124 M E D I X • v E l j a č a / o ž u j a k 2 0 1 0 • G o D . X v I • b r o j 8 6

Pregledni članakReview article

3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite: „Bolesnikova sigurnost – bolesnik u središtu“3rd symposium on health care quality: „Patient safety - patient-centered care“

Razvoj kliničkih puteva i njihova primjena u praksi započinje 80-ih godina prošlog stoljeća na području Sjedinjenih Američkih Država i u

Engleskoj. Tijekom spomenutog razdoblja osim termina klinički putevi koristili su se i brojni drugi, pa se i danas u literaturi mogu pronaći različiti termini s istim znače-njem kao što su: protokol zdravstvenih usluga, klinički profil, multidisciplinarni protokol za pružanje zdrav-stvene usluge, integrirani klinički protokol, itd.

Jednako tako i definicija kliničkog puta se s vreme-nom mijenjala, te se za potrebe ovog članka kao najpri-hvatljivija može navesti definicija Europskog udruženja za kliničke puteve dogovorenu u Ljubljani 2005. g. koja klinički put definira kao prihvaćenu i usaglašenu meto-dologiju pružanja zdravstvene usluge za dobro definira-nu skupinu bolesnika unutar jasno određenog perioda (epizode) liječenja.1 U pravilu se pod epizodom liječenja smatra vrijeme od pojave simptoma bolesti do saniranja njihovih posljedica. Tijekom vremena pružanja zdrav-stvene usluge mogu se pojaviti opravdani razlozi prije-nosa odgovornosti s jednog kliničkog tima na drugi (na primjer premještaj bolesnika s jednog odjela na drugi), ili prijenos skrbi za bolesnika sa sustava sekundarne zdravstvene zaštite na sustav primarne zdravstvene za-štite i obratno.

Nadalje, pod dobro definiranom skupinom bole-snika ili tipom bolesnika podrazumijevaju se bolesnici

koji se javljaju u zdravstvenu instituciju radi dobivanja zdravstvene zaštite, a koji imaju slične zdravstvene pro-bleme, kojima je potrebna ista vrsta zdravstvene usluge (konzultacije, dijagnostika, terapija), te koji će vjerojatno imati i isti ishod liječenja.

Klinički putevi se po mnogo čemu razlikuju od kliničkih smjernica, plana njege (npr. sestrinski plan) i algoritama; između ostalog korišteni su od strane multi-disciplinarnih timova i imaju primarni fokus na kvaliteti. Radi pojašnjenja navodimo i definiciju ostalih termina:

Individualne profesije mogu imati dokumente koji su slični kliničkom putu po tome što opisuju uobičajeni način pružanja zdravstvene usluge (plan sestrinske nje-ge), dok se ne evidentiraju samo stvarno pružene usluge. Međutim, klinički put uvijek mora ukazati na perspektivu bolesnika, a ne samo parcijalnu perspektivu jedne ili dvije profesije. Jednako tako dijagnostički algoritam predstavlja samo smjernicu za kliničare i ne ostavlja mogućnost uno-šenja podataka, niti obuhvaća cjelokupnu fazu liječenja.

U praksi, međutim, najčešće dolazi do pogreški u razlikovanju kliničkog puta i smjernica za kliničku praksu. Smjernice za kliničku praksu predstavljaju skup sistematično razvijanih dokumenata, uključujući detalj-nu ocjenu dostupnih rezultata studija i istraživanja, da bi se kliničarima i bolesnicima pomoglo u donošenju odluka o odgovarajućoj zdravstvenoj zaštiti u određe-nim kliničkim okolnostima.

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse

Karolina Kalanj¹, Ana Stavljenić Rukavina², Stipe Orešković³, Karl Karol¹, Vildana Doder4

¹Karol consulting d.o.o., Zagreb²Diagnosis centar d.o.o., Zagreb³Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu4Federalno ministarstvo zdravstva, Federacija Bosne i Hercegovine

SAŽETAK Osiguravanje optimalne kvalitete u procesu pružanja zdravstvenih usluga, što podrazumijeva i unapređenje komunikacije između bolesnika i zdravstvenih profesionalaca, poticanje timskog rada i mogućnost praćenja troškova na svim razinama sustava dio su zabilježenih učinaka primjene klinič-kih puteva, koji se mogu definirati kao prihvaćena i usaglašena metodologija pružanja zdravstvene usluge za dobro definiranu skupinu bolesnika unutar jasno određenog perioda (epizode) liječenja. Oblikovanje i implementacija kliničkih puteva, zahtijevaju promjenu organizacijske kulture unutar zdravstvene institucije, ali i na razini cjelokupnog zdravstvenog sustava, ukoliko postoji motiv za uključivanje kliničkih puteva u sadržaj ugovora između osiguravatelja i davatelja zdravstvenih usluga. Za uspješno oblikovanje i implementaciju kliničkih puteva u kontekstu organizacije hrvatskog zdrav-stvenog sustava, te razbijanje predrasuda o njihovoj nedjelotvornosti i kompleksnosti, vrlo je važno sagledati međunarodna iskustava i pristupe u njihovom korištenju u praksi.

KL JUČNE RIJEČI pružanje zdravstvenih usluga; epizoda liječenja; procjena ishoda i postupaka; ugovori

125M E D I X • S P E C I j a l I Z I r a N I M E D I C I N S k I D v o M j E S E č N I k • W W W . M E D I X . C o M . H r

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse 3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

Tipične smjernice imaju četiri glavna elementa. Prvo, sadrže epidemiološke podatke koji obuhvaćaju kliničke ishode koji upućuju na ozbiljnost zdravstve-nog problema. Drugo, sadrže opće sugestije u pogledu dijagnostike i liječenja. Treće, sadrže detaljnije i kon-kretnije sugestije u pogledu liječenja različitih oblika istog zdravstvenog problema. Konačno, sadrže reference i za druge dostupne materijale o dijagnostici i liječenju spomenutog kliničkog slučaja.

Me tOD OlO gijA izR ADe Kl in ičK ih Pu te VA

Procesu izrade kliničkih puteva potrebno je pristupiti uzimajući u obzir dva aspekta: organizacijsku kulturu zdravstvene institucije i sustava, kao i tehničku izvedbu pripreme kliničkog puta.

Organizacijska kultura zdravstvene institucije izni-mno je važan čimbenik u sudjelovanju i prihvaćanju kli-ničkih puteva od strane zdravstvenih profesionalaca, te ima presudnu ulogu u daljnjem procesu implementacije kliničkih puteva u svakodnevnu praksu.2 Potreba za po-stojanjem kliničkih puteva unutar zdravstvenog sustava može se artikulirati kroz nacionalnu strategiju nadležnog ministarstva zdravstva, inicijativa može doći od liječnič-ke komore, stručnih društava, ali i od korisnika zdrav-stvenih usluga koji u svojim nastupima neće upotrijebiti termin klinički put, ali će kroz prezentaciju svojih po-treba jasno istaknuti o kojem modelu za postizanje bolje informiranosti o procesu svoga liječenja se radi. Jedan od primjera prepoznavanja važnosti stvaranja i imple-mentacije kliničkih puteva od strane državnih institucija je inicijativa Ministarstva zdravstva Federacije Bosne i Hercegovine koje je uz financijsku pomoć Svjetske banke u razdoblju od 2007. do 2008. g. provelo dva projekta za razvoj i implementaciju kliničkih puteva u okviru pro-jekta za tehničku pomoć socijalnom osiguranju SITAP (Social Insurance Technical Assistance Project).3 U sklopu dva projektna zadatka kao krajnji rezultat nastalo je 20 kliničkih puteva koji su zajedničkim radom zdravstvenih profesionalaca i relevantnih agencija zdravstvenog susta-va, analizom dostupnih podataka i zdravstvenih potreba stanovništva prepoznati kao iznimno važni u procesu pružanja zdravstvene zaštite (tablica 1) (slika 1).

Prvi korak u procesu tehničke realizacije (stvaranja kliničkog puta) odabir je stanja za koje se želi imati kli-nički put unutar institucije. Proučavajući međunarodnu literaturu može se uočiti da se u procesu izrade kliničkih puteva gotovo uvijek odabiru stanja koja zadovoljavaju određene kriterije: bilo da se radi o najčešćim razlozi-ma traženja zdravstvene zaštite, skupim zdravstvenim uslugama, stanjima u kojima se pojavljuju varijacije u načinima pružanja zdravstvene usluge, koje ne samo da utječu na trošak liječenja već mogu utjecati i na ishod liječenja.4 Idući korak je formiranje radne skupine koja će sudjelovati u izradi kliničkog puta i koja treba biti sastavljena od zdravstvenih profesionalaca različitog profesionalnog interesa, kako bi princip multidiscipli-narnosti, koja mora pratiti epizodu liječenja bolesnika, bio ispunjen. Zadaća ove skupine je evaluacija sadaš-

njeg načina pružanja zdravstvene usluge unutar dotične zdravstvene institucije, te njegova usporedba sa standar-dnim modelom i dostupnim međunarodnim kliničkim putevima. Standardni način liječenja označava skup dijagnostičkih i terapeutskih aktivnosti koje se obično primjenjuju za određeni tip bolesnika, kao i redoslijed i vremenski raspored tih aktivnosti. Obuhvaća sve vrste usluga, od početka do završetka epizode liječenja.

Standardna metoda liječenja je najprihvatljiviji i najisplativiji proces koji može osmisli cjelokupan mul-tidisciplinarni tim. Nema smisla definirati standardni proces tako da se ishodi zdravstvenih intervencija do-vode u pitanje nerealnim prijedlozima, nego liječenje mora biti financijski ostvarivo.

Podaci iz literature pokazuju da je uključivanje što većeg broja kliničara, a posebice liječnika na upravljač-kim pozicijama, u pozitivnoj korelaciji sa uspješnijom implementacijom kliničkih puteva u svakodnevnu prak-su, a da u obrnutim situacijama klinički putevi ostaju zanemareni dio medicinske dokumentacije kojoj se ne poklanja previše pažnje.5 Jednako tako u procesu izrade kliničkog puta moraju se utvrditi razlozi neujednače-nog pristupa u pružanju zdravstvene usluge, te odabrati optimalan model koji će pružiti maksimalnu sigurnost bolesniku i garantirati optimalan ishod liječenja.6 Jed-no od važnih obilježja kliničkih puteva je mogućnost

TABLICA 1. Popis kliničkih puteva koji se koriste u Federaciji Bosne i hercegovine i engleskoj

FBih engleska

1. Akutni koronarni sindrom

2. Dijabetična ketoacidoza

3. Astma

Astma u pogoršanju

4. Normalni porođaj

5. Operacija katarakte

6. Laparoskopska kolecistektomija

7. Kronično zatajivanje srca

8. Moždani udar

9. Infekcije mokraćnog sustava

10. Akutna grlobolja

11. Kronična opstruktivna plućna bolest

12. Sekundarna prevencija kardiovaskularnih bolesti

13. Dijabetičko stopalo

14. Bol u leđima

15. Sideropenijska anemija

16. Primarna prevencija kardiovaskularnih bolesti

17. Upala srednjeg uha

18. Gastroenteritis

19. Peptički vrijed

20. Upala pluća

1. Akutni infarkt miokarda

2. Bol u prsima

3. Nestabilna angina pectoris

4. Duboka venska tromboza

5. Tranzitorna ishemijska ataka

6. Moždani udar

7. Depresija

8. Astma

9. Kronična opstruktivna plućna bolest

10. Upala pluća

11. Varikoziteti vena

12. Zamjena kuka

13. Operacija prijeloma vrata femura

14. Mastektomija

15. Laparoskopska kolecistektomija

16. Ugradnja koronarne premosnice

17. Operacija mitralnih zalistaka

18. Transuretralna prostatektomija

19. Multipla skleroza (akutni prijem)

Izvor: Završni izvještaj za projekt „Dizajn i implementacija kliničkih pu-teva“; SITAP; www.fmoh.gov.ba; 2007.

126 M E D I X • v E l j a č a / o ž u j a k 2 0 1 0 • G o D . X v I • b r o j 8 6

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

SLIKA 1. Prikaz dijela kliničkog puta za moždani udar koji je pripremilo osoblje Opće bolnice „Dr. Abdulah nakaš“, Sarajevo, u sklopu projekta SitAP, 2007.

MOŽDAni uDAR - Dio ii. zbrinjavanje na urgentnom centru /tim urgentnog centra/

Dob bolesnika ___________ Spol: M ŽDatum moždanog udara: _________________ Vrijeme nastanka simptoma/h/:_______Datum prijema u Urgentni Centar:__________________Vrijeme prijema/sat/:...........................

upućen od Podaci dobijeni od

Obiteljskog liječnika HMP Doveden bez uputnice Ostalo..................................

Bolesnika Pratnje Ostalo.........................................

Stepen trijaže: 1 2 3 1. Simptomi i znaci moždanog udara <3 h i/ili sumnja na krvarenje2. Simptomi i znaci moždanog udara>3h<24h3. Simptomi i znaci moždanog udara>24 h

Stanje svijesti Vitalni parametri Fizikalni pregled Komentar

Svjestan Somnolentan Soporozan Komatozan

Disanje........... TA /na15min/........... Puls ............... Temperatura.........

Dispnea Edemi Cijanoza Povrede...................

gCS - glasgow koma skala /zaokružiti najbolji odgovor/ ukupno gCS scor .........

Otvaranje očiju Motorne reakcije govorne funkcije

SpontanoPo naloguNa bolNema odgovora

4321

Izvršava nalogeIzvršava ciljnu radnjuPokret povlačenjaFleksijaEkstenzijaNema odgovora

654321

Spontani govorKonfuzan govorNerazumljive riječiNerazumljivi glasoviNemogućnost govora

54321

urađene pretrage

EKG__________________ GUK /trakica/_________

Ostali lab. nalazi/upisati/............. ............. ............ .............. ............... ............. ............... ................. ............... ................ .............

Simptomi i znaci moždanog udara

Glavobolja Gubitak svijesti Povraćanje Konfuzija Epileptički napad..................

Nestabilnost hoda Vrtoglavica Gubitak vida Duple slike Koma

Otežan govor Slabost mimične muskulature Slabost desne strane tijela Slabost lijeve strane tijela Parestezije

Monitoring Opservacija Pozvan ishod na uC

TA..........................Puls........................SpO2...........................EKG.........................

Koliko h? 1 2 3

Frekv. opservacije ___/min ____/h

Neurolog Internista Drugo

Primljen u bolnicu Upućen u drugu zdr. ustanovu

Vraćen kući Odbio liječenje Umro

Radna dijagnoza:

Kontrolira sfinktere intervencije na uC terapija na uC

Ne Da

Reanimiran Intubiran Oksigenacija __/min Plasiran urinarni kateter Plasiran I.V. put Ostalo..............................

Preporučena th Data th

________________________________________________________________________________________________________

Doktor uC Med. sestra/tehničar uC

127M E D I X • S P E C I j a l I Z I r a N I M E D I C I N S k I D v o M j E S E č N I k • W W W . M E D I X . C o M . H r

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse 3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

upisivanja varijacija (odstupanja od kliničkog puta) u odnosu na standardni dogovoreni model.

Varijacije mogu biti namjerne i poželjne, na pri-mjer, kada se terapija prilagođava kao odgovor na neo-čekivanu promjenu bolesnikovog stanja. S druge strane, varijacije mogu biti slučajne i neželjene kao nepotrebno čekanje rezultata dijagnostičkih pretraga iz laboratorija koje mogu utjecati na produženje hospitalizacije.7

Na primjer, može doći do kasnijeg otpusta bolesnika zbog propusta u pravovremenom planiranju otpusta, što upućuje na činjenicu da unutar zdravstvene institucije ne postoji odgovorna služba koja se bavi planiranjem otpusta. Planiranje otpusta utječe i na kvalitetu zdravstvene usluge u kontekstu povoljnijeg ili nepovoljnijeg ishoda, pose-bice u tranzicijskim zemljama kada je hospitalizacija u određenom broju slučajeva uvjetovana lošom socijalnom situacijom bolesnika, koji nakon hospitalizacije ne može dobiti adekvatnu njegu u svojem domaćinstvu. Varijacije se evidentiraju na kliničkom putu onako kako se javljaju. Služe kao podsjetnik drugim članovima multidisciplinar-nog kliničkog tima koji se brine za bolesnika. Potrebno je periodično revidirati varijacije kako bi se provjerilo je li potrebno uvesti korektivne mjere – na primjer, ponov-na obuka osoblja ili korigiranje samog obrasca kliničkog puta, što spada u kontinuiranu nadležnost radne skupine koja je sudjelovala u pripremi kliničkog puta. Najčešći razlozi odstupanja od standardnog kliničkog puta su:

• promjena kliničke slike bolesnika,• socijalne okolnosti koje utječu na liječenje bo-

lesnika,• komorbiditet,• nove tehnologije i medicinski uređaji,• odluka liječnika da ne prati klinički put temeljem

vlastite prosudbe i uzevši u obzir stanje bolesnika,• interna organizacija bolnice,• vanjski faktori – premještaj bolesnika u socijalne

ustanove ili zdravstvene institucije drugog tipa, raniji otpust na kućno liječenje i skrb nadležnog obiteljskog liječnika.

Nakon provedenih pripremnih radnji radna skupi-na priprema predložak konačnog kliničkog puta koji će u sebi sadržavati vremenski organizirane sve postupke i radnje koje je potrebno primijeniti tijekom epizode liječenja. Sastavni dio obrasca kliničkog puta su i podaci o bolesniku, njegovoj hospitalizaciji, koji trebaju pratiti unaprijed dogovorena pravila o dobroj medicinskoj do-kumentaciji unutar zdravstvene institucije.

Sljedeći korak je edukacija osoblja unutar zdrav-stvene institucije o načinima na koji se klinički put treba koristiti među osobljem, ali i kako informirati bolesnike o kliničkim putevima i benefitima njihove uporabe za bolesnika i njegovu obitelj.8 Klinički put treba biti do-stupan svim bolesnicima i biti sastavni dio medicinske dokumentacije koja se vodi o dotičnom bolesniku tije-kom njegove hospitalizacije. Uobičajeni korak u imple-mentaciji kliničkih puteva je i pilotiranje istih kroz odre-đeno razdoblje (3-6 mjeseci) unutar kojeg se redovito održavaju sastanci s predstavnicima radne skupine koje

je sudjelovala u pripremi kliničkih puteva i osoblja uklju-čenog u pilot-projekt, kako bi se eventualne sugestije i korekcije mogle uvrstiti u finalnu verziju kliničkog puta.

PReDR A SuDe O Kl in ičK iM Pu te V iMA

Klinički put je poput „kuharice“. Percepcija o korištenju kliničkog puta kao uputstva kako liječiti bolesnik uz pomoć „knjige recepata“ ne samo da je bila raširena u početku primjene kliničkih puteva, već se takvo mišlje-nje može susresti i danas među medicinskim osobljem.9 Važno je ponovno istaknuti da je dobar klinički put jednostavno vodič, koji upućuje liječnika na adekvatni način pružanja zdravstvene usluge, ali uvijek ostavlja mogućnost kliničaru na temelju vlastite prosudbe do-nijeti konačnu odluku pri izboru dijagnostike i terapije na temelju kliničke slike bolesnika.

Dugoročno gledano klinički putevi su konstantan motivirajući faktor unapređenja kvalitete zdravstvenih usluga, jer će se u procesu njihove pripreme, procesu bi-lježenja varijacija, multidisciplinarnim pristupom uspje-ti postići bolji zdravstveni ishod korištenjem usmjerenog, uniformnijeg pristupa bolesnicima koji dolaze zbog slič-nih ili istih problema. Klinički putevi ne ograničavaju istraživanje i razvoj, nasuprot tomu oni su pokretačka snaga korištenju novih pristupa i metoda liječenja.

Enormni trošak vremena i novca. Temeljem dosa-dašnjih iskustava ovaj argument nije nemoguće opovr-gnuti, te je potrebno naglasiti da je problem vremena i utrošenih sredstava u izravnoj korelaciji sa organiza-cijskom kulturom zdravstvene institucije.10 Otvorene institucije koje podržavaju kulturu znanja, koje su inova-tivne, spremne se suočiti sa izazovima novih tehnologija i znanja predstavljaju garancija da će klinički putevi ne samo biti dizajnirani kroz jedan efikasan proces, bez pretjerane potrošnje vremena i novčanih sredstava, već da će biti adekvatno implementirani u svakodnevne pro-cese liječenja bolesnika.

Sredstvo za pokretanje tužbi. No, ovakav proces unapređenja zdravstvene kulture povećava i rizik da se protiv kliničara pokrene tužba ako pruži neadekvatnu zdravstvenu zaštitu, jer klinički putevi uistinu pobolj-šavaju transparentnost procesa pružanja zdravstvene usluge.11 Naprimjer, kliničar se može naći na sudu zato što nije slijedio najbolju praksu onako kako je navedeno u kliničkom putu. Takvo je odstupanje moguće jedino ako podrobno i utemeljeno objasni razloge odstupanja od kliničkog puta.

Međutim, klinički putevi mogu smanjiti rizik da će kliničari biti tuženi u situacijama kada su pružili zdravstvenu uslugu prema dobroj medicinskoj praksi. Naprimjer, kliničar koji slijedi dobro urađen klinički put pravit će manje grešaka – npr. neće zaboraviti napraviti potrebne dijagnostičke analize ili provjeriti rezultate.

Ovaj faktor se uzima u obzir kod osiguranja od medicinske odgovornosti u mnogim zemljama. Premije osiguranja bit će mnogo veće za, primjerice, ginekolo-ga koji ne radi u multidisciplinarnom timu koji koristi kliničke puteve.

128 M E D I X • v E l j a č a / o ž u j a k 2 0 1 0 • G o D . X v I • b r o j 8 6

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

Bolesnicima i njihovim obiteljima neće se svidje-ti „automatizirano liječenje“. Ovo je samo djelomično točno. Naravno da se bolesnici žele liječiti individualno. Međutim, također žele znati što se događa i danas su pritužbe bolesnika uglavnom usmjerene na nedostatak informacija o njihovom zdravstvenom stanju i terapiji kojoj su bili podvrgnuti.12 Stoga upoznavanje bolesnika i njihovih obitelji s kliničkim putem umnogome po-većava informiranost bolesnika o njegovom stanju, te na određeni način podiže stupanj povjerenja u osoblje institucije koja skrbi o bolesniku.

S druge strane, primjena kliničkih puteva ne za-mjenjuje potrebu da se svakom bolesniku pristupa kao pojedincu.

Klinički putevi povećavaju obim kliničke dokumen-tacije. Do ovoga ne bi trebalo doći. Ukoliko se klinički putevi dobro naprave, smanjit će se obim dokumentacije zato što će se broj nepotrebnih pretraga smanjiti ukoliko se liječenje odvija na uobičajeni način. Ukoliko tim de-finira „uobičajeno“ putem kliničkog puta, bit će moguće početi s praćenjem i bilježenjem varijacija.

Osoblje treba educirati i osposobiti za vođenje kli-ničke dokumentacije na novi način, kako se postupci unosa kliničkih podataka ne bi ponavljali.

Rezultati nekoliko studija pokazali su da se nakon uvođenja kliničkih puteva obim medicinske dokumenta-cije smanjio. Short izvještava o studiji koja je provedena u jednoj bolnici u SAD-u i prije uvođenja kliničkih pu-teva, sestre su trošile 2,5 sata po smjeni na dokumentira-nju procesa liječenja. Nakon što je omogućeno bilježenje varijacija kroz uvođenje kliničkih puteva, to vrijeme je smanjeno na 0,82 sata po smjeni.13

Klinički putevi su samo instrument za rezanje troš-kova. Glavni motiv za uvođenje kliničkih puteva ne bi trebao biti smanjivanje troškova liječenja. Postoje mnogo jednostavniji načini kontroliranja izdataka u zdravstvu, kao što je onaj koji većina zemalja koristi već godinama

– ograničavanje ukupnog budžeta za zdravstvo i imple-mentacija novih modela plaćanja bolničkih institucija prema aktivnosti, ishodima liječenja, indikatorima kva-litete koji su obostrano dogovoreni i prihvaćeni.

Potrebni su dodatni kompjuterski sustavi kao po-drška kliničkim putevima. U najvećem broju slučajeva skupi informatički sustavi podrške nisu potrebni za uvođenje kliničkih puteva. Dobro osmišljen sustav pa-pirnatih formata za obrasce kliničkih puteva može biti izuzetno efikasan.

Međutim, postoje neke potencijalne prednosti kompjuterizacije, kao što je jednostavnija statistička analiza.14 Općenito govoreći, najbolji pristup bio bi ima-ti sustav kliničkih puteva na tiskanim obrascima prije uvođenja integriranog informatičkog sustava.

Postoji previše različitih tipova bolesnika na pojedi-nom odjelu. Ovakva će se tvrdnja često čuti na odjelima opće kirurgije ili u ambulantama opće medicine, ili na odjelima za gerijatriju ili psihijatriju. Ovim pristupom se zanemaruje osnovna ideja, a to je da odjeli nikada ne trebaju uvoditi kliničke puteve za sve tipove bolesnika.

Stopa povrata uloženog bila bi niska. Isplativije je

uvesti kliničke puteve za nekoliko najčešćih tipova bo-lesnika, nego za nekoliko „najnovijih i rijetkih“ tipova bolesnika. Dobar klinički tim uvijek počinje tamo gdje je stopa koristi u odnosu na uloženo najveća – s tipom bole-sti visokog obima, ili tamo gdje se greške najčešće javljaju.

Jedina razlika između odjela u ovom pogledu jest kada stati. Neki odjeli će stati kada izrade pet kliničkih puteva koji pokrivaju 75% bolesnika. Drugi će stati na tri klinička puta i 30% bolesnika. Stupanj pripreme novih kliničkih puteva ovisi o procjeni troškova i koristi od dodavanja novih kliničkih puteva postojećoj skupini.

Potrebno je nekoliko godina istraživanja za uvođe-nje kliničkih puteva. Ukoliko radna skupina za pripremu kliničkih puteva bude čekala da se prikupe svi najbolji dokazi, iz svih medicinskih časopisa i dostupnih medi-cinskih baza, onda se nijedan klinički put nikada neće napisati. Pravo vrijeme za uvođenje kliničkih puteva je uvijek sada, zato što postoje bolesnici koji su sada na liječenju, a multidisciplinarni timovi nemaju drugi izbor nego u najvećoj mjeri iskoristiti svoja postojeća znanja i raspoloživa financijska sredstva.

učinC i PR iMjene Kl in ičK ih Pu te VA

Pomoć u uspostavljanju kontrole svakodnevnog proce-sa pružanja zdravstvenih usluga bolesnicima je domi-nantan učinak uvođenja kliničkih puteva. Uspostavlja-njem adekvatnih mehanizama kontrole, osigurava se i optimalna potrošnja financijskih resursa, te postiže i bolja kvaliteta liječenja i poželjniji ishod zdravstvenih intervencija. Drugo, tu je i Hotornov učinak: odnosno, eksperimentalna intervencija (uvođenje kliničkog puta u ovom slučaju) može sama po sebi prouzrokovati pro-mjene u ponašanju. Samo će se u iznimnim situacijama kreirati klinički put koji točno odražava dotadašnje na-čine liječenja; radije će se pristup ponovno razmotriti i promijeniti određeni elementi liječenja. Mnoge od ovih promjena mogle su se provesti i ranije, bez kliničkog puta. To, naravno, ne umanjuje njegovu vrijednost, nego ilustrira još jedan koristan učinak.

Korištenje kliničkih puteva pomože u uspostav-ljanju boljeg timskog rada između zdravstvenih profe-sionalaca različitih specijalnosti naglašavanjem multi-disciplinarnog pristupa, te se istovremeno poboljšava komunikacija između bolesnika i liječnika.5

S obzirom na to da klinički put definira optimalan redoslijed aktivnosti liječenja, može se očekivati manje kašnjenje uslijed loše koordinacije između pojedinih odjela, što kao rezultat može imati kraću hospitalizaci-ju. Ovo predstavlja i najčešće uočeni učinak uvođenja kliničkih puteva u akutnim bolnicama. Karakterističan je rezultat do kojeg je došao Birmingemski baptistički medicinski centar u Monkleru, (Alabama, SAD), gdje su medicinske sestre koristile kliničke puteve za otpri-like 70% svojih bolesnika i zabilježen je značajan pad, kako troškova po svakom otpuštenom bolesniku tako i varijabilnih troškova po slučaju.15

Jednako tako, Santoso, Iau, Lim, Koh i Pang obja-vili su rezultate iz Singapura vezana za klinički put u

129M E D I X • S P E C I j a l I Z I r a N I M E D I C I N S k I D v o M j E S E č N I k • W W W . M E D I X . C o M . H r

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse 3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

slučaju kirurškog zahvata odstranjenja dojke. Provodili su studiju za buduću upotrebu s eksperimentalnom (kli-nički put) i kontrolnom (bez kliničkog puta) skupinom i ustanovili da su dužina hospitalizacije (sa 4,91 dana na 4,10 dana) i srednja vrijednost troškova po slučaju (sa 5050 $ na 4406 $) bili niži u skupini s kliničkim putem. Zaključili su da je proces izrade kliničkog puta i stalno praćenje, uz pomoć analize odstupanja i neke druge načine, dao izravan doprinos utvrđivanju i rješavanju problema vezanih za metode liječenja.16

Chang i Lin (2003.) analiziraju učinke kliničkog puta za laparoskopsku vaginalnu histerektomiju. Došli su do rezultata da se prosječno vrijeme trajanja operacije smanjilo za 22%. Stopa komplikacija ostala je nepro-mijenjena, ali je stopa uvođenja intravenoznog davanja antibiotika u vremenu od više od 48 sati nakon operacije smanjena za 76%.17

Konačno, klinički putevi mogu se koristiti kao osnova za ugovaranje između fondova zdravstvenog osi-guranja i davaoca zdravstvenih usluga, kao i za upravlja-nje radom i budžetima kliničkih timova u različitim or-ganizacijama zdravstvene zaštite, npr. odjelima bolnica. Većina dobro vođenih zdravstvenih sustava širom svijeta prešla je zadnjih godina sa sustava plaćanja prema ula-znim vrijednostima na sustave plaćanja prema izlaznim vrijednostima. Plaćanje prema izlaznim vrijednostima uključuje i definiranje kategorija usluga (proizvodi ili rezultati), kao što su operacije, ordinirani lijekovi, dani boravka u bolnici ili broj dolazaka u bolnicu. Najpo-znatiji primjer je plaćanje prema dijagnostičkim skupi-nama (DRG – Diagnosis Related Groups) koji je uvela i Republika Hrvatska (DTS, hrvatski prijevod). Ovom metodologijom definirano je oko 650 kategorija za hos-pitalizirane bolesnike i za svaku kategoriju određen je težinski koeficijent, odnosno cijena plaćanja. Analizom dostupnih podataka iz hrvatskih bolnica prije uvođe-nja DRG-metodologije, pokazano je da se fakturirana cijena usluge za istu dijagnozu znatno razlikuje među pojedinim bolnicama.18 Ne ulazeći u detalje takve prak-se, jasno je da će plaćanje jedinstvene cijene za isti tip slučaja potaknuti bolnice da razmotre uvođenje sustava praćenja troškova po bolesniku, te pronalaze mogućno-sti reduciranja nepotrebnih izdataka, a bez ugrožavanja kvalitete liječenja. Primjer takvog poslovanja je norveš-ki zdravstveni sustav, koji je nakon uvođenja DTS-a i

nove metodologije plaćanja, ukazao kako je razvojem i implementacijom kliničkih puteva moguće reducirati trošak zdravstvene usluge, te ostvariti i određenu uštedu po pojedinom slučaju, ukoliko se dobro poznaju sve kategorije troška.19 Korištenje kliničkih puteva može biti i faktor nagrađivanja za bolničke institucije koje bi ih implementirale u svoj svakodnevni rad, te biti predme-tom ugovaranja i plaćanja između osiguravateljskih kuća (državnih i privatnih) i davatelja zdravstvenih usluga.

Konačno, treba napomenuti da je relativno mali broj radova objavljen na temu neuspješne primjene kliničkih puteva, te da su osnovni problemi počivali u značajnim odstupanjima u tretmanu između pojedinih liječnika i u lošem osobnom stavu prema timskom radu unutar zdravstvene institucije.20

Naglašeni princip multidisciplinarnosti u pružanju zdravstvenih usluga posljednjih godina predstavlja dio koncepta koji bolesnika postavlja u središte u procesu njegovog liječenja, ali nažalost nema puno dostupnih podataka o razmjeni informacija između pojedinih me-dicinskih disciplina koje su uključene u skrb o bolesniku (naročito izraženo kod onkološih bolesnika koji trebaju usluge kirurga, onkologa, psihologa). Multidisciplinarni pristup u pripremi kliničkog puta mogućnost je kojom se ovi problemi mogu otkloniti jer je klinički put živi dokument, koji se kontinuirano revidira na osnovi isku-stava stečenih u njegovoj primjeni (i na osnovi rezultata iz medicinske literature). Drugim riječima, klinički put je prije putovanje nego krajnje rješenje.

z AKljuč AK

Vrijeme signifikantnih promjena u načinima plaćanja zdravstvenih usluga, mogućnosti unapređenja proce-sa ugovaranja između davatelja zdravstvenih usluga i osiguravateljskih kuća, praćenja učinkovitosti na svim razinama zdravstvenog sustava, uvođenje akreditacije u zdravstvene institucije Republike Hrvatske vrijeme je u kojem živimo. Odlučiti se za kliničke puteve ili ne, uzimajući u obzir sve pozitivne učinke njihove imple-mentacije u svijetu, više ne bi trebalo biti pitanje izbora

„usamljenih, inovativnih“ pojedinaca unutar zdravstve-nog sustava. S obzirom na dosadašnje pozitivne rezultate primjene kliničkih puteva, jasno je da bi trebali imati svoje mjesto i u reformi hrvatskog zdravstvenog sustava.

Care pathway – assured way to the improvement of clinical practiceSUmmARy Ensuring optimal quality of provided health care, which includes improving the communication between patients and healthcare professionals, stimulating team work and monitoring expenses at all levels of health system are the effects of the application of clinical pathways, which are defined as an accepted and standardized methodology of providing health care to a well-defined patient group within a clearly defined treatment timeframe (episode). The development and implementation of clinical pathways requires a change in the organisational structure of healthcare institutions and entire health system in case there is a motive for including clinical pathways into a contract between an insurer and healthcare provider. For successful development and implementation of clinical pathways in the context of organisation of Croatian health system and breaking down the prejudice about their ineffectiveness and complexity, it is important to take into consideration international experience and approach to the use of clinical pathways in practice.

KEy woRdS contracts; delivery of health care; episode of care; outcome and process assessment (health care)

130 M E D I X • v E l j a č a / o ž u j a k 2 0 1 0 • G o D . X v I • b r o j 8 6

Klinički putevi - sigurni put za poboljšanje kliničke prakse3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

1. www.e-p-a.org (sadržaj provjeren 15.1.2010.).2. Whittle C, hewison A. Integrated care pathways: pathways to change in health care. J Health Org Manag 2007;21(3):297-306.3. Masic i, novo A, Pilav A et al. Health care system in Federation of Bosnia and Herzegovina. Materia Soc Med 2006;18(4):212-9.4. Campbell h, hotchkiss R, Bradshaw n et al. In-tegrated care pathways. BMJ 1998;316:133-7.5. Bower AK. Climical pathways: 12 lessons learned over 25 years of experience. J Integr Care Pathw 2009; 13:78-81.6. Paterson BC, Duncan R, Conway R et al. Introduc-tion of the Liverpool care pathway for end of life care to emergency medicine. Emerg Med J 2009;26:777-9.7. ellis WB, johnson S. The care pathway: a tool to enhance clinical governance. Br J Clin Govern 1999;4 (2):61-72.8. Florin D, Dixon j. Public involvement in health care. BMJ 2004;328:159-61.

9. lowe C. Care pathways: have they a place in „the National health service“. J Nurse Manag 1998;6(5): 303-6.10. Olajos-Clow j, Szpiro K, julien B et al. Emergen-cy department adult asthma care pathway: healthcare providers‘ perceived utility and barriers to implemen-tation. Adv Emerg Nurs J2009;31(1):44-53.11. griffith R. Care pathways: a legal sword or shield. Br J Community Nurs 2007;12(8):374-87.12. Davis C. Patient-led care closer to home. Nurs Stand 2007;21(21):22-3.13. Short MS. Charting by exception on a care pat-hway. J Nurse Manag 1997;28(8):45-6.14. Chang Pl, li YC, lee Sh. The differences in he-alth outcomes between web-based and paper-based implementation of a clinical pathway for radical nep-hrectomy. BJU Int 2002;90(6):522-8.15. grant Ph, Campbell ll, gautney lj. Implemen-ting case management and developing clinical path-ways. J Healthc Qual 1995;17(6):10-6.

16. Santoso u, iau Pt, lim j, Koh CS, Pang Yt. The mastectomy care pathway: what has it achieved? Ann Acad Med Singapore 2002;31(4):440-5.17. Chang WC, lin CC. A clinical pathway for lapa-roscopically assisted vaginal hysterectomy. Impact on costs and clinical outcome. J Reprod Med 2003;48 (4):247-51.18. Voncina l, Strizrep t, Dzakula A. The intro-duction of DRG in Croatia. Eurohealth 2007;13(4-5): 1356-1030.19. www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/norddrg/nordiskdrg-konferens2008; Helljesen G, Korsganrd T, Ljungblad V. Implementation of clinical pathways based on DRG in a large central hospital in Norway. Effects on costs, length of stayand quality. (sadržaj provjeren 15.1.2010)20. Sydney MD, Pushkal g, nyberg D. Critical pathway effectiveness: assessing the impact of patient hospital care and pathway characteristics using qualitative com-parative analysis. Health Serv Res 2005;40(2):499-516.

LITER ATUR A

AdRESA zA dopISIvANJEKarolina Kalanj, dr. med.Karol consulting d.o.oŠestinski vrh 61, 10000 ZagrebE-mail: karolina.kalanj@zg.t-com.hr; Telefon: +385 1 4637 957