KHN ALICILARI VE LÖSEMİ

HASTALARINDA AŞILAMA

KILAVUZLARI

Prof. Dr. Esin ŞENOLGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji

Anabilim Dalı

Hematopoetik Kök Hücre Nakli

Küratif Tedavi yaklaşımı

En sık hematolojik malignitelerde

Önemli morbidite ve mortalite

Transplantasyon –ilişkili mortalitelerin en

önemli nedeni İNFEKSİYONLAR

HKHN Alıcılarında Aşılamanın Gerekliliği

Nakil öncesi hazırlık rejimleri

kemo

Alıcının tüm hayatı boyunca kazandığı immünite yok edilir

(doğal immünite veya aşılama)

Donörden transfer edilen immün hafızanın korunması

transplantasyondan hemen sonra antijenik stimülasyon ile

kolaylaştırılabilir

Aşılama yapılmaz ise otolog ve allojeneik nakilden 1-10 yıl arasında

antikor titreleri azalmaktadır.

4

-kemoterapi-radyoterapi

– Transplant hücre tipi

– (periferik, kemik iliği, umblikal kord kanı),

– Transplantasyon tipi

– (otolog veya allojenik),

– HLA uyum derecesi,

– Nakil sonrası süre,

– İmmün süpresif tedavi,

– Kronik Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) varlığı

– Alıcının yaşı

– Donörün immünitesi

– Aşı doz sayıları

İmmun Sistemin Yeniden Yapılanmasını

Etkileyen Faktörler

Mackall C, BMT. 2009

Her ne kadar immünite kaybı allojenik > otolog olduğu

düşünülse de tüm transplant hastalarında benzer olarak

kabul edilir.

İmmun Sistemin Geri Dönüşümü

KHN hastasının yeniden bağışıklanması için immun durumunun düzeyi

- CD4 miktarına

- immunglobulin düzeyi

CD4<100x106/L olması durumunda

– Birçok inaktif, subunit veya rekombinant aşı ile bağışıklama

başarısızlık

GVHH olanlarda aşılar (canlı aşı hariç) ertelenmemelidir.

Otolog ve allojenik KHN olguları 2 yıl sonra canlı aşı yapılabilir

Canlı virus aşısının kontendike

– İmmunsüpresif tedavi altında olanlar

- Aktif kronik GVHH olanlar

– Malignensisi nüks etmiş olgular

İmmun Sistemin Geri Dönüşümü

Bone Marrow Transplant. 2009

• Aşılamaya mümkün olan en kısa ve

uygun zamanda başlamalı

– İmmün süpresyonun durumuna, derecesine bağlı

– İmmün süpresif tedavi kesildikten sonra

– KHN'den en az 6 ay sonra olabilmekte

Periferik kan kök hücre >kemik iliği kök hücre nakil

İmmun sistemin yeniden yapılanması daha hızlı

Erken bağışıklama uygulanabilir

Ancak çalışmaların çoğunda immünizasyon şemasına KHN'den

12 ay veya daha sonra başlandığı bildirilmiştir

KHN Alıcılarında

Aşılama Zamanı

hastalar için aşı immunojenitesi ile ilgili bilgiler

sınırlıdır

• Allojenik nakil> otolog nakil göre

immunite kaybı hızlı ve sıktır

• Otolog HKHN sonra sıklıkla immunite kaybının olduğunu gösteren kanıtlar da mevcuttur.

• HKHN önce verilen multiple doz KT nedeniyle

• aşı yanıtları da allojenik hastalara benzerdir

• Azaltılmış yoğun hazırlama tedavi

• haploidentikal graft

• umlikal kord kanı ile nakil

• Tüm KHN alıcılarına aynı aşı programları önerilmiştir.

KHN Tiplerine Özgü Aşı Şemaları

Bone Marrow Transplant. 2009

Bone Marrow Transplant 2001

HKHN Aşılama Klavuzları

– 1995, 1999;EBMT

– 2000;CDC

– 2005;EBMT aşı önerileri

KHN-AŞI ÖNERİLERİ

13

14

15

• KİM SORUMLU?

• NE ZAMAN?

• AİLE/YAKINLARININ AŞILANMASI

• SEYAHAT

16

• İMMUNSUPRESYONDAN ÖNCE• İNAKTİF AŞILAR ≥2,CANLI AŞILAR≥4 HAFTA

18

19

• 4 prospektif çalışmada HKHN alıcılarında PCV

daha iyi cevap alındığı gösterilmiş, böylece PCV

önerilmiştir.

Pnömokok Aşısı

Bone Marrow Transplantation 2008

Clin Infect Dis 2007

Blood 2007

Blood 2003

Nakilden sonra PCV aşı başlama zamanı tartışmalıdır

– Fransa da yapılan bir çalışmada nakil sonrası3 ay (erken) ve 9 ay (geç) aşılananlarda, aşıcevabının benzer olduğu gösterilmiştir.

– Erken aşılama ile hem erken hem de geçpnömokok hastalığına karşı da korumasağlayabildiği için tercih edildiği belirtilmiş

Cordonnier C, Randomized study of early versus late immunization with pneumococcalconjugate vaccine after allogeneic stem cell transplantation.. Clin Infect Dis. 2009

15;48:1392-401

Pnömokok Aşısı

• O.5 mg/kg-prednizon (immunsupresiftedavinin parçası ise

• Üçlü immunsupresif veriliyorsa-EN FAZLA 3 AY

• KONJUGE AŞILAR Hib,PCV13: -3+1 doz

• DTaP- TAM DOZ -3+1

• MENENGOKOK-KONJUGE (3 doz? 2 doz)

• Hepatit A-immunite verisi ϴ/SN-3+1 (kombine)

22

KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER

Hepatit B:

• HBsAg(+)-reaktivasyon

• AntiHBc (+)/AntiHBc ve AntiHBs(+)/-Aşılama-6.ay +Hazırlayıcı rejimle profilaksi

• SN- 6-12.AY AŞILAMA

• SN-Alıcı,HBs Ag(+)verici Transplant öncesi aşıla +HBIG + Profilaksi

İnfluenza: Erken aşılama-4 hafta sonra 2.doz

HPV: Risk yüksek-%30

23

KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER

MMR: 2-1-5 kuralı

– HKHN 2 yıl sonra;

– tüm immunsupresifler kesildikten 1 yıl sonra;3 AYA

İNDİ

– IVIG/VZIG veya plazma transfüzyonundan 5 ay

sonra

Varicella- zoster (varivax): 2-1-5 kuralı

yalnızca seronegatiflere,

MMR ile birlikte verilebilir

Zostavax: 5-1-5 kuralı

yalnızca seropozitif

60 yaş üstü

• Adacel =Tdap (age 11-64 y), • D: 2IU, T:20IU, aP: 2,5mcg

• Boostrix = Tdap (age 10-64y)

• Twinrix = HBV/HAV – (age ≥18 y)

• Infanrix, Daptacel = DTaP

D: 30IU, T:40IU, aP: 58mcg

– Infanrix aşı

– Infanrix-Hexa aşı (HBV kombine)

– Infanrix-IPV+HiB aşı

Pentaxım: DTaP-IPV+HiB

D: 30IU, T:40IU, aP: 25mcg

• Pediarix = DTaP/HBV/IPV

Kombine Aşı Formları

Aşı ≥6 ay1 ≥8 ay ≥10 ay ≥12 ay ≥14 ay ≥16 ay ≥18 ay ≥24 ay ≥60 ay Aşılar arası en az süre

İnfluenza (inaktif)(Eylül- Mart) Flu

1 ayH. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye

bakılması

Titreye

bakılması

Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4

Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV13 PCV1

3

PCV13 Titreye

bakılması

Titreye

bakılması1. 2 ay

Polisakkarid pnömokok (Pneumovax)2 PPV232 Prevnardan 2 ay sonra

Polio inaktif IPV IPV IPV

Hepatit A5 HAV HAV 6 ay

Hepatit B5 HBV HBV HBV Titreye 6

bakılması2 ay

HPV (Gardasil) 9- 26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay sonra; 2.

dozdan 4 ay sonra

Asellüler pertussis- tetanoz- difteri5 Titreye

bakılması

Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1- 2 ay

Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1- 2 ay

Cord-blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap3 Td31- 2 ay

Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) “2- 1- 5

kuralı”7

Nakilden en az 2 yıl sonraya kadar canlı aşı yapılmıyor. Sonrasında da

sadece sol kolonda yer alan kriterlere uygun olan hastalara yapılıyor

MMR7

Varicella zoster (Varivax)

Sadece seronegatif ve “2- 1- 5 kuralı”7

İlk doz MMR ile birlikte verilebilir

VZV7

2. Doz 1 ay sonra4

Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax)

Sadece seropozitif ve sadece > 60 yaş, “5- 1- 5

kuralı”8

Zostavax8

KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA

ŞEMASI-G.Ü.T.F (AŞILAMAYA 12 AY ÖNCE

BAŞLANABİLEN HASTALARDA)1,9

Ref 1: Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance Version September 2010 Long Term Follow Up HSCT General Guideline Ref 2: Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, et al. VCaccination of hematopoietic cell transplant recipient. BMT 2009; 44: 521- 526.

KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA

ŞEMASI (AŞILAMAYA < 12 AY BAŞLANAMAYAN

HASTALARDA)1,9

Aşı ≥12 ay ≥14 ay ≥16 ay ≥18 ay ≥22 ay ≥24 ay ≥60 ay Aşılar arası en az süre

İnfluenza (inaktif) (Eylül- Mart) Flu

1 ayH. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye

bakılması

Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4

Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV1

3

PCV13 PCV13 Titreye

bakılması

1- 2 ay

Polisakkarid pnömokok (Pneumovax)2 PPV232 Prevnardan 2 ay sonra

Polio inaktif IPV IPV IPV

Hepatit A5 HAV HAV 6 ay

Hepatit B5 HBV HBV HBV Titreye

bakılması6

2 ay

HPV (Gardasil) 9- 26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay

sonra; 2.

Dozdan 4 ay

sonra

Acellular Pertussis-Tetanus-Diphtheria5 Titreye

bakılması

Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1- 2 ay

Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1- 2 ay

Cord-Blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap3 Td3 1- 2 ay

Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) “2- 1- 5 kuralı”7 Nakilden 2 yıl sonraya kadar canlı aşı

yapılmıyor. Sonrasında da kriterlere

uygun olan hastalara yapılıyor

MMR7

Varicella zoster (Varivax)

Sadece seronegatif ve “2- 1- 5 kuralı”7 İlk doz MMR ile birlikte

verilebilir

VZV7 2. doz 1 ay sonra4

Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax)

Sadece seropozitif , > 60 yaş ve “5- 1- 5 kuralı”8

Zostavax8

KHN-AŞILAMADİPNOTLAR

1.Belirgin immunosupresyonu olmayan hastalar için.

2.Kronik GVHH olan hastaların Pneumovax yanıtı olamayacağı için 4. Doz aşı Prevnar olarak yapılır.

3.İkinci Tdap dozundan 1 ay sonra pertussis titresi kontrol edilerek 16. Ayda Tdap veya Td verilmesine karar

verilir.

4.VZV seronegatif hastalarda serokonversiyon kontrolü için ikinci Varivax dozundan en az 1- 2 ay sonra

varisella serolojisi kontrol edilir.

5.Kombinasyon aşıları kullanılabilir.

6.Sadece 20. Aya kadar yapılmamış olanlara bakılır. Aşılama sonrası hepatit B yüzey antijene karşı antikor

titresi 3. Doz aşıdan 1- 2 ay sonra kontrol edilir. İlk aşılama protokolüne yanıt alınamayan hastalarda 2. Kez 3

doz aşılama yapılır. İmmun yetmezlikli veya hemodiyaliz hastalarında 40 mcg/doz hepatit B aşısı önerilir.

7.2 - 1- 5 kuralı: Nakil sonrası 2 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve

en yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı.

8.5- 1- 5 kuralı: Nakil sonrası 5 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve en

yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı.

9.Canlı aşılar için son IVIG dozundan itibaren en az 6 ay geçmeli. Ölü inaktive virüs aşıları için son IVIG

dozundan itibaren en az 2 ay geçmeli.

G.Ü.T.F-KHN AŞILAMA

ŞEMASI -2014Aşı 6.ay 7.ay 8.ay 18.ay >24 ay

İnaktifİnfluenza

+ + + +

Hib-konjuge + + + +

DTtaP + + + +

IPV + + + +

PCV + + + PPV23

Menengokok- konjuge

+ + + +

Hepatit A + + + +

Hepatit B + + + +

MMR-2-1-5 +

VZV-2-1-5 +

KHN- AŞILAMA

YAKIN TEMASLILAR

• İNFLUENZA

• Tüm gerekli İnaktif aşılar

• OPV-dışında Tüm Canlı Aşılar yapılabilir.

• Tetanoz, difteri, PCV, H. influenzae tip B nakil sonrası immuniteyi

güçlendirdiği gösterilmiş ancak rutin uygulama için öneri yoktur

30

31

32

33

34

35

Solid Tümör-Akut Lösemi-

Hematolojik Maliniteler• İnaktif İnfluenza

• Pnömokok-PCV13- 8 hafta sonraPPV23

• Hepatit B

• Tdap-ALL,Lenfoma

• Canlı Aşılar-KT sırasında verilmez

• KT den 3 ay sonra inaktif aşılar ve gerekli canlı aşılar-B-hc-antikor tedavilerinden 6 ay sonra

36

Teşekkürler…