KELOMPOK 3 INTERVENSI

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANGJL. DR. SITANALA

TANGERANG 15121 TELP/FAX. (021) 5522250

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH / DALAM

Nama Mahasiswa

:

Ruangan

:

NIM

:

No. Register

:

Pengkajian diambil tanggal :Jam :

I. Bio Data

Nama Klien:

U m u r:

Jenis Kelamin:

Pendidikan:

A g a m a:

Pekerjaan:

Suku Bangsa:

Status Perkawinan:

A l a m a t:

Penanggung Jawab:

Pekerjaan:

A l a m a t:

II. Riwayat Kesehatan Klien

A. Kesehatan Masa Lalu

B. Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama

2. Keluhan Waktu Didata

3. Tanda vital

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

IV. Struktur Keluarga

IV. Data Biologis

A. Pola Makan dan Minum

1. Di Rumah

2. Di RS

B. Pola Eliminasi

1. Di Rumah

2. Di RS

C. Pola Istirahat dan Tidur

1. Di Rumah

2. Di RS

D. Pola Kebersihan

1. Di Rumah

2. Di RS

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

B. Kepala, Leher dan Axilla

C. M a t a

D. Telinga

E. Hidung

F. Mulut dan Pharinx

G. Dada

H. Abdomen

I. Genitalia dan Rectum

J. Extrimitas (atas dan bawah)

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan: Aktivitas/hobi:

Aktivitas waktu luang:

Perasaan bosan/tidak puas:

Keterbatasan karena kondisi:

Tidur: Jam:Tidur siang:Alat bantu:

Insomnia:Yang berhubungan dengan:

Rasa segar saat bangun:

Lain-lain:

Tanda (Objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati: Kardiovaskular:

Pernapasan:

Status mental (y.i. menarik diri/letargi):

Pengkajian neuromuskular:

Massa/tonus otot:

Postur:Tremor:

Rentang gerak: Kekuatan:

Deformitas:

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang: Hipertensi:Masalah jantung:

Demam rematik:Edema mata kaki/kaki:

Flebitis:Penyembuhan lambat:

Klaudikasi:

Ekstremitas: Kesemutan: Kebas:

Batuk/hemoptisis:

Perubahan frekuensi/jumlah urine:

Tanda (Objektif)

TD: Ka. Dam Ki: Baring/duduk/berdiri:

Tekanan nadi:Gap auskultatori:

Nadi (Palpasi): Karotis:Temporal:

Jugularis:Radialis:

Femoralis: Popliteal:

Postibial: Dorsalis pedis:

Jantung (Palpasi):

Getaran:Dorongan:

Bunyi jantung: Frekuensi:Irama:Kualitas:

Friksi gesek:Murmur:

Bunyi napas: Desiran vaskular:Distensi vena jugularis:

Ekstremitas: Suhu:Warna:

Pengisian Kapiler:

Tanda Homans:Varises:

Abnormalitas kuku:

Penyebaran/kualitas rambut:

Warna:Membran mukosa:Bibir:

Punggung kuku:Konjungtiva: Sklera:

Diaforesis:

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)

Faktor stres:

Cara menangani stres:

Masalah-masalah finansial:

Status hubungan:

Faktor-faktor budaya:

Agama:Kegiatan keagamaan:

Gaya hidup:Perubahan terakhir:

Perasaan-Perasaan: Ketidakberdayaan:Keputusan:

Ketidakberdayaan:

Tanda (Objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):

Tenang:Cemas:Marah:

Menarik diri:Takut:Mudah tersinggung:

Tidak sabar:Euforik:

Respon-respon fisiologis yang terobservasi:

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)

Pola BAB:Penggunaan laksatif:

Karakter fases:BAB terakhir:

Riwayat perdarahan:Hemoroid:

Konstipasi: Diare:

Pola BAK:Inkontinensia/kapan:

Dorongan:Frekuensi:

Karakter urine:

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:

Riwayat penyakit ginjal/kandungan kemih:

Penggunaan diuretik:

Tanda (Objektif)

Abdomen: Nyeri tekan: Lunak/keras:

Massa:Ukuran/lingkaran abdomen:

Bising usus:

Hemoroid:

Perabaan kandung kemih:BAK terlalu sering:

MAKANAN/CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diit biasa (tipe):Jumlah makan perhari:

Makan terakhir/masukan:Pola diit:

Kehilangan selera makan:Mual/muntah:

Nyeri ulu hati/salah cerna:Yang berhubungan dengan: Disembahkan oleh:

Alergi/intoleransi makanan:

Masalah-masalah mengunyah/menelan:

Gigi:

Berat badan biasa:Perubahan berat badan:

Penggunaan diuretik:

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang:Tinggi badan:Bentuk tubuh:

Turgor kulit:Kelembaban/kering membran mukosa:

Edema: Umum:Dependen:

Periorbital:Asites:

Distensi vena jugularis:

Perbesaran tiroid:Hernia/massa:Halitosis:

Kondisi: gigi/gusi:

Penampilan lidah:

Membran mukosa:

Bising usus:

Bunyi nafas:

Urin S/A atau kemstiks:

H I G I E N E

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari: Tergantung/mandiri:

Mobilitas:Makan:

Higiene:Berpakaian:

Toileting:

Waktu mandi yang diinginkan:

Pemakaian alat bantu/prostetik:

Bantuan diberikan oleh:

Tanda (Objektif)

Penampilan umum:

Cara berpakaian:Kebiasaan pribadi:

Bau badan: Kondisi kulit kepala:

Adanya kutu:

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing:

Sakit kepala: Lokasi nyeri:Frekuensi:

Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi):

Stroke (gejala sisa):

Kejang:Tipe:Aura:Frekuensi:

Status postikal:Cara mengontrol:

Mata: Kehilangan penglihatan: Pemeriksaan terakhir:

Glaukoma:Katarak:

Telinga: Kehilangan pendengaran:Pemeriksaan terakhir:

Epistaksis:Indera penghidu:

Tanda (Objektif)

Status mental:

Terorientasi/disorientasi: waktu:

Tempat:

Orang:

Kesadaran:Mengantuk:Letargi:

Stupor:Koma:

Kooperatif:Menyerang: Delusi:

Halusinasi:Afek (gambarkan):

Memori: saat ini:yang lalu:

Kaca mata:Kontak lensa:Alat bantu dengar:

Ukuran/reaksi pupil: Ka./Ki:

Facial droop:Menelan:

Genggaman tangan/lepas: Ka./Ki: Postur:

Refleks tendon dalam:Paralisis:

NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi:Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri):Frekuensi:

Kualitas:Durasi:Penjalaran:

Faktor-faktor pencetus:

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan:

Tanda (Objektif)

Mengkerut muka:menjaga area yang sakit:

Respon emosional: Penyempitan fokus:

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum:

Riwayat bronkitis:Asma:

Tuberkulosis: Emfisema:

Pneumonia kambuhan:

Pemajanan terhadap udara berbahaya:

Perokok:Pak/hari:Lama dalam tahun:

Penggunaan alat bantu pernapasan: Oksigen:

Gejala (Objektif)

Pernapasan: Frekuensi:Kedalaman:Simetris:

Penggunaan otot-otot asesori: Napas cuping hidung:

Fremitus:

Bunyi napas:

Egofoni:

Sianosis:Jari tabuh:

Karakteristik sputum:

Fungsi mental/gelisah:

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/sensitivitas:Reaksi:

Perubahan sistem imun sebelumnya:Penyebab:

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe):

Perilaku risiko tinggi:Periksaan:

Tranfusi darah/jumlah: Kapan:

Gambaran reaksi:

Riwayat cedera kecelakaan:

Fraktur/dislokasi:

Artritis/sendi tak stabil:

Masalah punggung:

Perubahan pada tahi lalat:Pembesaran modus:

Kerusakan penglihatan, pendengaran:

Protese: Alat ambulatori:

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh:Diaforesis:

Integritas kulit:

Jaringan parut:Kemerahan:

Laserasi:Ulserasi:

Ekimosis:Lepuh:

Luka bakar: (derajat/persen):Drainase:

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini:

Kekuatan umum:Tonus otot:

Cara berjalan:ROM:

Parestesia/paralisis:

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun:

SEKSUALITAS: (Komponen dari Interaksi Sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual: Penggunaan kondom: Masalah-masalah/kesulitan

seksual:Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat:

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarke:Lamanya siklus:Durasi:

Periode mentruasi terakhir:Menopouse:

Rabas vaginal:Berdarahan antara periode:

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamogram:PAP smear terakhir:

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan payudara:

Kutil genital/lesi:

Pria

Gejala (Subjektif)

Rabas penis: Gangguan prostat:

Sirkumsisi: Vasektomi:

Melakukan pemeriksaan sendiri:Payudara/testis:

Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan:Payudara/penis/testis:

Kutil genital/lesi:

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Status perkawinan:Lama:

Hidup dengan:

Masalah-masalah/stres:

Keluarga besar:

Orang pendukung lain:

Peran dalam struktur keluarga:

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:

Perubahan bicara penggunaan alat bantu komunikasi:

Adanya laringektomi:

Tanda (Objektif)

Bicara: Jelas:Tak jelas:

Tidak dapat dimengerti:Afasia:

Pola bicara tak biasa/kerusakan:

Penggunaan alat bantu bicara:

Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga terdekat lain:

Pola Interaksi keluarga (perilaku):

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

GEJALA (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus):Melek huruf:

Tingkat pendidikan:

Ketidakmampuan belajar (khusus):

Keterbatasan kognitif:

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan:

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt., dampak dari agama/kultural yang dianut):

Faktor risioko keluarga (tandai hubungan):

Diabetes:Tuberkulosis:

Penyakit jantung: Stroke:

TD tinggi: Epilepsi:

Penyakit ginjal: Kanker:

Penyakit jiwa: Lain-lain:

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat

Dosis

Waktu

Diminum secara teratur

Tujuan

Obat-obat tanpa resep: Obat-obat bebas:

Obat-obat jalanan:Tembakau:Perokok tembakau:

Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi):

Diagnosa saat masuk per dokter:

Alasan dirawat perpasien:

Riawayat keluhan terakhir:

Harapan pasien terhadap perawatan ini:

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya:

Buku kegagalan untuk perbaikan:

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir:

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata:

Tanggal informasi didapatkan:

1. Tanggal pulang yang diantisipasi:

2. Sumber-sumber yang tersedia: Orang:

Keuangan:

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:

Penyiapan makanan:Berbelanja:

Transportasi: Ambulasi:

Obat/trapi IV:Pengobatan:

Perawatan luka:Peralatan:

Bantuan perawatan diri (khusus):

Gambaran fisik rumah (khusus):

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah:

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus):

VII. Data Sosial

A. Pendidikan dan pekerjaan

B. Hubungan sosial

C. Faktor Sosio Kultural

D. Gaya Hidup

VIII. Data Spiritual

IX. Data Penunjang

X. Pengobatan

ANALISA DATA

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

Tgl/Jam

Data Senjang

Kemungkinan Penyebab

Masalah Keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl /

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

dan

Indikator

Intervensi

Rasional

Pantau TTV, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik.

Suhu, warna kulit, atau kelembabannya.

Kaji adanya perubahan mental/ sensori

KOLABORASI

Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stiek

Berikan larutan glukosa, misalnya dekstrosa dan setengah salin normal.

Lakukan konsultasi dengan ahli diit

Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.

Identifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultur

Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi

KOLABORASI

Lakukan pemeriksaan kultur dan ssensitifitas sesuai dengan indikasi

Berikan anti biotik yang sesuai

Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup / tanpa di ganggu

Pantau nadi, frekuensi pernapsan dan tekanan darah sebelum atua sesudah melakukan aktivitas

Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai degnan yang dapat di toleransi

Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien

Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan

Diskusikan tentang rencana diit, penggunaan makanan tinggi serta dan cara untuk melakukan makan di luar rumah

Tinjau ulang pengaruh rokok pada penggunaan insulin, anjurkan pasien untuk menghentikan merokok

Identifikasi sumber sumber yang ada di masyarakat, bila ada

Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.

Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal yang umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

R/ Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah (hiperglikemia), elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia.

Analisa keadaan di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) daripada memantau gula dalam urine (reduksi urine yang tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darah.

Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl

Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit untuk memenuhi kebutuhan nitrisi pasien

Mengindentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas atau fungsi lambung (distensi atau ilius paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam pencernaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan utilisasinya

untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan terapi anti biotik yang terbaik

penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis

pendidikan apat memberikan motivasi untuk meninkatkan tingkat aktivitas meskipun passien mungkin sangat lelah

mencegah kelelahan yang berlebihan

mengindikasikan tingkat aktivitass yang dapat di toleransi secara fisiologis

meningkatkan kepercayaan diri / harga diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat di toleransi pasien

memperhatikan dan menanggapi perlu perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar

pertisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan bekerja sama dengan pasien dengan prinsip-prinsip yang di pelajari

kesadaran tentang pentingnya kontrol diit akan membantu pasien dalam merancanakan makan atau menaati program

nikotin mengkonstriksi pembuluh darah kecil daan absorbsi insulin di perlambat selama pembuluh darah ini mengalami konstriksi

dukungan kontinue biasanya penting untuk menumpang perubahan gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas diri sendiri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO DP

TGL/ Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

T T &

Nama

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP

TGL/ Jam

S O A P I E R

T T &

Nama

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN BANDUNGJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANGJL. DR. SITANALA (021) 5522250LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN :

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

(Dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosisi penyakit)

I. Penyakit ini dapat menyebabkan :

II. E t i ol o g i

III. Patofisiologi

IV. Manifestasi Klinis

V. Penatalaksanaan

MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KOLABORASI

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

H A S I L

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Bio Data

Nama Klien:

U m u r:

Jenis Kelamin:

Pendidikan:

A g a m a:

Pekerjaan:

Suku Bangsa:

Status Perkawinan:

A l a m a t:

Penanggung Jawab:

Pekerjaan:

A l a m a t:

Diagnosa Medis:

Tgl Pengkajian:

II. Riwayat Kesehatan Klien

A. Kesehatan Masa Lalu


1. Keluhan Utama


3. Riwayat Keluhan Waktu di Data

4. Tanda vital



V. Data Biologis


1. Di Rumah

2. Di RS

C. Pola Eliminasi

3. Di Rumah

4. Di RS

D. Pola Istirahat dan Tidur

3. Di Rumah

4. Di RS

D. Pola Kebersihan

3. Di Rumah

4. Di RS

E.Pola Aktivitas

1. Di Rumah

2. Di RS


K. Keadaan Umum

L. Kepala, Leher dan Axilla

M. M a t a

N. Telinga

O. Hidung

P. Mulut dan Pharinx

Q. Dada

R. Abdomen

S. Genitalia dan Rectum

T. Extrimitas (atas dan bawah)

XI. Data Psikologi

XII. Data Sosial

A. Pendidikan dan Pekerjaan

B. Hubungan Sosial


D. Gaya Hidup

XIII. Data Spiritual

XIV. Data Penunjang

XV. Pengobatan

ANALISA DATA

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

Tgl/Jam

Data Senjang

Penyebab

Masalah

TT & Nama

Perawat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO


MASALAH KOLABORASI


Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl /

Jam

Diagnosa

Keperawatan & Kolaborasi

Tujuan

dan

Indikator

Intervensi

TT &

Nama

Perawat

CATATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl /

Jam

INTERVENSI DAN

EVALUASI INTERVENSI KEPERAWATAN

T T &

Nama Perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Bio Data

Nama Klien: Ny. Winata Neti , No. Reg : 00849011

U m u r: 41 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan: SMA

A g a m a: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Suku Bangsa: Indonesia (Padang)

Status Perkawinan: Kawin

A l a m a t: Binong Permai Blok P 14/19

Penanggung Jawab: Tn. Azwar

Pekerjaan: --

A l a m a t: Binong Permai Blok P 14/ 19

I. Riwayat Kesehatan Klien

A. Kesehatan Masa Lalu :

Klien tidak pernah sakit hanya pernah sakit pilek.


1. Keluhan Utama

Sakit dari ulu hati, pinggang

Perut bagian atas membesar.


Sakit daerah ulu hati dan pinggang

Tidak nafsu makan, susah tidur.

Berat badan menurun

3. Tanda vital

Suhu = 39 0 C, N = 84 x/menit, TD = 110/60 mmHg.


Suami klien sering batuk pilek tapi tidak dirawat, diobati dengan obat warung.


41 th

= perempuan

= laki-laki

= perempuan yang sudah mati

= yang tinggal serumah dengan klien

V. Data Biologis


1. Di Rumah

makan hanya 3 sendok terdiri dari : nasi, sayur, lauk pauk

2. Di RS

makan 3 x sehari disuapi oleh anaknya yang terdiri dari bubur, sayur, lauk pauk, buah.

B. Pola Eliminasi

1. Di Rumah

b a b lancar tak ada keluhan 1 x /hari pada pagi hari

b a k lancar tak ada keluhan 3 - 4 x /hari

2. Di RS

b a b lancar tak ada keluhan 1 x/hari.

b a k lancar tak ada kelainan 4 x/ hari.

C. Pola Istirahat dan Tidur

1. Di Rumah : tidur tidak tentu kadang-kadang 2 jam.

2. Di RS : klien dapat tidur lima jam tapi sering terbangun.

D. Pola Kebersihan

1. Di Rumah : klien mandi 2 x sehari sikat gigi 2 x sehari, cuci rambut 1 kali seminggu..

2. Di RS : klien mandi 2 x sehari dilap diatas tempat tidur, sikat gigi 2 x sehari, cuci rambut 1 x 1 minggu.


A. Keadaan Umum : compos mentis, klien kelihatan sakit sedang

B. Kepala, Leher dan Axilla :

Kepala tidak ada benjolan, kulit bersih, tidak lecet, rambut hitam leher tidak membesar, tidak kaku kuduk, gerakan bebas. Axilla kelenjar limphe tidak membesar.

C. M a t a :

Reflex mata terhadap cahaya positif (+), sclera pucat, konjungtiva tidak pucat fungsi mata baik kien dapat melihat tapi remang-remang (kurang jelas).

D. Telinga

Telinga bersih, ukuran daun telinga simetris, lubang telinga bersih, serumen tidak ada, fungsi pendengaran baik.

E. Hidung

Penciuman baik, septum lurus, rongga hidung bersih.

F. Mulut dan Pharinx

Mulut dan bibir kering, tidak ada luka atau stomatitis pharinx tidak ada pembengkakan, gigi tidak ada caries, lidah tidak ada luka dan bersih.

G. Dada

Pergerakan dada datar simetris.

Suara nafas bersih, bunyi jantung teratur.

H. Abdomen

1. Inspeksi : kulit bersih, umbilikus simetris, perut buncit adanya benjolan pada quadran kiri dan kanan.

2. Palpasi : Hepar membesar.

3. Perkusi : timpani bagian quadran bawah kiri dan kanan.

Bulnes bagian quadran atas kiri dan kanan.

4. Auskultasi : bising usus 8 x/menit

I. Genitalia dan Rectum

Genitalia tidak ada kelainan, kulit bersih, rectum tidak ada lesi, tak ada haemorhoid.

J. Extrimitas (atas dan bawah)

Extrimitas atas : tidak ada kelainan, terpasang infus

Extrimitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varices kulit bersih.

VII. Data Sosial

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Lulusan SMA, klien tidak bekerja, sebagai ibu rumah tangga.

B. Hubungan Sosial

Hubungan dengan keluarga baik.


Klien asli dari suku Padang.

Makanan tidak ada larangan.

D. Gaya Hidup

Sederhana.

VIII. Data Spiritual

Klien sholat 5 waktu

Mengikuti pengajian 1 minggu 1 kali.

IX. Data Penunjang

Tanggal 16 Oktober 2000 :

Hb = 10, 7 gram %

Leuco = 13,700/mm3

Trombo = 143.000 /mm3

Ht = 32 %

NA = 131 mm/liter (NA = 136 - 145 )

K = 3,6 mm/liter (K = 3,5 - 5,1)

USG = Hepato megali dengan poliksotik di lobus kanan kista di ginjal kiri-kanan.

Tanggal : 17 Oktober 2000 :

Cholesterol = 5,5 % (6,6 - 8,7 % )

Albumin = 2,9 % (3,8 - 4,4)

Globulin = 2,9 % (1,5 - 3,5)

Biltot = 0,9 % (1,0)

Direk = 0,89 (0,25)

Indirek = 0,02 (0,7)

X. Pengobatan

Sistamol 3 x 500 mg

Tramol k/p

Ampicillin 4 x 1 gram

Gentamicin 2 x 80 Mg

Infus Dex 5 % 6 jam / holp.

20 ts/mnt

ANALISA DATA

Nama Klien: Ny. Winata Neti

No. Registrasi: 008490011

Ruangan/Kamar: Cempaka K I Bet ke 4

Tgl/

Jam

Data Senjang

Penyebab

Masalah

TT & Nama

Perawat

18 Okt00

DS : Klien mengeluh nyeri pada quadran kiri dan kanan atas

DO : nyeri tekan

DS : klien mengeluh panas badan

DO : Suhu 39 0 C

N = 84

TD = 110/ 60

DS : Klien mengeluh tak nafsu makan

DO : makan 3 sendok

DS : Os mengeluh pusing

DO : ADL dibantu

Pembesaran pada Hepar

Proses infeksi

Peningkatan asam lambung

Aktivitas terganggu

Gangguan rasa nyaman

Gangguan suhu tubuh

Gangguan peningkatan asam lambung

Intoleransi aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

Nama Klien: Ny. Winata Neti


Ruangan/Kamar: Cempaka kamar I Bet ke 4

NO


MASALAH KOLABORASI

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan pada hepar

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakitnya ditandai dengan suhu 39 0 C.

Gangguan pemenuhan nutrisi b.d. peningkatan asam lambung ditandai dengan makan hanya 3 sendok.

Gangguan pola aktivitas b.d bedrest ditandai dengan klien kalau berdiri pusing.

Resiko terjadinya Hipovolemik

Resiko terjadinya decubitus


Nama Klien: NY. Winata Neti


Ruangan/Kamar: Cempaka Kamar I Bed 4

NO

Tgl /

Jam

Diagnosa

Keperawatan &

Mas Kolaborasi

Tujuan

dan

Indikator

Intervensi

TT &

Nama

Perawat

18 Oktober

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penekanan dari hepar

Gangguan rasa nyaman dengan peningkatan suhu tubuh akibat proses infeksinya

Gangguan pemenuhan nutrisi b.d. peningkatan asam lambung ditandai dengan mual/muntah

Gangguan pola aktivitas b.d dengan bedres ditandai dengan kien berdiri merasa pusing

Rasa nyaman terpenuhi nyeri tidak terasa lagi

Suhu dapat diatasi setelah dilakukan kompres hangat selama 1 jam.

Kriteria suhu 37 0 C

Nutrisi terpenuhi

kriteria :

tidak mual, muntah

porsi makan yang disajikan dihabiskan

Aktivitas terpenuhi

Kriteria :

ADL dapat dilakukan tanpa bantuan

Kaji nyeri, lokasi nyeri, frekuensi nyeri

Anjurkan klien untuk relaksasi

Anjurkan klien untuk mendengarkan lagu-lagu

beri/anjurkan banyak minum 1 - 2liter /hari

Ganti baju dengan baju yang menyerap keringat

Observasi TPRS

Beri penjelasan guna makan

beri makan sedikit demi sedikit tapi sering.

Beri makan ya g hangat dan bervariasi

bantu semua kebutuhan pasien

Mobilisasi secara bertahap

duduk - berjalan

CATATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien: NY. Winata Neti


Ruangan/Kamar: Cempaka Kamar I Bed 4

NO

Tgl /

Jam

INTERVENSI DAN

EVALUASI INTERVENSI KEPERAWATAN

T T &

Nama Perawat

1

2

3

4

18 Oktober 2000

DX IV

mengajurkan klien untuk bedrust

Membantu ADL sehari-hari =

Memandikan penderita

Mengganti baju penderita

Menyikat gigi penderita

Menyisir rambut penderita

Evaluasi :

S = Klien mengatakan merasa nyaman

klien menyatakan merasa segar

O = Klien tampak bersih

Rambut disisir rapih

Baju sudah diganti

Gigi bersih

DX II :

Memberikan suntikan genta mision 80 mg.

Evaluasi :

S =

O = Klien tampak senang setelah diberikan obat

- Obat sudah diberikan tanpa ada allergi

A = masalah belum teratasi

P = perawatan lanjutkan

DX IV :

Melakukan obervasi TPRS

membantu ADL

Evaluasi :

S = Klien mengatakan sudah tidak panas lagi

O = Suhu 36 0 C, N = 80 x/mnt, TD = 100/70 mmHg

A = Masalah sudah teratasi

P = Perawatan lanjutkan

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama Klien:

U m u r:

Jenis Kelamin:

Pendidikan:

A g a m a:

Pekerjaan:

Suku Bangsa:

Status Perkawinan:

A l a m a t:

No Register:

Diagnosa Medis:

Tanggal Masuk RS:

Tanggal Pengkajian:

B. Identitas Penanggung Jawab

N a m a:

Pekerjaan:

Pendidikan:

A l a m a t:

Hub. dengan klien:

C. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

F. Struktur Keluarga

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

No

Aktivitas

Di Rumah

Di RS

1.

2.

3.

4.

5.

Makan dan Minum

Eliminasi

Istirahat dan Tidur

Kebersihan diri

Aktivitas

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

Tingkat Kesadaran :

Tanda-tanda vital :

2. Sistem Penglihatan :

3. Sistem Pendengaran :

4. Sistem Pencernaan :

5. Sistem Pernafasan :

6. Sistem Kardiovaskuler :

7. Sistem Perkemihan :

8. Sistem Persyarafan :

9. Sistem Muskuloskeletal :

10. Sistem Endokrin :

11. Sistem Integumen :

I. Data Psikologis :

J. Data Sosial

1. Pendidikan dan Pekerjaan :

2. Hubungan Sosial :

3. Faktor Sosio Kultural :

4. Gaya Hidup :

K. Data Spiritual :

L. Pemeriksaan Penunjang :

M. Pengobatan / Terapy :

ANALISA DATA

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl

Data Senjang


Masalah

Keperawatan

NO

Tgl

Data Senjang


Masalah

Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

4.

5.

6. dst

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl /

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

NO

Tgl /

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien:

No. Registrasi:

Ruangan/Kamar:

NO

Tgl /

Jam


EVALUASI

T T &

Nama Perawat

NO

Tgl /

Jam


EVALUASI

T T &

Nama Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP

TGL/ Jam

S O A P I E R

T T &

Nama

NO DP

TGL/ Jam

S O A P I E R

T T &

Nama

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal

Diagnose Keperawatan Keluarga

Perencanaan

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tujuan Dan Tindakan

Rencana Tindakan Kep

1

2

3

4

5

6

Dilanjutkan

Lanjutan

1

2

3

4

5

6

KARTU KODE PENGUMPULAN DATA KESEHATAN MASYARAKAT

IV. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

2. Persalinan

a

b

c

3. Nifas

a

b

4. Kesehatan Bayi

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

B. KELUARGA BERENCANA

a

b

c

d

e

f

g

C. GIZI

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

V. PERILAKU KESEHATAN

1. Mandi

2. BAB

3. Makan dan Minum

4. Pantangan

a

b

c

d

e

a

b

c

d

e

f

g

h

a

b

c

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

p

VII. PERAN SERTA MASYARAKAT

a.

b

c

d

e

File:D : My Document : Format-format deh : Format-Pengkaj-KMB

Komputer Euis Tea ey.!

Documents

KELOMPOK 3 INTERVENSI