8Barrett’s Esophagus

Stuart Jon SpechlerDallas Veterans Affairs Medical Center, Dallas, Texas

DEFINISI DAN DIAGNOSIS

Esofagus Barrett adalah kondisi di mana sebuah epitel kolumnar normal menggantikan epitel skuamosa berlapis yang biasanya melapisi bagian distal esopha-gus (1). Kondisi ini kebanyakkan merupakan sekuele dari penyakit reflux gastroesofageal kronis (GERD), jika tidak pada semua kasus. Pada pemeriksaan histologis, lapisan kolumnar dari esophagus Barret biasanya adalah bentuk tidak lengkap dari meta-plasia usus yang mungkin memiliki fitur epitel usus, kolon, dan lambung kecil (Gambar 1) (2). lapisan metaplastic ini disebut epitel-lium khusus kolumnar atau metaplasia usus khusus, dan tampaknya menjadi lebih tahan terhadap cedera yang diinduksi reflux dari skuamosa mukosa asli (3). Sayangnya, sel-sel metaplastic dari esophagus Barrett cenderung mengidap perubahan genetik yang mengarah pada keganasan. Memang, esophagus GERD dan Barrett merupakan faktor risiko utama dikenali sebagai adenokarsinoma kerongkongan (1,4).

Diagnosis Barrett esophagus biasanya dicurigai pada pemeriksaan endoskopi ketika mukosa abnormal terlihat pada lapisan esofagus distal. Diagnosis dikonfirmasi ketika biopsi spesimen dari mukosa yang abnormal mengungkapkan metaplasia usus khusus. Meskipun langkah-langkah diagnostik mungkin tampak sederhana, ada kontroversi baru yang intens mengenai criteria diagnostik untuk esophagus Barrett (5). Definisi yang tampak sederhana ,konseptual dari gangguan ini sebagai kondisi di mana sebuah kolumnar normal epitel-lium menggantikan epitel skuamosa di esofagus distal tidak mudah diterjemahkan ke dalam kriteria diagnostik praktis karena dua alasan: (1) Sulit untuk mengidentifikasi titik yang tepat di mana kerongkongan berakhir dan perut mulai (yaitu, persimpangan gastroesophageal anatomi), dan (2) normalnya, (sel) lambung- berjenis kolumnar

Gambar 1. Phomikrografi perbesaran tinggi dari metaplasia usus khusus di kerongkongan Barrett. Perhatikan bahwa ada sel tipe permukaan lambung, sel goblet jenis usus, dan sel-sel yang menyerupai sel serap usus dengan brush border dasar. (Dari Proyek Pengajaran Klinis dari American Association Gastroenterological.)

(tidak dapat dibedakan dari epitel metaplastic dari esophagus Barrett) mungkin melapisi segmen pendek esofagus distal pada individu yang normal (6). Kedua faktor menyulitkan endoscopist untuk menentukan apakah segmen pendek epitel kolumnar yang muncul untuk melapisi esofagus distal sebenarnya melapisi esophagus dan bukan (melapisi) perut bagian proksimal

Gambar 2 foto Endoskopi menunjukkan penampilan karakteristik esophagus Barrett tradisional, dengan segmen panjang epitel kolumnar meluas jauh di atas persimpangan gastroesophageal. (Dari Proyek Pengajaran Klinis Gas-troenterological American Association.)

Kardia lambung), dan apakah epitel kolumnar abnormal tidak bergantung terhadap lokasinya Persimpangan gastroesophageal telah didefinisikan oleh variabel anatomi,radiologi, fitur fisiologis, dan endoskopi, dan lokasi persimpangannya diidentifikasi oleh berbagai pendekatan yang mungkin berbeda beberapa sentimeter atau lebih (7). Kolumnar epitel, dengan warna kemerahan dan tekstur seperti beludru, biasanya dapat dibedakan dengan mudah dari epitel, skuamosa yang pucat mengilap dalam kerongkongan pada pemeriksaan endoskopi (8). Oleh karena itu, esophagus Barrett bisa dikenali dengan mudah bila endoscopist melihat segmen panjang kolumnar epitel-lium yang memanjang naik dari perut untuk mencapai esofagus tengah dan proksimal (Gbr. 2). Sebagaimana disebutkan di atas, kesulitan diagnostik timbul bagi pasien yang memiliki segmen pendek epitel kolumnar yang tampaknya terbatas pada kerongkongan yang paling distal. Tanpa landmark yang tepat untuk persimpangan gastroesophageal, seseorang tidak dapat memastikan apakah segmen pendek dari epitel kolumnar sebenarnya adalah lapisan esofagus distal, atau apakah mereka lapisan pada segmen kardia lambung yang endoscopist telah keliru mengiidentifikasinya sebagai kerongkongan. Dalam upaya untuk menghindari diagnose false positif terhadap esophagus Barrett dalam situasi ini, peneliti menetapkan kriteria awal untuk tingkat lapisan co-lumnar kerongkongan yang diperlukan untuk memasukkan pasien dalam studi mereka. Kriteria diagnostik yang disebarluaskan bervariasi, mulai minimal 2 cm sampai 5 cm dari lapisan kolumnar kerongkongan(1). Kriteria yang didasarkan pada pengukuran yang dirancang oleh dan untuk peneliti, telah dianut oleh dokter yang mengadopsi kriteria investigasi ke dalam praktek klinis mereka. Dengan kepatuhan (untuk berpegang) terhadap kriteria diagnostik, dokter membatasi masalah diagnosis false positif dari esophagus Barrett, tetapi gagal untuk mengenali segmen pendek epitel metaplas-tic di esofagus distal.Dalam sebuah studi yang mungkin berkembang, di mana teknik manometric digunakan

untuk memastikan bahwa spesimen biopsi didapat (dari bagian) atas lower esophageal sphincter (yaitu, di kerongkongan dan bukan kardia lambung), tiga jenis kolumnar epitel diidentifikasi di kerongkongan Barrett (9): ( 1) khusus kolumnar epitel (metaplasia usus khusus), (2) jenis epitel fundik lampung dengan kelenjar oxyntic yang mengandung sel kepala dan sel parietal, dan (3) epitel jenis junctional terdiri dari hampir secara eksklusif sel yang mensekresi mukus. Dua yang terakhir dari jenis epitel (diatas) dapat dibedakan dari lapisan normal dari fundus lambung dan kardia. Penampakkan histologis epitel jenis lambung pada specimen biopsy diperoleh dari endoskopi pada daerah persimpangan gastroesophageal tidaklah menetapkan diagnosis Barrett esophagus karena tidak ada cara untuk membuktikan bahwa epitel diperoleh melalui proses metaplasia. Sebaliknya, metaplasia usus khusus dengan sel goblet (yang tidak ditemukan secara normal baik dalam esofagus atau lambung) jelas adalah (sel) metaplastic.Dalam upaya untuk menghilangkan kesulitan diagnostik, beberapa pihak berwenang telah mengusulkan bahwa diagnosis Barrett esophagus harus didasarkan semata-mata pada adanya metaplasia usus khusus, bukan pada setiap tingkatan yang spesifik dari lapisan kerongkongan kolumnar (10). Sayangnya, bahkan pendekatan ini tidak menghilangkan masalah diagnostik. Tanpa kriteria yang tepat untuk persimpangan anatomi gastro-esofagi, adalah sulit untuk menentukan apakah metaplasia usus khusus ditemukan di wilayah ini adalah aslinya esofagus atau kah lambung. Mungkin masalah utama dengan mendefinisikan esophagus Barrett semata-mata oleh kehadiran spe-cialized metaplasia usus berhubungan dengan frekuensi yang segmen pendek ini epitel metaplastic dapat ditemukan di persimpangan gastroesophageal re-gion. Pada tahun 1994, peneliti di Boston melaporkan bahwa mereka menemukan pendek, inconspicu-ous segmen metaplasia usus khusus di wilayah persimpangan gastroesoph-ageal di 18% dari pasien di unit endoskopi umum, banyak di antaranya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala-gejala GERD (11). Sejumlah penelitian selanjutnya telah mengkonfirmasi pengamatan ini (Tabel 1) (12,13). Risiko untuk berkembangnya kanker dan komplikasi GERD belum ditetapkan untuk pasien dengan segmen yang pendek dari (sel) usus khusus metaplasia di wilayah persimpangan gastroesophageal. Untuk membedakan kondisi ini dari barret’s esophagus yang tradisional ('' segmen sel yang panjang'') yang jelas dikaitkan dengan kanker dan GERD parah, beberapa pihak berwenang telah mengusulkan istilah seperti'' segmen pendek esophagus barret'' untuk pasien yang memiliki (sel metaplasia usus khusus) kurang dari 3 cm dari yang melapisi esofagus (dibagian) distal (Tabel 2) (14,15). Lain nya telah menyarankan bahwa istilah buatan'''Esophagus Barret harus dihilangkan sama sekali, dan bahwa kondisi

Table 1 f r e k u e n s i m e t a p l a s i a i n t e n s t i n a l d a l a m g a s t r o e s o f a g e a lR e s i p e r s i m p a n g a n

Frekuensi metaplasia

Penulis studi negara nomer pasien

(%)

Johnston U.S. 17 9Voutilainen Finland 1019 10Hirota U.S. 88 13Spechler U.S. 14 18Chalasani U.S. 87 18Trudgill U.K. 12 18Nandurkar Australia 15 36Overall 2585 14

Table 2 a n j u r a n k l a s i f i k a s i u n t u k

e s o p h a g u s y a n g t e r l a p i s i ( s e l )

k o l u m n a r

segmen panjang esogagus (metaplasia usus 3 cm)Long-segment Barrett’s segmen pendek barret’s esofagus(metaplasia usus 3 cm) cardiac lambung metaplasia usus

sumber: Ref. 15.

Table 3 a n j u r a n k l a s i f i k a s i u n t u k e s o p h a g u s y a n g t e r l a p i s i s e l k o l u m n a r

esophagus terlapisi sel kolumnar dengan metaplasia usus khusus esophagus yang terlapisi sel kolumnar tanpa metaplasia usus khusus metaplasia usus khusus pada persimpangan GE

Sumber: Ref. 1.

harus disebut hanya'' esophagus berlapis kolumnar'' dengan atau tanpa metaplasia usus khusus (Tabel 3) (1).

Meskipun perdebatan masih kuat, jelaslah bahwa pencirian dari esophagus yang dilapisi (sel) kolumnar mensyaratkan beberapa kriteria yang tepat di mana untuk membatasi esophagus dan perut. Gambar 3 menunjukkan endoskopi yang dapat dikenali sebagai tanda yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi struktur di persimpangan gastroesophageal. Persimpangan skuamokolumnar (SCJ, atau Z-line) adalah garis yang terlihat dibentuk oleh penjajaran pucat, epitel skuamosa mengkilap dan merah, seperti beludru mukosa kolumnar

Gambar 3 tanda di daerah persimpangan gastroesophageal. Persimpangan skuamokolumnar (SCJ, atau Z-line) adalah garis yang terlihat dibentuk oleh penjajaran skuamosa dan epitel kolumnar. Persimpangan gastroesophageal (Gej) adalah garis imajiner di mana akhir kerongkongan dan awal perut (berada) .Gej terletak sesuai dengan tingkat yang paling proksimal (dari) lipatan lambung, dan menandai tingkat proksimal dari kardia lambung. Ketika SCJ terletak proksimal ke Gej, disitulah (letak) segmen kolumnar berlapis kerongkongan. (Dari Ref. 18.)

Persimpangan gastroesophageal (Gej) adalah garis imajiner di mana akhir kerongkongan dan awal perut secara anatomis berada. Gej telah didefinisikan oleh endoscopists, sedikit bebas, karena tingkatan yang paling proksimal dari lipatan lambung (16). Pada orang normal, lebaran proksimal dari lipatan lambung umumnya sesuai dengan titik di mana

bagian yang meebar (dari) tabung esophagus menjadi perut yang berbentuk karung di wilayah esophageal sphincter bagian bawah. Pada pasien dengan hernia hiatus yang lebih rendah sfingter esofagus lemah dan mungkin tidak ada bagian yang melebar yang jelas di Gejnya, tepi proksimal dari lipatan lambung ditentukan ketika esofagus distal sedikit meningkat seiring udara karena overinflation mengaburkan tanda ini (15). Ketika SCJ terletak

Gambar 4 SCJ dan Gej bertepatan. Dalam situasi ini, kerongkongan seluruhnya dilapisi oleh epitel skuamosa. (Dari Ref. 18.)

proksimal ke persimpangan gastroesophageal, ada segmen kolumnar berlapis dari kerongkongan. Ketika SCJ dan Gej bertepatan (Gambar 4), kerongkongan seluruhnya dilapisi oleh epitel skuamosa. Tidak ada keterangan yang dilaporkan dari SCJ terletak distal ke (arah) Gej. kardia lambung, menurut definisi, dimulai di Gej. Tidak ada tanda (dari) endoskopi yang menentukan tingkat distal dari kardia lambung.

PATOGENESIS dari metaplasia intestinal

Metaplasia usus dikaitkan dengan adenocarcinoma baik di kerongkongan dan di lambung (1,17). Untuk pasien dengan segmen pendek dari metaplasia usus di wilayah Gej tersebut, masalah akan apakah epitel metaplastic muncul dari jaringan esofagus atau lambung memiliki kemanfaatan praktis hanya jika ada pathogenesis yang penting dan gambaran klinis yang bergantung pada tempat asal dari metaplasianya. Jika metaplasia usus memiliki patogenesis yang sama dan predisposisi terhadap kanker terlepas dari lokasinya, maka

perdebatan terminologi (misalnya, segmen pendek dari esophagus Barrett vs metaplasia usus dari kardia lambung) dapat dianggap sepele, argumen yang berkaitan dengan arti kata. Namun, jika ada perbedaan klinis substansial antara metaplasia usus esofagus dan lambung, maka adalah penting bagi dokter untuk membedakan antara kondisi-kondisi tersebut. Banyak bukti menunjukkan bahwa memang ada perbedaan mendasar antara bentuk lambung dan kerongkongan dari metaplasia usus (18).

Dalam tubuh dan antrum lambung, infeksi Helicobacter pylori sangat terkait dengan perkembangan metaplasia usus dan kanker (17,19). Badan Internasional untuk Penelitian Kanker telah menganggap H. pylori (termasuk) kelompok I karsinogen (penyebab pasti dari kanker lambung pada manusia) (20), dan demonstrasi baru-baru ini (memperlihatkan) bahwa infeksi H. pylori menginduksi perkembangan metaplasia usus dan kanker lambung pada Mongolia gerbil (dan hal tersebut) menyediakan bukti kuat dari peran pathogenesis untuk H. pylori dalam kondisi-kondisi ini (21). Jalur lambung untuk karsinogenesis diusulkan oleh Correa dan lain-lain yang ditunjukkan pada Gambar 5 (22). Strain H. pylori yang memiliki gen CagA (terkait dengan cytotoxin ex-pression) dapat menyebabkan bentuk gastritis yang sangat parah terutama predisposisi untuk berkembang menjadi kanker (23).

GERD merupakan faktor risiko penting bagi adenokarsinoma kerongkongan (4)

.Gambar 5 Usulan tentang jalur karsinogenik dalam kerongkongan dan perut. Perhatikan bahwa pengembangan metaplasia usus adalah fitur kunci dari karsinogenesis untuk kedua organ.

mungkin karena GERD mengarah kepada pengembangan metaplasia usus di kerongkongan (Gbr. 5). GERD menyebabkan esofagitis refluks dan, pada beberapa individu, epitel esophagus yang rusak,sembuh melalui proses usus meta-plasia. Seperti di perut, pengembangan metaplasia usus mendahului perkembangan neoplasia di kerongkongan.Berbeda dengan perut, infeksi dengan H. pylori tampaknya tidak

memainkan peran langsung dalam pathogenesis dari peradangan esopha-geal dan metaplasia. Sejumlah penelitian tentang masalah ini tidak menemukan hubungan positif antara infeksi lambung dengan H. pylori dan esofagitis refluks atau pun kerongkongan Barrett (24-31). Memang, laporan terbaru menunjukkan bahwa infeksi lambung dengan H. pylori sebenarnya dapat melindungi kerongkongan dengan mencegah pengembangan esofagitis refluks dan esofagus Barrett (32,33). Juga, studi terbaru telah menemukan hubungan negatif yang signifikan antara esoph-ageal adenokarsinoma dan infeksi H. pylori, terutama untuk infeksi dengan CagA-strain positif (34-36). Misalnya, Vicari et al. menemukan positif CagA di 11 dari 26 (42%) subyek kontrol yang terinfeksi H. pylori, namun tidak satu pun dari tujuh pasien yang terinfeksi yang memiliki displasia atau adenocarcinoma pada kerongkongan Barrett (36). Graham dan Yamaoka telah mengusulkan bahwa infeksi H. pylori yang menyebabkan pangastritis yang parah juga menyebabkan penurunan produksi asam lambung yang dapat melindungi terhadap GERD (37). Terlepas dari mekanisme yang terlibat, bukti menunjukkan bahwa infeksi H. pylori merupakan faktor risiko untuk metaplasia usus di perut distal tetapi tidak dalam kerongkongan, sedangkan GERD adalah faktor risiko utama untuk metaplasia usus pada kerongkongan. 

Selain perbedaan pathogenesis, ada data yang menunjukkan bahwa histokimia morfologi tertentu, dan fitur klinis metaplasia usus di kerongkongan berbeda dengan metaplasia usus di perut. Beberapa program telah diusulkan untuk klasifikasi metaplasia usus lambung (38-40). Skema ini berfokus pada bagaimana “kelengkapan” (dari) metaplasia (yaitu, seberapa kuat epitel menyerupai usus kecil normal) dan, jika metaplasia tidak lengkap, apakah sel yang mensekresi mukus mengandung jenis kolon sulfomucins yang menodai dengan zat besi-diamina yang tinggi. Lengkap, atau tipe I metaplasia usus sebagian besar terdiri dari (1) sel serap yang tidak mengeluarkan lendir dan yang memiliki brush border yang jelas , yang mengandung enzim khas usus kecil seperti fosfatase alkali, aminopeptidase, dan disaccharidases, (2) sel goblet yang banyak yang mengandung sialomucins dengan Alcian biru, dan (3) sel Paneth jarang. Bentuk tidak lengkap metaplasia usus memiliki sel serap sedikit atau (bahkan) tidak ada, dan umumnya tanpa sel Paneth. Dalam metaplasia usus lengkap, jenis sel yang dominan adalah kolumnar''perantara'' yang mengeluarkan lendir. Bentuk tidak lengkap metaplasia usus juga mengandung banyak sel goblet yang mengeluarkan sialomucins, sulfomucins, atau keduanya.metaplasia usus dikategorikan sebagai tipe II jika sel-sel perantara mengeluarkan mucins netral (seperti halnya sel normal permukaan lambung) dan sialomucins asam, dan sebagai tipe III jika sel-sel perantara mengeluarkan sulfomucins yang didominasi asam. Tipe I adalah bentuk dominan dari metaplasia usus yang ditemukan di perut, baik dalam kondisi jinak dan pada pasien dengan kanker lambung (40,41). Tipe III usus metapla-sia adalah bentuk paling umum di perut, tapi yang paling kuat terkait dengan kanker lambung (17,42,43).

Meskipun metaplasia usus yang ditemukan pada kerongkongan Barrett secara morfologi tidak dapat dibedakan dari yang di perut, belum menjadi praktik umum bagi peneliti untuk mengkarakterisasi metaplasia usus dalam esofagus berdasarkan tipenya. Namun, penelitian yang telah difokuskan pada histokimia morfologi dan musin dari esophagus Barrett

menunjukkan bahwa karakteristik khusus dari metaplasia usus biasanya adalah yang tidak lengkap (tipe II atau III) (44-46). Selain itu, metaplasia usus khusus telah ditemukan bereaksi dengan tubuh anti-monoklonal (MAb disebut 7E12H12 atau DAS-1) melawan terhadap sel epitel kolon (47). Morfologi studi esophagus Barrett menggunakan scanning mikroscop elektron telah mengungkapkan ciri khas metaplasia usus kerongkongan. Dalam spesimen biopsi diambil dari SCJ dari pasien dengan Barrett esophagus, Shields et al. menemukan sel hibrida aneh yang memiliki kedua mikrovili (fitur sel kolumnar) dan pegunungan interselular (fitur sel skuamosa) pada permukaannya (48). bukti lainnya bahwa ada perbedaan mendasar antara metaplasia esofagus dan metaplasia intestinal lambung datang dari studi terbaru yang menunjukkan bahwa pola pewarnaan cytokeratin dari metaplasia usus di esoph-agus mungkin berbeda dari metaplasia usus di perut. Cytokeratins adalah family dari setidaknya 20 protein struktural yang ditemukan dalam sitoplasma sel epitel. Ormsby et al. baru-baru ini mengidentifikasi pola unik pewarnaan untuk dua cytokeratins (cytokeratins 7 dan 20) dalam spesimen biopsi dari usus meta-plasia dari kerongkongan dan perut (49). Salo et al. menemukan bahwa metaplasia usus pada esophagus Barrett menunjukkan immunoreactivity untuk cytokeratin 13 (a cytokeratin biasanya ditemukan dalam epitel skuamosa) (50), dan Boch et al. menemukan immunoreactivity untuk penanda cytokeratin baik skuamosa dan kelenjar di epitel kolumnar esofagus yang diperlihatkan pada fenomena multi lapisan (51). Pengamatan ini menunjukkan bahwa esofagus metaplasia kolumnar mungkin timbul dari sel-sel skuamosa prekursor yang tidak hadir dalam perut. Tabel 4 merangkum beberapa perbedaan utama antara metaplasia usus di perut dan kerongkongan. Jika seseorang menerima premis bahwa ada perbedaan penting dalam metaplasia yang ditemukan di dua organ, maka penting bagi peneliti mengambil spesimen biopsi di wilayah persimpangan gastroesophageal untuk memastikan apakah spesimen yang diambil dari esofagus distal atau dari kardia lambung

GAMBARAN KLINIS dari esophagus Barret

Kebanyakan penelitian pada fitur klinis esophagus Barret dilakukan sebelum 1994 (ketika frekuensi dari penyakit segmen pendek pertama kali dikenali)

Table 4 g a m b a r a n m e t a p l a s i a u s u s [ I M ] d a l a m e s o p h a g u s d a n p e r u t

IM in IM in

stomach esophagusH. pylori association

GERD associationUsual type of metaplasia

Positive No Complete No

Negative Yes Incomplete Yes

. dan, akibatnya, terdiri hampir terjadi secara eksklusif pada pasien dengan penyakit tradisional, segmen panjang. Kesimpulan dari studi ini mungkin tidak berlaku untuk pasien yang memiliki segmen pendek metaplasia usus di wilayah Gej tersebut.

Esophagus Barrett tradisional biasanya ditemukan pada orang dewasa setengah baya dan lebih tua, meskipun kondisi ini telah dijelaskan pada anak-anak usia 5 tahun (52,53). Anak-anak dengan esophagus Barret sering memiliki komorbiditas gangguan seperti penyakit neurologis atau cystic fibrosis (53). Pada orang dewasa, usia rata-rata pada saat diagnosis Barrett esophagus adalah sekitar 55 tahun, dan kondisi ini tidak biasanya berhubungan dengan gangguan komorbid (selain GERD). Laki-laki kulit putih mendominasi. Untuk alasan yang tidak diketahui, esophagus Barrett jarang mempengaruhi individu kulit hitam. Kebanyakan pasien terlihat awalnya untuk mengalami gejala GERD yang mendasar seperti mulas, regurgitasi, dan dysphagia. Epitel metaplastic sendiri tidak menyebabkan gejala, dan bahkan mungkin kurang sensitive-nyeri terhadap rangsangan berbahaya seperti asam dibandingkan skuamosa mukosa asli (54).

Di antara pasien yang melakukan pemeriksaan endoskopi untuk gejala GERD, esophagus Barret tradisional dapat ditemukan pada sekitar 10% (55). Sebuah studi dari pasien dengan gejala GERD 701 dievaluasi oleh ahli Pencernaan, menunjukkan bahwa kemungkinan menemukan esophagus Barrett pada endoskopi meningkat dengan durasi gejala GERD (56). Untuk pasien yang memiliki gejala kurang dari 1 tahun, hanya 4% memiliki esophagus Barrett, sedangkan bagi mereka dengan lebih dari 10 tahun gejala GERD, endoskopi menunjukkan esophagus Barrett di 21%. Bagi banyak pasien dengan esofagus Barrett, bagaimanapun, gejala GERD yang tidak ada atau dinilai terlalu sepele untuk menjamin evaluasi endoskopi. Kasus-kasus ini tidak diakui kecuali jika endoskopi adalah dilakukan untuk alasan lain. Ada data yang menunjukkan bahwa lebih dari 90% dari individu-individu dengan esophagus Barrett dalam populasi umum tidak mencari perhatian medis untuk gejala kerongkongannya, dan karena kebanyakan kasus (ini) tidak dikenali (57). Di antara pasien yang dilihat oleh dokter, namun, GERD yang terkait dengan esophagus Barrett tradisional sering kali parah dan rumit bagi ulserasi esophagus,striktur dan hemorrhage. Sebaliknya, pasien dengan segmen pendek dari Esofagus Barrett seringkali tidak memiliki tanda-tanda atau gejala GERD (12).

GERD PADA PENDERITA esophagus Barret

Pasien dengan Barrett esophagus tradisional telah terbukti memiliki sejumlah kelainan fisiologis yang mungkin berkontribusi terhadap tingkat keparahan GERD. Beberapa pasien menunjukkan hipersekresi asam lambung, misalnya, dan perlu dosis tinggi obat antisecretory untuk efek penyembuhan kerongkongan nya (58,59). Beberapa pasien memiliki refluks duodenogastric dan, akibatnya, empedu dan cairan pankreas dapat masuk di perut (60). Dengan kelainan ini, isi lambung untuk refluks mungkin sangat kaustik, yang mengandung konsentrasi tinggi asam, empedu, dan sekresi pankreas . Studi manometric dari Barrett esopha-gus sering mengungkapkan hipotensi ekstrim dari esophageal sphincter bagian bahwah (penghalang penting untuk gastroesophageal reflux), dan oleh karena itu pasien tersebut sangat cenderung untuk mengalami refluks (61). Kontraktilitas esofagus yang sedikit juga telah dijelaskan, sebuah fenomena yang dapat menunda pembersihan bahan berbahaya dari kerongkongan (62). Beberapa pasien telah berkurang sensitivitas terhadap nyeri kerongkongan , dan akibatnya refluks bahan kaustik ke esophagus Barrett tidak dapat menyebabkan heartburn (54). Tanpa mulas, pasien mungkin tidak memiliki peringatan bahwa mereka mengalami refluks gastroesophageal dan sedikit insentif untuk mematuhi terapi antireflux. Akhirnya, penurunan sekresi saliva dari epidermal growth , sebuah peptida yang meningkatkan penyembuhan ulkus peptikum, telah dilaporkan pada beberapa pasien dengan esofagus Barrett (63). Penurunan sekresi saliva dari growth factor ini mungkin dapat menunda penyembuhan dari esophagus refluks yang rusak. Singkatnya, pasien dengan esofagus Barrett sangat mungkin cenderung untuk (terjadi) refluks bahan lambung kaustik ke kerongkongan. Refluks tersebut mungkin tidak menimbulkan nyeri, kerongkongan mungkin tidak dapat menghilangkan material berbahaya secara efektif, dan penyembuhan dari cedera esofagus yang dihasilkan mungkin tertunda. Dalam pandangan ini kecenderungan besar untuk esofagitis refluks, tidaklah mengherankan bahwa pasien dengan esophagus Barrett tradisional sering memiliki GERD parah yang dipersulit oleh ulserasi esofagus, striktur, dan perdarahan.

Kelainan fisiologis yang mempengaruhi pada GERD yang parah yang mencirikan esophagus Barrett tradisional belum dijelaskan pada pasien dengan penyakit segmen pendek. Seperti disebutkan, banyak pasien tersebut tidak memiliki tanda-tanda atau gejala-gejala GERD apapun. Beberapa data menunjukkan bahwa panjang metaplastic mukosa di kerongkongan Barrett mungkin berhubungan dengan durasi paparan asam esofagus yang diukur dengan 24-jam pemantauan pH (64). Dengan demikian, pasien dengan segmen pendek dari esophagus Barrett mungkin memiliki 24-jam penilaian paparan asam esofagus yang normal atau hanya sedikit meningkat.

Mengingat kecenderungan untuk GERD parah pada pasien dengan esofagus Barrett tradisional, orang mungkin menganggap metaplasia yang harus berkembang selama bertahun-tahun sebagai epitel kolumnar menggantikan epitel skuamosa yang semakin banyak yang rusak akibat refluks. Bagaimana pun juga perkembangan tersebut jarang terjadi, dan esofagus Barrett tampaknya berkembang secara maksimal relatif cepat dalam kebanyakan kasus. Misalnya, Cameron dan Lomboy meninjau catatan dari 377 pasien yang ditemukan memiliki esophagus Barrett di Mayo Clinic antara

1976 dan 1989 (65). Ketika pasien tersebut dikelompokkan menurut umur, panjang esophagus yang dilapisi oleh epitel kolumnar tidaklah ditemukan perbedaan secara signifikan antara berbagai kelompok umur (yaitu, pasien 20 tahun memiliki segmen kolumnar berlapis esofagus yang sama panjang dengan usia 80 tahun). Lebih lanjut, tidak ada perubahan signifikan dalam tingkat epitel metaplastic yang ditemukan di antara 101 pasien yang memiliki tindak lanjut pemeriksaan endoskopi rata-rata setelah interval 3,2 tahun. tidak diketahui mengapa esophagus Barret biasanya tidak berkembang dalam tingkatannya terlepas dari keberlangsungan GERD.

RESIKO KANKER PADA esophagus Barret

Melalui tahun 1960-an, sebagian besar kanker esophageal di Amerika Serikat adalah karsinoma sel skuamosa (66). Adenocarcinoma pada kerongkongan dianggap seperti tumor yang tak lazim yang beberapa pihak berwenang mempertanyakan keberadaannya. Selama dua dekade terakhir, bagaimanapun, frekuensi adenokarsinoma esofagus telah hampir empat kali lipat (66-69)terjadi . saat ini, adenocarcinoma meliputi sekitar 50% dari semua keganasan esofagus di negeri ini. Esophagus GERD dan esophagus Barrett merupakan faktor risiko utama yang diakui bagi tumor yang mematikan ini (1,4). Untuk pasien dengan esofagus Barrett tradisional, kejadian dilaporkan terhadap adenokarsinoma esofagus berkisar dari 0,2% sampai 2,1% per tahun (70). Sebuah meta-analisis ini dari enam studi prospektif telah menyarankan bahwa kejadian tahunan rata-rata kanker esofagus dalam kondisi ini adalah sekitar 1% (Tabel 5) (71). Semua laporan tentang kejadian kanker pada pasien dengan esophagus Barrett

Table 5 s tud i prospekt i f pada ins iden kanker pada e sophagus barre t

Study authorNo. of

Follow-up(patient-

Cases of

Annual cancer

Hammeetema 50 26 5 1.9Bonelli 71 11 2 1.8Robertson 56 22 4 1.8Miros 81 28 3 1.0Iftikhar 10 46 4 0.8Drewitz 17 83 4 0.5Total 53

02179

21 1.0

sumber: Data from Ref. 71.

telah menyimpulkan bahwa risiko perkembangan kanker esophagus meningkat setidaknya 30 kali lipat di atas dari populasi umum. Bagaimanapun, adeno-karsinoma tetaplah (menjadi) sebuah tumor relatif yang tak lazim pada populasi umum, meskipun peningkatan dramatis dalam frekuensinya selama 20 tahun terakhir.

Di tahun 1995, misalnya, diperkirakan bahwa hanya ada sekitar 6000 kasus baru adenokarsinoma esofagus di Amerika Serikat (72). Bahkan 30 - kali lipat dalam tingkat kejadian yang rendah merupakan risiko kecil untuk pasien individu, dan kanker esofagus tampaknya merupakan penyebab umum kematian bagi pasien dengan esofagus Barrett (73). Dua kelompok peneliti telah menemukan bahwa taksiran kelangsungan hidup pasien dengan esofagus Barrett endoskopi jelas itu (yang rata-rata usia lebih dari 55 tahun) tidak berbeda secara signifikan dari subjek kontrol dengan usia dan jenis kelamin-yang cocok pada populasi umum (74, 75). Banyak dari pasien yang lebih tua menyerah pada penyakit lain sebelum perkembangan adenocarcinoma pada esophagus Barrett mereka.

Hasil penelitian tentang risiko kanker untuk pasien yang secara endoskopi terlihat jelas (mempunyai) esofagus Barrett mungkin tidak berlaku untuk pasien yang''mayoritas diam''yang tidak memiliki (gejala) menyolok, segmen pendek metaplasia usus di Gej. Untuk pasien seperti itu, risiko perkembangan kanker esophagus tidak diketahui. Mempertimbangkan jumlah besar individu tersebut dan kejarangan relatif kanker di lokasi ini, akan terlihat bahwa risiko yang dikenakan oleh segmen pendek intesti-nal metaplasia di Gej kecil (76). Karsinogenesis dalam sel metaplastic yang dinilai untuk berlanjut melalui serangkaian mutasi genetik yang mengaktifkan onkogen dan menonaktifkan gen supresor tumor (77). Risiko untuk memperoleh mutasi seperti itu mungkin meningkat karena kecenderungan akan meningkatnya jumlah sel dan, karena itu, pa-pasien dengan segmen panjang metaplasia usus akan diharapkan untuk memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan kanker dibandingkan dengan segmen pendek. Data dari beberapa studi mendukung pendapat itu (73,78,79). Di Asumsikan, demi argumen, bahwa pasien dengan segmen panjang metaplasia usus khusus adalah 10 kali lebih mungkin untuk mengembangkan adenokarsinoma dibandingkan pasien dengan epitel segmen pendek ini. penyakit segmen pendek dalam populasi umum tampaknya lebih dari 10 kali lebih sering sebagai penyakit segmen panjang (11). Meskipun risiko individual yang lebih tinggi dari perkembangan kanker di tentukan oleh segmen panjang metaplasia usus, adenocarcinoma dari Gej akan terlihat lebih sering pada pasien dengan penyakit segmen pendek hanya karena ada begitu banyak dari mereka pada populasi umum. Risiko tepat untuk pasien dengan keganasan esofagus Barrett segmen pendek atau metaplasia usus dari kardia lambung

masih harus ditentukan.

Displasia pada esophagus barret

Karsinogenesis dalam sel metaplastic dari esophagus Barrett dimulai dengan perubahan genetik yang mengaktifkan proto-onkogen (misalnya, c-erbB-2), menonaktifkan gen suppresi –tumor

Gambar 6. Jalur karsinogenesis dalam epitel metaplastik dari esophagus barret

(misalnya, p53), atau keduanya (Gbr. 6) (77,80). Mutasi ini memberikan sel-sel dengan keunggulan pertumbuhan tertentu, dan sel-sel yang diuntungkan dengan hiperproliferasi. Selama hiperproliferasi, sel-sel memperoleh lebih (banyak) perubahan genetik yang berwujud dalam pertumbuhan sel autonomous (neoplasia). Ketika kelainan DNA cukup menumpuk, klon sel-sel ganas yang memiliki kemampuan untuk menyerang jaringan yang berdekatan muncul dan berkembang biak di lokasi yang tidak wajar. Sebelum sel-sel memperoleh kerusakan DNA yang banyak untuk menjadi benar-benar ganas, perubahan genetic ebelumnya sering menyebabkan perubahan histologis yang dapat dikenali oleh ahli patologi sebagai displasia. Dys-plastik sel neoplastik, tetapi belum tentu ganas. Dalam displasia, neo-plastik sel tetap terkurung dalam membran basement dari kelenjar dari mana mereka muncul (81). Perubahan displastik yang dinilai sebagai kelas rendah atau kelas tinggi tergantung pada tingkat perubahan morfologi nuklear dan bentukkan glan-Dular. Pengawasan endoskopik untuk kanker di kerongkongan Barrett dilakukan terutama untuk mencari dysplasia bermutu tinggi , dengan alasan bahwa penghapusan epitel displastik harus mencegah perkembangan invasive kearah keganasan (82).

Kesalahan sampling Biopsi adalah masalah utama yang membatasi manfaat displasia sebagai biomarker untuk keganasan di kerongkongan Barrett. Di antara pasien yang memiliki reseksi esofagus dilakukan karena pemeriksaan endoskopi memperlihatkan dysplasia yang bermutu tinggi , sekitar sepertiganya telah ditemukan memiliki keganasan yang tidak terlihat dalam specimen potongan yang tidak terjawab karena kesalahan biopsi sampling (83). Sampling error dapat dikurangi dengan meningkatkan jumlah spesimen biopsi yang diperoleh selama pemeriksaan endoskopi. Misalnya, Levine et al. melaporkan bahwa mereka bisa membedakan dysplasia bermutu tinggi dari awal adeno-karsinoma di kerongkongan Barrett oleh kepatuhan yang sangat ketat terhadap protokol biopsi endoskopi dimana kerongkongan adalah sampel secara ekstensif (84). Mereka mendapatkan empat kuadran spesimen biopsi menggunakan forsep biopsy “jumbo” pada 2-cm interval sepanjang esofagus kolumnar berlapis, dan mengambil sampel tambahan banyak dari tempat yang terlihat displasia. Setelah evaluasi pra operasi oleh protokol ini, tak satu pun dari tujuh pasien yang memiliki reseksi esofagus untuk dysplasia kelas tinggi pada epite Barrett ditemukan memiliki kanker invasif dalam kerongkongan yang dipotong.bagaimanapun juga, Untuk masing-masing tujuh pasien, rata-rata 99 spesimen biopsi preoperative tersedia untuk diperiksa. Pada satu pasien, 185 spesimen biopsi yang diperoleh selama lima endoscopies pra operasi dari segmen epitel kolumnar yang membentang hanya 3 cm. Ini sampling yang luas yang tidak diragukan lagi meminimalisir masalah sampling error biopsi. Dalam studi sebelumnya dari kelompok yang sama, empat pasien yang dijelaskan yang memiliki dysplasia kelas tinggi terkait dengan karsinoma intramucosal di kerongkongan Barrett (85). Dalam satu pasin, kanker intramucosal ditemukan di hanya satu dari spesimen biopsi 154. Ini, dan pengamatan lainnya, membuat peneliti untuk menyimpulkan bahwa ada'' tidak ada keraguan bahwa beberapa karsinoma intramucosal yang menyertai dysplasia kelas tinggi akan terlewati oleh biopsi endoskopi.''

Penggunaan forsep biopsi jumbo belum terbukti mempengaruhi masalah prob-lem sampling error. Dalam satu studi baru-baru ini, 38 pasien dengan grade tinggi displasia di kerongkongan Barrett memiliki evaluasi pra operasi dengan empat-kuadran spesimen biopsi diambil dengan interval setiap 2 cm (yang disebut protocol biopsy Seattle (86). Pada 16 pasien yang spesimen preoperative diperoleh dengan biopsi forsep standar, 6 kanker invasif ditemukan dalam specimen yang direseksi(38%). Pada 12 pasien yang spesimennya diambil dengan forceps jumbo, kanker invasif ditemukan 4 (33%). Dengan demikian, penggunaan forsep jumbo tidak secara signifikan meningkatkan tingkat deteksi kanker, dan tingkat sampling error adalah substansial. Ekstensif sampel biopsi dapat mengurangi, tetapi tidak dapat menghilangkan, prob-lem sampling error biopsi di kerongkongan Barrett.

Meskipun displasia grade tinggi di kerongkongan Barrett secara luas dianggap sebagai cikal bakal kanker invasif, riwayat alami dari lesi ini tidak didefinisikan dengan baik. Beberapa studi menunjukkan bahwa dysplasia grade

tinggi seringkali berkembang menjadi keganasa dengan cepat. Misalnya, Hameeteman et al. dijelaskan delapan pasien dengan grade tinggi displasia dengan Barrett esophagus, lima di antaranya mengembangkan adenocarci-noma dalam waktu 1 tahun dari penemuan dysplasia grade tinggi nya (87). Namun, ada laporan dari pasien yang memiliki displasia grade tinggi bertahan selama bertahun-tahun tanpa kemajuan nyata bagi karsinoma nya (88). Dalam studi tersebut oleh Levine dkk, tujuh dari 29 pasien (24%) dengan grade tinggi displasia. Ditemukan berkembang menjadi kanker invasive selama periode follow up yakni sekitar 2-46 bulan (74) Sebuah laporan ujian persiapan dari serangkaian besar pasien dengan esophagus Barret diikuti di rumah sakit Hines VA, dijelaskan dari 69 pasien yang memilik dysplasia grade tinggi dan tidak ada bukti kanker invasif dari evaluasi endoskopi awal (89). Hanya 10 (14,5%) dari pasien mengembangkan adenokarsinoma selama periode follow-up rata-rata 3,8 tahun. Alasan yang mendasari hasil yang berbeda dari studi ini tidak jelas. Dengan demikian, tingkat yang tepat di mana pasien dengan grade tinggi displasia mengembangkan kanker invasif masih kurang bisa ditetapkan.

Variasi Interobserver dalam penilaian dysplasia pada Barrett esophagus adalah faktor lain yang membatasi manfaat dari temuan histologis sebagai biomarker untuk keganasan. Dalam satu studi di mana delapan pakar morfologi diminta untuk menilai kelas dari perubahan displastik pada esophagus Barrett, tingkat kesepakatan interobserver dari 85% dan 87% ditemukan untuk masing-masing diagnosa dysplasia grade tinggi dan intra-mukosa karsinoma (90). Ketika membedakan grade rendah dysplasia dari perubahan epitel reaktif disebabkan oleh refluks esofagitis, perjanjian itu kurang dapat diterima interobserve. Dengan demikian, akan ada variasi substansial antara ahli patologi dalam penilaian perubahan displastik pada kerongkongan Barrett.

ALTERNATIF UNTUK BIOMARKER keganasan pada esophagus Barret

Memperhatikan kekurangan displasia yang disebutkan diatas sebagai biomarker untuk potensi keganasan dari esophagus Barrett, peneliti telah mencari alternatif biomarker seperti dirangkum pada Tabel 6. Banyak perhatian telah difokuskan pada gen supresor tumor p53 yang terletak pada lengan pendek kromosom 17 (alel

17P). Ekspresi protein p53 bermutasi dan penghapusan dari alel 17P normal telah dilaporkan untuk beberapa keganasan pada manusia termasuk kanker paru-paru,

Table 6 biomarker untuk keganasan pada esophagus barret

Ornithine decarboxylase Carcinoembryonic antigen (CEA) Mucus abnormalitiesFlow cytometry—aneuploidyFlow cytometry—abnormal cellular proliferationChromosomal abnormalities (allelic imbalance in 3q,4q,5q,6q,9p,10q,12p,12q,17q,18q) Oncogenes (c-Ha-ras, c-erb-B)Tumor suppressor genes (p53)Growth regulatory factors (EGF, TGF-, EGF-R)Cell proliferation markers—proliferating cell nuclear antigen, Ki67

payudara, dan usus besar. Dalam tumor ini, karsinogenesis tampaknya melibatkan mutasi satu gen p53 dengan penghapusan alel 17P yang bertempat pada gen p53 yang normal (fenomena, yang disebut hilangnya heterozigositas, yang merupakan karakteristik dari tumor dukungan pressor gen). Penghapusan alelik 17P telah ditemukan di sebagian besar kanker di esophagus Barrett (91,92). Selain itu, ekspresi protein p53 yang disempurnakan (mungkin protein bermutasi) oleh epitel metaplastic berdekatan dengan kanker telah ditemukan dalam satu-setengah sampai dua pertiga kasus (91,93-95). Pada pasien tanpa adenokarsinoma jelas, pewarnaan imunohistokimia untuk p53 telah terbukti berkorelasi dengan temuan histologis displasia (96,97), dan kelainan p53 dapat ditemukan sesekali di mukosa metaplastic tanp tanda-tanda histologist (dari) displasia (97-99 ). Satu laporan baru-baru ini bahkan telah menggambarkan menemukan antibodi terhadap p53 dalam serum 11 dari 33 pasien dengan esofagus carci-noma dan dalam tiga dari 36 pasien dengan esofagus Barrett jinak (100).Kelainan DNA pada esophagus Barrett dapat diakui oleh aliran cy-tometry, teknik di mana sel inti dibuat dari spesimen jaringan diperlakukan dengan pewarna fluorescent yang mengikat DNA (97.101.102). Inti dilewatkan melalui aliran cytometer dimana DNA-terikat yang terwarnai dengan radiasi laser, dan perkiraan kandungan DNA diperoleh dengan mengukur intensitas cahaya neon yang dipancarkan. Flow cytometry dapat mengidentifikasi populasi sel aneuploid (sel dengan jumlah abnormal DNA), dan dapat memberikan

informasi pada proporsi sel diploid (sel dalam fase G0 / G1 dari siklus sel yang berisi dua salinan dari setiap kromosom) dan tetraploid sel (sel di fase G2 / M yang mengandung empat salinan dari setiap kromosom) dalam jaringan sampel. Dalam sebuah studi prospektif, Reid et al. menemukan aliran-cytometric kelainan (aneu-ploidi atau peningkatan G2 / tetraploid populasi) di spesimen biopsy dari mukosa barret yang diperoleh selama evaluasi endoskopi awal untuk 13 dari 62 pasien (101). Selama periode follow-up rata-rata 34 bulan, sembilan dari 13 pasien dengan aliran-cytometric kelainan pada evaluasi awal (terlihat)berkembangnya dysplasia grade tinggi, adenokarsinoma, atau keduanya. Sebaliknya, tidak ada dari 49 pasien tanpa kelainan aliran-cytometric terlihat adanya perkembangan dysplasia grade tinggi atau kanker. Selama perkembangan terlihat dari displasia sampai adenokarsinoma, flow cytometry paling sering menunjukkan populasi aneuploid beberapa sel. Tidak ada pasien di seri ini berkembang menjadi kanker invasif tanpa terlebih dahulu menunjukkan dysplasia grade tinggi pada pemeriksaan histologis, namun.Studi-studi yang disebutkan di atas menunjukkan bahwa aliran-cytometric dan kelainan p53 mungkin lebih awal dan (menjadi)tanda yang lebih spesifik untuk pengembangan kanker daripada temuan histologis displasia. Namun demikian, tanda tersebut belum menyediakan informasi tambahan yang cukup untuk membenarkan aplikasi rutin mereka dalam praktek klinis (99.103). Memang, tidak ada biomarker yang tercantum dalam Tabel 6 memberikan informasi tersebut. Meskipun masalah akan temuan dari displasia tetap (sebagai) biomarker yang paling tepat untuk evaluasi klinis pasien dengan Barrett esoph-agus.

TEKNIK ENDOSKOPI UNTUK MENGIDENTIFIKASI displasia

Selama pengawasan endoskopik untuk pasien dengan Barrett esophagus, dokter biasanya bergantung pada hasil pengambilan sampel biopsi acak untuk mendeteksi neoplasia awal epitel metaplastic. Beberapa teknik telah diusulkan untuk meningkatkan hasil surveilans endoskopi dengan memungkinkan endoscopist untuk mengidentifikasi daerah jaringan abnormal selama pemeriksaan endoskopi. Teknik-teknik ini termasuk chromoendoscopy, endosonography, tomografi koherensi optik, dan teknik deteksi fluoroesence.Chromoendoscopy melibatkan aplikasi perendoscopic pewarna penting untuk esofagus untuk meningkatkan deteksi metaplastic dan displastik epitel. Studi pada chromoendoscopy untuk esophagus Barrett ini telah dievaluasi dengan Lugol iodine (yang mewarnai skuamosa epitel menjadi hitam) (104), toluidin biru (105) dan metilen biru (yang mewarnai metaplasia usus biru) (106), dan indigo carmine (yang menyoroti gambaran mukosa permukaan) (107). Pembesaran endos-copy juga telah digunakan untuk mengidentifikasi pola permukaan vili dari usus meta-plasia (107). Studi ini menarik, namun terbatas,

dan tidak menunjukkan bahwa chromoendoscopy menyediakan informasi tambahan yang cukup untuk membenarkan aplikasi rutin dalam praktek klinis.Endoskopi ultrasonografi telah digunakan untuk evaluasi tumor dan displasia di kerongkongan Barrett. Transduser diterapkan langsung ke dinding kerongkongan, memungkinkan penggunaan frekuensi tinggi gelombang ultrasonik (misalnya,12 atau 20 MHz) yang dapat memberikan gambar rinci dari dinding kerongkongan dan struktur yang berdekatan. Untuk keperluan surveilans kanker, endoskopi Ultraso-nography dibayangkan bisa menunjukkan penebalan mukosa menunjukkan dys-plasia atau kanker dini. Studi awal yang menangani peran endosonography dalam evaluasi displasia dalam esofagus kolumnar berjajar telah mengecewakan. Dalam satu studi, misalnya, sembilan pasien yang akhirnya harus reseksi esofagus untuk dysplasia grade tinggi pada kerongkongan Barrett semua memiliki endosonography pra operasi (108). Endosonography benar diperlihatkan hanya dalam empat dari sembilan kasus penyakit. Dalam tiga pasien penyakit itu sudah melebihi stage, sedangkan penyakit ini masih di bawah stage pada dua pasien. Kedua pasien yang terakhir menderita kankerlebih awal pada esophagus yang direseksi meskipun endosonography mengungkapkan tidak ada kelainan sugestif yang mengarah ke keganasan. Saat ini, penggunaan USG endoskopik untuk pengawasan dari esophagus Barrett tampaknya tidak dibenarkan.Tomografi koherensi optik (OCT) adalah teknik pencitraan eksperimental yang dapat memberikan resolusi tinggi pencitraan cross-sectional dari mukosa esofagus (109). Teknik ini mirip dalam aplikasi dan prinsip-ultrasonog raphy, namun OKT menggunakan sinar inframerah daripada gelombang ultrasonik untuk pencitraan. Gambar formasi OKT tergantung pada variasi dalam reflektansi cahaya dari lapisan jaringan yang berbeda. OKT tidak memerlukan kontak langsung antara serat optik dan jaringan, dan resolusi spasial citra OKT adalah hingga 10 kali lebih tinggi dari endosonography. Studi diperlukan untuk menentukan apakahOKT akan memiliki peran dalam pengelolaan esophagus Barrett.Fluoresensi endoskopi adalah teknik baru yang menarik yang dapat memungkinkan endoscopist untuk mengidentifikasi daerah-daerah displasia untuk pengambilan sampel biopsi selama pemeriksaan endo-scopic (110). Sel yang berbeda mengandung jumlah variabel endogen fluorophores, zat seperti NADH dan porfirin yang dapat menyerap sinar laser dan memancarkan kembali sebagai lampu neon dengan panjang gelombang dan intensitas yang dapat diukur dengan spektroskopi fluoresensi. Untuk beberapa jaringan, fluoresensi spec-tra diinduksi oleh sinar laser yang cukup untuk membedakan karakteristik normal dari epitel neoplastik. Panjehpour et al. menggunakan laser-induced fluorescence spec-troscopy (LIFS) untuk mempelajari 36 pasien yang memiliki esofagus kolumnar berlapis dengan metaplasia usus khusus (111). Sebuah hubungan yang sangat baik diamati antara kelainan spektrum fluoresensi dan temuan dysplasia grade tinggi (tapi bukan grade rendah) pada

pemeriksaan histologis. Salah satu kelemahan utama penggunaan LIFS adalah waktu dan upaya yang diperlukan pada sampel besar wilayah mukosa dengan pinpoint'' biopsi optik.'' Laser-induced fluorescence endoskopi (LIFE) adalah teknik yang menggunakan real-time pencitraan fluoresensi untuk mempelajari besar daerah permukaan mukosa. Pengalaman awal dengan LIFE menunjukkan bahwa teknik ini dapat mengidentifikasi lesi displastik di kerongkongan Barrett yang tidak muncul oleh (cahaya putih) endoskopi konvensional (112.113).Instrument yang Mahal, dan canggih diperlukan untuk menafsirkan sifat spektral dari cahaya neon samar yang dipancarkan oleh fluorophores endogen. Sinyal neon kuat yang jauh lebih mudah untuk mengukur dapat diperoleh dengan pemberian sebuah fluorophore eksogen yang terkonsentrasi selektif dalam neo-plastik jaringan (111-113). Fluorophores eksogen yang telah digunakan dalam mode ini meliputi turunan hematoporphyrin dan 5-aminolevulinic asam, substansi yang dimetabolisme oleh sel-sel ke dalam fluorophore protoporphyrin IX ampuh. Studi lebih lanjut diperlukan sebelum fluoresensi endoskopi baik menggunakan fluorophores endogen atau eksogen dapat direkomendasikan untuk aplikasi klinis yang luas.

PENGOBATAN

Pengelolaan pasien dengan esofagus Barrett melibatkan empat besar komponen-komponen: (1) pengobatan GERD terkait, (2) resep pengawasan endoskopik untuk mendeteksi displasia, (3) pengobatan displasia, dan (4) pertimbangan-tion teknik eksperimental untuk ablasi mukosa metaplastic. Semua komponen manajemen pasien yang kontroversial karena tidak ada penelitian secara jelas mendokumentasikan manfaat dari pengobatan GERD, pengawasan endoskopik, terapi displasia, dan ablasi mukosa dalam mencegah perkembangan adenocarci-noma.

Pengobatan GERD pada Esophagus Barret

Tujuan pengobatan GERD untuk pasien dengan esofagus Barrett mungkin meliputi: (1) mengendalikan gejala GERD, (2) pencegahan komplikasi GERD (misalnya, penyempitan esofagus), (3) pencegahan perluasan epitel metaplastic sampai ke kerongkongan, (4) induksi regresi dari epitel metaplastic yang sudah

ada dan (5) pencegahan perkembangan dari metaplasia untuk mengarah ke keganasan. Terapi antireflux modern, baik medis dan bedah, telah terbukti sangat efektif untuk mengendalikan gejala GERD pada pasien dengan esofagus Barrett (114,115). Namun, data yang diterbitkan sangat sedikit mendukung efektivitas setiap pengobatan GERD dalam menyelesaikan empat gol kedua.Andalan terapi medis modern untuk GERD parah adalah penekanan agresif asam lambung melalui pemberian inhibitor pompa proton (PPI) (4). Untuk pasien dengan striktur esofagus peptikum yang telah ada, terapi PPI baik untuk Meningkatkan disfagia dan mengurangi kebutuhan untuk dilatasi kerongkongan berkelanjutan (117.118). Beberapa laporan telah mendokumentasikan perkembangan striktur peptik pada pasien diketahui memiliki GERD yang tidak rumit,namun tidak ada penelitian yang membuktikan bahwa setiap bentuk terapi antireflux mencegah pembentukan struktur-struktur dari striktur-striktur tersebut (119). Meskipun tampaknya logis untuk mengasumsikan bahwa pengobatan GERD yang agresif mencegah komplikasi GERD, ada beberapa data yang diterbitkan untuk mendukung gagasan ini. Sebagaimana disebutkan di atas, metaplasia esofagus biasanya tidak berkembang, bahka saat tidak adanya terapi PPI (65). Dengan demikian, ada sedikit dukungan untuk gagasan bahwa terapi agresif antireflux diperlukan untuk mencegah perkembangan di tingkat esophagus Barrett.Metaplasia adalah proses reversible yang berpotensi jika factor pathoge-nesis yang bertanggung jawab dapat dikontrol (120). Sayangnya, kontrol GERD (faktor yang dinilai bertanggung jawab atas metaplasia di kerongkongan Barrett) jarang, jika pernah, menyebabkan pembalikan lengkap dari epitel metaplastic (121). Partial regresi dari esophagus Barrett (dengan munculnya pulau skuamosa epitel-lium dalam lapisan kolumnar metaplastic) diamati sering (terlihat) pada pasien yang diobati dengan PPI atau operasi antireflux, namun kemanfaatan dari fenomena ini tidak diketahui (121). Dalam sebuah studi prospektif, Sharma et al. memperoleh 39 spesimen biopsi dari pulau-pulau skuamosa pada 22 pasien dengan Barrett esophagus, sebagian besar dari mereka telah diobati dengan PPI (122). Metaplasia usus yang mendasari epitel squomasa ditemukan 15 dari 39 spesimen (39%), menunjukkan bahwa regresi parsial metaplasia diinduksi oleh terapi PPI mungkin memiliki sedikit efek dalam mengurangi risiko kanker.Gagasan bahwa kontrol refluks asam mencegah perkembangan dari meta-plasia untuk keganasan di esofagus Barrett sebagian besar didasarkan pada bukti. GERD tampaknya menyebabkan esophagus Barrett, dan GERD jelas merupakan faktor risiko yang kuat untuk adenokarsinoma kerongkongan (4). Namun, tidak jelas apakah predisposisi GERD untuk keganasan dengan menyebabkan metaplasia awal, dengan mempromosikan transisi dari metaplasia ke neoplasia, atau keduanya. Esophagitis refluks kronis mungkin mempengaruhi kanker dengan merusak sel epitel metaplastic, sehingga meningkatkan proliferasi mereka. Sementara beberapa orang akan berpendapat bahwa perawatan GERD diindikasikan untuk pengobatan refluks esofagitis,

tidak ada penelitian yang membuktikan bahwa setiap bentuk terapi antireflux mengurangi risiko kanker pada esophagus barret.Fitzgerald et al. menemukan bahwa spesimen biopsi dari esophagus Barret dipertahankan dalam kultur organ yang menghasilkan hiperproliferasi seluler saat terkena getaran pendek (durasi 1 jam) dari asam (Gambar 7) (123). Pengamatan ini menunjukkan bahwa refluks asam episodik yang sering terjadi pada pasien dengan esofagus Barrett mungkin merangsang hiperproliferasi seluler dan dengan demikian mempromosikan karsinogenesis. Meskipun studi ini secara tidak langsung mendukung gagasan bahwa penghapusan refluks asam dapat mencegah karsinogenesis di kerongkongan Barrett, terapi medis konvensional untuk GERD tidak menghilangkan episode refluks asam pada kebanyakan pasien. Memang, studi terbaru menunjukkan bahwa sekitar 70% dari individu (subjek normal serta pasien dengan GERD dan esofagus Barrett) yang diobati dengan PPI dua kali pengalaman sehari nokturnal asam terobosan lambung (didefinisikan sebagai pH lambung 4 untuk 1 h di malam hari), dan bahwa episode singkat refluks asam sering terjadi selama periode pemecahan (124.125). Selain itu, pasien dengan esofagus Barrett sering menunjukkan tingkat patologis dari refluks asam, bahkan selama terapi dengan PPI dalam dosis yang benar-benar menghilangkan gejala GERD

Gambar 7 Pengaruh paparan asam terhadap proliferasi sel dalam kultur organ Barrett esophagus. (Data dari Ref. 123.)

dan tanda-tandanya (126.127). Jelasnya, terapi medis konvensional untuk GERD tidak menghilangkan refluks asam pada kebanyakan pasien dengan esofagus Barrett.Terobosan asam Nocturnal dapat dihilangkan pada kebanyakan pasien pada terapi PPI dengan penambahan blocker H2-reseptor histamin pada waktu tidur (128). Dengan demikian, dengan polifarmasi yang mencakup PPI dan histamin H2-receptor blockers, adalah mungkin untuk menghapus refluks asam pada pasien dengan esofagus Barrett. Namun, terapi ini tidak boleh dianjurkan

secara rutin untuk alasan berikut: (1) kontrol sempurna dari refluks asam jelas tidak diperlukan untuk efek penyembuhan esofagitis refluks pada kebanyakan pasien. Memang, penghapusan gejala dan tanda-tanda GERD dapat dicapai pada kebanyakan pasien yang dirawat dengan PPI diambil dalam dosis konvensional (yaitu, hanya sekali setiap hari) (129). (2) Bukti untuk mendukung gagasan bahwa penghilangan utuh dari refluks asam dapat mengurangi risiko kanker di kerongkongan Barrett adalah tidak langsung dan paling lemah. Tidaklah tepat untuk memperkirakan hasil penelitian yang dilakukan dalam lingkungan buatan (dari) kultur organ dengan situasi klinis. Selain itu, ada beberapa data eksperimen yang menunjukkan bahwa penghapusan refluks asam mungkin tidak diinginkan. Dalam model eksperimental esophageal adenocarcinoma yang melibatkan tikus yang diperlakukan dengan karsinogen, misalnya, pajanan dari kerongkongan ke lambung asam terlindungi dari perkembangan kanker (130). (3) penghilangan utuh dari refluks asam akan memberikan ketidaknyamanan yang cukup dan biaya, baik untuk obat multiple yang diperlukan dan untuk studi pemantauan pH esofagus yang diperlukan untuk mendokumentasikan kemanjuran terapi dalam mengendalikan refluks asam. Data yang tersedia hanya mendukung pemberian obat dalam dosis yang akan menghilangkan gejala dan tanda-tanda endoskopik dari GERD untuk pasien dengan esofagus Barrett. Terapi Lebih aggres-sive didasarkan pada spekulasi yang tidak terbukti. Pedoman umum yang ditetapkan untuk pengobatan medis GERD (116) tampaknya berlaku, terlepas dari kehadiran esophagus Barrett.

Pengamatan Endoskopi

Rekomendasi untuk pengawasan endoskopik di kerongkongan Barrett ini didasarkan pada sejumlah asumsi yang belum terbukti dan kontroversial termasuk: (1) asumsi bahwa esophagus Barrett mempengaruhi kelangsungan hidup, dan (2) asumsi bahwa pengawasan endoskopik dipercaya bisa mendeteksi lebih awal, neoplasia yang tersembuhkan dalam esofagus kolumnar berlapis. Seperti dibahas di atas, ada studi yang belum didemonstrasikan bahwa esophagus Barrett mempengaruhi kelangsungan hidup. Pengamatan Endoskopi jelas dapat mendeteksi neoplasia awal (dari) esophagus Barrett, tetapi kemampuan pengamatan (tersebut) untuk mendeteksi neoplasia yang bisa disembuhkan belumlah ditetapkan. Sebagai contoh, satu studi membandingkan hasilnya untuk 58 pasien yang pertama kali dilarikan ke rumah sakit dengan gejala kanker esofagus (di antaranya Barrett esopha-gus tak sengaja ditemukan selama evaluasi keganasan) dengan 19 pasien yang diketahui memiliki esophagus Barrett yang ditemukan kanker selama pengawasan endoskopik (131). Para pasien yang kankernya ditemukan selama pengamatan memiliki tumor dalam tahap awal pembangunan daripada mereka yang dilarikan ke rumah sakit dengan gejala kanker.taksiran 5 tahun kelangsungan hidup dalam

kelompok pengamatan (62%) juga secara signifikan lebih baik daripada pada pasien dengan kanker (20%, p 0,007). Baru-baru ini, para peneliti meninjau pengalaman mereka dengan pengawasan endoskopik untuk pasien dengan esofagus Barrett dan menyimpulkan bahwa hasilnya baik dibandingkan dengan yang praktek umum pengamatan mammographic untuk kanker payudara (132). Studi-studi retrospektif tidak membuktikan bahwa pengawasan endoskopik mengurangi kematian akibat kanker kerongkongan, tetapi mereka menunjukkan bahwa pengawasan dapat mendeteksi beberapa, neoplasma esofagus awal yang dapat disembuhkan pada pasien yang diketahui memiliki esophagus Barrett. Sayangnya, studi juga menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan kanker yang berkembang dalam esophagus Barrett meskipun (mereka) berpartisipasi dalam program pengawasan endoskopik. Dengan demikian, efektivitas pengawasan dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat kanker kerongkongan masih belum jelas.Kemanjuran pengawasan endoskopik untuk esophagus Barrett akan tetap tidak jelas untuk waktu yang lama. Meskipun masalah ini bisa diselesaikan oleh sebuah studi prospektif di mana pasien secara acak ditugaskan untuk menerima pengawasan atau tidak, masalah logistik dan etika yang dipaksakan oleh studi semacam ini yang menakutkan. Bahkan jika seseorang mengabaikan isu-isu etis dan praktis substansial yang terlibat dalam meyakinkan pada pasien untuk menerima pengacakan tanpa pengawasan yang adil, telah diperkirakan bahwa studi tersebut akan membutuhkan 5000 pasien yang diikuti selama 10 tahun untuk menunjukkan dampak yang signifikan untuk pengawasan dalam menurunkan kematian (akibat) kanker (dengan asumsi tingkat kejadian kanker sekitar 1% per tahun) (133). sangat tidak mungkin bahwa hasil studi semacam itu akan tersedia dalam waktu dekat.Dengan tidak adanya studi definitif, beberapa peneliti telah menggunakan model komputer untuk memperkirakan nilai dari pengawasan endoskopik. Misalnya, provenzale et al. mengembangkan strategi nilai yang berbeda (dari) pengawasan endoskopik menggunakan model Markov untuk membangun simulasi komputer kohort dari 10.000 pasien dengan esofagus Barrett (133). Model ini sangat sensitif terhadap nilai yang dipilih untuk kejadian kanker di kerongkongan Barrett. Menggunakan data dari studi ini, Gambar 8 menunjukkan interval surveilans endoskopik optimal jika tujuannya adalah untuk memaksimalkan kualitas disesuaikan harapan hidup. Perhatikan bagaimana tingkat kejadian kanker mempengaruhi rekomendasi pengawasan. Jika tingkat kanker kejadian tahunan di bawah 0,5%, maka tidak ada pengawasan endoskopik sama sekali sebagai strategi pilihan, sedangkan endoskopi tahunan adalah strategi pilihan saat kejadian kanker melewati 2,0%. Seperti ditunjukkan pada Tabel 5, tingkat kejadian kanker yang dilaporkan pada studi prospektif pada kisaran esophagus Barrett antara 0,5% dan 1,9%. Menerapkan model com-puter, oleh karena itu, pilihan strategi pengawasan endoskopik dapat berkisar dari tidak ada pengawasan sama sekali untuk endoskopi tahunan sampai endoskopi tahunan yang tergantung pada perkiraan

Gambar 8 Perkiraan interval optimal pengawasan endoskopik jika tujuannya adalah untuk memaksimalkan kualitas disesuaikan dengan harapan hidup. Perhatikan bagaimana tingkat kejadian kanker mempengaruhi tingkat pengaruh insiden kanker rekomendasi pengamatan. (Data dari Ref. 133.)

untuk kanker kejadian yang dipilih. Pilihan strategi pengamatan yang dipilih adalah sangat peka terhadap perbedaan kecil dalam kejadian kanker, dan semua perkiraan yang tersedia dari kejadian yang tidak tepat.

  Ablatif Terapi untuk Displasia dan metaplasia

Seperti dibahas di atas, dysplasia grade tinggi di kerongkongan Barrett yang dinilai sebagai cikal bakal kanker invasif. Reseksi esophagus adalah satu-satunya terapi yang jelas mengganggu perkembangan dari displasia untuk keganasan dalam kondisi ini, tetapi peran reseksi esofagus dalam pengelolaan pasien dengan grade tinggi displasia diperdebatkan (134). Beberapa pihak berwenang menganjurkan pengawasan endoskopik intensif untuk pasien yang ditemukan memiliki dysplasia grade tinggi, dan menahan reseksi esofageal sampai pengamatan menunjukkan kanker invasif. Yang Lainnya mendukung pendekatan agresif, dan merekomendasikan reseksi esofagus (kecuali terlarang oleh karena usia lanjut atau komorbiditas) untuk semua pasien ditemukan memiliki grade tinggi displasia di Barrett esophagus (135). argumen yang mendukung dan menolak reseksi esofagus untuk dysplasia grade tinggi di kerongkongan Barrett dirangkum dalam Tabel 7 dan8. Dengan tidak adanya studi definitif tentang masalah ini, kontroversi akan terus berlanjut.Baru-baru ini, terapi ablasi endoskopi telah diusulkan sebagai alternatif yang lebih aman dan lebih mudah untuk reseksi esofagus untuk pasien dengan grade tinggi displasia di Barrett esophagus (136). Sejumlah studi terbaru

menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk mengikis lapisan kolumnar metaplastic di kerongkongan Barrett secara endoskopi menggunakan energi termal atau fotokimia (Tabel 9) (137). ketika asam

Tabel 7 Argumen Menentang Reseksi esophageal untuk High-GradeDisplasia pada Esophagus Barret

High-grade dysplasia mungkin tidak selalu berkembang menjadi kanker invasif. Regresi dysplasia grade tinggi telah diamati sesekali. Pengawasan endoskopik ketat dapat mendeteksi dini, kanker yang dapat disembuhkan. Kematian untuk reseksi esofagus adalah di kisaran 4-10%. Reseksi esofageal sering menyebabkan morbiditas substansial.

Tabel 8 Argumen mendukung Reseksi esofageal untuk High-GradeDisplasia di Esophagus Barret

  1/3 dari pasien dengan grade tinggi displasia sudah menderita kanker invasif. Pengecualian kanker memerlukan sampling biopsy yang luas.Perkembangan menjadi kanker sering terjadi dan mungkin cepat. Keampuhan pengawasan dalam mendeteksi kanker yang dapat disembuhkan tidaklah jelas. Kanker kerongkongan yang sudah terbentuk seringkali tidak dapat disembuhkan.

Tabel 9 Modalitas untuk mengablasi Esophagus Barret

energi termalLaser (argon, Nd: YAG, KTP) Multipolar elektrokoagulasi Argon balok plasma koagulasiEnergy fotokimiaTerapi pthotodynamic

refluks dikontrol dengan PPI atau fundoplication, epitel kolumnar yang terablasi pulih dengan regenerasi epitel skuamosa. Manfaat relatif dari metode ablasi berbagai endoskopi yang tercantum dalam Tabel 9 (masih) diperdebatkan, dan belumlah jelas mana yang merupakan bentuk'' terbaik''(dari) terapi ablatif untuk esophagus Barrett. Ketika memilih antara modalitas yang

tersedia, bagaimanapun, tampaknya ada trade-off antara kelengkapan ablasi mukosa dan frekuensi komplikasi. Modalitas yang menginduksi cedera mukosa yang relatif dangkal (misalnya, argon laser) menimbulkan beberapa komplikasi, namun sering meninggalkan sisa focci epitel metaplastic. Sebaliknya, modalitas yang dapat menyebabkan cedera yang mendalam (misalnya, Nd: YAG laser) tampaknya lebih efektif dalam menghilangkan metaplastic mukosa, tetapi tingkat komplikasi seperti perforasi esofagus dan pembentukan striktur tinggi.

Banyak perhatian telah difokuskan pada terapi photodynamic (PDT) di mana pasien diberikan dosis sistemik dari obat yang diaktifkan dengan cahaya (misalnya, porfirin) yang diambil oleh sel-sel kolumnar metaplastic. Menggunakan laser rendah-daya, esoph-agus diradiasi secara endoskopi dengan sinar laser (biasanya sinar laser merah pada panjang gelombang 630 nm) yang mengaktifkan porfirin tersebut. porfirin diaktifkan bisa trans-fer energi untuk oksigen, sehingga menghasilkan singlet oksigen yang merupakan racun bagi sel. Dengan demikian, setiap sel yang berkonsentrasi fotosensitizer ini hancur ketika obat diaktifkan oleh paparan sinar laser. Dalam esophagus Barrett, yang porfirin pho-tosensitizer terkonsentrasi oleh sel-sel neoplastik dan nonneoplastic. Oleh karena itu, PDT dapat mengikis sel displastik, sel-sel ganas, dan sel-sel yang melapisi nonneoplastic kerongkongan.Ada pengalaman yang ditinggalkan tentang dua agen photosensitizing yang digunakan untuk PDT utama di kerongkongan Barrett: porfimer natrium dan 5-aminolevulinic acid (5-ALA) (136). Natrium Porfimer, campuran hematoporphyrins, harus admin-istered intravena dan menghasilkan photosensitivity kulit yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan. Penerapan endoskopi sinar laser harus ditunda sekitar 2-3 hari setelah natrium porfimer diberikan, dan PDT dengan agen ini sering dipersulit oleh pembentukan striktur esofagus. 5-ALA biasanya diproduksi diluar,endogenous sebagai bagian dari jalur biosintesis heme. eksogen dalam jumlah besar 5-ALA mengakibatkan akumulasi intraseluler pro-toporphyrin IX, FOTOSENSITIZER kuat yang merupakan prekursor langsung dari heme. Tidak seperti natrium porfimer, 5-ALA dapat diberikan secara oral, sinar laser dapat diterapkan hanya 4-6 jam kemudian, photosensitivity kulit berlangsung hari daripada bulan, dan pembentukan striktur esofagus terjadi jarang. Sayangnya, 5-ALA tampaknya tidak seefektif natrium porfimer untuk memberantas displasia di Barrett esophagus (138). Pengalaman yang dipublikasikan dengan PDT di kerongkongan Barrett terbatas, dan perbandingan antara studi yang dikacaukan oleh perbedaan-perbedaan di agen photosensitizing digunakan (porfimer natrium atau 5-ALA), dosis agen diberikan (porfimer natrium rentang dosis 1,5-2 mg / kg), panjang gelombang sinar laser iradiasi (630 nm atau 635 nm), dosis energi cahaya diberikan (kisaran 100-300 J / cm), dan jenis sistem pengiriman endoskopik digunakan (diffuser telanjang atau berpusat balon) ( 139-144).

Baru-baru ini, Overholt et al. menerbitkan hasil PDT dengan natrium porfimer untuk 100 pasien yang memiliki baik kanker dangkal atau displasia di Barrett esopha-gus. Para pasien diikuti selama durasi rata-rata 19 bulan (kisaran 4-84 bulan) (144). Untuk 13 pasien dengan kanker dangkal, PDT tampaknya menghilangkan

pada kerongkongan resected atau jangka waktu yang sangat panjang tindak lanjut, tidak posisi untuk memverifikasi klaim laporan yang tersedia yang displasia dan kanker di kerongkongan Barrett adalah'' dihilangkan'' oleh PDT. Klaim-klaim yang didasarkan pada random bi-opsy sampling dari esophagus diobati, dan pengambilan sampel tersebut dikenakan untuk mempertimbangkan-bisa error (7). Beberapa pasien yang tampaknya disembuhkan pada kenyataannya mungkin masih menyimpan fokus tanpa gejala kanker atau displasia yang akhirnya dapat menyebabkan penyakit. Perkembangan dari displasia menjadi kanker di kerongkongan Barrett mungkin lambat (88), dan laporan dari China telah mendokumentasikan bahwa tidak diobati, awal esopha-geal kanker dapat tetap asimtomatik selama 5 tahun atau lebih (145). Dengan demikian, tidaklah tepat untuk menyimpulkan atas dasar spesimen biopsi acak diperoleh dalam bulan PDT bahwa kanker dan displasia telah diberantas. Juga, PDT biasanya tidak menghilangkan semua epitel metaplastic di kerongkongan. Foci sisa metaplasia tetap pada kebanyakan pasien, dan beberapa di antaranya fokus mungkin terkubur di bawah lapisan superfisial epitel skuamosa di mana mereka invisi-bel untuk endoscopist. Kegagalan untuk melenyapkan semua epitel metaplastic mungkin meninggalkan pasien beresiko tinggi untuk keganasan, dan ketidakmampuan untuk mendeteksi metaplasia disembunyikan oleh pertumbuhan berlebih dari epitel skuamosa mungkin kompromi surveilensi tombak program. Belum ada penelitian telah menetapkan bahwa PDT memiliki efek pada risiko perkembangan kanker di kerongkongan Barrett.Agaknya, pasien yang dirawat dengan PDT akan memerlukan antireflux seumur hidup therapi dengan agen antisecretory ampuh seperti inhibitor pompa proton atau dengan fundopli-kation untuk mencegah kembalinya esofagitis refluks dan metaplasia kolumnar. Satu laporan menggambarkan hasil Nd: YAG laser photoablation esophagus Barrett pada seorang pria 43-tahun dengan lama esophagitis refluks (146). Pemeriksaan endoskopik dilakukan 6 minggu setelah pengobatan mengungkapkan tidak ada tanda-tanda endo-scopic atau histologis epitel metaplastic. Namun, tindak lanjut en-doscopic pemeriksaan pada 14 minggu menunjukkan bahwa metaplastic mukosa telah kembali meskipun pengobatan berkelanjutan dengan omeprazol dalam dosis 20 mg sehari. Laporan ini menunjukkan bahwa metaplasia kolumnar di kerongkongan adalah baik reversibel dan kembali-ible. Jelas, bahkan pasien berhasil diobati dengan PDT akan memerlukan pengawasan endoskopik teratur untuk memastikan bahwa epitel metaplastic belum kembali dan untuk memantau neoplasia.Saat ini, untuk merekomendasikan PDT esophagus Barrett untuk tujuan klinis adalah untuk mendukung terapi mahal dan berpotensi berbahaya yang biasanya

tidak melenyapkan semua mukosa metaplastic, yang tidak memiliki khasiat terbukti di pengurangan-ing risiko kanker, yang mungkin akan memerlukan pembedahan antireflux atau antisecretory obat diberikan dalam dosis tinggi seumur hidup untuk mencegah kekambuhan, yang mungkin menghasilkan hanya hasil sementara, dan itu tidak meniadakan pengawasan endoskopik biasa. Pertimbangan ini harus diberi antusiasme untuk aplikasi grosir teknik ini dalam praktek klinis. Namun demikian, ini adalah daerah yang menarik untuk re-search. Untuk pasien dengan grade tinggi displasia atau kanker dangkal di Barrett 

pada kerongkongan resected atau jangka waktu yang sangat panjang tindak lanjut, tidak POSSI-ble untuk memverifikasi klaim laporan yang tersedia yang displasia dan kanker di kerongkongan Barrett adalah'' dihilangkan'' oleh PDT. Klaim-klaim yang didasarkan pada random bi-opsy sampling dari esophagus diobati, dan pengambilan sampel tersebut dikenakan untuk mempertimbangkan-bisa error (7). Beberapa pasien yang tampaknya disembuhkan pada kenyataannya mungkin masih menyimpan fokus tanpa gejala kanker atau displasia yang akhirnya dapat menyebabkan penyakit. Perkembangan dari displasia menjadi kanker di kerongkongan Barrett mungkin lambat (88), dan laporan dari China telah mendokumentasikan bahwa tidak diobati, awal esopha-geal kanker dapat tetap asimtomatik selama 5 tahun atau lebih (145). Dengan demikian, tidaklah tepat untuk menyimpulkan atas dasar spesimen biopsi acak diperoleh dalam bulan PDT bahwa kanker dan displasia telah diberantas. Juga, PDT biasanya tidak menghilangkan semua epitel metaplastic di kerongkongan. Foci sisa metaplasia tetap pada kebanyakan pasien, dan beberapa di antaranya fokus mungkin terkubur di bawah lapisan superfisial epitel skuamosa di mana mereka invisi-bel untuk endoscopist. Kegagalan untuk melenyapkan semua epitel metaplastic mungkin meninggalkan pasien beresiko tinggi untuk keganasan, dan ketidakmampuan untuk mendeteksi metaplasia disembunyikan oleh pertumbuhan berlebih dari epitel skuamosa mungkin kompromi surveilensi tombak program. Belum ada penelitian telah menetapkan bahwa PDT memiliki efek pada risiko perkembangan kanker di kerongkongan Barrett.

Agaknya, pasien yang dirawat dengan PDT akan memerlukan antireflux seumur hidup therapi dengan agen antisecretory ampuh seperti inhibitor pompa proton atau dengan fundopli-kation untuk mencegah kembalinya esofagitis refluks dan metaplasia kolumnar. Satu laporan menggambarkan hasil Nd: YAG laser photoablation esophagus Barrett pada seorang pria 43-tahun dengan lama esophagitis refluks (146). Pemeriksaan endoskopik dilakukan 6 minggu setelah pengobatan mengungkapkan tidak ada tanda-tanda endo-scopic atau histologis epitel metaplastic. Namun, tindak lanjut pemeriksaan en-doscopic pada 14 minggu menunjukkan bahwa metaplastic mukosa telah kembali meskipun pengobatan berkelanjutan dengan omeprazol dalam dosis 20 mg sehari. Laporan ini menunjukkan bahwa metaplasia kolumnar di kerongkongan adalah baik reversibel dan kembali-ible. Jelas, bahkan pasien berhasil diobati dengan PDT akan memerlukan pengawasan endoskopik teratur untuk memastikan bahwa epitel metaplastic belum kembali dan untuk memantau neoplasia.

Saat ini, untuk merekomendasikan PDT esophagus Barrett untuk tujuan klinis adalah untuk mendukung terapi mahal dan berpotensi berbahaya yang biasanya tidak melenyapkan semua mukosa metaplastic, yang tidak memiliki khasiat terbukti di pengurangan-ing risiko kanker, yang mungkin akan memerlukan pembedahan antireflux atau antisecretory obat diberikan dalam dosis tinggi seumur hidup untuk

mencegah kekambuhan, yang mungkin menghasilkan hanya hasil sementara, dan itu tidak meniadakan pengawasan endoskopik biasa. Pertimbangan ini harus marah antusiasme untuk aplikasi grosir teknik ini dalam praktek klinis. Namun demikian, ini adalah daerah yang menarik untuk re-search. Untuk pasien dengan grade tinggi displasia atau kanker dangkal di Barrett

 

Meskipun tidak secara khusus direkomendasikan dalam pedoman praktek, para klinisi dapat mempertimbangkan penggunaan terapi ablatif eksperimental seperti photlodinamik terapi untuk pasien mereka dengan grade tinggi displasia di Barrett esophagus, disediakan terapi ini diberikan sebagai bagian daroi, disetujui penelitian protocol dan mapan. Penggunaan terapi ablatif diluar protokol penelitian tidak dapat dimaafkan saat ini.