Kemoterapi & hjernen - · PDF fileProgram •1. Hjernen, kræft og kemoterapi –Påvirkes hjernen af kemoterapi ? –Hvordan påvirkes hjernen? •2. Kognitive bivirkninger ved

Ali Amidi Cand.Psych, Ph.D. stud.

Enhed for Psykoonkologi & Sundhedspsykologi (EPoS)

Aarhus Universitet & Aarhus Universitetshospital

Kemoterapi & hjernen

LyLe Patientforening

Program • 1. Hjernen, kræft og kemoterapi

– Påvirkes hjernen af kemoterapi ?

– Hvordan påvirkes hjernen?

• 2. Kognitive bivirkninger ved kræftbehandling

– Hvad er ”kemohjerne”?

– Hvad viser forskningen?

• 3. Rehabilitering

– Hvad kan man gøre? LyLe Patientforening

Program Ændringer i hjernen vs. ændringer i tænkning


Hvordan undersøges kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling?


Undersøgelsesmetoder

Objektivt niveau

Neurofysiologiske undersøgelser

Funktionelt niveau

Neuropsykologisk testning

Subjektivt niveau

Interview/spørgeskema


To typer af undersøgelser • Undersøgelser over tid (længdesnit)

– Samme personer over tid • Typisk før/efter behandling • Individuel forandring = Større kontrol • Tids- og ressourceskrævende • Øverlseseffekter (gentagen testning)

• Undersøgelser på tværs af grupper (tværsnit) – Sammenligning af forskellige grupper (e.g. kemo vs.

non-kemo) • Nemmere at gennemføre • Mindre kontrol • De fleste studier er tværsnitsundersøgelser

Diagnose Kemoterapi Kontrol

1. undersøgelse 2. undersøgelse 3. undersøgelse

Sammenligning

Gruppe 1 Behandling med

kemo

Gruppe 2 Rask kontrol

gruppe/ Behandling med

opreation LyLe Patientforening

1) Hjernen og kemoterapi


Effekten af kemoterapi på hjernen

• Hidtil antaget at kemostoffer ikke kan krydse blod-hjerne-barrieren

• Små mængder finder dog vej ind til hjernens celler

• Nyere undersøgelser viser at barrieren kan svækkes: o Kræftsygdommen o Stråleterapi o Genetiske variationer


Musemodeller Små mængder af kemostoffer* resulterer i øget

celledød i musehjerners hippocampus

(Dietrich et al., 2006)

Generelt viser musemodeller at selv små doser af forskellige kemostoffer kan have en effekt på hjernens celler

*(Caramustine, Cisplatin, Cytarabine)


Andre indirekte forklaringsmodeller

• Depression/Stress: – Akut og voldsom stress kan ændre hjernens struktur – Ændret hjerneaktivering ved depression

• Gen variationer – MDR1: influerer hjernen evne til at

udskille giftstoffer

• Proinflammatoriske Cytokiner – Signalstoffer der primært regulerer

inflammationsresponser – Stigninger ved kemoterapi/stråleterapi – Højere niveauer associeret med skrumpet

hjernevolumen


Ændringer i hjernevolumen •44 Brystkræft patienter •4,8 år efter kemoterapi •28 raske kontroller •Resultat: En sammenhæng mellem forøget cytokine niveau og reduceret hippocampus volumen


Ændringer i hjernens mikrostruktur


Brystkræft patienter sammenlignet med raske kontroller

Ændringer i hjernens netværk


37 Brystkræft patienter - 3 hubs 38 Raske kontroller - 6 hubs

Chemo

Kontrol Hosseini et al. (2012)

Ændringer i hjernens aktivering


19 Kemo patienter sammenlignet med 15 patienter uden kemo 10 år efter behandling

De Ruiter et al. (2011)

Samtidsvirkende faktorer

Genetisk disposition

Kemoterapi

Kræft Stråleterapi

Antihormonel behandling

Emotionelle reaktioner

Hormonelle ændringer

Alder


Hovedpointer

Kemoterapi kan påvirke hjernen

Andre plausible forklaringsmodeller på ændringer i hjernen ved kræft og kræftbehandling

Ændringer i hjernen ≠ ændringer i tænkning


2. Kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling

(kemohjerne, kemotåge)


Hvad er kognition?

• Tænkning

• Mentale processer relateret til koncentration, hukommelse og indlæring

• ”Betegnelse for den proces, som består i at opfatte, bearbejde, lagre eller gengive information” Dansk Psykologisk Leksikon


Specifikke kognitive funktioner • Hukommelse

– Arbejdshukommelse – Langtidshukommelse

• Eksekutive funktioner – planlægning og kontrol af handlinger, dømmekraft,

fleksibilitet i tankegang, at ændre strategier samt løbende at justere egen adfærd.

• Opmærksomhed • Arbejdstempo • Sprog


”Kemohjerne”

• Direkte antagelse om at kognitive bivirkninger skyldes behandling med kemoterapi

• Nyere undersøgelser viser at flere forskellige faktorer kan forårsage kognitive forstyrrelser – Kognitive forringelser inden kemoterapi


Kognitive bivirkninger ved kræft og kræftbehandling

Kræftpatienter klager over forringet kognition

under/efter deres sygdoms- og behandlingsforløb (30-80%¹).

Selv lettere kognitive forringelser kan medføre

sociale, akademiske og arbejdsmæssige vanskeligheder, forringet livskvalitet og følelse af frustration2.

¹ ) Skaali, Fosså & Dahl, 2011. 2) Burton, Strauss, Hultsch, & Hunter, 2006



Forskning vedr. kognitive bivirkninger ved kræft

• Relativt nyt forskningsområde – Fokus på kræftbehandling og sekundært på

bivirkninger og livskvalitet

– Bedre behandling > flere overlevende > større fokus på livet efter kræft (survivor care)

– Typisk afskrevet ved emotionelle reaktioner: stress, angst, depression, etc.

– Primært undersøgt hos brystkræftpatienter


”Kemohjerne” i Danmark • Ikke stor bevidsthed i DK

• Få studier med danske patientgrupper

• Kræftens Bekæmpelse skriver: ”Kemoterapi har været mistænkt for at kunne give koncentrationsbesvær og

reduceret korttidshukommelse (kaldet 'kemohjerne'). Videnskabelige undersøgelser har imidlertid vist, at kræftpatienter i kemoterapi ikke klarer sig dårligere, end andre kræftpatienter, hjertepatienter og raske, når de skal løse tests.”

”Kemoterapi i meget høje doser ser dog ud til, at kunne give koncentrations- og hukommelsesbesvær. Hvis generne fortsætter kan man få foretaget en neuropsykologisk undersøgelse med henblik på genoptræning.”


… og i udlandet!


Hvilke vanskeligheder?


Birgitte Espersen & Anne Brandborg, Sygeplejersken, marts, 2012


”Jeg kan spørge børnene om noget, og 10

minutter senere spørger jeg dem om det samme

igen, og så siger de: ”Hvad er der i vejen med

dig? Er du ved at blive skør i bolden?”

”Det er, som om at jeg ikke kan forstå, hvad

læreren siger. Jeg lytter omhyggeligt. Jeg

koncentrerer mig, men jeg føler, at det ikke

kommer ind i min hjerne. Det føles, som om

noget ikke helt fungerer i min hjerne, som det

plejer.”

Hvilke kognitive vanskeligheder?

• Eksekutive funktioner

• Hukommelse

• Opmærksomhed

• Arbejdstempo

Små slips og fejltagelser i dagligdagen LyLe Patientforening

Hvad viser forskningen?


• Anderson-Hanley et al. (2003) – Meta-analyse

• Inkluderer 29 studier • Kemoterapi kan have en negativ effekt på kognitiv funktion • Størrelsesordenen af effekten: lille til stor

• Jansen et al (2005) – Meta-analyse

• Inkluderer 16 studier

• Kemoterapi kan have en negativ effekt på kognitiv funktion

• Størrelsesordenen af effekten: lille til moderat

Danske undersøgelser

• Mehlsen et al. (2009)

– Længdesnits undersøgelse (3-4 måneders interval)

– Sammenligning af tre grupper

• Brystkræft patienter (n=34), hjertepatienter (n=12), raske (n=12)

• Resultat

– Ingen forskelle i ændringer i hukommelse eller koncentrationsevnen mellem grupperne


• Pedersen et al. (2009) – Tværsnits undersøgelse – 72 testiscancerpatienter (36=kemo, 36=ingen kemo) – 2-7 år efter behandling

• Resultater: – Ingen forskelle i kognitiv funktionsniveau mellem grupperne

• Amidi et al. (indsendt) – Tværsnits undersøgelse – 72 testiscancer patienter (36=kemo, 36=ingen kemo)

• Resultater – Testis cancer patienter dårligere end den generelle population på

halvdelen af de anvendte test – Primært hukommelsesproblemer


Kognitive klager Amidi et al. (2012):

– 2061 brystkræftpatienter, 7-10 år efter behandling

• Resultater:

– Ingen forskelle i kognitive klager mellem kemo vs. Ikke.kemo

– Klar sammenhæng mellem alder og subjektive klager

Amidi et al. (2012):

– 683 brystkræftpatienter behandlet i 2009

• Resultater

– Store forskelle i kognitive klager mellem brystkræftpatienter behandlet med og uden kemoterapi

– Emotionelle reaktioner er den største prædiktor for subjektive klager


Sammenhængen mellem emotionel reaktioner og kognitive klager

LyLe Patientforening Amidi et al (2012)

Kogn

itiv

e kl

ager

Emotionel reaktioner

Kognitive bivirkninger ved lymfekræft

• Få undersøgelser

• Fleste undersøgelser omhandler patienter med primær CNS lymfomer – hjerne tumor

– Stråleterapi af hjernen kombineret med kemoterapi viser sig i de fleste tilfælde at føre til observerbare forringelser af koncentration og hukommelse (Correra et al. 2007)



Cull et al.(1996)

• 91 patienter (non-hodgkins & Hodgkins), 6 måneder efter endt behandling

• Objektive test: Koncentration, hukommelse.

• Resultater

– 49% nedsat hukommelse (sammenlignet med populationsdata)

– Ingen sammenhæng mellem subjektive klager og objektive test resultater

– Signifikante sammenhænge mellem subjektive klager og emotionel stress og træthed


• Ahles et al (2002) • Langtidsraske patienter (hodgkin + non-hodgkin)

– 5 år efter endt behandling

– 36 kemoterapi

– 22 stråleterapi

• Ni forskellige kognitive funktioner testet

• Resultater: – Forringelser i verbal hukommelse (1 ud af 9!)

– Kemogruppe: flere subjektive klager



• Få undersøgelser

• Fleste undersøgelser omhandler børn med akut lymfatisk leukæmi (ALL)

• 2/3 af undersøgelser fra 1981 - 2000 viser nedsatte kognitive evner i forbindelse med kemobehandling af ALL (Moleski, 2000)

• Mest udsatte funktioner: Opmærksomhed og hukommelse


Kognitive bivirkninger ved leukæmi


• Meyers et al. (2005)

– 54 patienter med akut meloid leukæmi (AML)

– 60 år (21-84)

– 6 domæner, undersøgt før behandling

• Resultater:

Forringelser inden behandlingsstart

– 40% nedsat hukommelse

– 25% nedsat eksekutive funktioner




• Scheibel et al. (2004)

• 30 patienter med kronisk myeloid leukæmi (CML)

– Aldersgennemsnit: 45-46

– Undersøgt før og under behandling (længdesnit)

– Behandling med Interfeuron alfa

• Resultater:

– Nedsat hukommelse (20%)

– Nedsat eksekutive funktioner (26 %)

Generelle konklusioner


Uenighed om kognitive bivirkninger skyldes kemoterapi eller andre faktorer

Kemoterapi kan forårsage kognitiv forringelse

Andre sygdoms- og behandlingsfaktorer kan også forårsage kognitive bivirkninger

Fald i kognitiv funktion hos kræftpatienter er generelt lave til moderate

Ikke alle får koncentrations/hukommelses problemer

Generelle konklusioner 1


Generelle konklusioner 11

Patienter oplever problemer med hukommelse og koncentration

Subjektive klager er generelt relateret til emotionelle reaktioner

Ofte uoverensstemmelse mellem subjektive og objektive mål


3. Rehabilitering

• Hvad kan man gøre, hvis man oplever nedsat hukommelse og koncentration?


Behandling

• Ingen formel behandling af ”kemohjerne”

• Vedvarende kognitive vanskeligheder

– Henvendelse til egene læge

– Neuropsykologisk undersøgelse


Mental aktivitet • På samme måde som kroppen, har hjernen

brug for træning for at holde sig i god form

• Regelmæssig træning er vigtigt

• Aktiviteter som er udfordrende (ikke for nemme)


Mental træning

• Kognitive træningsprogrammer på nettet

– Engelske:

• Lumosity.com (Cancer programmer)

• Positscience.com

• CogMed.com

• Brainage.com (ikke forskningsunderstøttet)

– Danske:

• http://dk.scientificbraintrainingpro.eu/programs


http://dk.scientificbraintrainingpro.eu/programs

Effekt af net-øvelser

Kesler et al (2011) CCOP Meeting

50 tidligere brystkræft patienter Aktiv træning Ventelistekontroller

lumosity.com Cancer recovery 1 & 2

15-20 min./dagen, 4 x om ugen 12 uger


Anderledes mental træning • Aktiv dagbogsføring

– Tanker, ideer, diskussioner, ny indlæring – ikke kunne begivenheder

• Fritidsaktiviteter

– Bøger, musik, forskning, politik, andre hobby

– Emner bør være stimulerende og udfordrende

• Social Interaktion

– Gode diskussioner med venner, familier, etc.


Mental træning - generelt

Regelmæssighed

Udfordring

Udforskning (noget nyt)


Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har beskyttende/forbedrende effekter på en lang række forskellige kognitive evner! Regelmæssig fysisk aktivitet


Hvad kan man ellers gøre?

• Få bearbejdet de emotionelle reaktioner

– Depression, angst, PTSD symptomer, etc.

• Sørg for ordentlig søvn

– Søvnløshed, søvnforstyrrelser

• Sund kost

– Specifikt for hjernen: Mandler, blåbær, æbler, avocado, laks og fødevarer med mange antioxidanter (mørk chokolade)


Tak for jeres opmærksomhed…

Min mail: [email protected]


Documents

Kemoterapi & hjernen - · PDF fileProgram •1. Hjernen, kræft og kemoterapi –Påvirkes hjernen af kemoterapi ? –Hvordan påvirkes hjernen? •2. Kognitive bivirkninger ved