Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTER!AN KESEHATAN REPUBLIK:NDONESiAD:REKTORAT JENDERAL PEu
RUMAH SAK:T UMUM PUSAT DR VVAJalan Perintts Kemerdekaan Km ll Tamalanre
Telp (0411)584675-581818(Hυ ″
“Laman:www isupwah d n com Surat Elek
BERiTA ACARA
NOMOR YR.01.01ノ XVi‖ .1ノ lЧ1 02 ′2020
HASIL PEMER:KSAAN KESEHATAN CALON DALAM
PEM:LiHAN BUPATlr WAK:L BUPATI
Pada hari ini SABTU tanggal DUA BELAS bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH bertempat di MAKASSAR, Tim Pemeriksa Kesehatan dalam Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Mamuju, telah melaksanakan Rapat Pleno untuk menyimpulkan hasil
pemeriksaan/penilaian kesehatan terhadap Calon Bupati Mamuju, atas nama: Hj. ST.
Sutinah Suhardi,SH.,M.Si, dalam rangka pemenuhan syarat calon pada Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020.
Dalam proses pemeriksaan/penilaian kesehatan tersebut, Tim Pemeriksa
Kesehatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
a. Melakukan pemeriksaan/penilaian kemampuan jasmani dan rohani calon
tersebut di atas; dan
b. Melakukan pemeriksaan/penilaian bebas penyalahgunaan narkotika dan
psikotropika terhadap calon tersebut diatas;
Hasil pemeriksaan/penilaian kesehatan calon atas nama tersebut di atas
adalah menyatakan bahwa Calon MEMENUHI SYARAT, yang berarti calon dinyatakan
mampu secara jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika dan/atau
psikotropika.
Sesuai ketentuan Pasal 46 ayat (10) Peraturan KPU Nomor 3 fahun 20'17
tentang Pencalonan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atauWalikota dan Wakil Walikota Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan KPU Nomor '1 Tahun 2020, kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan
kesehatan yang telah dilakukan bersifat final dan tidak dapat dilakukan
pemeriksaan pembanding.
Tim Pemeriksa Kesehatan pemilihan Bupati dan Wakil BupatiKabupaten Majene
Prof. dr. MansyurArif, Ph.D, Sp.PK
(K), M.Kes
Ketua Tim Pelaksana
Pemeriksa
Kesehatan
dr. Muhammad lchsan Mustari, MHM Ketua lDl Wilayah
Sulawesi Selatan dan
Sulawesi Barat
Edwin Bara, S.Psi, MAP Ketua HIMPSI
Wilayah Sulawesi
Barat
BRIGJEN POL. Drs. Sumirat Dwiyanto,
M.Si
Kepala BNNP
Sulawesi Barat
KEMENTER:AN KESEHATAN REPUBL:K:NDONES:ADIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAK:T UMUM PUSAT DR WAH:D:N SUD:ROHUSODO」alan Perintis Kemerdekaan Km ll Tamalanrea,Makassar,Kode Pos 90245
Telp (0411)584675-581818(月υη″llg),Fax (0411)587676Laman iwww rsupwan d n cOm Surat Elektronik:t∪ 0「supwah d n com
SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI
Nomor: YR.01.01/1.1/ tel 6'7 12020
Tim Pemeriksa kesehatan jasmani, menerangkan bahwa :
Nama : Hj. ST. Sutinah Suhardi,SH.,M.Si
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Maret 1984Umur : 36 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sultan Hasanuddin No. 7 Mamuju
Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian terhadap kesehatan jasmani bakal calon Bupati/Wakil Bupati .) atas nama :
Hj. ST. Sutinah Suhardi,SH.,M.Si
Maka yang bersangkutan dinyatakan pada saat ini dilemrilon / tidak ditemukan*)Disabilitas-Medlk yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas dankewajiban sebagai Bupati / tAlalti{€tpati ').
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaibukti pemenuhan syarat calon pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten MamujuTahun 2020.
Dibuat di : MakassarPada tanggal : 11 September 2020
Direktur Pely. Medik Keperawatan & PenunjangSelakuKetua Tim Pemeriksa Kesehatan
Prof.dr.Mansyur Arif,Ph.D,Sp.PK(K),M.KesN:P.196411041990021001
Keterangan :*) Coret yang tidak perlu
プ /′
BAIDAN NARKOTIKA NAS10NALPROVINSI SULAWESI BARAT
Jh_yas S″力rsa′V095ルfα
"″″
NamaMKJenis KelaminUmurAlamat
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKANOMORISKHPN/01/1X/76.00/2020/BNNP
Ditcrangkan bcrsama ini bahwa:
HI SITTI SUTINAH SUHARDI7602014703840002
PEREMPUAN36(TIGA PULUH ENAM)TAHUNJALAN SU■TAN HASANUDDIN,MAMUJU‐ SULAWESI BARAT
Telah dilakukan pemeriksaar penggunaan narkotika dengan metode:a. Warvancara klinis menggunakan ASSIST dengan hasil : '|INGKAT RISIKO RINCANb. Pemeriksaan urin menggunakan rapid test / lmmuno dsstn' 6 (Enam) paramcter
dengan hasil:
I . Amphetamine2
3
4
5.
6. Benzodiazepine
c. Pemeriksaan fisik denganm enggunakan narkotika.
Cocaine
:P宅旧由嗜f/Ncgatif
:Po9J/Ncgatif:Pog/Ncgatif:Pそ嘔沖df/Ncgatif
hasil `いKttnukaげ tidak
電 t, ■:
ditemukan+ tanda-tanda
NIamttu,10 SCptCmbcr 2020
DOKTER PEMERIKSA
Dapat disimpulkan bah*'a terperiksa tersebut di atas IERINDIXASI / TIDAK i ERINDIKASImenggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan iniditerbitkan.
魔=饉
Lヨ
“
■ビロ HN BERKAS SEBAGAIBAKAl′ CALON
ロ
EP
Surat keteranganBIIPATI KABUPA
MENGETAHUINARKOTIKA NAS10NAL
T
dr.JUMAKIL SyttM,M.KesNIP.197812052006041001
PErUGAS PEMERIKSA
A ZAINUDDIN
SKHPIV SKHPIV SKHPIV SKHPIV SKHPⅣ SKttPIV sKHPIV SKttPⅣ SKHPAI Sκ ttPN SKttPIV SKHPIV
SKHPIV SKHPIV SKHPAI SKHPⅣ SKHPAI SKttPAI sKttPAI SKttPAI SKHPAI Sκ HPIV SKHPAr SKHPN
SKHPAI SKHPIV SKHPAI SKHPrV SKHPIv sKHPA! SKHPIV SKHPAI SKHPAI SKHPAr SKHPNSKHPAI SKHPIV SKHPN SKHPAI SKHPNSKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPN SKHPIVSκHPAI SκHPIV SKHPN SKHPAI SKHPN
SκttPAl
SKHPAl
SKHPAl
SKHPIV SKHPAl
SKHPIV SKHPIV
SKHPAI SKHPIV
SKHPIV SKHPⅣ
SKttPAI SKHPⅣ
SKHPAI SKHPIV
SKHPⅣ SKHPNSKHPⅣ SKHPⅣ
SκttPAI SKttPIV
SKHPAI SKHPⅣ
SKHPAI SKHPAI
SKHPAI SKHPIV
SKHPIV SKHPIV
SκHPA′
SκttPAI
SκHPIV
SttPNSKHPIV
SKHPNSκttPAl
SttPNSKHPN SKHPAI SKHPN SKHPAr SKHPAI SKHPIV
SKHPN SKHPIV SKHPⅣ SκHPⅣ SKHPAI SKHPIV
SKHPⅣ sMPヽ SKHPAr SKHPⅣ sKHPAI Sκ ttPAl
SKHPAI SκHPⅣ SKHPAI SκHPAI SKHPAI SKHPⅣ
SκHPⅣ SKHPAI SttPIV SκHPⅣ SκHPⅣ SκttPAI
SttPIV Sκ HPAr Sκttρlv SKHPIV SKHPAI SKHPAI
SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPIV
SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPAI Sκ ttρIV SKHPAr
SKHPⅣ SKHPIV SKHPIV SKり PⅣ SκHPⅣ SKttPAI
SKHPAI SκHPⅣ SKHPAI SKHPⅣ SKHPⅣ SKHPNSKHPN SKHPAI SKHPAI SKHPAr SKHPFV SKHPAl^.´……… ^………・ ハ,′
``ぃ,, ハ,′ ,`ハ■, ハ′′′′nAf●′′j′ n■ 1
SKHPAI SKHPNSKHPAI SκHPN
SKHPⅣ SKHPAI SKHPIV SKHPNSKHPN
SKHPN SκHPⅣ SKHPAI SKHPAI
SKHPIV SKHPⅣ
SKttPIV SKHPAl
Sκ HPN Sκ ttPIAv S #
SκttPrv sKttPⅣ Sκ″PⅣ
SKHPNSKttPⅣ
SκttPAl
SKHPⅣ
SKHPⅣ
SKHPAr
SκHPIV
SttPN
SKHPAI
SKHPIV
SκttPAl
SKHPIV SκttPIV
SKHPAI SKHPⅣ
SKHPAI SκHPAI
SKHPⅣ SKHPAlSKHPAI Sκ〃PIV
SKHPAI SKHPAl
SKHPⅣ SKHPⅣSKHPAI SKHPAl
SKHPⅣ SKHPⅣSKHPIV SKHPⅣSKHPIV Sκ〃PAr
SKHPAI SκttPAI SKHPN SκHPNSKHPAr SKHPIv sκ HPN SκttPIV
SKHPIV SKHPⅣ SKHPAr Sκ ttPIv
SKHPAI SKHPAr SKHPAI SκHPNSKHPIV SκHPIV SKHPIV SKHPIV
SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPNSKHPAI SKHPⅣ SKHPIV SκHPIV
SKHPN SKHPⅣ SKHPIV Sκ〃PNSKHPIV Sκ ttPⅣ SKHPAI SKHPAl^,′
,,ハ■, ^`′ ,,ハ ,′ ^,′′`ハ ^` ^′
′̀̀ハ
A,
SKHPIV
SKHPAI SKHPⅣ SKHPⅣ SKHPAI SκttP脚
SKHPAI
SκttPAI
SKHPNSKHPIV
SMPNSKHPNSKHPIV
SKHPNSκ〃PNSKHPNSKHPNSKHPNSKHPNSKHPN
HIMPSIヽヽ 1: ヽヽ 1ヽ: 1ヽ 1 ヽヽ ヽ卜:ヽ l l, lヽく ヽl
REKAP NALIA CALON DAN TANGGAL PEMERIKSAANCALON KEPALA DAERAH DALAM PILKADA DISULAWESIBARAT
TAHUN 2020SEBACAILAPORAN DALADISDANC PLENO
TI「嗜PEMERIKSA KESEHATAN BERSAprA IDI,HIMPSIDAN BNN WILAYAH
MAMPU SEBACAICALONBUPATI KABllPATEN
¨ JU
MAMPU SEBACAICALON WAKIL BUPA■KABUPATEN MAMUJU
MAMPU SEBACAICA■ ONBUTATI KABUPATEN
MAMUJU
Prr RS WAHIDNMAMPU SEBACAI
CALON WAKIL BUPATIKABUPATEN MAⅣ田 JU
N0KOT″
KABUPATENTAN∝ AL
PEMERIKSAANLOKASI
PEMERIKS趨NAMA PttLON REKO■IEヽ DASI
l M心 側 刀 10 SEPTEMBER 202( PJT RS WAHIDN H HABSI WAHID
つ MAMU刀 10 SEPTEヽ4BER 202( PJT RSヽVAHIDIN IRWAN SATYA PUTRAPABABARI
3 MmJu 10 SEPTEMBER 202C PI「 RS WttIDN SIT「ISUTNAHSUHARDI
4 M熱 側 JU 10 SEPTEヽ偲 ER 202( ADO MAS UD
Kota Makassar,1l September 2020
Psikolog Pellleriks■
1.Dm Rr.Evy Ranam、 Psikolog
SEPP:00762‐20/17/0002‐ 18‐ 1‐2
2 Rohah Ⅲfani,S.Psi.,M Si,Psikolog
SIPP:00769‐ 17/0008Ю 7‐ 1‐2
3.Ahmad Ridfah,S Psi.,M Psi.,Psikolog
SIPP:03652-17770017-16‐ 2‐2
4 Glberta Pemnata Mahanani,S.Psi.,M Psi.,Psikolog
SIPP:07629Ю 1/17/1276‐ 20‐2‐2
5.Titin Florentina Puコ ″asetiawatik,S.Psi,M Psi,Psikolog
SIPP:03283‐C12/17/0426‐ 16‐ 2‐2
MengetihuiHimpunan Psikologi Indonesia (HIMPSI) Wilayah Sulawesi Barat
Ketua
S Psi,MAP
斑 I`wO161117