Upload
vocong
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Drg. Fajriadinur, MM.
Direktur Pelayanan
Disampaikan dalam Forum Silaturahmi Tim Ahlii, Perusahaan Farmasi dan Distributor Obat DPHO
Jakarta, 19 Desember 2013
PT. Askes (Persero)
A G E N D A
SJSN dan BPJS Kesehatan
Kebijakan Pelayanan Kesehatan
Kebiajakan Pelayanan Obat Era JKN
Issue Kritis dan Harapan
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN)
dan
Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
Kesehatan (BPJS Kesehatan)
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
PBI Dibayar oleh pemerintah
Pekerja
Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja
Dibayar oleh peserta yang
bersangkutan
Iuran
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Kebijakan Pelayanan Kesehatan Era JKN
• Gatekeeper concept • Quality Assurances Credentialing & Recredentialing • Benefit komprehensif • Fokus pada promotif dan preventif • Sistem Rujukan berjenjang • Drugs Formularium • Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) • Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care Askes
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya
(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam
kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.
Managed Care
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
Sistem Pelayanan Kesehatan
(Health Care Delivery System)
Sistem Mutu Pel. Kesehatan
(Health Care Quality System)
Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System) • Penyempurnaan • Pengembangan
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS
BPJS
Pelayanan efektif dan efisien
PT. Askes (Persero)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHS England
67 %
33 %
Askes NHI
Taiwan
Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan
Cakupan Populasi
Primer
Sekunder
Tersier
3.000 – 50.000
50.000 – 500.000
500.000 – 5.000.000
Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Regionalisasi Rujukan
PT. Askes (Persero)
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN
PT. Askes (Persero)
Landasan Hukum
MODEL PELAYANAN OBAT ERA JKN
Tersier TIPE A
dan B Pendidikan
Sekunder
RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan
Primer
Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik
IFRS, Apotek Jejaring
Obat termasuk komponen INA CBG’s
Cost
Quantity
(Gatekeeper)
Sumber: Starfield; 1999
Instalasi Farmasi, Apotek Jejaring:
Obat termasuk dalam komponen kapitasi
Apotek PPK BPJS:
Obat Program Rujuk Balik dapat ditagihkan di luar kapitasi
• MENYUSUN DAN MENETAPKAN FORNAS
PEMERINTAH (MENKES)
• MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS
BPJS KESEHATAN
• MENGGUNAKAN OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS
FASYANKES
DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA
SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN
• DOEN (SBG REFERENSI UTAMA)
• FORMULARIUM JAMKESMAS
PEMERINTAH (MENKES)
• DPHO ASKES
• FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK
• FORMULARIUM JPK TNI/POLRI
• FORMULARIUM JAMKESDA
LEMBAGA ASURANSI/ JAMINAN KESEHATAN
• FORMULARIUM RUMAH SAKIT
• FORMULARIUM INSTITUSI (JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL)
FASYANKES
DOEN (REFERENSI UTAMA)
Perluasan
Pembagian peran & tanggung jawab
Evaluasi & Feedback
KONDISI SAAT INI MASA TRANSISI JAMKESNAS
Sumber : Kemenkes RI
DPHO
PKD
DOEN
Kondisi Saat ini
Jamkesmas
Costeffectiven
ess
Effectiveness
Safety
ERA JKN
KONSEP PENYEDIAAN DAFTAR DAN HARGA OBAT ERA JKN
Formularium Nasional
PKD = Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Health Care) PRB = Program Rujuk Balik
Usulan Obat Bottom up
PT. Askes (Persero)
No. Uraian DPHO PT ASKES (PERSERO) FORNAS
1 Penetapan Direksi PT Askes (Persero) Menteri Kesehatan
2 Isi 31 Kelas Terapi 29 Kelas terapi (Penggolongan kelas terapi obat lebih diringkas)
Bahan kontras dan bahan untuk perawatan gigi sudah termasuk paket tindakan. Cairan peritoneal dan dialisa ditetapkan terpisah.
Mencakup bahan kontras radiologi, bahan untuk perawatan gigi, cairan peritoneal dan dialisa
3 Penulisan Nama Generik, Sediaan dan Kekuatan, Nama Dagang, Pabrik dan Harga Obat, Restriksi dan peresepan maksimal
Nama generik obat (zat berkhasiat), sediaan & kekuatan, restriksi
Pemetaan obat Tidak ada pemetaan obat Ada Pemetaan Obat ditiap Tingkat Pelayanan (Faskes Primer sampai Faskes Rujukan)
4 Mekanisme Penetapan Harga Obat
Negosiasi Harga Terbagi menjadi 2: 1. Negosiasi Harga untuk obat-obatan khusus 2. Lelang melalui E-Catalog
5 Kontrak dengan Pabrik Obat
Langsung oleh PT Askes (Persero) Dilakukan oleh LKPP
6 Mekanisme Pengadaan Obat
Surat Pemesanan Obat oleh IFRS/Apotek yang dilegalisasi oleh Petugas Askes
Ada 2 cara : 1. Melalui E-purchasing 2. Surat Pemesanan Obat
7 Peresepan DPHO merupakan keharusan. Non DPHO tidak dijamin
Fornas merupakan acuan. Non Fornas dpt diberikan atas persetujuan Komite Medik
PERBEDAAN DPHO DENGAN FORNAS
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN(1)
No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN
1. Ruang Lingkup 1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL
1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL
2. Pemberi Layanan Tingkat Pertama
1. PKM: Depo Farmasi 2. Klinik: Ruang Farmasi
Klinik/Apotek 3. Dokkel: Apotek
jejaring/dispensing
1. PKM : Depo Farmasi 2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek
Jejaring 3. Dokter Praktek Perorangan:
Apotek Jejaring 4. Dispensing hanya untuk daerah
terpencil yang tidak ada Apotek
3. Pemberi Layanan Tingkat Lanjutan
IFRS dan/atau Apotek Pendamping
IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS
4. Sistem Pembiayaan obat dan BMHP
1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Fee For Service
1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per
diem 3. ORJTL dan ORITL : Komponen
Paket INA CBGs
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN (2)
No. Uraian Kondisi Saat In Era JKN
5. Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri
6. Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)
7. Tata Cara Pemesanan Obat
1. PKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab
2. PPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)
1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab
2. RS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undangan
3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan
8. Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga Obat
DPHO bersifat wajib. Jika ada peresepan obat di luar DPHO dapat melalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.
PELAYANAN OBAT PRB NO. URAIAN KONDISI SAAT INI BPJS KESEHATAN
1. Landasan Hukum SE Direksi PT Askes (Persero) No. 24 Tahun 2012
Peraturan BPJS
2. Pemberi Layanan Apotek yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero)
Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk Program Rujuk Balik
3. Cakupan PRB DM, HT, TB Paru, Asma DM dan HT
4. Acuan Daftar Obat DPHO PT Askes (Persero) Daftar Obat Fornas untuk Program PRB
5. Sistem pembiayaan Obat PRB
Fee For Service langsung kepada Apotek
Fee For Service langsung kepada Apotek
6. Acuan Harga Obat DPHO PT Askes (Persero) + Faktor Pelayananan + Embalage
E-Catalog (HNA + Ppn) + Faktor Pelayanan + Embalage
PT. Askes (Persero)
Konsep Penanganan Keluhan
Ketersediaan Obat
IFRS/ Apotek Jejaring
PT. Askes (Persero)
Issue Kritis Saat ini
Formularium Nasional hanya sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN (Diktum Kedua KepMenkes 328/2013 tentang Fornas)
Harga obat Fornas yang hingga saat ini belum diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Adanya tunggakan pembayaran Jamkesmas menyebabkan cashflow Rumah Sakit terganggu
Distributor obat melakukan blacklist kepada Rumah Sakit yang terlambat membayar
Dalam mem-blacklist kepada Rumah Sakit, distributor tidak memilah program mana yang menyebabkan keterlambatan pembayaran obat
Jika e-catalogue terbit pada akhir Desember, maka masih ada potensi kekosongan obat karena adanya kendala teknis terkait pengadaan obat
Akhir Desember adalah masa tutup buku seluruh perusahaan dan adanya libur panjang Natal dan tahun baru, sehingga tidak ada transaksi pembelian obat
PT. Askes (Persero)
HARAPAN TERHADAP INDUSTRI FARMASI
Dalam Mendukung JKN 1 Januari 2014
Adanya Komitmen Bersama Perusahaan Farmasi, Distributor Obat dan Distributor Dialisa Set Dalam Mendukung Pelayanan Obat dan Dialisis pada Era JKN :
• Memenuhi pesanan obat dari IFRS, Apotik jejaring dan Apotik PRB untuk pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014
• Menjamin kontinuitas ketersedian obat di seluruh jaringan pelayanan obat.
• Melakukan komunikasi intens dengan BPJS Kesehatan terkait peningkatan mutu pelayanan obat dan Dialisis di era JKN
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik