Upload
hoangcong
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OKUŽBE KOŽE IN MEHKIH TKIV OKMT
Okužbe kože:
impetigo, folikulitis, furunkel, karbunkel, kožni absces, šen, celulitis
Okužbe mehkih tkiv (globoke okužbe): nekrotizirajoči fasciitis, Fournirjeva gangrena, plinska gangrena, …
Razdelitev okuž kože i ehkih tkiv • Nezapletene: impetigo, folikulitis, furunkel, še , elulitis pri ol ikih z
ohra je o i u ostjo rez res ih pridruže ih olez i • Zapletene: vse ostale razred Ero klasifika ija – bolniki brez
pridruže ih olez i s hudo OKMT, ko or id i ol iki z relativ o lago OKMT
Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010.
• 2013: nova definicija (FDA)
Acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSI)
= elulitis, še , večji a s es, okuž a ra e + površi a prizadete kože 2
namen - o e a uči kovitosti ovih a ti iotikov
Guidance for industry: Acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSI): developing drugs for treatment
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071185.pdf
.
Povzročitelji okuž kože i ehkih tkiv
• > 50%: G + koki: predvsem Staphylococcus aureus, ß-he olitič i streptokoki –
Streptococcus pyogenes
• Okuž e kro ič ih ra : S. aureus, ß-he olitič i streptokoki, enterobakterije,
nefermentativni bacili (Pseudomonas, Acinetobacter), anaerobi
• Mehka tkiva: S. pyogenes, eša e okuž e, Clostridium sp.
• Posebne skupine bolnikov:
evtrope ič i bolniki: G+ in G - bakterije (Pseudomonas), glive, HSV, VZV
ol iki z osla lje o elič o i u ostjo: Nocardia, netuberkulozne
mikobakterije, glive (kriptokok), HSV, VZV
bolniki z jetrno cirozo: G – bakterije (E. coli)
Okuž e kože i ehkih tkiv povzroče e z MRSA Dejavniki tveganja za OKMT z MRSA: a a eza okuž e/kolo iza ije z MRSA, starost, kro ič a ra a, kro ič e olez i, stik z zdravstve o služ o Russo A, et al. Clin Microbiol Infect 2016.
Slovenija 2011/12: 109 S. aureus izolatov iz OKMT – 2,8 % MRSA
Svent-Kucina N, et al. APMIS 2016.
CA MRSA:
Okuž a z MRSA pri ol iku, ki i il v stiku z zdravstveno služ o
• okuž e kože i ehkih tkiv pri ladih, zdravih
• pogosto gen za Panton-Valentine levkocidin (PVL)
• veči o a o čutljiva za ne-beta-laktamske antibiotike, TMP-SX, klindamicin,
doksiciklin
• ZDA: 422 bolnikov z OKMT , 76% S. aureus ↔ 97% CA-MRSA, 98 % PVL poz.
Moran GJ, et al. N Engl J Med 2006.
• Slovenija: redko, 2011: 180 bolnikov z OKMT
33,9% S. aureus, vsi MSSA, 18,8% PVL poz.
Šve t-Kuči a N, et al. 6. simpozij o ranah 2011.
Novejši a ti iotiki za zapletene OKMT
spekter: G + (vsi tudi MRSA)
Skupina Spekter Prednosti
Daptomicin iklič i lipopeptid G + baktericiden, deluje na
biofilm
Linezolid oksazolidinon G + i.v./p.o. odlič a absorpcija)
Tedizolid oksazolidinon G + i.v./p.o. odlič a absorpcija)
1X/dan
a j stra skih uči kov kot linezolid
Dalbavancin lipoglikopeptid G + baktericiden
dolg razpolov i čas (aplikacija 1. in 8. dan)
Oritavancin lipoglikopeptid G + baktericiden
dolg razpolov i čas (aplikacija le 1X)
Bassetti M, et al. Curr Opin Infect Dis 2016.
Novejši a ti iotiki za zaplete e OKMT
spekter: G+ (vsi tudi MRSA) in G-
Skupina Spekter Prednosti /indikacije OKMT
Tigeciklin gliciklin G+ (tudi MRSA, VRE) in G – (tudi
ESBL, MDR Acinetobacter
baumanii, KPC Klebsiella
pneumoniae,
ne deluje proti : Pseudomonas
aeruginosa, Providencia, Proteus
spp.)
visoke koncentracije v tkivih,
usmerjeno zdravljenje,
izkustveno zdravljenje v primeru
suma na polimikrobno okuž o, okuž o z MDR
Ceftarolin cefalosporin G+ (tudi MRSA, na penicilin R
p ev okok, sla še enterokoki)
in G – (ne deluje proti
Pseudomonas aeruginosa, ESBL)
baktericiden, izkustveno
zdravljenje hudih zOKMT v
primeru suma na polimikrobno
okuž o i veliko verjet ost okuž e z MRSA, starejši polimorbidni bolniki
a j stra skih uči kov
Bassetti M, et al. Curr Opin Infect Dis 2016.
Impetigo (krastavost, piodermija)
• Gnojno vnetje vrhnjice
• Povzročitelja:
– Streptococcus pyogenes
– Staphylococcus aureus
• Mehurčki v skupkih, ede e kraste, regionalni limfadenitis,
rez siste skih z akov okuž e
• Diag oza: kli ič a
• Zdravljenje: obkladki s FR,
lokalno ATB mazilo, redko
sistemski ATB –
protistafilokokni penicilin
o sež e spre e e, zapleti
Okuž e las ega/dlač ega ešička
FOLIKULITIS
S.aureus
P. aeruginosa FURUNKEL
S.aureus
KARBUNKEL
S.aureus
Folikulitis
• Majh e rdeče papule s centralno pustulo, zelo redko sistemski znaki
• S. aureus
• Pseudomonasni folikulitis: kopa je aze / asaž a kad
sluhovod, kopalke
lahko sistemski znaki
Diag oza: kli ič a
Terapija: higiena, lokalni antibiotiki, redko sistemski o sež e spre e e,
zapleti)
Purulentne okuž e kože Furunkel/karbunkel Absces
Mesto okuž e las i/dlač i ešiček - dermis koža/podkožje
Povzročitelj S. aureus
S. aureus
okolica ust/spolovila/danke:
eša a okuž a
Kirurška terapija incizija i dre aža incizija i dre aža
Antibiotik če: elulitis, siste ski z aki okuž e, i u sko osla el
ol ik, o raz, več spre e , sladkorni bolnik, vsadki
če: elulitis, siste ski z aki okuž e, i u sko osla el
ol ik, o raz, več spre e ,
sladkorni bolnik, vsadki
Vrsta antibiotika flukloksacilin 5-10 dni
A: klindamicin
flukloksacilin 7-10 dni
A: klindamicin
Če su a eša o okuž o: amoksi/klav A: cipro+klinda
Še erizipel)
• akut o v etje kože: zg. del dermisa, li f e žile, ezgavke
• povzročitelj: S. pyogenes, redko drugi ß-he olitič i streptokoki (B, C, G)
Dg: kli ič a slika, ↑L, ↑CRP
Mikro iološke preiskave: redko potrebne
• Zdravljenje:
antibiotik – penicilin 5-10 dni
(v primeru alergije klindamicin, makrolidi, …
hladni obkladki, mirovanje, dvig prizadete oko či e,..
Ukrepi o po avljajočih se še ih
• Iskanje in sanacija vstopnega mesta- glivič e spre e e, ra a, luskavi a…
• Li f e dre aže, hujša je….
• A ti iotič a zaščita: • Kdaj – 3-4 epizode letno
benzatin penicilin 1,2 do 2,4 miljona I.E. im
na 4 tedne
peroralni penicilin 500 000 do 1 000 000 IE
dvakrat dnevno
Stevens DL, et al. Clin Infect Dis 2014.
Celulitis
• Akut o v etje kože: dermis (spodnji del) ± podkož o aščevje
• Najpogostejša povzročitelja: S. aureus (celulitis z abscesom, furunklom, karbunklom..)
S. pyogenes, drugi beta-he olitič i streptokoki
• Pose e okolišči e ož ost tudi drugih povzročiteljev kro ič a ra a: G+ koki, G- bacili, anaerobi
ugriz psa/ ačke: ust a flora živali, tudi Pasteurella multocida
sladka voda: tudi Aeromonas hydrophila
slana voda: tudi Vibrio vulnificus
evtrope ič i bolnik: G+ in G – (Pseudomonas aeruginosa!!!), glive
okvarje a elič a i u ost: tudi neTBC mikobakterije, Nocardia,
glive npr. Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Fusarium, Mucor
jetrna ciroza: tudi G- bakterije (najpogosteje E. coli)
Celulitis Kli ič a slika: • prizadeta koža pordela, otekla i topla,
ni ostro omejena od okolice,
neenakomerno zabarvana
• lahko limfangitis/limfadenitis
• siste ski z aki okuž e
Dg: kli ič a slika, ↑L/CRP
Hemokulture (poz 5 % - 18,5%):
odvzem - SB, jetr a iroza, ugriz živali, imunsko oslabeli bolniki,
prizadeti bolniki
Biopsija kože: i u sko osla eli ol iki, i iz oljša ja po izkustve i a ti iotič i
terapiji
Celulitis – zdravljenje
• antibiotik:
S. pyogenes, S. aureus → protistafilokokni penicilin
ugriz ačke, psa → a oksi ili -klavulanska kislina (AX) ali ampicilin-sulbaktam
evtrope ič i bolnik - široko izkustve o ATB zdravlje je, ev. protiglivna terapija, DG!
okvarje a elič a i u ost - izkustveno ATB zdravljenje, DG!
bolnik z jetrno cirozo – flukloksacilin in ceftriakson
• irova je, dvig prizadete oko či e, hlad i o kladki
Bolezen, povzročitelj Parenteralno zdravljenje Peroralno zdravljenje, trajanje (skupno iv/
po)
Šen (S. pyogenes) I penicilin G penicilin V, 5-10 dni
A klindamicin
cefazolin
klindamicin, 5-10 dni
cefadroksil , 5-10 dni
azitromicin 500 mg 3-5 dni ali klaritromicin ali
midekamicin
Celulitis (S. aureus,
S. pyogenes)
I flukloksacilin* flukloksacilin, 5-10 dni
A cefazolin*
klindamicin
amoksi/klav*
moksifloksacin*
levofloksacin*
linezolid/tedizolid (glej MRSA)
cefadroksil, 5-10 dni
klindamicin, 5 -10 dni
amoksi/klav, 5-10 dni
moksifloksacin, 5-10 dni
levofloksacin, 5-10 dni
MRSA
I
A
vankomicin*
linezolid
tedizolid
daptomicin*
ceftarolin*
5-10 dni
linezolid, 5-10 dni
tedizolid, 6 dni
5-10 dni
5-10 dni
MRSA: za navedene
antibiotike občutljivi sevi, ni huda okužba
I
A
klindamicin
TMP/SMX*
klindamicin, 5-10 dni
TMP/SMX, 5- 10 dni
doksiciklin, 5- 10 dni
Povzeto po : Čiž a M, Beović B: Kako predpisuje o proti ikro a zdravila v ol iš i ah i Čiž a M, Beović B: QUIBA – simple guide
to antimicrobials 2016.
*če hitro apredujoče v etje i /ali delova je toksi a ekateri svetujejo dodatek a ti iotika, ki deluje a si tezo eljakovin: klindamicin ož a odpor ost , linezolid
Opredelitev/razdelitev kro ič ih ra
Venska razjeda
spod ja polovi a gole i, otra ja stra glež ja
oleča, plitka, pordela, erav i ro ovi Arterijska razjeda
zu a ji gleže j, peta, prsti, kost e štrli e
oleča, rav i ro ovi, d o: suha ekroza/izloček
drugi znaki slabe prekrvavitve: odsotnost perifernih pulzov,
sla a kapilar a pol itev, ta ka atrofič a koža Razjeda zaradi pritiska
kolki, trtica, sedna grča, kole a, glež ji, pete, lopati e, ra e a …. rdeči a → ehur → ra a lahko globoka rana, podminirani ro ovi, g oj i izloček, zaudarja
Razjeda pri sladkorni bolezni
Nevropatska/ishe ič a
Okuž a ra e –
ko ta i a ija/kolo iza ija/okuž a
Vir akterij: koža, čreves a flora, okolje Verjet ost okuž e
pre o soraz er a virule i i številu akterij obratno sorazmerna lokalni/sistemski odpornosti bolnika
Vse kro ič e ra e kolo izira e z bakterijami!!!!
Z aki okuž e kro ič e ra e:
• Lokal i z aki okuž e: rdeči a, otekli a, topli a, oleči a/o čutljivost, g oj i iz edek
lahko zabrisani: nevropatija → ↓ oleči o
ishemija → ↓ rdeči o, otekli o
venska insuficienca → ↑ otekli e lahko le: razbarvanje granulacijskega tkiva,
krvavitve iz granulacij,
tvorje je žepkov, veča je/po ov o odprtje ra e neprijeten vonj rane
• Siste ski z aki okuž e
Mikro iološka diag ostika okuž e kro ič e ra e
• LE V PRIMERU SIMPTOMOV/ZNAKOV OKUŽBE RANE
• Bris rane: eustrez a kuž i a!!!!!!!, ki pa jo vsi pogosto aroča o
pred odvze o : očistiti ra o s FR, odstra itev od rlega tkiva
v pri erjavi z iopsijo se zitiv ost 9%, spe ifič ost % Chacraborti C, et al. J Hosp Med 2010.
• Delček tkiva (dno rane: sterilen skalpel, dermalna kireta, biopsija
rane)
• Igelna aspiracija
• Potrditev okuž e – 105 CFU/gram tkiva?
• Pomembna vrsta bakterij: ß-he olitič i streptokoki!!!, S. aureus
Najpogostejši izolati kro ič e ra e :
v začetku: Gram pozitivne bakterije (koagulaza neg. stafilokoki, Corynebacterium spp, S. aureus, streptokoki…
kasneje: Gram negativni bacili (enterobakterije, Pseudomonas, Acinetobacter…)
še kas eje: anaerobi (Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Porphyromonas…)
Zdravlje je okuž e kro ič e ra e
Lokalna oskrba rane:
odstranitev odmrlega tkiva, spodbujanje granulacije,
epitelizacije
topič i antiseptik?
ostali ukrepi: kompresija/dvig oko či e; redistri u ija pritiska…
Sistemski antibiotik:
KDAJ?
lokal i/siste ski z aki okuž e KATERI?
Bolezen, povzročitelj Parenteralno
zdravljenje
Peroralno
zdravljenje
Trajanje (IV/PO -
slupno)
Okuže a razjeda brez predhodnega
ATB zdravljenja, ni osteomielitisa –
BLAGA: streptokoki, S. aureus,
enterobakterije
I
A
amoksi/klav
levofloksacin
moksifloksacin
TMP/SX
10 do 14 dni
- HUDA: brez predhodnega ATB
zdravljenja, ni osteomielitisa –streptokoki, S. aureus, enterobakt
I
A
amoksi/klav
moksifloksacin
levofloksacin
amoksi/klav
moksifloksacin
levofloksacin
IV do umiritve
sploš ih z akov, ato PO do d i
Okuže a razjeda že zdravlje a z ATB –BLAGA
I
A
amoksi/klav
moksifloksacin
levofloksacin
amoksi/klav
moksifloksacin
levofloksacin
IV do umiritve
sploš ih z akov, ato po do d i
–HUDA I
A
cefuroksim/cefotaksim
+klinda/metronidazol
cipro/levofloksacin+
klinda/metro
moksifloksacin
ertapenem
ceftarolin
cipro/levo+klinda
/metro
moksifloksacin
IV do umiritve
sploš ih z akov d i , ato PO do dni
Macerirana razjeda
Dolgotrajne razjede
S rdljiva oga o sež a ekroza, gangrena) - eša a flora – tudi P.
aeruginosa, anaerobi) –
upošteva je z a e kolo iza ije
I ciprofloksacin +
metronidazol
piperacilin/tazobaktam
imipenem
meropenem
cefepim+metronidazol
ciprofloksacin
+metronidazol
IV do umiritve
sploš ih z akov d i , ato PO do d i ; če osteomielitis
ted ov
Povzeto po : Čiž a M, Beović B: Kako predpisuje o proti ikro a zdravila v ol iš i ah; 2013 in : Čiž a M, Beović B: QUIBA Simple guide to antimicrobials, 2016.
Čas ATB terapije kro ič e ra e/dia etič ega stopala
• Kro ič a ra a – 7 dni Čiž a M, Beović B: QUIBA – simple guide to antimicrobials 2016.
• Dia etič o stopalo: - laga okuž a: -2 tedna
- z er a, huda okuž a: -3 tedne
• izključitev osteomielitisa (klinika, Rtg, ev. MR)
• čas ATB terapije po a puta iji – 2-5 dni
– če še ekrotič a kost/osteomielitis ted e Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2012.
Okuž e ehkih tkiv
• Defi i ija: okuž a išič e ovojnice in/ali
iši e, okuž a dermisa, podkož ega tkiva
• Redke, bolj prizadet bolnik, visoka smrtnost
• Nekrotizirajoči fasciitis (tip I in tip II)
• Fournirjeva gangrena
• Plinska gangrena
Su a okuž o ehkih tkiv
• huda, stal a oleči a, lahko nesorazmerna najdbam ob pregledu
• kož a ekroza ali ehkimoza na mestu nekroze
• kož a a estezija • plin v mehkih tkivih
• oteklina preko robov rdeči e
• prizadetost bolnika
• sistemski znaki in prizadetost drugih organov
• Lab: ↑ CRP, ↑ L/pomik v levo, lahko ↑ seč i a, ↑ kreati i , ↓ Na, hepatopatija, zviša CK, ioglo i
• sla ša je klju a ti iotič e u zdravlje ju
Nekrotizirajoči fasciitis
• Okuž a podkož ega tkiva in išič e ovojnice
• Na Infekcijski kliniki 5-7
bolnikov letno
• URGENTNO STANJE
• kljub ustrezni terapiji
s rt ost še ved o visoka – 30 do 70%
tip I (polimikrobni) – različ e akterije,
(gramnegativni bacili, enterokoki, stafilokoki in anaerobne bakterije),
– po kirurških posegih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali hudo perifer o žil o boleznijo, prekomerno prehranjeni, ciroza jeter, imunsko oslabeli bolniki
tip II
– S. pyogenes – »streptokokna
gangrena« – ± streptokok i toksič i
šok si dro – starejši ol iki s
sladkorno boleznijo, perifer o žil o boleznijo, ciroza jeter, kortikosteroidna terapija
– lahko mladi, zdravi; otro i z ori a i…
Diagnoza/terapija
UTEMELJEN KLINIČNI SUM
SPLOŠNI KIRURG SLIKOVNA
DIAGNOSTIKA
URGENTNA OPERACIJA ANTIBIOTIČNA TERAPIJA
Mikro iološke kuž i e
Tkivo za histološki pregled
PODPORNA
TERAPIJA
Mavrič M. Se i ar Nekrotizirajoči fasciitis 2016
Nekrotizirajoči fasciitis - zdravljenje
Tip I: ampi/sulbaktam + gentamicin + klindamicin
A: imipenem* ali meropenem* ali ertapenem*
cefotaksim + klindamicin/metronidazol*
+ uje takojše kirurški poseg!!!
Tip II: penicilin G ali ceftriakson + klindamicin ±
± gentamicin ± IVIG
+ uje takojše kirurški poseg!!!
•Če gre za hitro apredujoče v etje i /ali delova je toksi a ekateri svetujejo zdravlje je z dodatko antibiotika, ki deluje na sintezo beljakovin: klindamicin ož a odpor ost , linezolid
Čiž a M, Beović B: Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v ol iš i ah i Čiž a M, Beović B:
QUIBA Simple guide to antimicrobials 2016.
Plinska gangrena
• C. perfringens, C. novy, C. histolyticum, C. septicum
• kontaminacija rane s sporami klostridijev
• spontana plinska gangrena – C. septicum, hematogeno, origo: prebavila. Dejavniki tveganja- bolezni prebavil (karcinom kolona, divertikulitis), levkemija, nevtropenija...
• inkubacija 2-3 dni (nekaj ur) • bolečina, smrdljiv izcedek,
okolica rane napeta, otekla, v podkožju krepitacije
• zaradi nekroze je rana zeleno-črna
• znaki šoka • Terapija: kirurgija +
antibiotično zdravljenje+ hiperbarična komora?