Upload
hoangmien
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Klinische farmacie vanuit de apotheekKlinische farmacie vanuit de apotheek
Opvolging van bloedstolling nierfunctie en voedingOpvolging van bloedstolling nierfunctie en voeding
Click to add title
Opvolging van bloedstolling, nierfunctie en voedingOpvolging van bloedstolling, nierfunctie en voeding
Click to add title
Click to add subtitleApr. Martine Jansen, Apr. Evy Hendrickx, Apr. Christa Gilissen
8 oktober 2011
Klinische farmacie
Doel
- Maximaliseren van het klinisch effect van de medische behandeling
- Minimaliseren van het risico op adverse events en adverse reactionsp
- Minimaliseren van de kost van de behandeling
Bijdrage aan geneesmiddelentherapie als een deel van de totale zorgvoor de patiënt.In samenwerking met artsen en verpleegkundigen, met als doel de
efficiëntie, de effectiviteit en de veiligheid van de therapie te optimaliseren.p
Doelstelling van project in het ZOL
Onderzoeken van meest efficiënte wijze om klinisch apotheker
in te schakelen in het acuut ziekenhuis.
Patiëntveiligheid– ADR– ADE– Therapietrouw– GeneesmiddeleninformatieGeneesmiddeleninformatie– Geneesmiddeleninteracties– Thuismedicatie
Ondersteuning biedenOndersteuning biedenRationeel geneesmiddelgebruik
– Efficiënt gebruik met zo laag mogelijke kost
4 aspecten
ondersteuning op een verpleegafdeling
opsporen en opvolgen van patiënten met een verhoogde INR waardeopsporen en opvolgen van patiënten met een verhoogde INR waarde
opsporen en opvolgen van patiënten met een verminderde nierfunctie
Voeding: opvolging bepaalde patiëntenpopulaties
Opsporen van patiënten met verhoogde INR waardeOpsporen van patiënten met verhoogde INR waarde
Opvolging van patiënten met vitamine K antagonisten:Opvolging van patiënten met vitamine K antagonisten: via INR (International Normalisation Rate)
Preventie van diep-veneuze trombose en longembolie
i d l h lk d 1 5 2 0
Indicatie INR streefwaarde
- in de algemene heelkunde
- in de orthopedische heelkunde
1,5 - 2,0
2,0 - 3,0
Behandeling van diep-veneuze trombose en embolie 2 0 - 3 0Behandeling van diep-veneuze trombose en embolie 2,0 - 3,0
Recidief van diep-veneuze trombose en longembolie 2,0 - 3,0
Biologische hartkleppen 2,0 - 3,0Biologische hartkleppen 2,0 3,0
Mechanische hartkleppen 2,5 - 3,5
Recidief van arteriële embolie 2,5 - 3,5Recidief van arteriële embolie , ,
Voorkamerfibrillatie 2,0 - 3,0
Werkwijze
O tië t t h INR dOpsporen van patiënten met hoge INR waarde trigger: INR > 3,5
Nazicht medicatie schemaopsporen van de oorzaak
Voorstellen:dosisaanpassing Marcoumarsubstitutie of stoppen medicatiesubstitutie of stoppen medicatietoediening Konakion
Resultaten:Resultaten:2007: 7% INR > 5 2008: 2,35% INR > 5
AANBEVELINGEN KLINISCHE APOTHEKERS:AANBEVELINGEN KLINISCHE APOTHEKERS:
AANDACHTSPUNTEN BETREFFENDE INR
1. Bij opstarten van C d d i M t 25 % i dCordarone: dosis Marcoumar met 25 % verminderenDiflucan: dosis Marcoumar met 50 % verminderen
2. Bij opstarten van Antimycotica: azoolderivaten (Sporanox, Vfend)AspirineCefalosporines: Kefzol, RocephineChinolonen: Ciproxine, Avelox, TavanicDiuretica: Aldactone, Hygroton, hydrochloorthiazideNSAIDNSAIDSchildklierhormonen
INR opvolgen en dosis Marcoumar eventueel aanpassenBij stoppen van deze medicatie: INR opvolgen en dosis Marcoumar terug aanpassen
3. Toediening Konakion (t 1/2=1,5 tot 3 u)
Als INR> 3,5 zonder risiso op bloedingen:
1 mg vitamine K oraal of IV nooit IM - INR binnen de 24 u opvolgen1 mg vitamine K oraal of IV, nooit IM - INR binnen de 24 u opvolgen
Als INR> 3,5 en risiso op bloedingen:
5 tot 10 mg vitamine K oraal of IV, nooit IMals INR niet daalt binnen 8 - 12 u een 2e dosis toedienen Ref: Minerva 2007: 6(6):91-92als INR niet daalt binnen 8 12 u een 2 dosis toedienen Ref: Minerva 2007: 6(6):91 92
Ref: Folia februari 2004Ref: bijsluiter Marcoumar
ResultatenResultaten
INR - interventies per soort
60%
59%
40%
50%
20%
30% 18%23%
0%
10%
interactie overdoseringmarcoumar + clexane
reden niet gekend
Casus
Vrouw 70 jaarMedische voorgeschiedenis:
- arteriële hypertensie- vervanging mitralisklep 2009
Thuismedicatie:- Marcoumar 3 mg volgens schema 1/0,5/0,5/1/0,5/0,5- Emconcor 5 mg 1 x/dEmconcor 5 mg 1 x/d- Amlor 5 mg 1 x/d
Reden opname: p- pneumonie: opstart Avelox 400 mg 1x/d
Labowaarden- bij opname INR: 2,37- dag 2 INR: 4,4
Interactie: Marcoumar - Avelox
Casus
Vrouw 91 jaar
Thuismedicatie:Thuismedicatie:- Seloken 100 mg ¼ co 1x/d- Zolpidem 10 mg 1x/d
D ki h 500 2 /d- Depakine chrono 500 mg 2x/d
Reden opname: Coronaire bypass operatie (=dag 0)
Opstarten van Marcoumar op dag 3Cordarone 200 mg 3x/d op dag 6Cordarone 200 mg 3x/d op dag 6
Labowaarden- dag 3 INR: 2,04dag 3 INR: 2,04- dag 7 INR: 4,03
I t ti M C dInteractie: Marcoumar – CordaroneMarcoumar - Depakine
Casus
Man 75 jaar
Thuismedicatie:- Diamicron 80 mg 1x/d- Burinex 1 mg 1x/dg /- Cordarone 200 mg 1x/d- Lanoxin 0,25 mg ½ co 1x/d
Ma o ma 3 mg ¼ o 1 /2d- Marcoumar 3 mg ¼ co 1x/2d
Bij opname: start Xeloda 1500 mg 2x/dj p g
Labowaardendag 1 INR: 3 02- dag 1 INR: 3,02
- dag 2 INR: 4,72
Interactie: Marcoumar – Xeloda
Casus
Vrouw 91 jaar
Thuismedicatie:- Strumazol 10 mg 1x/d- Pantomed 20 mg 1x/dg- Marcoumar 3 mg ¼ co 1x/d
Reden opname: dyspnoeReden opname: dyspnoeStrumazol 10 mg wordt gestopt
Labowaarden- dag 5 INR: 5 12dag 5 INR: 5,12
Interactie: Marcoumar – Strumazol
Opsporen an patiënten met erminderde nierf nctieOpsporen van patiënten met verminderde nierfunctie
Werkwijze
Via laboresultaten opsporen van patiënten met een verminderde
nierfunctie (creatinine > 2mg/dl)( g/ )
Nazicht medicatieschema
Eventueel voorstel aanpassing therapie:
• dosisreductie of aanpassen doseringsinterval• medicatie aanpassen omwille van contra-indicatie
t l t t it i• voorstel tot monitoring
ResultatenResultaten
Nierfunctie - aantal patiënten per dienst
30%
35%35%
20%
25%
10%
15%
10%8%
13%
8%10%
0%
5%1% 0%
4%
6%
3%
0%
8%
2%0%
0%
Casus
Man 62 jaar – afdeling cardiologie
Labo: creatinine:2.58mg/dl - eGFR=25ml/min
Unidiamicron 30mg 2/d ClCr<60 : CI voorstel: Glurenorm po of insuline
Zantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d poZantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d po
Stilnoct 10mg 1/d
Emconcor 2 5mg 1/dEmconcor 2.5mg 1/d
Dafalgan forte 1g 4/d
Marcoumar pauzeMarcoumar – pauze
Clexane 20mg 2/d ClCr<30 : prev. max 20mg/d
b h d /k /dbehand. max 1mg/kg/d
Casus
Man 72 jaar - afdeling pneumologie
Labo: creatinine: 2.22mg/dl eGFR=29ml/min
Augmentin 2g 3/d ClCr<30: max 2 à 3x1g/d IV
Solu-medrol 40mg 1/d
Seretide disc. 50/250 2x/d
Zyloric 300mg 1/d ClCr<40: max 100 à 150mg/d
Co-bisoprolol mitis 1/d
Brufen 600mg zonodig NSAID: CI
Zantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d po
Vrouw 63 jaar afdeling vaatchirurgieCasus
Vrouw 63 jaar - afdeling vaatchirurgie
Labo: creatinine: 2.78mg/dl eGFR=17 ml/min
Pantomed 40mg 1/d
Amlor 5mg 1/dg /
Lanoxin 0.125mg 1/d Monitoring? Spiegel:1.57 – Pauze!
Elthyrone 100µg 1/dElthyrone 100µg 1/d
Actrapid drip
Tazocin 4g 4/d ClCr<10-20: max 3x4g/dTazocin 4g 4/d ClCr<10-20: max 3x4g/d
Asaflow 80mg 1/d
C l 5 1/dCoversyl 5mg 1/d
Seloken 100mg 1/d
Clexane 40mg 1/d ClCr<30 : prev. max 20mg/d
behand. max 1mg/kg/d
Casus
Vrouw 76 jaar - afdeling gastro-enterologie
Labo: creatinine: 2.19mg/dl eGFR=22ml/min K: 5.49mmol/l
Marcoumar – pauze
Prareduct 20mg 1/dPrareduct 20mg 1/d
Coversyl 5mg 1/d ! ACE inhibitoren: risico hyperkaliëmie
Tenormin 100mg 1/dTenormin 100mg 1/d
NaCl 0.9% 1000ml/12u
Glucion 10% 1000ml/12u ! Bevat 26 meq kaliumGlucion 10% 1000ml/12u ! Bevat 26 meq kalium
Algemene richtlijnen betreffende geneesmiddelen ennierfunctie.nierfunctie.
Dosisaanpassing in functie van - nierfunctieDosisaanpassing in functie van nierfunctie- hemodialyse- CVVH
Bron: The Renal Drug Handbook
Screenen naar ondervoeding
2004 : Screening nutritioneel risico van 200 gehospitaliseerde patiënten op 6 verpleegafdelingen uitgevoerd door de klinisch apotheker op 6 e p eega de ge u tge oe d doo de sc apot e e
Doel : incidentie van ondervoeding bepalen in het ZOLvoedingsbeleid optimaliseren
Resultaat : 40% van de patiënten is ondervoed of loopt risicoResultaat : 40% van de patiënten is ondervoed of loopt risico % kan nog toenemen tijdens ziekenhuisverblijf
Methode : NRS 2002 (ESPEN guidelines)
Screenen naar ondervoeding
Nood aan richtlijnen voor screenen en nutritionele
ondersteuning!
Opname in project klinische farmacie FOD
Ondervoeding is geassocieerd met :
• Verhoogde mortaliteit en morbiditeit
• Langere verblijfsduur in het ziekenhuis en intensieve zorgen
• Verminderde functionaliteit
• Verhoogde heropname in het ziekenhuis
H k t• Hogere kosten
Adequate voedingsondersteuning is belangrijk!
NRS : nutritional risk screening
= Gevalideerde standaardmethode die rekening houdt met :
• Voedingstoestand van de patiënt
d d• Ernst van de aandoening
• Correctie voor de leeftijd
Doel : detecteren van patiënten die een betere of slechtere outcomeDoel : detecteren van patiënten die een betere of slechtere outcome
hebben tgv nutritionele factoren en waarbij
voedingsondersteuning die outcome kan verbeterenvoedingsondersteuning die outcome kan verbeteren
Voedingsondersteuning : hoe?
NRS < 3 : risico op ondervoeding weinig waarschijnlijk
Voeding per os optimaliseren : rol diëtiste
Indien patiënt > 5 dagen nuchter : p g
• IV glucose +electrolieten
E t if TPN• Evt perifere TPN
Herevalueer wekelijks
NRS ≥ 3 : voedingsondersteuning nodig! : voedingsplan3 o d gso d s u g od g o d gsp
Voedingsondersteuning : hoe?
Voedingsondersteuning : hoe?
IF THE GUT WORKS USE ITIF THE GUT WORKS USE IT
Target: • ~ 25 kcal/kg/d / g/• 0.2 – 0.25 gN/kg/d• binnen 4 dgn. > 60% van N / Cal. behoefte bereiken
Cas sCasus
Man 77 jaar totale gastrectomie 7 dagen nuchterMan 77 jaar, totale gastrectomie, 7 dagen nuchter
G=66 kg L=1,71m BMI=21,2
Ge i ht e lie n 8kg in de l t te 6 m ndenGewichtsverlies van 8kg in de laatste 6 maanden
NRS = 4
Nutritionele behoefte: 13 2 16 5 gN/dag (0 2 0 25gN/kg/d)Nutritionele behoefte: 13,2-16,5 gN/dag (0,2-0,25gN/kg/d)1650-1980 kcal/dag (25-30kcal/kg/d)
Electrolieten en vitamines?Hoeveel vocht mag patiënt krijgen?
Huidige therapie : 9gN 1500kcal 2400mlHuidige therapie : 9gN, 1500kcal, 2400mlVoorstel : 16gN, 1735kcal, 2000ml
Patiënt krijgt 7 dagen TPN met 16gN en gaat vervolgens over op een postgastrectomie dieet
Acties
• Bestaande voedingsprotocol werd gefinaliseerd ism arts
• Deelname ‘Dag van de ondervoeding’ in ZOL ism zorgcoördinatie
• Sensibilisatie correct oplossen en toevoegen van vitamines en spore-p g p
elementen aan TPN : uitleg klinisch apotheker op de afdelingen
Lopende projecten
• Aanwezigheid klinisch apotheker op de afdelingen IZ en oncologie,
voedingsprotocol wordt toegepast
• Bij ontslag uitleg geven aan patiënten die opstarten met home-tpn +
informatie voor de thuisverpleegkundige (transmurale zorg) : 100
patiënten (2007-heden).p ( )
• Screenen van patiënten op abdominale heelkunde : 43 patiënten
(2010-heden) +opname van ondervoeding in ontslagbrief : MKG(2010-heden) +opname van ondervoeding in ontslagbrief : MKG
codering.