Embed Size (px)
Citation preview
KETEPATAN PENGODEAN DIAGNOSIS PADA KASUS CEDERA
DI RSUD PRAMBANAN
TAHUN 2016
Karya Tulis Ilmiah
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun Oleh :
AYU NINGSIH
1313023
PROGRAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT,karena atas berkat
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik,
yang akan diajukan guna memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta dengan judul: “Ketepatan Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di
RSUD Prambanan”.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada berbagai pihak yang membantu dalam penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini yaitu:
1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes sebagai Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta sekaligus pembimbing dalam penyusunan karya tulis ilmiah
yang senantiasa mencurahkan waktunya untuk memberikan pengarahan dan
bimbingan hingga selesai karya ini.
2. Sis Wuryanto, A.Md,PerKes, SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
3. Segenap dosen dan karyawan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
yang membekali penulis ilmu pengetahuan yang bermanfaat selama
perkuliahan.
4. Alamamaterku Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
5. drg.Isa Dharmawidjaja, M.Kes sebagai Direktur RSUD Prambanan yang
telah menerima saya untuk melakukanpenulisan ini.
6. Nuzul Yudha, A.Md selaku Koordinator Rekam Medis RSUD Prambanan.
7. Bapakku dan Almh.mamak yang saya sayangi.
v
8. Bule Ningsih yang telah banyak membantu saya selama di Yogyakarta.
Karenamu aku kuat dalam menjalani hidup.
9. Teman-teman dan sahabat yang selalu mendoakan dan memotivasi hingga
saat ini
10. Serta semua pihak yang tidak dapatdisebutkan satu persatu atas bantuan
dalam penyelesaiankarya tulis ilmiah ini. Terima kasih semuanya.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna. Oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai
pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis berharap semoga Karya
Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.
Yogyakarta, 27 Agustus 2016
Ayu Ningsih
vi
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL……………………………………………………………….i
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. ii
HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................................vi
DAFTAR TABEL ............................................................................................................. viii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................... ix
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................................... x
INTISARI ........................................................................................................................... xi
ABSTRACT ......................................................................................................................... xii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ..................................................................................................... 4
C. Tujuan Penulisan ........................................................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian ..................................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ..................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 9
A. Landasan Teoritis ...................................................................................................... 9
B. Kerangka Teori........................................................................................................ 25
C. Kerangka Konsep .................................................................................................... 26
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................................... 27
A. Desain Penelitian ..................................................................................................... 27
B. Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................................. 28
C. Populasi dan Sampel Penelitian .............................................................................. 28
D. Variabel Penelitian .................................................................................................. 29
vii
E. Definisi Operasional ................................................................................................ 29
F. Alat dan Metode Pengumpulan Data ...................................................................... 29
G. Metode Pengolahan dan Analisis Data .................................................................... 30
H. Etika Penelitian ....................................................................................................... 30
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................................... 31
A. Gambaran Umum .................................................................................................... 31
B. Hasil Penelitian ....................................................................................................... 35
C. Pembahasan ............................................................................................................. 37
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................ 43
A. Kesimpulan ............................................................................................................. 43
B. SARAN ................................................................................................................... 44
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Kelengkapan Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di RSUD
Prambanan Tahun 2016……………………………………………………….….35
Tabel 4.2 Ketepatan Pengodean Diaghnosis Pada Kasus Cedera di RSUD
Pramabanan Tahun 2016…………………………………………………...…....36
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Kerangka Teori Penelitian .................................................................... 25
Gambar 2 Kerangka Konsep Penelitian ................................................................ 26
Gambar 3 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Prambanan….…..34
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Surat Keterangan Studi Pendahuluan
Lampiran 2 : Studi Pendahuluan
Lampiran 3 : Jadwal Kegiatan Bimbingan
Lampiran 4 : Informed Consent
Lampiran 5 : Tabel Penentuan Jumlah Sampel Dari Populasi tertentu Dengan
Taraf Kesalahan 1, 5 dan 10%
Lampiran 6 : Daftar Hadir Mengikuti Ujian Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 7 :Surat Izin Studi Pendahuluan
Lampiran 8 : Surat Izin Penelitian
Lampiran 9 : SPO Prosedur Pemberian Kode dan Penulisan Index Penyakit
xi
KETEPATAN PENGODEAN DIAGNOSIS PADA KASUS CEDERA DI
RSUD PRAMBANAN TAHUN 2016
Ayu Ningsih1, Kuswanto Hardjo
2
INTISARI
Latar Belakang : Seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode
penyakit dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di indonesia (ICD-10)
tentang penyakit dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Pelaksanaa
pengodean diagnosis harus lengkap dan tepat sesuai dengan arahan ICD-10.
Pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan masih terdapat
ketidaktepatan dengan kode ICD-10.
Tujuan :Mengetahui angka kelengkapan dan angka ketepatan pengodean
diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan tahun 2016.
Metodologi Penelitian :Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian
diskriftif dengan pendekatan kuantitatif. Alat pengumpulan data dalam penulisan
ini yaitu lembar checklist mengenai ketepatan pengodean diagnosis pada kasus
cedera. Penelitian ini dilaksanakan di bagian rekam medis RSUD Prambananyang
beralamat di Jl. Prambanan-Piyungan km.07,Delegan Sumber Harjo Prambanan
Daerah Istimewa Yogyakarta.
Hasil :Dari 135 sampel rekam medis gawat darurat dengan kasus cedera, ditinjau
dari kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
yang terisi lengkap sebanyak 136 dari 171 total kode. Sedangkan ditinjau dari
ketepatan yang tepat berjumlah 2 kode (1%). Ketidaktepatan ini yang paling
banyak adalah ketidaktepatan pengodean pada karakter 1, 2, 3, 4 yaitu berjumlah
46 kode (30%). Selain itu ketidaktepatan karena kurang karakter ke 5 berjumlah
32 kode (21%).
Kata Kunci : Ketepatan, Pengodean, ICD-10
1Mahasiswa (D-3) Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta 2Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
xii
THE ACCURACY OF CODING DIAGNOSES IN CASES OF INJURIES IN
HOSPITALS PRAMBANAN
Ayu Ningsih1, Kuswanto Hardjo
2
ABSTRACT
Background : A medical recorder must be able to establish a code of disease with
the appropriate classification imposed on Indonesia (ICD-10) about the disease
and health management services. Deploy coding must be complete and precise
diagnosis according to ICD-10 directives. In coding the diagnosis on case of an
injury in hospital Prambanan still there is inaccuracies with ICD-10 code.
Objective : To determine the number of completeness and accuracy rate of
diagnosis coding in hospital Prambanan injury cases in 2016.
Research Methodology : This type of research is descriptive research with
quantitative approach. Data collection tools in this research use sheet checklist
regarding the accuracy of coding the diagnosis in case of injury. This research was
conducted at the medical records of hospital Prambanan located at Jl. Prambanan-
Piyungan km.07, Delegan Sumber Harjo Prambanan Yogyakarta.
Results : From the 135 samples emergency medical record with injury cases, in
terms of completeness of coding the diagnosis in case of an injury at the General
Hospital of the completed Prambanan as much 136 of the 171 total code. While,
the exact terms of accuracy there are 2 code (1%). This most inaccuracies is in
character 1, 2, 3, 4 the number of this inaccuracies is 46 code (30%). Besides
inaccuracy due to lack character code to 5 amounted to 32 (21%).
Keywords : Accuracy, coding, ICD-10.
Keywords : accuracy, coding, ICD-10
1
(D-3) student of medical record and health information Stikes Lecturer Achmad
Yani General Yogyakarta 2Stikes lecturer Achmad Yani Generals Yogyakarta
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan, salah satunya a
dalah rekam medis yang bermutu.
Menurut Ismainar (2015), rekam medis merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada pasien selama
mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat,
serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan merupakan
sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Menurut Hardjodisastro (2006), diagnosis adalah istilah yang menunjuk
pada nama penyakit yang ada pada pasien yang perlu dirumuskan
(ditentukan) oleh dokter. Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam
medis adalah pengodean diagnosis.
Menurut Hatta (2008) kegiatan pengodean adalah penetapan kode
dengan menggunakan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kualitas data terkode merupakan hal penting
bagi kalangan tenaga personel manajemen informasi kesehatan, fasilitas
2
asuhan kesehatan, dan para profesional manajemen informasi kesehatan.
Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis,
penagihanbiaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan
pelayanan kesehatan. Hal tersebut dikarenakan pengodean memiliki peran
penting dalam manajemen di rumah sakit. Pelaksanaan pengodean
diagnosis harus lengkap dan akurat sesuai dengan arahan ICD-10 (WHO,
2002).
Dalam pengodean standar klasifikasi yang digunakan adalah
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems 10th
revision (ICD-10). ICD-10 memuat tentang statistik dan
klasifikasi penyakit serta masalah yang berkaitan dengan kesehatan.ICD-
10 terbagi dalam 3 volume, salah satunya adalah volume 1 yang memuat
daftar tabulasi yang diklasifikasikan dalam 22 Bab yang salah satu
diantaranya tentang klasifikasi pada kasus cedera dalam Bab XIX yaitu
tentang cedera, keracunan, dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab
luar.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Firza (2015) bahwa
dari total 43 kode diagnosis diperoleh 17 diagnosis penyakit, diagnosis
tepat sesuai dengan ICD-10 adalah 19 kode (44,18%), dan 24 kode
(55,81%) kurang tepat. Hasil ini senada dengan penulisan yang dilakukan
oleh Haryati (2010) yang menjunjukkan bahwa ketepatan kode penyebab
luar cedera kecelakaan sepeda bermotor tepat sampai digit kelima sebesar
0%.
3
Dalam pengodean Bab XX merupakan bab yang digunakan untuk
mendampingi bab XIX (WHO, 2004). Menurut buku ICD-10 pengodean
pada bab XIX harus dilengkapi dengan kode karakter ke-5 untuk
menunjukkan fraktur tertutup atau terbuka seperti pada cedera
intracranial, intrathoracic, dan intraabdominal dengan atau tanpa luka
terbuka. Dan pengodean pada bab XX juga harus dilengkapi dengan kode
karakter ke-5 yaitu subdivisi untuk menunjukkan macam aktivitas yang
dilakukan pada waktu kejadian.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 25
Juni 2016 pada 15 berkas rekam medis gawat darurat dengan kasus
cedera di bagian rekam medis RSUD Prambanan, seluruhnya tidak diberi
kode penyebab luar (bab XX) yang digunakan untuk mendampingi bab
XIX 100%. Berdasarkan diagnosis dari 15 berkas, terdapat 20 diagnosis
kelainan akibat cedera, dan yang kodenya dinilai tepat hanya 1 (5%) dan
tidak tepat sebanyak 19 (95%). Berdasarkan uraian di atas peneliti tertarik
untuk mengambil judul penelitian“Ketepatan Pengodean Diagnosis
Pada Kasus Cedera di RSUD Prambanan Tahun 2016”.
4
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di
RSUD Prambanan tahun 2016?
2. Bagaimana ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan tahun 2016?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengetahui angka kelengkapan dan angka ketepatan pengodean diagnosis
pada kasus cedera di RSUD Prambanan tahun 2016.
2. Tujuan Khusus
a. Menghitung angka kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus
cedera di RSUD Prambanan tahun 2016.
b. Menghitung angka ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera
di RSUD Prambanan tahun 2016.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan bagi rumah sakit dalam rangkapeningkatan
kualitas dalam penyelenggaraan rekam medis dari segi pengodean
sehingga mutu pelayanan dapatditingkatkan.
5
b. Bagi peneliti
Mengetahui perbandingan antara teori yang didapat di bangku
perkuliahan dengankenyataan yang ada di rumah sakit.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi institusi pendidikan
Menjadi bahan masukan dalam pembelajaran dan peningkatan
pengetahuan tentang ilmu rekam medis, serta mengukur sejauh manailmu
rekam medis dapat diaplikasikan di lapangan.
b. Bagi peneliti lain
Dapat digunakan sebagai acuan dan referensi dalam pendalaman materi
peneliti lain untuk kelanjutan penelitian dengan topik yangrelevan.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian dengan topik “KetepatanPengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di
RSUD Prambanan tahun 2016” belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun,
beberapa penelitian yang hampirsama yang pernah dilakukan antara lain:
1. Haryati (2010)meneliti “Ketepatan Kode Penyebab Luar Cedera
Kecelakaan Sepeda Motor Berdasarkan ICD-10 Pasien Rawat Inap di
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten”. Penelitian ini memiliki tujuan
yaitu untuk mengetahui pelaksanaan pengodean penyebab luar cedera
kecelakaan sepeda motor serta mengetahui ketepatan kode penyebab luar
cedera kecelakaan sepeda motor pada berkas rekam medis pasien rawat
inap. Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan
rancangan cross sectional.Teknik pengumpulan data yang digunakan
6
adalah observasi, wawancara, dan studi dokumentasi.Hasil penelitian ini
adalah proses pengodean dilakukan dengan membaca anamnesa penyebab
luar cederanya serta memeriksa lembaran lain yang ada di rekam medis,
kemudian mencari kode penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor
dengan menggunakan “buku pintar”, menuliskan kode pada kolom ICD-10
penyebab luar cedera pada kolom riwayat masuk keluar. Ketepatan kode
penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor tepat dan sesuai sampai
digit ke-5 sebesar 0%. Sedangkan peneliti menggunakkan metode
penelitian deskriptif kuantitatif dari data sekunder. Perbedaan lain adalah
penelitian ini lebih difokuskan pada ketepatan pengodean diagnosis pada
kasus cedera, serta penelitian ini mengambil tempat di RSUD Prambanan.
2. Suparyanta (2010) meneliti “Pelaksanaan Pendokumentasian External
Causes Pada Berkas Rekam Medis Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien
Rawat Inap di RSUD Sleman”. Penelitian ini memiliki tujuan yaitu
mengkaji proses pendokumentasian external causes pada berkas rekam
medis kasus kecelakaan lalu lintas pasien rawat inap di RSUD Sleman,
mengkaji persentase keterisian, serta mengkaji ketidakerisiannya external
causes tersebut. Metode penelitian ini adalah deskriptif kualitatif dengan
rancangan cross sectional. Hasil penelitian ini adalah pelaksanaan
pendokumentasian exernal causes masih sering dilupakan oleh dokter dan
terabaikan pendokumentasian kodenya oleh petugas pengodean.
Persentase keterisian external causes belum ada yang kategori baik. Faktor
penyebab tidak terdokumentasiannya external causes adalah karena
7
kesibukan dokter yang membuat mereka lupa menuliskan external causes
di Instalasi Rekam Medis serta belum adanya protap atau aturan serta
sosialisasi terkait pendokumentasian external causes. Sedangkan peneliti
menggunakkan metode penelitian deskriptif kuantitatif dari data sekunder.
Perbedaan lain adalah penulisan ini lebih difokuskan pada ketepatan
pengodean diagnosis pada kasus cedera, serta penelitian ini mengambil
tempat di RSUD Prambanan.
3. Sulchana (2011) meneliti “Keterisian Data External Causes Pada Lembar
Gawat Darurat Kasus Trauma di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta”.
Penelitian ini memiliki tujuan yaitu untuk mengetahui keterisian data
external causes pada lembar gawat darurat kasus trauma di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Metode penelitian ini adalah deskriptif
dengan pendekatan kualitatif, yang menggunakan rancangan cross
sectional.
Teknik pengumpulan data dengan studi dokumentasi, wawancara, dan
observasi. Hasil penelitian ini yaitu dari 304 berkas yang diteliti, sebanyak
211 berkas data external causesnya terisi secara spesifik, sedangkan 86
berkas data external causesnya terisi tetapi tidak spesifik, seperti misalnya
hanya terisi (tertulis) KLL (kecelakaan lalu lintas) saja atau jatuh saja,
sementara itu sebanyak 7 berkas data external causesnya tidak terisi. Baik
dokter IGD (instalasi gawat darurat) maupun petugas IRM (instalasi rekam
medis) menyatakan bahwa keterisian data external causes untuk kasus
trauma penting.
8
Pemanfaatan data external causes oleh dokter IGD (instalasi gawat
darurat) dapat merencanakan tindak lanjut yang lebih tepat. Sementara
pemanfaatan data external causes oleh petugas IRM adalah sebagai
sumber data untuk pembuatan Laporan Data Keadaan Morbiditas Pasien
(RL 2), yang secara rutin dilaporkan ke Dinas Kesehatan, yang salah
satunya berisi data penyebab luar penyakit pasien. Sedangkan peneliti
menggunakkan metode penelitian deskriptif kuantitatif dari data sekunder.
Perbedaan lain adalah penelitian ini lebih difokuskan pada ketepatan
pengodean diagnosis pada kasus cedera, serta penelitian ini mengambil
tempat di RSUD Prambanan.
31
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum
1. Gambaran umum RSUD Prambanan
a. Sejarah
Pada tahun 2010 berdiri Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan
sebagai rumah sakit yang kedua dalam rangka pemerataan akses pelayanan
kesehatan strata kedua bagi masyarakat Kabupaten Sleman. Rumah Sakit
Umum Daerah Prambanan terletak di Jl. Prambanan-Piyungan
km.07,Delegan, Desa Sumber Harjo Kecamatan Prambanan Kabupaten
Sleman. Berdiri pada akhir tahun 2009 berdasarkan surat izin Bupati
Sleman Nomor : 503/2316/DKS/2009 tentang Izin Penyelenggaraan
Sementara Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan. Kemudian diperkuat
dengan terbitnya Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sleman.
Pelaksanaan tugas, fungsi, dan tata kerja diatur dalam Peraturan Bupati
Sleman Nomor 49 Tahun 2009 tentang Uraian Tugas, Fungsi, dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan. Sebagai pengakuan legal
terhadap berdirinya RSUD Prambanan dilakukan pengurusan izin
operasional yang kemudian terbit Surat Keterangan Kode RSUD
Prambanan 3404168 dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : IR.02.01/I.1/2456/2010 tertanggal 30 April
2011.
32
Pada tanggal 29 Desember 2011 sesuai dengan SK Bupati Sleman
Nomor 362/Kep.KDH/A/2011 RSUD Prambanan menerapkan pola
pengelolaan keuangan BLUD bertahap berdasarkan pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Sejak tanggal 22 Desember 2014
status BLUD bertahap berubah menjadi BLUD penuh dengan SK Bupati
Sleman Nomor 88.1/Kep.KDH/A/2014. Pada tahun 2015 RSUD
Prambanan terakreditasi C Paripurna.
b. Visi
“Menjadi Rumah Sakit Pilihan Masyarakat”.
c. Motto
“Melayani dengan IKHLAS” yaitu : Iman-Ketulusan-Hormat-Lestari-
Amanah-Santun. Iman memberikan arti bahwa pelayanan diberikan atas
dasar perwujudan iman dan ketakwaan sebagai bagian dari ibadah.
Ketulusan artinya bahwa pelayanan diberikan atas dasar ketulusan hati
sebagai wujud keikhlasan. Hormat artinya bahwa dalam memberikan
pelayanan tidak membeda-bedakan pasien, dan menempatkan pelanggan
sebagai orang yang dihormati. Lestari artinya pelayanan diberikan secara
berkesinambungan dan paripurna serta akan memberikan kesan abadi atas
pelayanan yang prima. Amanah memberikan makna bahwa pelayanan
dilaksanakan sebaik-baiknya karena tanggung jawab moral dan agama.
Santun artinya bahwa petugas memberikan pelayanan dengan tetap
memegang norma kesopanan dan menjunjung tinggi harkat manusia.
33
d. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna sesuai standar
2) Meningkatkan profesionalisme petugas
3) Mewujudkan manajemen kinerja yang akuntabel
4) Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai
2. Gambaran Umum Instalasi Rekam Medis RSUD Pramabanan
Instalasi rekam medis merupakan salah satu Sub Seksi yang ada di
RSUD Prambanan yang berfungsi mendukung proses pelayanan rumah
sakit. Instalasi rekam medis beranggung jawab langsung kepada Seksi
Pelayanan Medis dan Keperawatan RSUD Prambanan. Visi instalasi
rekam medis RSUD Prambanan yaitu memberikan pelayanan informasi
yang cepat, tepat, dan akurat serta terwujudnya pelayanan rekam medis
yang efektif dan efisien berbasis Teknologi Informasi. Misi Instalasi
rekam medis RSUD Prambanan yaitu menggunakan teknologi informasi
untuk input, proses maupun output di instalasi rekam medis sesuai SPO
yang ditetapkan. Falsafah instalsi rekam medis RSUD Prambanan yaitu
dokumen pasien yang akurat merupakan dasar untuk menentukan
pelayanan kesehatan bagi pasien.
Nilai instalasi rekam medis adalah CERMAT, yaitu:
a. C : Cepat yaitu “memberikan pelayanan secara cepat kepada mitra
kerja, pasien dan keluarga”.
b. E : Efektif yaitu “efektif dalam pelayanan administratif dan informasi
kesehatan”.
34
c. R : Rahasia yaitu “kerahasiaan informasi medis pasien aman dan
terjaga dengan baik”.
d. M : Memuaskan yaitu “memuaskan artinya pelayanan rekam medis
yang diberikan dapat memuaskan semua pihak”.
e. A : Akurat yaitu “informasi yang dikeluarkan selalu akurat”.
f. T : Tepat dan Terpercaya yaitu “menunjang terciptanya tertib
administrasi yang tepat dan terpercaya dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit”.
Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Prambanan
yaitu:
Gambar 3 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Prambanan
Sumber :surat keputusan direktur RSUD Prambanan No
445/137/RSUDPramb/2015 tentang struktur organisasi dan uraian tugas instalasi
rekam medis RSUD Prambanan.
Petugas rekam medis di RSUD Prambanan berjumlah 7 orang.
Berdasarkan perhitungan yang dilakukan oleh koordinator rekam medis bahwa
35
seharusnya petugas rekam medis berjumlah 14 orang. Kualifikasi pengolahan
rekam medis di RSUD Prambanan yaitu D3 rekam medis, pendaftaran SLTA
atau D3 rekam medis atau SMK administrasi. Petugas rekam medis belum
mengikuti pelatihan yang berkaitan dengan rekam medis.
B. Hasil Penelitian
1. Kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
tahun 2016
Tabel 4.1 Kelengkapan Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di RSUD
Prambanan Tahun 2016
No Jumlah
Diagnosis
Jumlah
Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
(hanya 1 kode)
Jumlah Kode
Total Terisi
1 Satu 106 106 - 106 106
2 Dua 23 1 22 46 24
3 Tiga 5 - 5 15 5
4 Empat 1 - 1 4 1
Jumlah 135 107 28 171 136 (79,5%)
Berdasarkan tabel diatas, Kelengkapan pengodean diagnosis pada
kasus cedera di RSUD Prambanan sudah baik yaitu diketahui bahwa dari
135 sampel rekam medis gawat darurat dengan kasus cedera, ditinjau dari
kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
yang terisi lengkap sebanyak 136 (79,5%) dari 171 total kode.
36
2. Ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
tahun 2016
Tabel 4.2 Ketepatan Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di RSUD
Prambanan Tahun 2016
No Uraian Jumlah Persentase
1 Tepat 2 1%
2 Tidak dapat dinilai 3 2%
3 Tidak tepat
a. Kurang karakter ke 5
b. Karakter 4
c. Karakter 3
d. Karakter 2, 4
e. Karakter 3, 4
f. Karakter 1,2, 3
g. Karakter 1, 2, 4
h. Karakter 2, 3, 4
i. Karakter 1, 2, 3, 4
32
38
1
2
3
7
3
17
47
21%
25%
1%
1%
2%
4%
2%
11%
30%
Jumlah 150 97%
Total 155 100%
Ditinjau dari ketepatan dinilai sangat kurang karena kode yang tepat
berjumlah 2 kode (1%). Ketidaktepatan ini yang paling banyak adalah
ketidaktepatan pengodean pada karakter 1, 2, 3, 4yaitu berjumlah 46
(30%) kode. Selain itu ketidaktepatan karena kurang karakter ke 5
berjumlah 32 (21%) kode. Catatan: Satu kode yang memiliki 2 aspek
tidak tepat sebanyak 19.
37
C. Pembahasan
1. Kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
tahun 2016
Berdasarkan tabel 4.1 kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus
cedera dibagi menjadi jumlah diagnosis satu, jumlah diagnosis dua, jumlah
diagnosis tiga, dan jumlah diagnosis empat. Kelengkapan jumlah diagnosis
satu 100% dari jumlah yang ada lengkap. Jumlah diagnosis
duakelengkapannya sebanyak 4%, lebih banyak yang tidak lengkap.
Jumlah diagnosis tiga sama sekali tidak lengkap (tidak terisi kodenya),
begitu juga berlaku dengan jumlah diagnosis empat.
Dapat disimpulkan bahwa mayoritas pengodean pada kasus cedera di
RSUD Prambanan minimal dikode satu, padahal setiap diagnosis menurut
ICD-10, tidak hanya satu yang dikode. Jika diagnosis lebih dari satu dan
memiliki tipe yang berbeda, misalnya ada diagnosis fraktur dan dislokasi
maka kedua-duanya dikode, tetapi jika ada diagnosis eksoriasi dimana-
mana misalnya di lengan atas terdapat eksoriasi ganda maka dikode satu
yaitu dikode S, tetapi jika eksoriasinya dimana-mana dengan berbeda
lokasi tubuh maka dikode T.
Keterangan jumlah diagnosis satu artinya diagnosis yang terisi ada satu
dan dikode lengkap. Dari diagnosis satu juga bervariasi yaitu belum tentu
dari diagnosis yang ada, dikode yang utama. Dari penelitian yang
dilakukan peneliti, dari satu berkas ada dua kelaianan yang terjadi yaitu
ada yang berat dan ada yang ringan, di RSUD Prambanan yang lebih
ringan yang dikode, misalnnya: Multiple vulnus eksoriasi dengan fraktur,
38
multiple vulnus eksoriasi dengan vulnus laceration, multiplevulnus
eksoriasi dengan CKR (commotio cerebri), vulnus laceration dengan
CKR. Diambil dari salah satu contoh diagnosis di atas adalah CKR dan
Eksoriasi, lalu dikode yang eksoriasi, seharusnya kode yang dipilih kode
yang lebih menitikberatkan yang lebih parah kondisinya yaitu pada CKR
Sama juga halnya dengan diagnosis VL dan CKR, lalu yang dikode
Vulnus lacerasinya, maka seharusnya jika diagnosis ada dua dan semuanya
harus dikode, jika akan dikode hanya satu saja maka lebih tepat jika
memilih kode yang menitikberatkan tingkat keparahannya. Berdasarkan
ICD-10 urutan tingkat keparahan tipe cedera semakin kebawah semakin
tingkat keparahannya tinggi, yaitu mulai superficial injury, open wound,
fraktur, dislocation, dan seterusnya.
Variasi yang lain dari jumlah diagnosis satu yaitu jika dari diagnosis
tersebut harus dikode S maka dikode S atau jika dari diagnosis tersebut
harus dikode T maka dikode T, misalnya:
Diagnosis : Vulnus laceration pada regio parietal
Kode diagnosis : T14.1
Kode yang seharusnya ditulis : S01.8
Alasan dikode S01.8 karena kode T14.1 digunakan untuk kode “open
wound of unspecified body region” sedangkan kode S01.8 digunakan
untuk kode “open wound of other parts of head”.
39
2. Ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan
tahun 2016
Berdasarkan tabel 4.2 ketepatan pengodean pada kasus cedera dibagi
menjadi 3 yaitu tepat, tidak dapat dinilai, dan tidak tepat. Pengodean
diagnosis pada kasus cedera dianggap tepat apabila diagnosis yang ada
sudah dikode lengkap dan benar sesuai ICD-10.
Pengodean diagnosis pada kasus cedera dianggap tidak tepatmemiliki
dua kelompok yaitu secara kuantitas (jumlah) dan kualitas (mutu). Secara
kuantitas berarti kode kurang karakter ke lima.Berdasarkan WHO (1992),
dalam ICD-10 volume 1 terdapat petunjuk bahwa pada pengodean kasus
fraktur terdapat catatan mempunyai karakter sampai digit kelima yaitu
kode tambahan (additional code).“The following subdivisions are provided
for optional use in a supplementary character position where it is not
possible or not desired to use multiple coding to identify fracture and open
wound; a fracture not indicated as closed or open should be classified as
closed. “closed (0), open (1). (Bagian-bagian yang berikut disediakan
untuk penggunaan opsional suatu posisi karakter tambahan untuk
mengidentifikasi fraktur terbuka; fraktur yang tidak disebutkan apakah itu
tertutup atau terbuka maka dinyatakan sebagai fraktur tertutup. Karakter
“nol (0)” digunakan jika fraktur tertutup, karakter “satu (1)” digunakan
jika fraktur terbuka).
Pada karakter tambahan ini tidak hanya untuk mengidentifikasi fraktur
terbuka (1) atau fraktur tertutup(0) saja namun juga untuk mengidentifikasi
40
apakah tanpa luka terbuka intracranium (0) atau dengan luka terbuka
intracranium (1).
Contoh :commotio cerebri atau biasa disebut cedera kepala ringan
(CKR) dengan kode S06.0, seharusnya kode ditulis hingga karakter ke
lima yang digunakan untuk menunjukkan apakah “without open
intracranial wound (0)” atau “with open intracranial wound (1)”. Kode
yang seharusnya ditulis adalah S06.00.
Contoh lain untuk karakter kelima adalah:
Diagnosis : Fraktur colles
Kode diagnosis : S52.5
Kode yang seharusnya ditulis :S52.50
Diagnosis : Complete fraktur femur (S) 1/3 proximal
Kode diagnosis : S72.9
Kode yang seharusnya ditulis : S72.00
Seharusnya kode yang ditulis hingga karakter kelima yaitu untuk
mengetahui apakah fraktur terbuka atau tertutup. Dari hasil yang diperoleh
bahwa dalam keterangan fraktur terbuka dan tertutup yang terdapat dalam
diagnosis kurang lengkap dan spesifik sehingga berpengaruh terhadap
kode yang dihasilkan, maka perlu adanya sosialisasi untuk dokter
mengenai kelengkapan dalam mendokumentasikan diagnosis fraktur,
disertai dengan keterangan fraktur terbuka atau tertutup,fraktur pada tulang
panjang harus disertai bagian tulang mana yang patah, sehingga dapat
menghasilkan kode yang tepat dan spesifik sesuai dalam ICD-
41
10.Abdelhak, dkk (2001) data yang dikode secara lengkap dan tepat dapat
digunakan untuk pengambilan keputusan. Sedangkan secara kualitas ada 8
variasi ketidaktepatan karakter (ada kode namun tidak sesuai berdasarkan
ICD-10 atau jumlahnya sama tetapi angka dan hurufnya tidak sesuai).
Berikut uraiannya:
1) Ada yang 1 karakter yaitu pada karakter 3 atau 4, artinya kode tidak
tepat pada (karakter ke 3) atau kode tidak tepat pada (karakter ke 4)
Contoh : Kode diagnosis tidak tepat pada karakter ke 4
Diagnosis : Multiple vulnus eksoriasi
Kode diagnosis : T00.9
Kode yang seharusnya ditulis : T00.8
Dalam ICD-10 volume 2 (WHO, 1993) disebutkan bahwa
subkategori empat karakter atau digit keempat digunakan paling
tepat untuk identifikasi, misalnya variasi tempat yang berbeda pada
kategori tiga karakter untuk penyakit tunggal. Meskipun tidak
dianjurkan untuk pelaporan pada tingkat internasional, kebanyakan
kategori tiga karakter dibagi dalam karakter keempat setelah titik
desimal hingga sepuluh subkategori. Kode tersebut dibakukan
untuk prosesing data, sehingga ketepatan pemilihan digit keempat
merupakan hal yang penting.
2) Ada yang 2 karakter yaitu (3, 4) dan (2, 4), artinya kode tidak tepat
pada karakter ke 3 dan karakter ke 4 serta kode tidak tepat pada
karakter ke 2 dan karakter ke 4
42
Contoh :Kode diagnosis tidak tepat pada karakter (3, 4)
Diagnosis : Trauma musculoskeletal manus (D),
Status lokalis ; edem (+), hyperemia (+)
Kode diagnosis : S66.9
Kode yang seharusnya ditulis : S60.2
3) Ada yang 3 karakter yaitu (1, 2, 3), (1, 2, 4), atau (2, 3, 4), artinya
kode tidak tepat pada karakter ke-1, karakter ke-2, dan karakter ke-3,
dan seterusnya.
Contoh : Kode tidak tepat pada karakter (2, 3, 4)
Diagnosis : Vulnus laserasi pada regio nasal + palpebra (S)
Kode diagnosis : T14.1
Kode yang seharusnya ditulis : T01.0
4) Ada yang empat karakter yaitu (1, 2, 3, 4) artinya kode tidak tepat tiap
karakter (karakter ke-1, karakter ke-2, karakter ke-3, dan karakter ke-
4).
Contoh : Kode tidak tepat pada karakter (1, 2, 3, 4)
Diagnosis : Vulnus punctum plantar pedis sinistra
Kode diagnosis : T14.1
Kode yang seharusnya ditulis : S91.3
Catatan : karakter ke-1 dengan 1 karakter berbeda, karakter ke-1
berarti urutan 1, 2, 3, dan 4. Contoh; kode S00.0 seharusnya dikode T00.8.
Sedangkan 1 karakter berarti 1 dengan 2, 2 dengan 4, atau 1 dengan 4.
Contoh ; kode S01.3 seharusnya dikode S31.1
43
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan
Dari 135 sampel rekam medis gawat darurat dengan kasus cedera,
ditinjau dari kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di
RSUD Prambanan yang terisi lengkap sebanyak 136 (79,5%) dari 171
total kode. Maka dapat disimpulkan untuk kelengkapan pengodean
diagnosis pada kasus cedera di RSUD Prambanan tahun 2016
dikatakan sudah baik.
2. Ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan
a. Dari ketepatan yang tepat berjumlah 2 kode (1%). Ketidaktepatan
yang paling banyak adalah ketidaktepatan pengodean pada
karakter 1, 2, 3, 4 yaitu berjumlah 46 kode (30%). Selain itu juga
ketidaktepatan karena kurang karakter ke 5 yaitu berjumlah 32
kode (21%). Selain itu terdapat 3 kode diagnosis yang tidak dapat
dinilai yaitu pada fraktur tulang panjang tidak disebutkan bagian
mana yang terkena. Sehingga dalam pengodean diagnosis pada
kasus cedera di RSUD Prambanan tahun 2016 untuk ketepatannya
dikatakansangatkurang.
44
b. SOP pengodean di RSUD Prambanan mengacu pada ICD-10,
dalam ICD-10 untuk karakter ke-5 harus disertakan namun
pengode belum menggunakan karakter ke-5 sepenuhnya.
B. SARAN
1. Kelengkapan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan, agar di tiap diagnosis diberi kode sesuai ICD-10
2. Ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan
a. Diharapkan ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera
meningkat. Seperti kurangnya karakter kelima, berdasarkan ICD-
10 karakter kelima harus disertakan. Selain itu untuk diagnosis
fraktur tulang panjang harus disebutkan bagiannya (proksimal,
shaft/tengah, distal).
b. Sebaiknya dari pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD
Prambanan perlu dilakukan audit coding.
45
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, M., Grostik, S., Hanker, M. A., & Jacob, E. (2001). Health
Information: Management of A Strategic Resource Second Edition.
Philadelphia: W.B. Sounder Company.
Azwar, S. (2012). Metode penulisan. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Dorland, W. A. (2012). Dorland's Pocket Medical Dictionary. In A. A.
Mahode, Kamus Saku Kedokteran Dorland edisi 28 (p. 309).
Jakarta: EGC.
Firza, F.Q. (2015). Tinjauan Ketepatan Pengodean Klinis Kasus
Kebidanan Bayi Baru Lahir Dengan Gangguan Tahun 2015 di
Rumah Sakit Atma Jaya. Jakarta: Program Studi D-III Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan-FIKES, Universitas Esa Unggul.
[Internet: digilib.esaunggul.ac.id/tinjauan-ketepatan-pengkodean-
klinis-kasus-kebidanan-bayi-baru-lahir-dengan-gangguan-tahun-
2015-di-rumah-sakit-atma-jaya-6231-html] Diakses: Sabtu, 20
Agustus 2016. 10.23 AM
Gruendemann, Barbara J.2005. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif, Vol.
2 Praktik (Terjemahan dari: Comprehensive Perioperative
Nurshing, Vol.2 Practice). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Hatta, G.R. (2008). Pedoman Manajemen Kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan. Jakarta: Penerbit universtas Indonesia.
Hatta, G.R. (2013). Pedoman Manajemen Kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan. Jakarta: Penerbit universtas Indonesia.
Hardjodisastro, Daldiyono, dr., Prof. (2006). Menuju Seni Ilmu
Kedokteran. Bagaimana dokter berfikir, bekerja, dan menampilkan
diri. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Haryati, G. I. (2010). Ketepatan Kode Penyebab Luar Cedera Kecelakaan
Sepeda Motor Berdasarkan ICD-10 Pasien Rawat Inap di RSUP
Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Yogyakarta: Program Studi
Diploma 3 Universitas Gadjah Mada.
Ismainar, Hetty. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat.
Jakarta:Deepublish
Kurwanzari, Amy (2013). Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode
Diagnosis Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis
Pasien Jiwa Jamkesmas Di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi
Klaten. Karya Tulis Ilmiah. Yogyakarta : DIII Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan FMIPA UGM (Tidak Dipublikasikan).
46
Notoatmodjo, S.( 2005). Metodolgi penulisan kesehatan edisi revisi.
Jakarta: PT.Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S.( 2010). Metodolgi penulisan kesehatan edisi revisi.
Jakarta: PT.Rineka Cipta.
Noor, J. (2012). Metodologi Penelitan : Skripsi, Tesis, Disertasi, dan
Karya Ilmiah. Jakarta: Prenada Media.
Oktaviana, Firma (2008) Pola Cedera Kecelakaan pada Kendaraan
Bermotor Roda Dua Berdasarkan Data RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta Tahun 2003-2007, Skripsi, Ilmu
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Permenkes RI No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Perekam
Medis [Internet]. Tersedia dalam www.hukor.depkes.go.id
[Diakses 07 Mei 2015].
Permenkes RI no. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
[Internet]. Tersedia dalam www.depkes.go.id [Diakses 28 April
2015].
Pujihastuti, Antik dan Sudra, Rano Indriadi. 2014. Hubungan Kelengkapan
informasi dengan keakuratan kode diagnosis dan tindakan pada
dokumen rekam medis rawat inap.
Rustiyanto.2012.Etika Profesi Perekam Medis & Informasi
Kesehatan.Yogyakarta:Graha Ilmu
Sugiyono, 2009. Metode Penulisan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.
Bandung: Alfabeta
Sulchana, arifah. 2011. Keterisian Data External Causes Pada Lembar
Gawat Darurat Kasus Trauma di RS Muhammadiyah Yogyakarta.
Tugas Akhir. Yogyakarta: Program D3 Rekam Medis Universitas
Gadjah Mada (Tidak Diterbitkan).
Suparyanta, edi. 2010. Pelaksanaan Pendokumentasian External Causes
Pada Berkas Rekam Medis Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien
Rawat Inap di RSUD Sleman. Tugas Akhir. Yogyakarta: Program
D3 Rekam Medis Universitas Gadjah Mada (Tidak Diterbitkan).
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
WHO. 1992. International Statistical Classification of Disease and
Related Helath Problems of tenth revision volume 1. Geneva: Worl
Health Organization.
WHO. 2002. Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries.
World Health Organization. 2010. ICD-10 Vol 1, 2, 3Second Edition Th
2010.
WHO.2004.International Statistical Classification of Disease and Related
Helath Problem Tenth Revision, Vol.2.Geneve.
Yuliana, Rina dkk.(2014).Riview For External Cause Coding Of Injury
Case On Medical Record Inpatient Of Orthopedic Specialist
Surgery In RSKB Banjarmasin Siaga in 2013. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia.Vol 2, 46.
