Kepada Ka Instalasi Pengendalian Mutu

8/18/2019 Kepada Ka Instalasi Pengendalian Mutu

1/3

Kepada Ka Instalasi Pengendalian Mutu (IKM)

Cq ka Tim Keselamatan Pasien RSU “ Darmayu” P n r g

! rmulir lap ran insiden ke Tim KP di RS"#P$R#% I%SID&%

(I%T&R%#")

' D#T# P#SI&% %ama ************************ % MR ********** Ruangan*********Umur + ,-' .ulan + /' .ulan - '

+ /' ta0un -1 ta0un + /1 ta0un -'1 ta0un + /1 ta0un -1, ta0un + / 1, ta0un- 21 ta0un

+ /21 ta0un

3enis kelamin + "aki-laki + Perempuan

Penanggung .iaya pasien + pri.adi

+#kses pemerinta0 + #suransi S4asta

+ 3#MK&SM#S + Perusa0aan

Tanggal Masuk RS ********* 3am***********

5 RI%CI#% K&3#DI#%' Tanggal dan 6aktu insiden

Tanggal *************** 3am**********5 Insiden ******************************7 Kr n l gi Insiden

*********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************


2/3

8 3enis Insiden + Ke9adian %yaris Cedera : K%C ( miss)+ Ke9adian Tidak Di0arapkan : KTD (ad;erss e;ent) Ke9adian Sentinal ( )+ Ke9adian P tensial Cedera : KPC

1 $rang pertama yang Melap rkan Insiden + Karya4an D kter : Pera4at : petugas lainnya+ Pasien+ Keluarga : Pendamping0 Pasien+ Pengun9ung+ "ain-lain *********************** (Se.utkan)

2 Insiden Ter9adi pada + Pasien+ "ain-lain *********************** (Se.utkan) Mis Karya4an:Pengun9ung:Pendamping:Keluarga pasien lap r ke KSRS

< Insiden menyangkut pasien + Pasien ra4at inap+ Pasien ra4at 9alan+ Pasien U=D+ "ain-lain *********************** (Se.utkan)

> Tempat Insiden" kasi Ke9adian*********** (Se.utkan) (Tempat pasien .erada)

? Insiden ter9adi pada pasien (sesuai kasus penyakit : spesialisasi)+ Penyakit dan Su.spesialisasinya+ #nak dan Su.spesialisasinya+ @eda0 dan Su.sspesialisasinya+ $.stetri dan =ynak l gi dan Su.spesialisasinya+ TAT dan Su.spesialisasinya+ Mata dan Su.spesialisasinya+ SaraB dan su.spesialisasinya+ #nast0asi dan Su.spesialisasinya+ kulit dan kelamin dan Su.spesialisasinya+ 3antung dan Su.spesialisasinya+ Paru dan Su.spesialisasinya+ 3i4a dan Su.spesialisasinya+ "ain-lain************************(Se.utkan)

', Unit : Departemen terkait yang menye.a.kan insidenUnit ker9a penye.a. ******************** (Se.utkan)

'' #ki.at insiden Ter0adap Pasien + Kematian+ Cedera Ine;ersi.el : Cedera @erat+ Cedera Re;ersi.el : Cedera Sedang


3/3

+ Cedera Ringan+ Tidak ada edara

'5 Tindakan yang dilakukan segera setela0 ke9adian dan 0asilnya ****************************************************************

********************************'7 Tindakan dilakukan le0 + Tim terdiri dari *******+ D kter+ pera4at+ petugas lainnya *******

'8 #paka0 ke9adian yang sama perna0 ter9adi di Unit Ker9a lainya+ a + Tidak #pa.ila aE isi .agian di.a4a0 iniKapanF Dan langka0: tindakan apa yang tela0 diam.il pada Unit Ker9aterse.ut untuk menega0 terulangnya ke9adian yang samaF

****************************************************************

Pem.uat "ap ran ******* Penerima "ap ran *******ParaB ******* ParaB *******Tgl Terima ******* Tgl "ap r *******

=rading Risik Ke9adian (Diisi le0 #tasan "angsung Pelap ran) @IRU AI3#U KU%I%= M&R#A

%@ + pili0 satu 9a4a.an

SI"#AK#% ISI K$D& RUM#A S#KITU%TUK M&"#P$RK#% I%SID&% K&S&"#M#T#% P#SI&% K& KKPS P&RSI

&-mail Ruma0 Sakit

%ama Ruma0 Sakit

#lamat

Ka.upaten:K ta

Pr pinsi

C nta t pers n

Telep n

Ap

K de dikirim le4at SMS &-M#I"

Documents

Kepada Ka Instalasi Pengendalian Mutu