KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN …keputusan kepala dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu kabupaten sintang nomor : 503/06/kep-dpmptsp/2019 tentang penetapan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN SINTANG

NOMOR : 503/06/KEP-DPMPTSP/2019

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN SINTANG

TAHUN 2019

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan karunia dan rahmat-Nya atas selesainya penyusunan

Standar Pelayanan (SP) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Sintang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik dan Permendagri No. 24 Tahun 2006 Tentang PTSP

(Pelayanan Terpadu Satu Pintu).

Sesuai dengan Visi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Sintang yaitu “Terwujudnya Penanaman Modal yang Kondusif

dan Pelayanan Perizinan yang Cepat, Mudah, Ramah, Transparan dan Akuntabel”

maka Standar Pelayanan Perizinan memiliki arti penting bagi masyarakat dan

dunia usaha dalam mendapatkan kepastian atas kegiatan usahanya.

Kami menyadari bahwa Standar Pelayanan (SP) ini belum sempurna,

maka kami mengharap kritik dan saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.

Semoga dengan terbitnya Standar Pelayanan (SP) ini dapat bermanfaat bagi

peningkatan kualitas dan kinerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang Terima Kasih.

Sintang, 25 Januari 2019

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Sintang,

SUDIYANTO, SH

Pembina Utama Muda NIP. 19610610 199003 1 011

iii

HALAMAN JUDUL ........................................................................................

KATA PENGANTAR .......................................................................................

DAFTAR ISI ..................................................................................................

SURAT KEPUTUSAN .....................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................

i

ii

iii

vii

1

A. Latar Belakang .....................................................................................

Visi .......................................................................................................

Misi ......................................................................................................

Motto Pelayanan ...................................................................................

Maklumat Pelayanan ............................................................................

Ruang Lingkup Pelayanan ....................................................................

Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas...................................................

Kompetensi Pelaksana ..........................................................................

Pengawasan Internal ............................................................................

Jumlah Pelaksana ................................................................................

1

3

3

3

3

6

7

8

8

8

BAB II STANDAR PELAYANAN ....................................................................... 9

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Standar Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ............................

Standar Pelayanan Surat izin Tempat Usaha (SITU) ..............................

Standar Pelayanan Izin Bengkel ............................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Industri (TDI) ....................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Industri (IUI) .........................................

Standar Pelayanan Izin Perluasan Industri ...........................................

Standar Pelayanan Izin Rumah Sakit C – D ..........................................

Standar Pelayanan Izin Puskesmas Induk Kecamatan ..........................

Standar Pelayanan Izin Puskesmas Pembantu ......................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Dokter Umum/Spesialis ......................

Standar Pelayanan Izin Praktik Dokter Gigi ..........................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Analis ..................................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Apoteker ..............................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Rekam Medik .......................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Cuci Darah ..........................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Fisioterapi ............................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Bidan ...................................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Perawat ...............................................

Standar Pelayanan Izin Praktik Perawat Gigi ........................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya Tarik

Wisata ..................................................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan

9

13

15

15

16

17

18

21

23

23

24

25

26

27

28

29

30

31

31

32

iv

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

Pariwisata .............................................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa

Transportasi Wisata ..............................................................................


Perjalanan Wisata .................................................................................


Makanan dan Minuman .......................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan

Akomodasi ............................................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)

Penyelanggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi .................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)

Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konfrensi dan

Pameran ...............................................................................................


Informasi Pariwisata .............................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)Jasa

Konsultan Pariwisata ............................................................................


Pramuwisata ........................................................................................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Wisata Tirta

Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA ............

Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP) ..................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP-B) ...............................

Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP-P) ...............................

Standar PelayananIzin Mempekerjakan Tenaga asing ...........................

Standar Pelayanan Izin Lokasi ..............................................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ..........................

Standar Pelayanan Izin Reklame ...........................................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Toko Modern (IUTM) ..............................

Standar Pelayanan Izin Kursus .............................................................

Standar Pelayanan Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP) .....................

Standar Pelayanan Tanda Daftar Gudang (TDG) ...................................

Standar Pelayanan Izin Pendaftaran Penanaman Modal ........................

Standar Pelayanan Izin Perubahan Pendaftaran Penamanan Modal ......

Standar Pelayanan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ...............

Standar Pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal ..............

Standar Pelayanan Izin Usaha Penanaman modal .................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal ................

32

33

33

34

34

35

35

36

37

37

38

38

39

40

41

42

43

44

45

46

48

48

49

50

53

55

56

57

57

v

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

67.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Standar Pelayanan Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal .........

Standar Pelayanan Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal ...............

Standar Pelayanan Izin Usaha angkutan Umum ...................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Angkutan Sungai dan danau .................

Standar Pelayanan Izin Apotik Obat .....................................................

Standar Pelayanan Izin Pondok Persalinan Desa ...................................

Standar Pelayanan Izin Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) ......................

Standar Pelayanan Izin Klinik Praktik Seluruh Bidan (Mandiri) Swasta

Standar Pelayanan Izin Klinik Praktik Seluruh Perawat Umum

(Mandiri) ...............................................................................................

Standar Pelayanan Izin Praktik seluruh Perawat Gigi (Mandiri) .............

Standar Pelayanan Izin Operasional Laboratorium ................................

Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Radiologi ............................

Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Transfusi darah ..................

Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Bersalin ..............................

Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan)....

Standar Pelayanan Izin Optik ...............................................................

Standar Pelayanan Izin Pedagang Obat Eceran .....................................

Standar Pelayanan Izin Produksi Industri Rumah Tangga (PIRT) ..........

Standar Pelayanan Izin Toko Alat Kesehatan (Alkes)..............................

Standar Pelayanan Izin Lingkungan (UKL-UPL AMDAL) ........................

Standar Pelayanan Izin Penyimpanan sementara Limbah Bahan

Berbahaya dan Beracun .......................................................................

Standar Pelayanan Izin Pemanfaatan Limbah cair ................................

Standar Pelayanan Izin Pembuangan Limbah Cair ................................

Standar Pelayanan Izin Pendidikan Kegiatan Belajar Masyarakat

(PKBM) .................................................................................................

Standar Pelayanan Izin Operasional Lembaga PAUD Formal dan PAUD

Non Formal ..........................................................................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang

Burung Walet Dalam Habitat Alami ......................................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang

Burung Walet Dalam Habitat Buatan ...................................................

Standar Pelayanan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (IUP-

MB) ......................................................................................................

Standar Pelayanan Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT) .......

Standar Pelayanan Izin Koperasi Simpan Pinjam (Ksp)/Unit Simpan

Pinjam Koperasi (USP) ..........................................................................

Standar Pelayanan Izin Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiayaan

59

61

61

61

62

62

63

64

65

65

66

67

67

68

69

70

71

71

72

73

74

74

74

75

75

76

77

78

79

79

vi

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

Syariah (Kspps)/Unit Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah

(USPPS) ................................................................................................

Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang ..............................

Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu .............

Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Kas ...................................

Standar Pelayanan Izin Trayek .............................................................

Standar Pelayanan Izin Insidentil .........................................................

Standar Pelayann Izin Lingkungan (SPPL) .............................................

Standar Pelayanan Izin Klinik ...............................................................

Standar Pelayanan Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan Untuk

Budidaya (STD-B) .................................................................................

Standar Pelayanan Izin Operasional Puskesmas ...................................

Standar Pelayanan Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama .........................

80

80

81

82

82

82

82

82

83

84

84

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan M. Saad No. 3 Telp. (0565) 2025335

S I N T A N G ( KODE POS 78612 )

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN SINTANG

NOMOR : 503/ 06 /KEP-DPMPTSP/2019

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SINTANG

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SINTANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yangterkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu di tetapkan Standar Pelayanan Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang;

Mengingat : a.

b.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

c. Peraturan ...

vii

Ditetapkan di : Sintang Pada tanggal : 25 Januari 2019

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Sintang,

SUDIYANTO, SH

Pembina Utama Muda NIP. 19610610 199003 1 011

c.

d.

e. f.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012, tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Sintang; Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 42 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Bupati Sintang di Bidang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A/I dan Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A/II Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang;

MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT

: : : :

Standar Pelayanan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA meliputi ruang lingkup pelayanan administrasi perizinan. Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang, aparat pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.

viii

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebijakan Pemerintah Kabupaten Sintang dalam bidang perizinan

sebenarnya dilatarbelakangi oleh tujuan untuk menarik investasi dan

mendorong kegiatan ekonomi serta mendorong prakarsa masyarakat agar

ikut berpartisipasi aktif dalam berbagai kegiatan pembangunan.

Oleh karenanya Pemerintah Kabupaten Sintang ingin memulai suatu

babak baru dalam memberikan pelayanan perizinan kepada masyarakat

yang dilayani satu pintu oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang. Dengan demikan seseorang atau

masyarakat yang akan mengurus segala jenis perizinan hanya perlu datang

ketempat yang dinamakan DPMPTSP (Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu) Kabupaten Sintang sesuai dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 Tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah.

Jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas Penanaman

Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang

adalah: 1. Izin Mendirikan Bangunan, 2. Surat Izin Tempat Usaha, 3. Izin

Bengkel, 4. Tanda Daftar Industri, 5. Izin Usaha Industri, 6. Izin Perluasan

Industri, 7. Izin Rumah Sakit C-D, 8. Izin Puskesmas Induk Kecamatan, 9.

Izin Puskesmas Pembantu, 10. Izin Praktik Dokter Umum/Spesialis, 11.

Izin Praktik Dokter Gigi, 12. Izin Praktik Analis, 13. Izin Praktik Apoteker,

14. Izin Praktik Rekam Medik, 15. Izin Praktik Cuci Darah, 16. Izin

Praktik Fisioterapi, 17. Izin Praktik Bidan, 18. Izin Praktik Perawat, 19.

Izin Praktik Perawat Gigi, 20. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya

Tarik Wisata, 21. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan

Pariwisata, 22. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Transportasi

Wisata, 23. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Perjalanan

Wisata, 24. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Makanan dan

Minuman, 25. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan

Akomodasi, 26. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelanggaran

Kegiatan Hibuaran dan rekreasi, 27. Tanda Daftar Usaha Pariwisata

(TDUP) Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, konfensi dan

pameran, 28. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa informasi

pariwisata, 29. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa kinsultan

pariwisata, 30. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa pramuwisata

2

pariwisata, 31. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Wisata Tirta, 32.

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA, 33. Izin usaha perkebunan

(IUP), 34. Izin usaha perkebunan (IUP-B), 35. Izin usaha perkebunan (IUP-

P), 36. Izin mempekerjakan tenaga asing, 37. Izin lokasi, 38. Izin usaha

jasa konstruksi (IUJK), 39. Izin reklame, 40. Izin usaha toko modern

(IUTM), 41. Izin Kursus, 42. Surat Izin Usaha perdagangan (SIUP), 43.

Tanda daftar gudang (TDG), 44. Izin pendaftaran penanaman modal, 45.

Izin perubaghan pendaftaran penanaman modal, 46. Izin perluasan

penanaman modal, 47. Izin prinsip perubahan penanaman modal, 48. Izin

usaha penanaman modal, 49. Izin usaha perluasan penanaman modal,

50. Izin usaha penggabungan penanaman modal, 51. Izin usaha

perubahan penanaman modal, 52. Izin usaha angkutan umum, 53. Izin

usaha sungai dan danau, 54. Izin apotik obat, 55. Izin pondok persalinan

desa (polindes), 56. Izin Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), 57. Izin klinik

praktik seluruh bidan (mandiri) swasta, 58. Izin klinik praktik seluruh

perawat umum (mandiri), 59. Izin klinik seluruh perawat gigi (mandiri),

60. Izin Operasional Laboraturium, 61. Izin Operasional Klinik Radiologi,

62. Izin Operasional Klinik Transfusi Darah, 63. Izin Operasional Klinik

Bersalin, 64. Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan), 65. Izin

Optik (Kacamata), 66. Izin Pedagang Obat Eceran, 67. Izin Produksi

Industri Rumah Tangga, 68. Izin Toko Alat Kesehatan (Alkes), 69. Izin

Lingkungan (UKL-UPL) dan Amdal, 70. Izin Penyampaian Limbah Bahan

Berbahaya dan Beracun, 71. Izin Pemanfaatan Limbah Cair, 72. Izin

Pembuangan Limbah Cair, 73. Izin Pendidikan Kegiatan Belajar

Masyarakat (PKBM), 74. Izin Operasional Lembaga PAUD Formal dan Non

Formal, 75. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung

Walet dalam Habitat Alami, 76. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan

Sarang Burung Walet dalam Habitat Buatan, 77. Izin Usaha Perdagangan

Minuman Beralkohol (IUP-MB), 78. Surat Terdaftar Pengobatan

Tradisional (STPT), 79. Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP) / Unit Simpan

Pinjam Koperasi (USP), 80. Izin Koperasi Simpan Pinjam Pembiayaan

Syariah (KSPPS) / Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS),

81. Izin Pembukaan Kantor Cabang, 82. Izin Pembukaan Kantor Cabang

Pembantu, 83. Izin Pembukaan Kantor Kas, 84. Izin Trayek, 85. Izin

Insidentil, 86. Izin Lingkungan (SPPL), 87. Izin Klinik, 88. Surat Tanda

Daftar Perkebunan untuk Budidaya (STD-B), 89. Izin Operasional

Puskesmas, dan 90. Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama.

3

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat,

Pemerintah Kabupaten Sintang mengambil suatu kebijakan dengan

membentuk Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Sintang, yang merupakan salah satu pencerminan terciptanya

keseragaman pola dan langkah penyelenggaraan dan pelayanan oleh

aparatur pemerintah kepada masyarakat dan agar adanya keterpaduan

yang terkoordinasi dalam proses pemberian perizinan maupun nonperizinan

sehingga masyarakat dapat menerima pelayanan yang lebih sederhana,

jelas, pasti, aman, transparan, efisien, ekonomis, adil, merata, dan tepat

waktu (Kep. MenPAN No. 81 tahun 1993) dan terkoordinasi dalam satu

pintu.

B. Visi

Visi meliputi : “Terwujudnya Penanaman Modal Yang Kondusif, dan Pelayanan

Perizinan Yang Cepat, Mudah, Ramah, Transparan dan Akuntabel”.

C. Misi

Meliputi:

1. Meningkatkan kerjasama investasi yang kondusif dan menarik

2. Meningkatkan potensi sumber daya daerah melalui koordinasi,

perencanaan, kerjasama, dan promosi investasi

3. Meningkatkan kualitas pelayanan investasi peizinan

4. Mempercepat proses perizinan

5. Meningkatkan sistem perencanaan informasi data penanaman modal dan

perizinan

6. Meningkatkan sumber daya aparatur yang profesional dan akuntabel.

D. Motto Pelayanan adalah PERMATA : Pelayanan Efektif, Ramah, Mudah,

Aman, Transparan dan Akuntabel

E. Maklumat Pelayanan: “Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai

standar pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila kami melanggar kami

bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku”.

a. Jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang

adalah:

1) Izin Mendirikan Bangunan

2) Surat Izin Tempat Usaha

3) Izin Bengkel

4) Tanda Daftar Industri

4

5) Izin Usaha Industri

6) Izin Perluasan Industri

7) Izin Rumah Sakit C-D

8) Izin Puskesmas Induk Kecamatan

9) Izin Puskesmas Pemabantu

10) Izin Praktek Dokter Umum / Spesialis

11) Izin Praktek Dokter Gigi

12) Izin Praktik Analis

13) Izin Praktek Apoteker

14) Izin Praktik Rekam Medik

15) Izin Praktek Cuci Darah

16) Izin Praktik Fisioterapi

17) Izin Praktik Bidan

18) Izin Peraktik Perawat

19) Izin Praktek Perwat Gigi

20) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya Tarik Wisata

21) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan Parawisata

22) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Transportasi Wisata

23) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Perjalanan Wisata

24) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Makanan dan Minuman

25) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan Akomodasi

26) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelenggaraan Kegiatan

Hiburan dan Rekreasi

27) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelenggaraan Pertemuan,

Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran

28) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Informasi Pariwisata

29) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Konsultan Pariwisata

30) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) JAsa Pramuwisata

31) Tanda Daftar Usaha Parawisata (TDUP) Wisata Tirta

32) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA ( Solus Per Aqua )

33) Izin Usaha Perkebunan (IUP)

34) Izin Usaha Perkebunan (IUP-B)

35) Izin Usaha Perkebunan (IUP-P)

36) Izin Memperkerjakan Tenaga Asing

37) Izin Lokasi

38) Izin Konstruksi

39) Izin Reklame

40) Izin Usaha Toko Modern

41) Izin Kursus

5

42) Surat Izin Usaha Perdagangan

43) Tanda Daftar Gudang

44) Izin Pendaftaran Penanaman Modal

45) Izin Perubahan Pendaftaran Penanaman Modal

46) Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

47) Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal

48) Izin Usaha Penanaman Modal

49) Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal

50) Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal

51) Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal

52) Izin Usaha Angkutan Umum

53) Izin Usaha Angkutan Sungai dan Danau

54) Izin Apotik Obat

55) Izin Pondok Bersalin Desa (POLINDES)

56) Izin Pos Kesehatan Desa (POSKESDES)

57) Izin Klinik Praktek Seluruh Bidan (Mandiri) Swasta

58) Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat Umum (Mandiri)

59) Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat Gigi (Mandiri)

60) Izin Operasional Laboratorium

61) Izin Operasional Klinik Radiologi

62) Izin Operasional Klinik Tranfusi Darah

63) Izin Operasional Klinik Bersalin

64) Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan)

65) Izin Optik (Kacamata)

66) Izin Pedagang Obat Eceran (Toko Obat Berizin)

67) Izin Produksi Industri Rumah Tangga (Pirt)

68) Izin Toko Alat Kesehatan (ALKES)

69) Izin Lingkungan (UKL-UPL dan AMDAL)

70) Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

71) Izin Pemanfaatan Limbah Cair

72) Izin Pembuangan Limbah Cair

73) Izin Pendidikan Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM)

74) Izin Operasional Lembaga Paud Formal (TK) dan Paud Nonformal (KB,

TPA, dan SPS)

75) Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet Dalam

Habitat ALami

76) Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang Burung Walet Dalam

Habitat Buatan

77) Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (IUP-MB)

6

78) Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)

79) Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/Unit Simpan Pinjam Koperasi (USP)

80) Izin Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiaayaan Syariah (KSPPS)/Unit

Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah (USPPS)

81) Izin Pembukaan Kantor Cabang

82) Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu

83) Izin Pembukaan Kantor Kas

84) Izin Trayek

85) Izin Insidentil

86) Izin Lingkungan (SPPL)

87) Izin Klinik

88) Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan Untuk Budidaya (STD-B)

89) Izin Operasional Puskesmas

90) Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama

b. Syarat, Prosedur, Biaya dan Waktu Pada Pelayanan Perizinan ( BAB II )

c. Hak dan Kewajiban Pemerintah Daerah dan warga Masyarakat dalam

Penyelenggaraan Perizinan adalah sebagai berikut:

Pihak Terkait Hak Kewajiban

1. Pemerintah

Daerah

Kabupaten

Sintang

Mengembalikan

berkas izin yang

tidak lengkap

Melaksanakan Pelayanan

2. Masyarakat Menerima pelayanan Melengkapi dokumen

d. Penanggung Jawab pada Penyelenggaraan Perizinan adalah Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP

Kabupaten Sintang.

F. Ruang Lingkup Tugas

Implementasi dari Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2016 tentang

Organisasi Perangkat Daerah, maka ada perubahan nomenklatur yang semula

Kantor Pelayanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang menjadi

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP)

Kabupaten Sintang dan sekarang berubah menjadi Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang. Sesuai

dengan Peraturan Bupati Sintang Nomor 122 Tahun 2016 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten Sintang dan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang

Nomor 42 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Bupati

7

Sintang di Bidang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A/I dan Pelayanan

Perizinan dan Nonperizinan A/II Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang. Perizinan yang ditangani

berjumlah 20 Izin, hal ini menunjukan konsistensi dan komitmen Pemerintah

Kabupaten Sintang dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada msyarakat

di bidang perizinan, diantaranya:

(1) DPMPTSP merupakan unsur pendukung tugas kepala daerah, dipimpin oleh

Kepala Dinas yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab

kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

(2) DPMPTSP mempunyai tugas melaksanakan penyusunan dan

pelaksanaan kebijakan daerah yang bersifat spesifik di bidang pelayanan

perizinan.

(3) DPMPTSP dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat

(2), mempunyai fungsi:

a. Perumusan kebijaksanaan teknis di bidang penanaman modal dan perizinan;

b. Penyelenggaraan promosi penanaman modal daerah;

c. Pembinaan penanaman modal daerah;

d. Penggalian informasi mengenai potensi peluang investasi;

e. Pemberian dorongan dan kemudahan bagi pengembangan penanaman modal;

f. Pelaksanaan kerja sama di bidang penanaman modal;

g. Pengelolaan perizinan berdasarkan pelimpahan kewenangan dari Bupati;

h. Penyelenggaraan teknis administratif kesekretariatan. G. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas

Sarana, Prasanan dan/atau Fasilitas Pelayanan yang tersedia pada DPMPTSP

Kabupaten Sintang adalah :

a. Alur Pelayanan

b. Ruang Tunggu

c. Ruang Front Office

d. Ruang Back Office

e. Meja Help Desk

f. Ruang Pengaduan / Informasi

g. Ruang Menyusui

h. Area Tempat Bermain anak

i. Toilet Khusus Tamu

8

H. Kompetensi Pelaksana

No Nama Kualifikasi Pendidikan

Petugas

1 Maya Cynthia Rebecca, S.IP S.1

Front Office 2 Sendy Clara Sengkey, SH S.1

3 Lisa Marliana SMA

4 Samsul Annuwar SMA

Back Office 5 Didi Hidayat SMK

6 Ariep Mirmanda, S.Kom S.1

7 Nurbaiti,S.Sos S.1

I. Pengawasan Internal

Pengawasan Internal meliputi:

a. Pengawasan oleh atasan langsung; dan

b. Pengawasan oleh pengawas fungsional

J. Jumlah Pelaksana

Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

jumlah petugas pelaksana Pelayanan Perizinan adalah 11 (Sebelas) orang

dengan rincian sebagai berikut:

a. Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan (1 Orang)

b. Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A.I (1Orang)

c. Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A.II (1 Orang)

d. Kepala Bidang Pengaduan Kebijakan dan Pelaporan Layanan

e. Kasi Kebijakan, Pelaporan dan Peningkatan Layanan

f. Staf Front Office (3 Orang)

g. Staf Back Office (3 Orang)

9

BAB II

STANDAR PELAYANAN PADA JENIS PELAYANAN

NO

KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a.

b.

c.

d.

e.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah ;

Undang-Undang Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

Undang-Undang Nomor 25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal;

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

Peraturan Menteri Pelayanan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia No. 05/PRT/M/2016 Tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung.

2. Persyaratan Pelayanan 1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

1. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan untuk Bangunan Sederhana

- Persyaratan /Prosedur : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy PBB tahun terakhir 3. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual

beli/girik, petuk/surat pernyataan/bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan.

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 5. Keterangan rencana kabupaten

(KRK)/advice planing 6. Surat keterangan mengikuti ketentuan

dalam KRK 7. Surat pernyataan bahwa tanah tidak

dalam sengketa. 8. Perjanjian tertulis antara pemilik

bangunan gedung dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah.

9. Rekomendasi Sistem Ketanahan Kebakaran Lingkungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja.

10. Sket lokasi beserta rencana bangunan lengkap (Rencana Arsitektur) yang disyahkan Dinas teknis, terdiri dari : a. Gambar situasi/rencana tapak b. Gambar denah c. Gambar tapak d. Gambar potongan e. Gambar detail arsitektur

- Masa berlaku : selama bangunan masih berdiri

10

- Penyelesaian Dokumen : 1 hari kerja kerja/tergantung dari sistem OSS jika tidak mengalami kendala teknis.

- Biaya : Berdasarkan Perda No. 6 Tahun 2012

2. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Bukan Untuk Kepentingan Umum Persyaratan/Prosedur :

1. Pendaftaran 2. Foto Copy PBB tahun terakhir 3. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual


4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 5. Rekomendasi Sistem Ketanahan

Kebakaran Lingkungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja.

6. Ijin letak dari Pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang berdampak

7. Perizinan/rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari Dinas teknis)

8. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa.

9. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha.

10. Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah.

11. Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang disyahkan Dinas teknis, terdiri dari : a. Gambar situasi/Site plan b. Gambar denah c. Gambar tapak d. Gambar potongan e. Spesifikasi umum finishing

bangunan 12. Rencana Struktur 13. Rencana mekanikal dan elektrikal


- 1 (satu) hari kerja/tergantung sistem OSS jika tidak mengalami kendala teknis

- Biaya : berdasarkan Perda No. 6 Tahun 2012

11

3. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Untuk Kepentingan Umum Dan Bangunan Khusus.

Persyaratan/Prosedur : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy PBB tahun terakhir 3. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual




6. Ijin letak dari Pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang berdampak

7. Perizinan/rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari Dinas teknis)

8. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa.

9. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha.

10. Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah.

11. Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang disyahkan Dinas teknis, terdiri dari : a. Gambar situasi/Site plan b. Gambar denah c. Gambar tapak d. Gambar potongan e. Spesifikasi umum finishing

bangunan 12. Rencana Struktur 13. Rencana mekanikal dan elektrikal 14. Persetujuan teknis Dinas Penataan

Ruang dan Pertanahan 15. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2

lembar 16. Analisis Dampak Lalu Lintas dari Dinas

Perhubungan - Masa berlaku : selama bangunan masih

berdiri - 1 (satu) hari kerja/tergantung sistem OSS

jika tidak mengalami kendala teknis

12


4. Izin Mendirikan Bangunan Penertiban

Persyaratan/Prosedur : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy PBB tahun terakhir 3. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual




6. Surat pernyataan dari pemilik bangunan bahwa usaia bangunan sudah diatas 5 tahun diketahui Kepala Desa

7. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa 8. Rekomendasi Camat 9. Surat pernyataan bahwa tanah tidak

dalam sengketa 10. Dokumen rencana teknis bangunan

lengkap yang disyahkan Dinas teknis, terdiri dari : a. Gambar situasi/Site plan b. Gambar denah c. Bangunan tampak depan, belakang,

samping kanan, samping kiri (photo bangunan terbaru)

d. Point a,b dan c dibuat dalam bentuk Filtr Auto Car format A3 dan copy dalam CD

11. Rencana Struktur 12. Rencana mekanikal dan elektrikal




5. Izin Mendirikan Bangunan Balik Nama Untuk Bangunan Yang Tidak Mengalami Perubahan

Persyaratan/Prosedur : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan

yang lama 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual

beli/girik, petuk/surat pernyataan/bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang

13

pertanahan. 5. Foto Copy PBB tahun terakhir 6. Dokumen rencana teknis bangunan

lengkap yang disyahkan Dinas teknis, terdiri dari : a. Gambar situasi/Site plan b. Gambar denah c. Gambar tampak d. Gambar potongan

7. Keterangan Rencana Kabupaten/Persetujuan Dinas Teknis

8. Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingkungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja




6. Izin Mendirikan Bangunan Final

Persyaratan/Prosedur : 1. Pendaftaran 2. Izin Pendahuluan 3. Surat persetujuan dokumen teknis dari

Dinas teknis. 4. Rekomendasi sistem Ketahanan

Kebakaran Lingkungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja




Mekanisme pelayanan :

- Pengajuan Berkas permohonan diloket pelayanan Pemeriksaan Berkas Penetapan Biaya/Retribusi

- Pembayaran Retribusi - Proses penerbitan/Penyerahan IMB

Waktu pelayanan : 3 (tiga) hari kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat. Biaya : Sesuai dengan Perda Nomor 6 Tahun 2012

2. SURAT IZIN TEMPAT USAHA

A. Persyaratan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Baru : 1. Pendaftaran 2. Rekomendasi Usaha dari Lurah /Desa

14

diketahui oleh Camat 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan /

Surat Keterangan Bangunan Dari Lurah / Kepala Desa

5. Foto Copy Lunas Pajak Bumi dan Bangunan

6. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

7. Sketsa Lokasi 8. Foto Copy NPWP/ NPWPD 9. Surat Kuasa ( bila di urus oleh pihak

ketiga ) 10. Foto Copy Perjanjian Sewa / Kontrak 11. Rekomendasi dari tetangga /

Persetujuan dari Tetangga 12. Akta Pendirian ( Bila Berbadan

Hukum/Badan Usaha ) 13. Foto Copy surat Pernyataan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) / UKL-UPL /AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup

14. Rekomendasi dari SKPD Teknis jika diperlukan

B. Persyaratan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Perpanjangan : 1. Pendaftaran 2. Asli Surat Ijin Tempat Usaha ( SITU ) 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto Copy Lunas Pajak Bumi dan

Bangunan 5. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2

lembar 6. Akta Pendirian dan pengesahannya (Bila

Berbadan Hukum/Badan Usaha) Stopmap Folio 1 Lembar

C. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Perubahan Persyaratan : 1. Pendaftaran 2. Rekomendasi Usaha dari Lurah /Desa

diketahui oleh Camat 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto Copy Izin Mendirikan

Bangunan/Surat Keterangan Bangunan Dari Lurah/Kepala Desa

5. Foto Copy Lunas Pajak Bumi dan Bangunan

6. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

7. Sketsa Lokasi 8. Foto Copy NPWP/ NPWPD 9. Surat Kuasa ( bila di urus oleh pihak

ketiga ) 10. Foto Copy Perjanjian Sewa / Kontrak 11. Rekomendasi dari tetangga/Persetujuan

15

dari Tetangga 12. Akta Pendirian ( Bila Berbadan

Hukum/Badan Usaha ) 13. Surat Penyerahan Usaha 14. Foto Copy surat Pernyataan Pengelolaan

Lingkungan (SPPL) / UKL-UPL /AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup

15. Rekomendasi dari SKPD Teknis jika diperlukan

Mekanisme :

1. Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan

2. Pemeriksaan berkas 3. Pemeriksaan lapangan 4. Rapat Koordinasi dengan Tim Tehnis 5. Proses SK / Izin 6. Penyerahan SK / Izi

Masa berlaku Izin : 3 ( tiga) Tahun

Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat

Biaya : 0 Rupiah

3. IZIN BENGKEL

A. Persyaratan Izin Bengkel Baru : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha 3. Foto Copy NPWP /NPWPD 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 5. Foto copy Izin Lingkungan (SPPL/UKL-

UPL/Amdal) 6. Pas Photo ukuran 3 x 4 = 2 lembar

B. Mekanisme:

1. Pengajuan berkas permohonan diloket pelayanan

2. Pemeriksaan berkas 3. Pemeriksaan Lapangan 4. Proses SK / Izin 5. Penyerahan SK/izin

C. Masa berlaku Izin : 3 (tiga) Tahun

D. Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di Tempat.

E. Biaya : 0 Rupiah

4. TANDA DAFTAR INDUSTRI

16

A. Persyaratan Permohonan Tanda Daftar Industri Baru : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 3. Surat Keterangan/Rekomendasi dari

Kepala Desa / Kelurahan 4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari

Kecamatan 5. Rekomendasi dari SKPD teknis 6. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan 7. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha 8. Akta Pendirian (Bila Berbadan

Hukum/Badan usaha) dan Perubahannya apabila ada.

9. Izin Lingkungan (SPPL/UPL-UKL/AMDAL).

B. Mekanisme:



C. Masa berlaku Izin : Selama perusahaan masih menjalankan usahanya

D. Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di Tempat

E. Biaya : 0 Rupiah

5. IZIN USAHA INDUSTRI

A. Persyaratan Izin Usaha Melalui Persetujuan Prinsip : 1. Pendaftaran 2. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau

perubahannya, khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 4. Foto Copy Surat Persetujuan Prinsip 5. Foto Copy Informasi Kemajuan

Pembangunan Pabrik dan Sarana Prodiksi (Proyek)

6. Foto Copy Sertifikat Tanah/Surat Penumpangan/Sewa Menyewa

7. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan 8. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan 9. Foto Copy Dokumen Penyajian Informasi

tentang Usaha-Usaha Pelestarian Lingkungan, meliputi : a. Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan (Amdal) b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)

dan c. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

17

10. Foto Copy Izin Lokasi

B. Persyaratan Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip 1. Pendaftaran 2. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau

perubahannya, khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM

3. Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan Industri/Kawasan Berikat bagi yang berlokasi di Kawasan Industri/Kawasan Berikat

4. Rekomendasi dari SKPD Teknis 5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 6. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan 7. Foto Copy Surat Penumpangan/Sewa

Menyewa 8. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan 9. Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 Lembar 10. Izin Lingkungan (Amdal / UKL / UPL /

SPPL) dari Dinas Teknis 11. Foto Copy Izin Lokasi

Mekanisme : - Pengajuan Berkas Permohonan di Loket

Pelayanan - Pemeriksaan Berkas - Pemeriksaan Lapangan - Proses SK/Izin - Penyerahan SK/Izin

Masa Berlaku Izin Selama Perusahaan masih menjalankan usahanya Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja

Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat

Biaya : 0 Rupiah.

6. IZIN PERLUASAN INDUSTRI

A. Persyaratan : 1. Pendaftaran. 2. Foto copy dokumen rencana perluasan

Industri bagi Perusahaan Industri yang telah memikili IUI tanpa Persetujuan Prinsip.

3. Izin Lingkungan (Amdal / UKL / UPL / SPPL) dari Dinas Teknis

4. Rekomendasi dari SKPD teknis 5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 6. Foto Copy Surat Penumpangan/Sewa

menyewa 7. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan 8. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan

18

9. Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum / Badan Usaha)

10. Sket Lokasi B. Mekanisme :



C. Masa berlaku Izin : Selama perusahaan masih menjalankan usahanya

D. Waktu Penyelesaian :

14 (empat belas) hari Kerja Dengan catatan: Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat.

E. Biaya : 0 Rupiah.

7. IZIN RUMAH SAKIT C - D

A. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C Persyaratan : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy Identitas pemohon WNI (Kartu

Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Nomor Pokok Wajib Pajak) atau WNA (KITAS/VISA, PASPOR)

3. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH Badan Hukum : a. Akte pendirian (Kantor pusat dan kantor

cabang, jika ada) dan SK pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan Kementerian Koperasi jika koperasi, Pengadilan Negeri jika CV

b. Akte pendirian SK dan SK perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika akte pendirian mengalami perubahan

c. NPWP Badan Hukum 4. Jika dikuasakan :

a. Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp.6000

b. KTP orang yang diberi kuasa 5. Rekomendasi keteknisan Dinas 6. Foto Copy dokumen lingkungan 7. Surat Tanda Regitrasi (STR) atau Surat Izin

Praktek (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit RS

19

8. Izin dari badan pengawas tenaga nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat

9. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan

10. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari dokter yang menyatakan keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)

11. Melengkapi data kepegawaian dokter 12. Ijasah dokter 13. Surat penugasan 14. Surat Izin Praktek (SIP) 15. Surat pengangkatan sebagai Direktur

Rumah Sakit dari pemilik RS 16. Surat izin atasan langsung untuk tenaga

paruh waktu 17. Data kepegawaian teknis administrasi yang

dilengkapi dengan Ijasah, Sertifkiat (jika ada), Ijasah tenaga kesehatan yang bekerja di RS

18. Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (enam) bulan terakhir

19. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat

20. Self Assesment akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi bagi RS yang sudah terakreditasi

21. Surat pernyataan kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki izin pengelolaan limbah dari Kementerian


Pelayanan - Pemeriksaan Berkas - Pemeriksaan Lapangan - Proses SK/Izin

22. Penyerahan SK/Izin

Masa Berlaku Izin : (Lima) Tahun Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja

Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat

Biaya : 0 Rupiah.

B. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D Persyaratan : 1. Pendaftaran 2. Foto Copy Identitas pemohon WNI (Kartu

Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Nomor Pokok Wajib Pajak) atau WNA (KITAS/VISA, PASPOR)

20

3. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH Badan Hukum : a. Akte pendirian (Kantor pusat dan kantor

cabang, jika ada) dan SK pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan Kementerian Koperasi jika koperasi, Pengadilan Negeri jika CV

b. Akte pendirian SK dan SK perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika akte pendirian mengalami perubahan

c. NPWP Badan Hukum 4. Jika dikuasakan :

a. Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp.6000

b. KTP orang yang diberi kuasa 5. Rekomendasi keteknisan Dinas 6. Foto Copy dokumen lingkungan 7. Surat Tanda Regitrasi (STR) atau Surat Izin

Praktek (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit RS

8. Izin dari badan pengawas tenaga nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat

9. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan

10. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari dokter yang menyatakan keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)

11. Surat Keputusan penetapan kelas dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

12. Melengkapi data kepegawaian dokter 13. Ijasah dokter 14. Surat penugasan 15. Surat Izin Praktek (SIP) 16. Surat pengangkatan sebagai Direktur

Rumah Sakit dari pemilik RS 17. Surat izin atasan langsung untuk tenaga

paruh waktu 18. Data kepegawaian teknis administrasi yang

dilengkapi dengan Ijasah, Sertifkiat (jika ada), Ijasah tenaga kesehatan yang bekerja di RS

19. Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (enam) bulan terakhir

20. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat

21. Self Assesment akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi bagi RS yang sudah

21

terakreditasi 22. Surat pernyataan kerjasama pembuangan

limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki izin pengelolaan limbah dari Kementerian


Pelayanan - Pemeriksaan Berkas - Pemeriksaan Lapangan - Proses SK/Izin - Penyerahan SK/Izin

Masa Berlaku Izin (Lima) Tahun Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah.

8. IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN

A. IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang didalamnya

terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data di atas kertas bermaterai Rp.6000

3. Identitas pemohon/penanggung jawab WNI (Foto Copy KTP dan KK)

4. Jika dikuasakan : a. Surat kuasa diatas kertas bermaterai

Rp.6000 b. KTP orang yang diberi kuasa

5. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH Badan Hukum/Badan Usaha : a. Foto Copy Akte pendirian dan

perubahan (Kantor pusat dan kantor cabang, jika ada)

b. Foto Copy SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika PT dan Yayasan

c. Pengadilan Negeri jika CV d. NPWP Badan Hukum

6. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Foto Copy dokumen lingkungan 8. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) atau

Surat Izin Kerja (SIK) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di

22

Puskesmas 9. Surat penunjukan sebagai dokter

penanggung jawab dari Kepala Puskesmas

10. Foto Copy Sertifikat Izin Edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian kalibrasi alat

11. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab Puskesmas

12. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di Puskesmas menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik

13. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.6.000 yang menyatakan bahwa instalasi farmasi atau laboraturium atau fisioterapi atau klinik memiliki Izin Operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku

14. Foto Copy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh Institut pendidikan Nasional atau Organisasi Profes terkait yang diakui oleh Pemerintah

15. Paspoto dokter penanggung jawab berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

16. Jika tanah atau bangunan disewa : a. Perjanjian sewa menyewa tanah atau

bangunan b. Surat Pernyataan diatas kertas

bermaterai Rp.6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak berkeberatan tanah aatau bangunannya digunakan

c. Foto Copy KTP pemilik atau bangunan

B. Mekanisme : 1. Pengajuan Berkas Permohonan di Loket

Pelayanan 2. Pemeriksaan Berkas 3. Pemeriksaan Lapangan 4. Proses SK/Izin 5. Penyerahan SK/Izin

C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun D. Waktu Penyelesaian

1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan :

23

Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah.

9. IZIN PUSKESMAS PEMBANTU

A. IZIN PUSKESMAS PEMBANTU 1. Pendaftaran 2. Puskesmas pembantu minimal memiliki

tiga Desa/Kelurahan sebagai wilayah kerjanya

3. Dalam pembangunan Puskesmas Pembantu juga perlu diperhatikan mengenai tataruang yang harus ada di Pustu tersebut

4. Ruang pelayanan : - Ruang pendaftaran dan administrasi - Ruang tunggu - Ruang pemeriksaaan umum - Ruang KIA, dan KB juga dapat

dilakukan untuk melakukan promosi kesehatan

- Kamar mandi/WC petugas dan pasien dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabiitas

5. Ruang pendukung : - Rumah dinas tenaga kesehatan yang

merupakan rumah jabatan tenaga kesehatan jumlahnya paling sedikit 1 (satu) unit

- Tempat parkir




1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah.

10. IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM/SPESIALIS

A. IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM/SPESIALIS 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang di dalamnya

terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

24

3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon 4. Jika dikuasakan : Surat kuasa di atas

kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

5. Foto copy Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja

6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]

7. Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

8. Foto copi Ijazah 9. Rekomendasi dari organisasi profesi di

wilayah tempat praktik 10. Surat keterangan dari pimpinan bagi

PNS atau TNI atau POLRI 11. Surat keterangan dari pimpinan sarana

pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm




1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat

Biaya : 0 Rupiah.

11. IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

A. IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang di dalamnya


3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon 4. Foto copy Surat izin fasilitas pelayanan

kesehatan yang masih berlaku 5. Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas

Kesehatan) terdahulu 6. Rekomendasi dari organisasi profesi di

wilayah tempat praktik 7. Foto copy legalisir Surat Tanda

Registrasi (STR) yang masih berlaku 8. Surat pernyataan di atas kertas

bermaterai Rp. 6.000 dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati peraturan yang berlaku.

25

9. Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif

10. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

B. Mekanisme :

1. Pengajuan Berkas Permohonan di Loket Pelayanan

2. Pemeriksaan Berkas 3. Pemeriksaan Lapangan 4. Proses SK/Izin 5. Penyerahan SK/Izin



Biaya : 0 Rupiah.

12. IZIN PRAKTIK ANALISIS

A. IZIN PRAKTIK ANALISIS 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan di atas kertas

bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data

3. Identitas Pemohon (KTP, KK dan NPWP) 4. Jika yang mengajukan izin adalah

Badan Hukum : - Akta pendirian (Kantor Pusat dan

Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkunham, jika pada PT dan Yayasan Kementrian/ Dinas Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV

- Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan

- NPWP Badan Hukum - Jika dikuasakan :

a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000

b. KTP orang yang diberi kuasa 5. Foto copy Izin operasional atau izin

usaha tempat pemohon akan bekerja 6. Foto copy legalisir Surat Tanda

Registrasi (STR) yang masih berlaku 7. Izin Praktik Analis Laboratorium (di

Fasilitas Kesehatan) terdahulu

26

8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik

9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)


11. Surat pernyataan di atas kertas brmaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada peraturan yang berlaku

12. Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

B. Mekanisme :

1. Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan benar

C. Masa Berlaku Izin 2 (Dua) Tahun D. Waktu Penyelesaian

1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah.

13. IZIN PRAKTEK APOTEKER

A. IZIN PRAKTEK APOTEKER 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang didalamnya

terdapat Pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas Kertas bermaterai Rp 6.000

3. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab : - WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan

Kartu Keluarga (KK) - Foto copy WNA : Kartu Kartu Izin

Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

5. Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian : SIPA Kedua harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu atau SIPA Ketiga harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu dan SIPA Kedua Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi Nasional (KFN) dengan menunjukan STRA asli - Untuk permohonan SIPA di fasilitas

pelayanan kefarmasian : Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan

27

kefarmasian yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut sebagai apoteker penanggung jawab

- Untuk permohonan SIPA di fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran): a. Surat keterangan dari pimpinan

fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi /penyaluran) yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut

b. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian sebagai apoteker penanggung jawab

6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat praktik

7. Foto copy Ijazah Apoteker 8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm

sebanyak 3 (tiga) lembar 9. Izin sarana / BAPT untuk berpraktik atau

bekerja di sarana B. Mekanisme :

1. Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan benar



Biaya : 0 Rupiah

14. IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK

A. IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang didalamnya

terdapat Pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas Kertas bermaterai Rp 6.000

3. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab : - WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan

Kartu Keluarga (KK) - Foto copy WNA : Kartu Kartu Izin

Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor

4. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

5. NPWP Perusahan/Badan 6. Foto copy Izin fasilitas pelayanan

kesehatan yang masih berlaku 7. Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam

28

Medis yang masih berlaku [Fotokopi] (disarankan untuk menyerahkan STR yang telah dilegalisir, walaupun dalam persyaratan tidak memerlukan legalisir)

8. Surat Izin Praktik Perekam Medis (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu (untuk yang perpanjang SIK)

9. Foto copi Ijasah 10. Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik (SIP) 11. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat praktik



B. Mekanisme : 1. Persyaratan dan Dokumen telah lengkap

dan benar



Biaya : 0 Rupiah

15. IZIN PRAKTIK CUCI DARAH

A. IZIN PRAKTEK CUCI DARAH

1. Pendaftaran 2. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab

(Asli) Wajib 3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Wajib 4. SPPL Wajib 5. Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib 6. Rekomendasi dari organisasi profesi

(PERNEFRI) Wajib 7. Rekomendasi dari dinas kesehatan

provinsi Wajib 8. Daftar ketenagaan yang terdiri dari:

- SIP Dokter spesialis dokter penyakit dalam konsulen ginjal hipertensi (SpPD-KGH)

- SIP Dokter Umum - SIP perawatan mahir hemodialisis

sebanyak 3 orang - SIP Tenaga elektromedik dengan

pelatihan khusus mesin dialysis - Tenaga Administrasi

29

9. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Wajib

10. Daftar Peralatan Wajib 11. Scan bukti pembayaran PBB tahun

berjalan. Wajib 12. Scan bukti kepemilikan

tempat/perjanjian sewa menyewa. Wajib 13. ukum bermaterai) Wajib 14. Scan izin mendirikan klinik. Wajib 15. Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan,

Prasarana, Ketenagaa/SDM, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium disesuaikan dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik). Wajib

16. Izin Operasional Rumah Sakit. Wajib 17. Daftar sarana dan prasarana Tentatif


dan benar

C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun

D. Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah

16. IZIN PRAKTEK FISIOTERAPI

A. IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI 1. Pendaftaran 2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir 3. Fotocopy STRF 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang

memiliki Surat Izin Praktik 5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja

di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri

6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah

7. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat yang ditunjuk atau Tim teknis

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi 9. Surat izin kerja dan izin tinggal bagi

Warganegara Asing 10. Fotokopi STTB PBB tempat kerja atau

tempat tinggal pemohon


dan benar

30



Biaya : 0 Rupiah

17. IZIN PRAKTIK BIDAN

A. IZIN PRAKTIK BIDAN 1. Pendaftaran 2. Surat permohonan yang didalamnya


3. Identitas Pemohon/Penangung Jawab. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi); WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi); WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

4. Jika dikuasakan : - Surat kuasa di atas kertas bermaterai

Rp. 6.000 - KTP orang yang diberi kuasa

5. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]

6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]

7. Ijazah [Fotokopi] 8. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan

(kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]

9. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI



12. Rekomendasi dari Organisasi Profesi 13. Surat pernyataan di atas kertas

bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan:Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat, Tidak melakukan tindakan aborsi, Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin

B. Mekanisme : Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan benar

C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun

31

D. Waktu Penyelesaian


Biaya : 0 Rupiah

18. IZIN PERAKTIK PERAWAT

A. IZIN PERAKTIK PERAWAT 1. Pendaftaran 2. Foto copy Ijazah pendidikan perawat 3. Foto copy STR 4. Surat keterangan sehat dari dokter 5. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2

lembar 6. Surat keterangan dari pimpian sarana

pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat

7. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

8. Rekomendasi dari dinas teknis B. Mekanisme :

Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan benar



Biaya : 0 Rupiah

19. IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

A. IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI 1. Pendaftaran 2. Foto copy Ijazah pendidikan perawat gigi 3. Foto copy SIPG yang masih berlaku 4. Foto copy STR 5. Surat keterangan sehat dari dokter 6. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2

lembar 7. Surat keterangan dari pimpian sarana

pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi

8. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI)

9. Rekomendasi dari dinas teknis B. Mekanisme : Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan benar

32


1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan : Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat Biaya : 0 Rupiah

20. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA

1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen

Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL) 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU

10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait




Biaya : 0 Rupiah

21. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) KAWASAN PARIWISATA A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen


10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait

B. Mekanisme :


33



Biaya : 0 Rupiah

22. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan

Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen

Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL) 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU 10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis

Terkait




E. Biaya : 0 Rupiah

23. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PERJALANAN WISATA A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) JASA PERJALANAN WISATA 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan

Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen

Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL) 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU 10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis

Terkait

34

B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

24. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA MAKANAN DAN MINUMAN A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) JASA PERJALANAN WISATA 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen


10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait

B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

25. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen

Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL) 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU 10. Foto copy SIUP

35

11. Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait 12. Surat Keterangan Perkiraan Kapasitas

Penyediaan Akomodasi 13. Surat Keterangan Fasilitas yang tersedia

B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

26. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen

Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL) 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU 10. Foto copy SIUP 11. Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait

B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

27. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN

36

Persyaratan Pemenuhan Komitmen : 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen





Biaya : 0 Rupiah

28. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA

Persyaratan Pemenuhan Komitmen : 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen


B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

37

29. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA Persyaratan Pemenuhan Komitmen : 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen



B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

30. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA PARIWISATA

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA Persyaratan Pemenuhan Komitmen : 1. Pendaftaran 2. Surat persetujuan RT 3. Surat rekomendasi dari Kelurahan 4. Surat rekomendasi dari Kecamatan 5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha 6. Foto copy izin teknis dan Dokumen


B. Mekanisme :



1 (Satu) Hari Kerja Dengan catatan :

38

Persyaratan lengkap dan Pejabat yang menandatangani berada di tempat

Biaya : 0 Rupiah

31. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA

Persyaratan Pemenuhan Komitmen :




B. Mekanisme :




Biaya : 0 Rupiah

32. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)

A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)

Persyaratan Pemenuhan Komitmen :


Lingkungan 7. Foto copy KTP 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy SITU


B. Mekanisme :


39



Biaya : 0 Rupiah

33. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)

A. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)

Persyaratan Pemenuhan Komitmen : 1. Pendaftaran 2. Akte pendirian perusahaan dan

perubahan yang terakhir 3. Nomor pokok wajib pajak (NPWP) 4. Surat Izin Tempat Usaha 5. Rekomendasi sesuai dengan perencanaan

pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur

6. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota

7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)

8. Rekomendasi dari dinas teknis 9. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan

dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan

10. Jaminan pasokan bahan baku dengan menggunakan format seperti tercantum daam lampiran IV dan lampiran XII

11. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar

12. Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan

13. Pernyataan kesanggupan perusahaan : a. Memiliki sumber daya manusia,

sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)

b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Memfasilitasi pembangunan kebun

40

untuk masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan

d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan, dan masyarakat sekitar perkebunan

14. Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI

B. Mekanisme :


C. Masa Berlaku Izin 3 (Tiga) Tahun D. Waktu Penyelesaian


Biaya : 0 Rupiah

34. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)

A. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)

1. Pendaftaran 2. Akte pendirian perusahaan dan perubahan

yang terakhir 3. Nomor pokok wajib pajak (NPWP) 4. Surat Izin Tempat Usaha 5. Rekomendasi sesuai dengan perencanaan

pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur

6. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota

7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)

8. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan

9. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar

41

10. Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan

11. Pernyataan kesanggupan perusahaan : a. Memiliki sumber daya manusia, sarana,

prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)

b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Memfasilitasi pem

Documents

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN …keputusan kepala dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu kabupaten sintang nomor : 503/06/kep-dpmptsp/2019 tentang penetapan