Klinische Nachuntersuchung von implantatgestützten Vollprothesen im zahnlosen und restbezahnten Kiefer – ein Vergleich zwischen Teleskopprothesen und den etablierten Stegprothesen

Stomatologie Klinische Nachuntersuchung von implantatgestützten Vollprothesen 6/2008

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Stomatologie (2008) 105: 141–149DOI 10.1007/s00715-008-0067-4Printed in Austria© Springer-Verlag 2008

stomatologie

The clinical retrospective study of implant stabilized overdentures in the edentulous jaw – a comparison of non-rigid telescopic connectors and the established bar-retained overdentures

The 1-year to 8-year clinical and radiographical results of implants with non-rigid telescopic connectors for overdentures’ stabilization in comparison with the 1-year to 8-year clinical and radiographical result of im-plants with bar-retained overdentures suggest that both ways of treatment are reliable treatment modalities for the atrophied edentulous jaw.

Particularly in geriatric patient treatment these concepts provide advantages in terms of handling, cleaning and long-term patient satisfaction.

Particularly the rarely used non-rigid telescopic connectors for overdentures’ stabilization show similar results in clinical and radiographical studies in com-parison with the bar-retained overdentures. Only the osseointegration of implants bearing non-rigid tele-scopic connectors show lower results detected with res-onanzfrequency-analysis.

The concept with non-rigid telescopic connectors for overdentures’ stabilization can be used with the same predictable success in comparison with the bar-retained overdentures.

Keywords: Dental implants, bar, non-rigid telescopic, coverdentue, patient satisfaction.

Im Rahmen dieser retrospektiven klinischen Studie wurden Patienten mit rein implantatgetragenen tele-skopierenden Totalprothesen – im Sinne von Coverden-ture Prothesen – nachuntersucht (Gruppe 1). Bei acht Patienten waren ein bis drei Restzähne – mit Teleskopen

versorgt – in die Teleskopprothese integriert (Gruppe 2). Ebenfalls wurden Patienten mit stegretinierten Total-prothesen auf individuell gefrästen Goldstegen unter-sucht und mit der Gruppe der Teleskopprothesen vergli-chen (Gruppe3). Im Zeitraum von 1999 bis 2006 wurden 36 Patienten mit 42 implantatgetragenen Teleskop-prothesen untersucht, die in die Untersuchung einbe-zogen werden konnten. Im Zeitraum von 1999 bis 2006 wurden 16 Patienten mit 18 implantatgetragenen Steg-prothesen versorgt, welche alle nachuntersucht wur-den. Vier Patienten waren mit einer Sofortprothese versorgt worden. Die durchschnittliche Tragedauer der Teleskopprothesen betrug 33 Monate, die durchschnitt-liche Tragedauer der Stegprothesen betrug 17 Monate. Die Untersuchung gliederte sich in eine klinische Eva-luation am Patienten und einer Befragung zu seiner prothetischen Versorgung. Bei der klinischen Evalua-tion wurde das periimplantäre Weichgewebe mit meh-reren Messmethoden auf klinische Entzündungszei-chen untersucht, sowie die Osseointegration der Im-plantate mit Hilfe der Resonanzfrequenzanalyse (RFA) beurteilt. Abschließend wurde ein OPG angefertigt, mit dem der krestale Knochenabbau mesial und distal der Implantate – ausgehend von der postoperativen Situa-tion – bestimmt wurde. Die Messergebnisse beider Pati-entengruppen wurden miteinander verglichen, und es sollte die Frage geklärt werden, ob sich die implantatge-tragenen Teleskopprothesen klinisch so gut wie die eta-blierten Stegprothesen bewähren.

Die RFA zeigte, dass die Implantate der Stegpro-thesen statistisch signifikant höhere Werte für den Im-plantatstabilitätsquotient (ISQ-Wert), im Vergleich zu den Implantaten der Teleskopprothesen aufwiesen (p < 0,001). Beim Knochenabbau konnte statistisch bei allen drei Gruppen kein signifikanter Unterschied fest-gestellt werden. Zusätzlich wurden die Sulkusflüssig-keitfließrate (SFFR), pH-Wert im Sulkus, modifizierte Plaqueindex (mPI), modifizierter Blutungsindex (mBI),

Klinische Nachuntersuchung von implantatgestützten Vollprothesen im zahnlosen und restbezahnten Kiefer – ein Vergleich zwischen Teleskopprothesen und den etablierten StegprothesenK.-U. Bochdam¹, K.-U. Benner², T. Holland-Letz³, F. Hölzle4, J. Willer5

1 Oralchirurgische Praxis in Berlin, Deutschland2 Institut für Anatomie, LMU München, Deutschland3 Institut für Statistik und Biometrie Ruhr-Universität Bochum, Deutschland4 Klinik für MKG-Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, TU München, Deutschland5 Department für Interdisziplinäre Zahnmedizin und Technologie, Donau-Universität Krems, Österreich

Korrespondenz: Dr. Kai-Uwe Bochdam, MSc, Oralchirurg, Master of Science Implantologie, Praxis für Oralchirurgie, Gorkistraße 1, 13507 Berlin, Deutschland, E-Mail: [email protected]

Stomatologie6/2008 Klinische Nachuntersuchung von implantatgestützten Vollprothesen

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Sulkustiefe, keratinisierte Gingiva, attached Gingiva und der DIM-Wert (Abstand von der Implantatschulter bis zur Gingiva) bestimmt. Die Auswertung dieser Pa-rameter ergaben vergleichbar gute Ergebnisse. Bei der Patientenbefragung wurde nach allgemeiner Zufrie-denheit, Ästhetik, Gesellschaftsfähigkeit, Interesse am Thema Implantologie, Wiederholbereitschaft und der Mundhygienefähigkeit gefragt. Es konnte ebenfalls kein bedeutender Unterschied zwischen beiden protheti-schen Konzepten festgestellt werden.

Diese Untersuchung lässt den Schluss zu, dass im-plantatgetragene Teleskop- und Stegprothesen gleich-wertig angewendet werden können

Schlüsselwörter: Implantate, Teleskop, Steg, Coverden-ture Prothese, Evaluation, Bewährung.

Einleitung

Die Demographische Entwicklung zeigt, dass immer mehr Menschen immer älter werden. Mit zunehmen-dem Alter kommt es bei vielen Patienten zu Zahnver-lust. Daher gibt es eine immer größer werdende Gruppe von zahnlosen Patienten. Herkömmliche Totalprothe-sen haben oft den Nachteil, dass sie eine mangelnde Passform aufweisen, häufig unterfüttert werden müs-sen und regelmäßig zu rasch fortschreitendem Kno-chenabbau führen. Dies hat zur Folge, dass sich viele Totalprothesenträger unsicher fühlen und die Öffent-lichkeit meiden. Daraus resultiert nicht selten eine ge-sellschaftliche Isolation.

Ende der 70er Jahren begann Ledermann damit, Totalprothesen stegretiniert auf Implantaten zu veran-kern (Ledermann 1979a, b, c, d, 1980, 1981, 1983). Seit dieser Zeit wurdenviele Implantatsysteme entwickelt. Verschiedene Halteelemente wurden erprobt. Seit Mitte der 90er Jahre haben sich weltweit Standardprotokolle heraus kristallisiert, die eine hohe Erfolgsvorhersagbar-keit versprechen (Krekeler 1990, Graber 1991, Besimo 1993, 1994, Krekeler 1994, Frisch 1995, Schrott 2004). Bei ausreichendem Knochenangebot kann man zwischen einer implantatgetragenen festsitzenden und bedingt herausnehmbaren Konstruktion wählen. Mit zuneh-mendem Knochenabbau überwiegen die Vorteile von herausnehmbaren Prothesen.

In der Vergangenheit wurden viele Studien zu implantatgetragenen, herausnehmbaren Prothesen durchgeführt. Hierbei wurden die unterschiedlichsten Halteelemente untersucht (individuell gefräste Stege, Dolderstege, Kugelkopfanker, Teleskope und Magnete). In vielen Fällen konnte eine hohe klinische Erfolgsrate und eine hohe Patientenzufriedenheit ermittelt werden (Mericske-Stern 1998, Kiener 2001, Sadowsky 2001, Mac-Entee 2005).

Für den Patienten spielen bei der Zufriedenheit Faktoren wie Handhabbarkeit, Retention, Ästhetik und Mundhygienefähigkeit eine entscheidende Rolle (Good-acre 2003).

Für die klinische Beurteilung spielen Osseointe-gration, Entzündungsfreiheit und röntgenologischer Knochenabbau eine herausragende Rolle.

Teleskopprothesen kombinieren viele Vorteile. Dem Retentionsverlust kann mit dem Konstruktions-prinzip einer Teleskopprothese in Verbindung mit der Abstützung auf mindestens vier Implantate entgegen-gewirkt werden. Durch die hohe Passgenauigkeit des Galvanoformings kommt es nur zu geringem Friktions-verlust. Die starre Sekundärverankerung durch die Gal-vanokäppchen (Weigl 2000) führt zu geringer Belastung der Konstruktion und damit zu geringem Verschleiß. Der geringe Platzbedarf für die Teleskopkonstruktion ermöglicht eine gute ästhetische und funktionelle Ge-staltung der Prothese. Der herausragende Vorteil ist die gute Mundhygienefähigkeit der Halteelemente im Mund.

Das Ziel der Untersuchung war die retrospektive Beur-teilung von implantatgetragenen Teleskopprothesen mit und ohne integrierten Restzähnen (Frisch 1995; Schrott 2004). Diese sollten in ihrer Funktion mit der Vergleichsgruppe der etablierten implantatgetragenen Stegprothesen verglichen werden.

Ein solcher Vergleich ist nach unserem Kenntnis-stand bisher in der Literatur noch nicht publiziert.

Material und Methode

Patienten

Im Zeitraum zwischen 1999 und 2006 wurden 36 Pati-enten mit insgesamt 42 implantatgetragenen Teleskop-prothesen im Ober-, Unter- oder in beiden Kiefern ver-sorgt. Acht Patienten besaßen noch ein bis drei Rest-zähne, die – mit einem Teleskop versehen – in die Pro-these integriert waren. Es kamen Titanabutments mit Galvano Sekundärteleskopen – eingelassen in einen Modellguss – zum Einsatz. Als Vergleichsgruppe wur-den 16 Patienten mit insgesamt 18 implantatgetragenen Stegprothesen untersucht. Es kamen individuell ge-fräste Goldstege zum Einsatz. Vier dieser Patienten er-hielten eine Sofortversorgung. Hier kam ein konfektio-nierter Titansteg zum Einsatz.

Alle Patienten wurden nach der Eingliederung des Zahnersatzes eingehend über Handhabung und Pflege der Prothese aufgeklärt. Regelmäßige Recall-Sitzungen wurden durchgeführt.

Im Rahmen der klinischen Evaluation wurde der Tag der Implantation, der Tag der prothetischen Versor-gung und der Tag Recall-Sitzung festgehalten.

Die durchschnittliche Tragedauer der Teleskop-prothesen betrug 33 Monate, die durchschnittliche Tra-gedauer der Stegprothesen lag bei 17 Monaten.

Die Auswahl der Studienteilnehmer der Gruppe der Teleskopprothesenträger erfolgte durch die Verfüg-barkeit bzw. Bereitschaft der Patienten, an der Studie Teil zu nehmen. Zur Auswahl standen alle Patienten, die von zwei Operateuren in den letzen acht Jahren be-handelt wurden. Einige Patienten konnten nicht erreicht werden, waren verzogen oder wollten nicht an der Stu-die teilnehmen.

Die Auswahl der Studienteilnehmer der Gruppe der Stegprothesenträger erfolgte ebenfalls durch die


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Verfügbarkeit bzw. Bereitschaft der Patienten an der Studie Teil zu nehmen.

Sämtliche Implantationen der untersuchten Pati-enten wurden – bis auf einen Patienten – von einem Operateur durchgeführt, der ebenfalls einen Großteil der Patienten der Vergleichsgruppe operierte.

Zur Auswahl standen alle Patienten, die vom Ope-rateur in den letzen 4 Jahren behandelt worden waren. Einige Patienten konnten nicht erreicht werden, waren verzogen oder wollten nicht an der Studie teilnehmen.

Die prothetische Versorgung erfolgte von fünf Pro-thetikern, von denen zwei die Operateure waren.

Implantate

Die Verankerung der Prothese sollte möglichst an min-destens vier Implantaten erfolgen. Zwei Patienten wa-ren mit zwei Implantaten versorgt.

In der Gruppe der Teleskopprothesenträger ver-wendete ein Operateur 3i Implantate (15 Patienten). Der zweite Operateur verwendete Camlog Implantate (21 Patienten). In der Vergleichsgruppe der Stegprothesen-träger wurden 16 Patienten untersucht. Die Veranke-rung sollte möglichst an vier Implantaten erfolgen. 15 Patienten wurden mit Straumann Implantaten versorgt, ein Patient erhielt Ledermannschrauben.

Bei 4 Patienten erfolgte eine Sofortversorgung nach der Implantation. Insgesamt wurden 265 Implan-tate nachuntersucht. Davon wurden 185 Implantate mit Teleskopen und 80 Implantate mit Stegen versorgt. Die Liegedauer der Implantate sollte mindestens ein Jahr betragen. Nach oben wurde keine zeitliche Begrenzung festgelegt. Die prothetische Versorgung sollte ebenfalls mindestens ein Jahr zurückliegen.

Durchführung der Studie

Patientenbefragung/Fragebogen

Vor Beginn der Untersuchung wurde den Patienten ein Fragebogen ausgehändigt, der sechs Fragen beinhal-tete, die mit der Benotung 1 (sehr gut) bis 6 (unge-nügend) beantwortet werden sollte. Folgende Fragen wurden gestellt:

allgemeine Zufriedenheit −Ästhetik −Gesellschaftsfähigkeit −Interesse an Implantaten −Wiederholbereitschaft −Mundhygienefähigkeit. −

Untersuchungsmethoden zur Beurteilung des peri implantären Weichgewebes und der Osseointegration

Sulkusflüssigkeitfließrate (SFFR)

Am Anfang der Untersuchung stand die Messung der Sulkusflüssigkeitfließrate (SFFR). Zu diesem Zeitpunkt gab es noch keine Irritationen durch andere Mess-

methoden, so dass unverfälschte Befunde erhoben wer-den konnten. Es erfolgte zunächst eine relative Trocken-legung mit Watterollen. Für die Messung wurde dann das periimplantäre Weichgewebe zehn Sekunden lang trocken geblasen. Anschließend wurde zehn Sekunden lang abgewartet und dann jeweils eine Papierspitze der Größe ISO 45 mit leichtem Druck (bis zum spürbaren Widerstand) in den vestibulären Sulkus eingeführt. Dort wurde sie zehn Sekunden lang belassen. Das Auf-steigen der Sulkusflüssigkeit wurde in Millimetern be-stimmt.

Einteilung

Messhöhe (in mm)

0,0–2,9 Grad 0 gesunde Mukosa3,0–5,9 Grad I milde Exsudation6,0–7,9 Grad II beginnende Mukositis≥ 8,0 Grad III schwere Mukositis

pH-Wert

Für die Bestimmung des pH-Wertes wurde ebenfalls eine relative Trockenlegung durchgeführt. Für die Mes-sung wurde das periimplantäre Weichgewebe zehn Se-kunden lang trocken geblasen. Anschließend wurde zehn Sekunden abgewartet, um dann den pH-Wert In-dikator mit leichtem Druck (bis zum spürbaren Wider-stand) in den vestibulären Sulkus einzuführen. Dort wurde er zehn Sekunden belassen. Zur Ermittlung des pH-Wertes wurde die Farbkombination mit einer Refe-renzskala verglichen.

DIM-Wert

(Distanz zwischen Implantatkopfrand und Gingivarand in Millimeter [mm])

Zur Bestimmung des DIM-Wertes wurde mit Hilfe einer Parodontalsonde (Metallsonde mit farblicher Markierung der Firma Medin) der Abstand des Im-plantatkopfrandes zum Gingivarand bestimmt. Hierzu wurde die Parodontalsonde an der vestibulären Fläche angelegt.

Keratinisierte Gingiva

Die keratinisierte Gingiva wurde mit einer Parodontal-sonde (Metallsonde mit farblicher Markierung der Fir-ma Medin) bestimmt. Hierzu wurde ein Rolltest durch-geführt (Rateitschak 1989). Unter leichtem Druck wurde die bewegliche Schleimhaut von apikal nach koronal geschoben. An der mukogingivalen Grenzlinie kam es zum Aufstellen der beweglichen Schleimhaut. Die kera-tinisierte Gingiva konnte vermessen werden.

Attached Gingiva

Zur Bestimmung der attached Gingiva wurden die Mess-werte der vestibulären Taschentiefe (siehe unten) von den Messwerten der keratinisierten Gingiva subtrahiert.


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Modifizierter Plaqueindex (für Implantate nach Mombelli) (Mombelli 1987)

Die Messung des Plaquebefalls wurde durch visuelle In-spektion und Schaben auf den Oberflächen der Supra-konstruktionen durchgeführt. An jedem Implantat wurde jeweils eine Messung mesial, vestibulär, distal und lingual/palatinal durchgeführt. Die Messung er-folgte nach 4 Einteilungen:

Grad 0 keine PlaqueGrad 1 makroskopisch keine PlaqueGrad 2 makroskopisch sichtbare PlaqueGrad 3 massiver Plaquebefall.

Sondierungstiefe (Sulkus am Implantat)

An jedem Implantat wurde viermal gemessen. Die Mes-sung erfolgte mit einer Parodontalsonde (Fa. Medin) an der mesialen, vestibulären, distalen und lingualen/pa-latinalen Fläche.

Für die Messung wurde die Sonde unter leichtem Druck in die Tasche eingeführt, bis ein leichter Wider-stand spürbar wurde. Die Taschentiefe wurde abgelesen.

Modifizierter Blutungsindex (für Implantate nach Mombelli) (Mombelli 1987)

Die Messung erfolgte unmittelbar nach der Erhebung der Sondierungstiefen. Nach der Sondierung konnte die Blutung an der mesialen, vestibulären, distalen und lingualen/palatinalen Fläche abgelesen werden. Die Bewertung erfolgte nach vier Gradeinteilungen:

Grad 0 keine BlutungGrad 1 isolierte BlutungspunkteGrad 2 das Blut bildet eine kontinuierliche Linie am Margo gingivaeGrad 3 massive Blutung.

Messung der Osseointegration der Implantate durch Resonanzfrequenzanalyse ([RFA] Osstell Mentor®, ISQ Wert 0-100 Abb. 2.1)

Für die Messung der Osseointegration wurde das Osstell Mentor® Gerät verwendet. Die Messung erfolgt gemäß Empfehlung von Integration Diagnostics (Petersson 2006). Zu Beginn der Messung mussten die Primärtele-skope von den Implantaten abgenommen werden. Hier-für wurde zur leichteren Handhabung ein Pattern Re-sin® Kunststoffschlüssel erstellt, damit die ursprüng-liche Abutmentposition nach Abschluss der Messung ohne Verwechslung leicht wieder gefunden werden konnte. Anschließend wurde ein Smartpeg® Type 1 (3i Implantate), Type 23/24 (Camlog Implantate), Type 4 (Straumann Implantate) auf die Implantatschulter mon-tiert und mit einem Drehmoment von fünf Newtonzen-timeter (Ncm) angezogen. Nun erfolgte die Messung. Hierfür wurden nach Herstellerangaben aus mesialer und distaler Richtungen – möglichst in einem Winkel von 45° zur Implantatachse (siehe Bilder im Anhang) – vier Messwerte erhoben. Kleinere Winkelabweichungen

führen zu keinen veränderten Messwerten. Messungen in oral bukkaler Richtung können jedoch zu bis zu 8 ISQ kleineren Werten führen. Kam es zu unterschiedlichen Ergebnissen bei der Messung in mesial distaler Rich-tung, so wurde der größte und kleinste Wert verworfen.

Messung des krestalen Knochenabbaus/röntgenologische Untersuchung

Bei allen Patienten wurde ein Kontroll OPG angefertigt. Zur Ermittlung des Knochenabbaus wurde die kres tale Knochenverlaufslinie mesial und distal der Implantate – ausgehend vom OPG nach der Implantation – als Refe-renzlinie verwendet. Diese wurde verglichen mit der krestalen Knochenverlaufslinie am tiefsten Punkt me-sial und distal der Implantate zum Zeitpunkt der Unter-suchung. Als Anhaltspunkt wurden die freiliegenden Winden verwendet.

Fotodokumentation

Abschließend wurde eine Fotodokumentation aller Pa-tienten erstellt. Folgende Details wurden dabei fotogra-fiert.

Ober- und Unterseite der Prothesen extraoral −Prothesen intraoral von frontal, lateral bei geöffne- −tem Mund und im Schlussbiss Suprakonstruktion intraoral. −

Die Abb. 1 bis 5 zeigen pars pro toto die Dokumentation bei der Patientenuntersuchung.

Statistische Methoden

Zur Verarbeitung der Messdaten im Rahmen der statis-tischen Analyse dienten die Programme Excel (Mi-crosoft Office XP, 2002) und SPSS (Version 11.5).

Für die statistische Ergebnisauswertung standen die drei Gruppen zur Verfügung. Der Hauptfokus lag darauf zu klären, ob es Unterschiede bei der Osseointe-gration der Implantate und dem krestalen Knochen-abbau an den mesialen und distalen Flächen der Im-plantate in den Untersuchungsgruppen gibt. Zunächst wurden Mittelwert, Standardabweichung und Median-

Abb. 1. Primärkronen Unterkiefer/Oberkiefer Titanaufbau


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2 Kiefer mit 3, 16 Kiefer mit 4, ein Kiefer mit 5 und 12 Kiefer mit 6 Implantaten versorgt. In der Gruppe zwei mit integriertem Restzahn, wurden ein Kiefer mit 2 Im-plantaten, 4 Kiefer mit 3 und 4 Kiefer mit 4 Implantaten versorgt. In der Gruppe der steggetragenen Prothesen wurden 15 Kiefer mit 4 Implantaten und 3 Kiefer mit 6 Implantaten versorgt.

In der gesamten Gruppe der Teleskopprothesen-träger waren 64% Frauen und 36% Männer. Bei den rein implantatgetragenen Prothesen waren 63% Frauen und 37% Männer. Diese Verteilung zeigte sich auch in der Gruppe der Teleskopprothesenträger mit Restzahn. Die Gruppe der Stegprothesenträger bestand aus 46% F rauen und 54% Männern.

Die Studienteilnehmer waren zwischen 35 und 83 Jahren alt. Die jüngste Probandin war 35 Jahre und die älteste 83 Jahre alt. Der jüngste Teilnehmer war 39 Jahre und der älteste 81 Jahre alt. 37% der Studienteilnehmer waren Teleskopprothesenträger und zwischen 60 und 69 Jahren alt, 17% zwischen 50 und 59 Jahren und 12% zwischen 70 und 83 Jahren alt. In den Altersgruppen 35 bis 49 Jahren und 70 bis 82 Jahren waren keine Männer vertreten. Die Frauen waren in diesen Altersgruppen mit 25% vertreten.

Die Gruppe der Stegprothesenträger verteilt sich überwiegend auf die Altersgruppen 60 bis 69 und 70 bis 82 Jahre. Frauen waren mit 12% und Männer mit 15% vertre-ten. 4% der Probanden waren jünger als 50 Jahre, keine Probanden waren in der Altersgruppe 50 bis 59 Jahre.

Abb. 5. Steg intraoral

Abb. 2. Teleskopprothese extraoral Unterseite, Sekundärkronen Galvanotechnik

Abb. 3. OPG implantatgetragene Teleskop-prothese

Abb. 4. Stegprothese extraoral Unterseite

wert für jeden Parameter in der jeweiligen Patienten-gruppe berechnet. In den Berechnungen wurde ein Sig-nifikanzniveau von α = 0,05 festgelegt. Bei vorliegender Normalverteilung der Messwerte wurde der ANOVA-Globaltest für alle drei Patientengruppen durchgeführt. Im Falle eines signifikanten Ergebnisses im ANOVA-Test folgte der SCHEFFE-Test für die Paarvergleiche. Der SCHEFFE-Test wurde gewählt, da er speziell als Folge-test für den ANOVA-Test konstruiert wurde und nicht zu Niveauverletzungen führt. Damit bleibt die festgesetzte Irrtumswahrscheinlichkeit von α = 0,05 auch bei meh-reren hintereinander geschalteten Tests erhalten.

Ergebnisse

Klinische Bewertung

Zum Zeitpunkt der Untersuchung befanden sich alle 42 Teleskopprothesen und 18 Stegprothesen noch in situ. Während der Untersuchungszeit sind von 265 Implan-taten keine verloren gegangen. Dies entspricht einer Er-folgsrate von 100%. Bei den Teleskopprothesenträgern wurden 52% der Implantate im Unterkiefer und 48% im Oberkiefer gesetzt.

Bei den Stegprothesenträgern wurden 60% der Implantate im Unterkiefer und 40% im Oberkiefer inse-riert. Es wurden durchschnittlich 4,42 Implantate pro Kiefer gesetzt. In der Gruppe der rein teleskopgetra-genen Prothesen, wurden 2 Kiefer mit 2 Implantaten,


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Betrachtet man die Verteilung von Rauchern und Nichtrauchern, stellt man fest, dass in der Gruppe 1 72% Nichtraucher und 28% Raucher waren. In der Gruppe 2 war die Verteilung 66% Nichtraucher und 34% Raucher. Bei den Stegprothesenträgern waren 59% Nichtraucher und 41% Raucher.

Bei der Untersuchung der Sulkusflüssigkeitfließ-rate (SFFR) zeigte sich, dass bei den Teleskopprothesen 50% der Implantate eine gesunde Mukosa aufweisen. Der Rest weist eine milde bis leichte Exsudation auf. Keine Implantate haben demnach eine Entzündung. Der Maximalwert liegt bei 5 mm Steighöhe. Für die Stegprothesen ergibt die Untersuchung ein ähnliches Bild. 12% weisen eine gesunde Mukosa auf. Der Rest zeigt eine milde bis leichte Exsudation. Keine Implan-tate geben einen Hinweis auf eine Mukositis. Der Maxi-malwert liegt ebenfalls bei 5 mm Steighöhe.

Unter physiologischen Bedingungen beträgt der pH-Wert des Speichels eines gesunden Menschen pH-Wert 7 bis 8 (Silbernagel S 1991). Eine Entzündung führt zur Erniedrigung des pH-Wertes. Dies ist abhängig vom Grad der Entzündung.

Für die Messung des pH-Wertes im Sulkus der Im-plantate ergab sich bei den Teleskopprothesen, dass über 85% im Normbereich liegen. Unter 5% weisen auf eine beginnende Entzündung mit einem pH-Wert unter 7 hin. Bei den Patienten, die noch integrierte Restzähne haben, ergibt sich das gleiche Bild. Der Minimalwert lag bei pH-Wert 6,5, der Maximalwert lag bei pH-Wert 9.

Bei den Patienten, die mit einer Stegprothese ver-sorgt wurden, sind nahezu 100% im physiologischen Bereich von pH-Wert 7 bis 8. Der Minimalwert lag bei pH-Wert 7,0 der Maximalwert lag bei pH-Wert 8,5.

Die keratinisierte Gingiva am natürlichen Zahn ist zwischen 3 und 5 Millimeter breit. Die Messung der kera-tinisierten Gingiva an den Implantaten ergibt Werte zwi-schen null und vier Millimeter. Am häufigsten findet man 2 Millimeter. Dies trifft für alle Gruppen zu.

In der Gruppe der Teleskopprothesen findet man in 60% der Fälle 2 bis 3 Millimeter keratinisierte Gingi-va. 30% der Implantate weisen 0 bis 1 Millimeter, 15% weisen 4 Millimeter keratinisierte Gingiva auf. Die Tele-

skopprothesen mit integrierten Restzähnen zeigen an-nähernd identische Ergebnisse. Bei den Stegprothesen weisen 75% eine keratinisierte Gingiva von 2–3 Millime-tern auf. 20% zeigen 0–1 Millimeter, und 5% haben mehr als 3 Millimeter keratini sierte Gingiva. Den Wert für die attached Gingiva erhält man, indem man die Taschen-tiefe von der keratinisierten Gingiva abzieht.

Bei den Teleskopprothesen haben 58% keine, 22% ein Millimeter, 19% 2 Millimeter und 1% 3 Millimeter attached Gingiva. In der Gruppe 2 haben 80% keine und 20% 1 Millimeter attached Gingiva. Bei den Stegprothe-sen haben 78% keine, 19% 1 und 3% 2 Millimeter at-tached Gingiva.

Die Ermittlung des modifizierten Plaqueindex (nach Mombelli, mPI) zeigt in der Gesamtbetrachtung der Messwerte, dass eine Plaquefreiheit und massiver Plaquebefall am wenigsten häufig in allen 3 Gruppen vorkommt. Dabei schneiden die oralen Flächen am schlechtesten ab. Der Mundhygiene besser zugänglich sind die mesialen und distalen Flächen. Es zeigen sich ähnliche Messwerte. Am besten sind die Ergebnisse in allen Gruppen an den vestibulären Flächen (siehe Ta-belle 1). Die Gruppe 3 hat an allen Flächen die höchsten Werte bei Grad 2.

Bei der Ermittlung des modifizierten Blutungs-index (nach Mombelli, mBI) zeigt sich in der Gesamtbe-trachtung der Messwerte aller Flächen, das unter 1 Pro-

Abb. 6. Bewertung der Gesellschaftsfähigkeit (Schulnote 1–6)

Tab. 1: Plaquebefall der Primärkonstruktionen alle Flächen, prozentuale Verteilung und Art der prothetischen Versorgung

mesial ImpTV

ImpTV + Z ImpTV ges ImpSteg

Grad 0 16,03 0 13,44 7,5

Grad 1 62,18 70 63,44 55

Grad 2 21,15 30 22,58 35

Grad 3 0,64 0 0,54 2,5

vestibulär ImpTV


Grad 0 30,13 23,33 29,03 22,5

Grad 1 60,9 70 62,37 58,75

Grad 2 8,97 6,67 8,6 18,75

Grad 3 0 0 0 0

distal ImpTV


Grad 0 8,33 0 7 2,5

Grad 1 69,87 66,67 69,35 58,75

Grad 2 21,8 30 23,12 38,75

Grad 3 0 3,33 0,54 0

oral ImpTV


Grad 0 3,85 0 3,23 0

Grad 1 55,77 56,67 55,91 28,75

Grad 2 37,18 36,67 37,1 62,5

Grad 3 3,21 6,67 3,76 8,75

ges = Gesamt; ImpTV = Implantat mit Teleskop versorgt; ImpTV+Z = Implantat mit Teleskop versorgt und Restzahn in Versorgung integriert; ImpSteg = Implantat mit Steg versorgt

1 2 3 4 5 6

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Gesellschaftsfähigkeit(n Patienten ges = 52, n Patienten Imp TV = 28, n Patienten Imp TV + Z = 8,

n Patienten Imp TV ges = 36, n Patienten Imp Steg = 16)

Imp TV

Imp TV + Z

Imp TV ges

Imp Steg

Benotung

prothetischeVersorgung

Imp

TV

Imp

Ste

gIm

p T

V ge

sIm

p T

V +

Z

Patie

nten

in P

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nt


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zent eine massive Blutung vorkommt. Bei den Teleskop-prothesen treten Blutungsfreiheit zwischen 12% und 36% und Blutung Grad 2 in 4% bis 27% der Fälle auf. In 60% der Fälle kommt eine punktuelle Blutung vor. Bei den Stegprothesen tritt keine Blutung von 0% bis 6% und Blutung Grad 2 zwischen 12% und 53% der Fälle auf. Am häufigsten kommt ebenfalls die punktuelle Blu-tung vor (45% bis 72% der Fälle). Es wird deutlich, dass die oralen Flächen am schlechtesten abschneiden. Am besten sind die Ergebnisse bei den vestibulären Flä-chen. Der Mundhygiene ähnlich zugänglich sind die mesialen und distalen Flächen. Es zeigen sich vergleich-bare Messwerte (siehe Tabelle 2).

Bei der Messung der Sulkustiefe stellt man fest, dass in der Gruppe 1 Taschen von 4 bis 6 mm nur in 1% bis 6% aller Fälle vorkommen. Ein Millimeter kann man in 1% bis 6% aller Messungen ermitteln. 2 und 3 mm Sulkustiefe kommen in 39% bis 56% vor. In der Gruppe 2 ist die Verteilung vergleichbar. Taschen von 4 bis 6 mm findet man zwischen 0% und 13% der Messungen. Ein Millimeter wird in null bis 3% ermittelt. 2–3 Millimeter Sulkustiefe ist zwischen 20% und 60% vertreten. Bei der Gruppe 3 zeigt sich, dass 4 bis 6 Milli meter zwischen 0 und 14% ermittelt wird. 1 Milli meter Sulkustiefe zeigen 0% bis 3% aller Taschen und 2 bis 3 Millimeter wurden zwischen 20% und 64% ermittelt (siehe Tabelle 3).ver-sorgt)

Patientenbefragung

Die Bewertung der Gesellschaftsfähigkeit ist auch Spie-gel der Zufriedenheit der Patienten mit ihrer protheti-schen Versorgung und wird in Abb. 6 dargestellt. Die Ergebnisse zeigen annähernd gleiche Ergebnisse für beide Verfahren. 50% der Teleskopprothesenträger stimmt mit der Note sehr gut, 45% mit der Note gut. 5% gaben die Note befriedigend. Die Stegprothesen schnit-ten in der Benotung sehr gut mit 60% noch etwas besser ab. 35% gaben die Note gut und 5% die Note befriedi-gend. Die Gruppe der Teleskopprothesen mit integrier-tem Zahn schloss in dieser Kategorie am besten ab. 75% gaben die Note sehr gut.

Die Kategorie Wiederholbereitschaft schloss im Vergleich zu allen anderen Kategorien schlechter ab. Zwar war die Wiederholbereitschaft der Teleskoppro-thesenträger mit 75% sehr hoch, dennoch wären 5%

Tab. 2: Blutung im Sulkusbereich nach Sondierung – Vergleich aller vier Flächen, prozentuale Vertei-lung und Art der prothetischen Versorgung

mesial ImpTV


Grad 0 26,28 30 26,88 6,25

Grad 1 60,9 56,67 60,22 60

Grad 2 12,18 13,33 12,37 33,75

Grad 3 0,64 0 0,54 0

vestibulär ImpTV


Grad 0 35,9 36,67 36,02 15

Grad 1 59 63,33 59,68 72,5

Grad 2 5,13 0 4,3 12,5

Grad 3 0 0 0 0

distalImpTV


Grad 0 20,51 6,67 18,28 6,25

Grad 1 64,74 70 65,59 62,5

Grad 2 14,1 23,3 15,59 30

Grad 3 0,64 0 0,53 1,25

oralImpTV


Grad 0 8,97 26,67 11,83 0

Grad 1 64,1 43,33 60,75 45

Grad 2 26,28 30 26,88 52,5

Grad 3 0,64 0 0,54 2,5

ges = Gesamt; ImpTV = Implantat mit Teleskop versorgt; ImpTV+Z = Implantat mit Teleskop versorgt und Restzahn in Versorgung integriert; ImpSteg = Implantat mit Steg versorgt

Tab. 3: Sulkustiefe am Implantat in Millimetern – Vergleich aller vier Flächen, prozentuale Verteilung und Art der prothetischen Versorgung

mm mesial ImpTV


1 3,21 0 2,69 0

2 40,39 20 37,1 27,5

3 48,08 60 50 56,25

4 6,41 13,33 7,53 13,75

5 1,28 6,67 2,15 2,5

6 0,64 0 0,54 0

vestibulär ImpTV


1 0 3,33 10,75 2,5

2 55,13 50 54,3 48,75

3 29,49 40 31,18 38,75

4 1,92 6,67 2,69 7,5

5 1,28 0 1,08 2,5

6 0 0 0 0

distal ImpTV


1 6,41 3,33 5,91 0

2 56,41 46,67 54,84 25

3 33,33 40 34,41 67,5

4 0,64 6,67 1,61 5

5 1,92 3,33 2,15 2,5

6 1,28 0 1,08 0

oralImpTV


1 2,56 3,33 2,69 0

2 51,92 26,67 47,85 20

3 39,1 60 42,47 63,75

4 5,13 6,67 5,38 12,5

5 0,64 3,33 1,08 3,75

6 0,64 0 0,54 0

ges = Gesamt; ImpTV = Implantat mit Teleskop versorgt; ImpTV+Z = Implantat mit Teleskop versorgt und Restzahn in Versorgung integriert; ImpSteg = Implantat mit Steg versorg


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nicht bereit, die Behandlung noch einmal durchführen zu lassen. Bei den Stegprothesenträgern gaben 35% an, bedingt bereit zu einer Weiderholung zu sein. 60% wä-ren sofort bereit die Behandlung zu wiederholen.

Statistische Auswertung

Zunächst erfolgte die ANOVA-Globaltestung. Bei der Osstell Mentor® Messung mit der Resonanzfrequenz-analyse (RFA) wies Gruppe I einen Mittelwert von 74,0 ± 3,0 ISQ auf, und Gruppe II zeigte einen Mittelwert von 73,0 ± 3,7 ISQ. Der Mittelwert von Gruppe III betrug 82,2 ± 5,1 ISQ. Mit Hilfe des SCHEFFE-Tests wurden darauf-hin die Paarvergleiche zwischen den drei Patienten-gruppen für die RFA vorgenommen. Gruppe III zeigte dabei signifikant höhere Werte als Gruppe I und Gruppe II, mit jeweils p < 0,001. Gruppe I wies geringere Mess-werte als Gruppe II auf, die allerdings mit p = 0,79 kein signifikantes Ergebnis ergaben (Tabelle 4).

Tab. 4: Resonanzfrequenzanalyse (RFA), Angabe der ISQ-Werte und deren prozentuale Verteilung in den einzelnen Gruppen

ISQ-Wert ImpTV ImpTV + Z ImpTV ges ImpSteg

61 1,92 0 1,61 0

62 0 0 0 0

63 0,64 3,33 1,08 0

64 0 0 0 0

65 0,64 6,67 1,61 0

66 0,64 3,33 1,08 0

67 0 0 0 0

68 1,28 3,33 1,61 0

69 1,92 3,33 2,15 0

70 10,9 3,33 9,68 1,25

71 11,54 13,33 11,83 1,25

72 10,9 6,67 10,22 2,5

73 7,69 6,67 7,53 3,75

74 11,54 20 12,9 3,75

75 12,18 6,67 11,29 8,75

76 6,41 10 7 2,5

77 5,77 6,67 5,9 5

78 5,13 3,33 4,84 6,25

79 0,64 0 0,54 6,25

80 5,77 0 4,84 2,5

81 1,92 0 1,61 3,75

82 1,92 3,33 2,15 5

83 0,64 0 0,54 2,5

84 0 0 0 5

85 0 0 0 6,25

86 0 0 0 8,75

87 0 0 0 8,75

88 0 0 0 10

89 0 0 0 3,75

90 0 0 0 2,5

ImpTV = Prothesen teleskopgetragen; ImpTV + Z = Prothese mit integriertem Restzahn; ImpSteg = Prothese Steg getragen

Der mesiale und distale Knochenverlust in Gruppe III lag mit 0,72 ± 0,60 mm bzw. 0,69 ± 0,52 mm niedriger als in Gruppe I und II. In Gruppe I war der mesiale Kno-chenverlust (1,00 ± 0,60 mm) niedriger als in Gruppe II (1,21 ± 0,74 mm), wo hingegen der distale Knochenver-lust (1,03 ± 0,64 mm) geringfügig größer als in Gruppe II (0,98 ± 0,74 mm) war (Tabelle 5).

Der ANOVA-Globaltest wurde auch für den me-sialen und distalen Knochenverlust bei allen drei Pa-tientengruppen durchgeführt. Mit p = 0,16 (mesialer Knochenverlust) und p = 0,22 (distaler Knochenverlust) wiesen die Messwerte allerdings keine Signifikanz auf. Tabelle 1 und Tabelle 2 zeigen die Messergebnisse der Resonanzfrequenzanalyse und die Auswertung des Knochenabbaus.

Diskussion

Betrachtet man die Osseointegration, die über die Re-sonanzfrequenzanalyse mit Hilfe des Osstell Mentor® Gerätes bestimmt wurde, so zeigt sich, dass die Steg-prothesen statistisch betrachtet signifikant besser ab-schneiden, als die Gruppe der Teleskopprothese mit und ohne Restzahn. Die Ursache dafür ist unklar, zumal die Implantate bei der Teleskopprothese während des Tra-gens körperlich gefasst und durch die Prothese sekun-där verblockt sind. Bei den Teleskopprothesen kamen Camlog und 3i Implantate zur Anwendung. Somit wur-den bei diesen zwei unterschiedlichen Systemen gerin-gere ISQ-Werte ermittelt.

Die untersuchte Tragedauer bei den Teleskoppro-thesen mit durchschnittlich 33 Monaten und den Steg-prothesen von 17 Monaten ist ein relativ kurzer Unter-suchungszeitraum. Gleichwertige Erfolgsraten von 100% bezüglich der Implantatverlustrate deuten darauf hin, das beide Konzepte geeignete Verfahren sind.

Bei der Ermittlung des krestalen Knochenabbaus konnte kein signifikanter Unterschied in den Gruppen ermittelt werden. Somit können Restzähne durchaus belassen und mit Teleskopen versehen in die Prothese

Tab. 5: Knochenabbau mesial und distal an den Implantaten in Millimeter und deren prozentuale Verteilung in den einzelnen Gruppen

mesial ImpTV ImpTV + Z ImpTV ges ImpSteg

0 mm 30,77 16,67 28,5 37,5

1 mm 46,8 36,67 45,16 55

2 mm 19,23 43,33 23,12 6,25

3 mm 1,92 3,33 2,15 1,25

4 mm 1,28 0 1,08 0

distal ImpTV ImpTV + Z ImpTV ges ImpSteg

0 mm 26,92 26,67 26,88 42,5

1 mm 53,21 43,33 51,62 48,75

2 mm 14,1 23,33 15,59 8,75

3 mm 3,85 6,67 4,3 0

4 mm 1,92 0 1,61 0

ImpTV = Prothesen teleskopgetragen; ImpTV + Z = Prothese mit integriertem Restzahn; ImpSteg = Prothese Steg getragen


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integriert werden. Sie dienen dann der Pfeilervermeh-rung, haben eine Knochen protektive Wirkung und ver-mitteln noch ein Rest Taktilität.

Die Ergebnisse der Plaquebestimmung sprechen für die Teleskopprothesen. Diese können gut mit einer elektrischen Zahnbürste gereinigt werden. Sichtbare Plaque (Grad 2) wurde an den Stegen an allen Flächen am häufigsten ermittelt. Gleiche Ergebnisse findet man bei der Blutungsneigung. Bei den Stegen wurde an allen Flächen die höchsten Werte für Grad 2 ermittelt. Es wäre interessant, eine weitere Untersuchung nach 5 und 10 Jahren durchzuführen, um festzustellen, wie sich diese Befunde in Zukunft auswirken werden.

Betrachtet man die Ergebnisse für die Sulkustie-fen, ergeben sich keine Unterschiede bei den beiden Prothetikkonzepten. In allen drei Gruppen findet man 80% aller Messwerte bei 2 und 3 mm Sulkustiefe. Dies entspricht der sich üblicherweise ausbildenden trans-gingivalen Gingivamanschette an Implantaten (Silber-nagel 1991). Somit kann man davon ausgehen, dass Pro-thetikkonzept und Implantatsystem keinen Einfluss auf die Ausbildung einer gesunden periimplantären Binde-gewebsmanschette haben.

Alle ermittelten Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass die implantatretinierten Teleskopprothesen gleich gut wie die Stegprothesen in der Gesamtbeurteilung ab-schneiden. Beide Versorgungsformen sind vergleichbar gut geeignet zur Rehabilitation von zahnlosen Kiefern mit bedingt festsitzendem Zahnersatz.

Zusammenfassung

Insgesamt wurden 52 Patienten mit 265 Implantaten nachuntersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die Tele-skopprothese bei der Plaqueanlagerung und der Blu-tungsneigung zu etwas besseren Ergebnissen und da-mit guten Mundhygieneverhältnissen führen. Trotz des fortgeschrittenen Alters der meisten Probanden konn-ten keine gravierenden Endzündungszeichen festge-stellt werden.

Die Osseointegration, die mit Hilfe der Resonanz-frequenzanalyse (Anwendung des Osstell Mentor® Ge-rätes) bestimmt wurde, ist bei den Stegprothesen statis-tisch betrachtet signifikant höher als bei den Teleskop-prothesen mit und ohne Restzahn.

Betrachtet man den krestalen Knochenabbau an den mesialen und distalen Flächen der Implantate, so lässt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwi-schen den Gruppen der Stegprothesen und den Tele-skopprothesen mit und ohne Restzahn feststellen.

Alle Ergebnisse zusammen betrachtet lassen den Schluss zu, dass an fast allen Implantaten gesunde peri-implantäre Verhältnisse herrschen. In beiden Gruppen kann man, bis auf die ISQ-Werte der Resonanzfre-quenzanalyse, keine statistischen Unterschiede in allen Untersuchungsmethoden feststellen.

Dies spricht dafür, dass das Konzept der implan-tatgetragenen Teleskopprothese als gleichwertiges Be-handlungskonzept – neben dem etablierten Konzept der Stegprothese – zu betrachten ist.

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Documents

Klinische Nachuntersuchung von implantatgestützten Vollprothesen im zahnlosen und restbezahnten Kiefer – ein Vergleich zwischen Teleskopprothesen und den etablierten Stegprothesen