 82 TAHUN 2018

Ditetapkan Menteri Kesehatan

Dikaji Kemenkes

Diusulkan BPJS

PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

SISTEM PELAYANAN PERPRES 82/2018

PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN PERPRES 82/2018

DIUSULKAN BPJS

Ditetapkan BPJS

PersetujuanMENTERI KESEHATAN

12

a. Kredensial Fasilitas Kesehatanb.Survei Kepuasan Pesertac. Pemantauan dan Pengawasan

Pemanfaatan

Berkoordinasi dengan Kementerian/Lembaga Terkait

BPJS KESEHATAN KENDALI MUTU DAN BIAYA

13

14 (empat belas) Peraturan/Keputusan Menteri Kesehatan

11 (sebelas) Peraturan BPJS

2 (dua) Peraturan Menteri Dalam Negeri

3 (tiga) Peraturan Menteri Keuangan

1 (satu) Peraturan Kepala BKKBN

PERATURAN PELAKSANAAN PERPRES 82 TAHUN 2018

Harmonis dan Saling Mendukung

DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES

No Delegasi Permenkes Pasal

1 Jenis pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu 48

2

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobiyang membahayakan diri sendiri, pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan atau eksperimen, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

52

3Pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,dan pelayanan rujuk balik pelayanan kesehatan 55

4 Kriteria gawat darurat 63

5Pemberian kompensasi dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatanyang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta 64

6 Persyaratan fasilitas kesehatan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan 67

No Delegasi PMK Pasal

7 Standar tariff pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL 69

8Penetapan pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, besarandan tata cara pengenaan Urun Biaya 80

9 Penilaian teknologi kesehatan 85

10 Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan Jaminan Kesehatan 88

11 Cara penyelesaian sengketa melalui Dewan Pertimbangan Klinis 91

12Upaya pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dan pengenaan sanksiadministrasi 95

RINCIAN DELEGASI

DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES

REGULASI PERDIRYAN BPJS KESEHATAN

• berdampak pada penurunan mutu pelayanan dan mengganggu program patient safety.

• merugikan masyarakat karena adanya pembatasan manfaat pelayanan kesehatan.

• terjadinya benturan di tingkat rumah sakit karena sosialisasi ke masyarakat yang sangat kurang.

• BPJS Kesehatan tidak mempunyai kewenangan dalam membuat peraturan yang mengatur ranah medis/kedokteran. Peraturan yang mengenai teknis medis adalah ranah Kementerian Kesehatan yang melibatkan Organisasi Profesi.

terjadi penolakan dariorganisasi profesi dokter dan

asosiasi rumah sakit

1. Melakukan Audit Medik SC,Katarak, dan TindakanRehabilitasi Medik untukmenilai kepatutan/appropriateness dariindikasi yang digunakan danmengidentifikasi upayaperbaikan yang dapatdilakukan.

2. Iur biaya pada pelayananpotensi moral hazard

KEMENTERIAN KESEHATAN

IMPLEMENTASI RUJUKAN ONLINE DALAM PROGRAM JKN

• Rujukan online menyebabkan Rujukan terkuncipada RS kelas C dan RS Kelas D, sehinggaberakibat pada kasus-kasus tertentu yang cukupberat/darurat tidak dapat langsung dirujuk ke kelasB atau Kelas A, sehingga proses rujukan tidaksesuai kebutuhan penyakit pasien;

• Rujukan online belum mendukung programnasional/global, seperti HIV, TB karena memerlukanrujukan ke RS kelas B dan Kelas C dari FKTP;

• Karena diberlakukan langsung (tidak bertahap),diperkirakan ada RS yang akan segera collaps,seperti kelas B dan RS Khusus;

• Jika sosialisasi tidak intensif, maka peserta akangaduh karena sistem rujukan yang berubah akibatrujukan online.

BEBERAPA INFORMASI PERMASALAHAN DARI RUMAH SAKIT TERKAIT RUJUKAN ONLINE

Seharusnya Berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan, Kementerian/Lembaga Terkait

SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN(Permenkes 001 Tahun 2012)

Pelayanankesehatan

dilaksanakan secaraberjenjang

AksesbilitasEfektifitasPelayananKesehatan

Fasilitas PelayananKesehatan Terdekat

Kebutuhan Medis

Keselamatanpasien

Rujukan Vertikaldan

RujukanHorizontal

Penerima Rujukanbertanggungjawab sejak

menerima rujukan

Informasi dan Komunikasi

Pembinaan dan Pengawasan

Tindakan Administrasi : teguran, pencabutan ijin

(praktek/operasional)

BERBASIS KOMPETENSI FASKES

ARAH PERUBAHAN

• SDM• Sarana Prasarana dan Alat

Kesehatan• Penunjang Diagnosa • Obat-Obat• Kewenangan Klinis

Kewenangan KlinisPPK IPPK IIPPK III

Bukan HanyaKetersediaan Dokter

Spesialis

REVISI 001 (Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Rujukan Berbasis Kompetensi Fasilitas

Kesehatan

ORGANISASI PROFESI

Permenkes 56 Tahun 2014

• SDM

• Sarana Prasarana danAlat Kesehatan

• Penunjang Diagnosa

• Obat-Obat

Keberhasilan Rujukan banyak faktoryang dipertimbangkan dan sangattergantung pada :

a. Pemenuhan Kebutuhan Medispasien yang sangat terkaitdengan

b. Kemudahan Akses (Waktu, Biayadan Keterlambatan LayananKesehatan)

c. Portabilitas.d. Kendali Mutu Kendali Biaya Ex :

HTA, Formularium Nasional, dlle. Mutu dan Keselamatan Pasien

Sistem Kendali Mutu Kendali Biaya (KMKB) dalam Pelayanan JKN

Standar Pelayanan(PPK, PNPK, Clinical

Pathway)

Review Utilisasi

Credentialing

Health Technology Assessment (HTA)

KMKB

Pencegahan Fraud

Audit Medik

Efisiensi Pelayanan

MEMBANGUN STANDAR PELAYANAN PADA TIAP LEVEL FASKES PRIMER, SEKUNDER DAN TERSIER

• Standar fasilitas medik• Standar fas non medik• Standar SDM• HTA• Tarif• MUTU (Akreditasi)

• PNPK

• PPK

• CP

• Angka kematian

• Keadaan pasien

pulang

• Komplain

Input OutputProses

EFISIENSI COST EFFECTIVENESS INDIKATOR MUTU PELAYANAN

HTA

MEMBANGUN STANDAR PELAYANAN

SMART HOSPITAL

GREEN HOSPITAL

Pemanfaatan IT

Leadership

Efektif Efisiensi

Inovatif

Produktifitas

•SMART HOSPITAL

DIGITALISASI IT(SISRUTE)

TUJUAN

Memperoleh gambaran secara riil klasifikasi RS sesuai peraturan perun&g-un&gan dalam rangka optimalisasi mutu pelayanan kesehatan

Memperoleh gambaran sebaran dokter spesialis & sub spesialis sehingga dapat memenuhi sesuai kelas RS.

Memperoleh gambaran sebaran SDM tenaga kesehatan & non Kesehatan di RS

Memberikan kemudahan dalam mapping sistem rujukan nasional

REVIEW KELAS

Teknis Pelaksanaan Review Kelas RS

1. Kementerian Kesehatan membuat surat edaran Dirjen terkait review kelas RS.

2. RS mengisi Update Aplikasi RS Online (versi 2/ terbaru) & ASPAK

3. RS mengirimkan data dukung:soft copy (format pdf) atauhard copy ke Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten & Kota dengan tembusan ke Kemkes: a. Profil RS b. Copy Surat Perizinan, SK Penetapan Kelas, Sertifikat

Akreditasi, SIP SDM) serta sertifikat kompetensi SDM c. Soft copy Rekapan Data SDM yang dalam bentuk

Excell.

4. Penilaian kesesuaian klasifikasi RS a. Tim Review Kelas Kemkes melakukan penilaian

kesesuaian klasifikasi RS melalui:b. Kriteria klasifikasi kelas RS yaitu pelayanan, sumber

daya manusia, & bangunan, prasarana, & peralatanc. menggunakan instrument self assement RS dari PMK

56 Thn 2014 untuk RS Umum & PMK No 340 Thn2010 untuk RS Khusus

d. Penilaian kesesuaian klasifikasi kelas RS berdasarkanskoring Nilai.

e. Bagi RS yang telah sesuai dengan standar langsungakan dilakukan penetapan ulang kelas RS oleh pejabatyang berwenang.

Lanjutan...

INSTRUMEN REVIEW KELAS

REVIEW KELAS RS

ASPAK

RS ONLINE Versi 2

(Terbaru)

• pelayanan, • SDM

• Bangunan• prasarana• peralatan

PMK 56 TAHUN 2014

RS ONLINE

ASPAK

Strategi Pengendalian Kecurangan (Fraud) dalam JKN

Perpres No.82 Tahun 2018Pasal 92-95

Peserta

BPJS Kesehatan

Faskes / pemberi PelayananKesehatan

Penyedia Obat dan Alat Kesehatan

Regulator / Pemangku KepentinganLainnya

1

2

4

5

3

Pasal 92 ayat (2) secara spesifik menyatakan“kecurangan (fraud) termasuk penyalahgunaanpelayanan kesehatan yang disebabkan karena

perilaku pemberi pelayanan kesehatan”

Penguatan di Fasilitas Kesehatan danOrganisasi Profesi

Pelaku Fraud

Tim Bersama (KPK – Kemenkes – BPJS Kes)sebagai pelaksana Pencegahan, Deteksi

dan Penyelesaian

Revisi Permenkes no. 36 tahun 2016 tentang Pencegahan Fraud dalam JKN

GOOD CLINICAL

GOVERNANCE

GOOD CORPORATE

GOVERNANCE

PASAL 36“SETIAP RUMAH SAKIT

HARUS MENYELENGGARAKAN

TATA KELOLARUMAH SAKIT DANTATA KELOLA KLINIS

YANG BAIK”

TATA KELOLA RUMAH SAKIT MENURUT UNDANG-UNDANG RS

PENERAPANFUNGSI-FUNGSI

MANAJEMEN KLINIS

PENERAPANFUNGSI-FUNGSIMANAJEMEN RS

RENSPONSIBILITAS

TRANSPARAN

KESETARAAN

AKUNTABILITAS

KEWAJARAN

INDEPENDENSI

30

TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

2018