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Lehrreiche Katheter-Erfahrungen

aus der Peritonealdialyse

Andreas Vychytil

Klinik für Innere Medizin III

Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Medizinische Universität Wien

1. Österreichisches Symposium über Dialysezugänge und zentralvenöse Katheter,

Wien, 19. 2. - 20. 2. 2016

Typische Peritonealdialyse-Kathetermodelle

Coil - cathTenckhoff

Oreopoulos-Zellermann Swan neck

Tenckhoff-Katheter (gerade, 2 Cuffs)

AKH Wien – Kathetermodelle 1991 - 2016

Swan neck (gebogen, 2 Cuffs)

Coil cath (gerade, geringeltes intraperitoneales Ende, 1 Cuff)

Cuff-Extrusion

Coiled vs straight

Infectious complications (6 studies): no difference

Migration (7 studies), leakage (4 studies): no difference

Catheter survival (3 studies): significantly better for straight catheters after 2 years

Straight vs swan neck

Infectious complications (5 studies): no difference

Migration (5 studies), leakage (3 studies): no difference

Catheter survival (4 studies): no difference

Single cuff vs double cuff

Infectious complications (1 study): no difference

Migration, leakage (1 study): no difference

Catheter survival (1 study): no difference

Hagen SM et al, Kidney Int 85: 920-932, 2014

Meta-analysis of the influence of PD catheter type on complication rate and catheter survival (13 RCTs)

Bergamin B et al, Perit Dial Int 30: 519-523, 2010

Peritonitisrate: 1 Episode/52 Patientenmonate

Katheterüberleben nach 1 Jahr: 93%

"self-locating" catheter

2

Few outflow problems with a self-locating versus a straight Tenckhoff catheter

Stegmayr BG et al, Medicine 94: e2083, 2015

Cath

ete

r c

um

ula

tive s

urviv

al

Time on PD (months)

P=0.01

• Ein-Jahres-Katheterüberleben: RR 0.81 (95% CI 0.59-1.11), p=0.19 • Katheterdysfunktion: RR 0.86 (95% CI 0.57 – 1.29), p=0.46 • Peritoneales Leak: RR 1.10 (95% CI 0.58 – 2.09), p=0.77 • Peritonitis-Inzidenz: IRR 0.77 (95% CI 0.62 – 0.96), p=0.02

Boujelbane L et al, J Vasc Access 16: 498-505, 2015

Perkutane vs chirurgische Implantation von Peritonealdialysekathetern: eine Metaanalyse

13 Studien (prospektiv randomisiert n=1, prospektiv nicht-randomisiert n=2, retrospektiv n=10, Patienten n=2681)

14 Studien (prospektiv randomisiert n=4, Kohortenstudien n=10,

Patienten n=2323) • Ein-Jahres-Katheterüberleben: RR 1.23 (95% CI 1.12-1.35), p<0.05 • Zwei-Jahres-Katheterüberleben: RR 1.36 (95% CI 1.16 – 1.60), p<0.05 • Risiko für chir. Intervention: RR 0.32 (95% CI 0.15 – 0.69), p<0.05 • Risiko für Katheterdislokation: RR 0.31 (95% CI 0.18 – 0.53), p<0.05 • Risiko für Katheterobstruktion: RR 0.43 (95% CI 0.28 – 0.66), p<0.05

Chen Y et al, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25: 440-443, 2015

Laparoskopische vs chirurgische Implantation von Peritonealdialyse-Kathetern: eine Metaanalyse

Comparison of catheter insertion techniques: peritoneoscopic (P), radiological (R) and

laparoscopic surgical (S): a single centre study

Sun TYT et al, Nephrology 2016, in press

P

R S

S R

P

Days to first complication Days to first complication

First cohort (August 2009 - July 2011) Second cohort (August 2011 - July 2013)

P vs S: p=0.001 P vs R: p=0.257 S vs R: p=0.060

P vs S: ns P vs R: ns S vs R: ns

•

• Es kann keine bestimmte Implantationsmethode bevorzugt empfohlen werden,

bei der Wahl der Implantationsmethode die Erfahrung des Zentrums und die

individuelle Situation des Patienten (z.B. Inspektion der Bauchhöhle bei Verdacht

auf Adhäsionen) berücksichtigt werden

• Die Möglichkeit für Manipulationen am PD-Katheter, Explantationen (auch akut)

sowie Reimplantationen von PD-Kathetern und ein chirurgisches Back-up sollten

zur Verfügung stehen

• Ein geeigneter Raum für Katheterimplantationen (OP, Eingriffsraum mit

Möglichkeit für Sedierung und Überwachung) sollte zur Verfügung stehen

• Es kann kein bestimmtes Kathetermodell bevorzugt empfohlen werden, aber die

korrekte Länge des Katheters ist zu beachten

Figueiredo A et al, Perit Dial Int 30: 424-429, 2010

Clinical Practice Guidelines 2010 Peritonealdialysekatheter

• Adäquat funktionierende Katheter nach 1 Jahr >80% • Darmperforation im Rahmen der Katheterimplantation <1% • Signifikante Blutung im Rahmen der Katheterimplantation <1% • Exit site-Infektionen innerhalb von 2 Wochen nach Implantation des Peritonealdialysekatheters <5% • Peritonitis innerhalb von 2 Wochen nach Katheterimplantation <5% • Funktionelle Katheterprobleme, die eine Manipulation am Katheter oder Katheterwechsel oder Wechsel des Verfahrens notwendig machen <20%

Figueiredo A et al, Perit Dial Int 30: 424-429, 2010

Wichtige Standards, die erreicht und in einem jährlichen Audit mit den Chirurgen besprochen

werden sollten

3

Wilkie M and Wild J, Perit Dial Int 29: 355-357, 2009

23 of 43 units indicated some interest in a PD catheter-insertion training program, two

centers indicated that they already had such a training program in place.

Who is responsible for implantation of PD catheters?

(results from a UK survey)

Complications Nephrologists (n=157) Surgeons (n=185)

Peritonitis 6.37 3.78

Exit site infection 3.82 2.16

Hematoma 0 1.08

Omental wrapping 1.27 3.24

Catheter migration/kiniking 3.18 2.70

Drainage failure 4.46 6.49

Hollow viscera accidental puncture 1.91 0.54

Pocedure cost $ 198 366

Restrepo CA et al, Int J Nephrol Renovasc Dis 7: 383-390, 2014

Implantation of peritoneal catheters by laparotomy: nephrologists vs general surgeons

0

2

4

6

CU

SU

M

0 10 20 30 40 50 60

Fortlaufende Zahl der Eingriffe

Erfahrener Implanteur

Auszubildender

Goh BL et al, Semin Dialysis 22: 199-203, 2009

23

↓

Trainingskurve für Tenckhoff-Katheter-Implantation

0

5

10

15

20

25

30

35

40

none 0 to 1 1 to 2 2 to 5 5 to 10 >10

Question: on average, how many PD catheters are placed by each categorical resident during training?

Wong LP et al, Clin J Am Soc Nephrol 5: 1439-1446, 2010

Training of surgeons in PD catheter placement: a survey

• Chirurgen in Ausbildung bekommen zu wenig Training • Katheterimplantation wird als einfache chirurgische Intervention angesehen, die oft an weniger erfahrene Chirurgen ohne Supervision weiterdelegiert wird • Derzeitige Implantationstechniken sind nach wie vor mit einer relativ hohen Rate an mechanischen Komplikationen assoziiert • Die Peritonealdialyse - Katheterimplantation ist nur ein sehr kleiner Teil aller chirurgischen Eingriffe • Verglichen mit dem Zeitaufwand ist die Kosten - Refundierung für diesen Eingriff von Seiten der Krankenkassen in vielen Ländern relativ gering • Es besteht oft unzureichende Motivation, die Erfahrung in der Implantation von Peritonealdialyse-Kathetern zu erweitern

Crabtree JH, Perit Dial Int 30: 142-150, 2010

Implantation des Peritonealdialysekatheters: Ursachen für suboptimale chirurgische Ergebnisse

A modified open surgery technique for peritoneal dialysis catheter placement decreases

catheter malfunction

Jiang C et al, Perit Dial Int 34: 358-367, 2014

11 cm

7 cm

9-13 cm 15 cm

20.8% 3.6% Katheterdysfunktion

4

Erster Teil des Tunnels nach

kranial

Höhe des intra- peritonealen

Eintrittes festlegen

Anlage des Tunnels mit 16er-Redonspieß

Keine Inzision oder Naht an der Austrittsstelle

Tunnellänge ≥ 10 cm

Coiling nach lateral

Weber C, Dialyse aktuell 2010, modifiziert

Wichtige Punkte bei Implantation eines Peritonealdialysekatheters

Jedes Zentrum sollte ein standardisiertes Protokoll haben:

• Untersuchung der Bauchwand präoperativ (Narben? Hernien?)

• S. aureus-Screening präoperativ

• Markierung der Katheraustrittsstelle (in sitzender und stehender Position!) für den Patienten

sichtbar, Gürtellinie und Fettfalten vermeiden

• Patient sollte präoperativ duschen

• Darmvorbereitung mit Laxantien/Einlauf, Entleerung der Harnblase

• Antibiotische Prophylaxe vor Katheterimplantation

• Intraoperative Spülung, Dichtheitsprobe

• Postoperativ nicht-okklusiver Verband an der Katheteraustrittstelle für 5-10 Tage

European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 9): ix8-ix12, 2005

Clinical Practice Guidelines: Figueiredo A et al, Perit Dial Int 30: 424-429, 2010

Peritonealdialyse-Katheter-Implantation: perioperatives Management