Langenbecks Arch. khn. Chit. 303, 441--455 (1963)

Aus der I. Chirurgischen K]inik der Medizinischen Universitgt P6cs (Ungarn) (Direktor: Prof. Dr. L. P6~zA)

Klinische und labormiil~ige Untersuehungen nach subtotalen und totalen Gastrektomien, durehgefiihrt wegen Magenkrebs

VoI1

L. P6K~t und GY. PAP

Mit 6 Textabbildungen

(Eingegangen am 15. Juli 1963)

Durch Anwendung der verbreitetcn radikalen lZesektionen bei der Behandlung des Magenkrebses wurde der 1)rozentsatz der Resezierbarkei~ wcsentlich gehoben. Dcr Prozentsatz stieg bci LEwI~ yon 42,7 auf 62,6%, bei WALT~I~S yon 44 auf 62%, bei SeATI~ yon 25,6 auf 66,1%. Er betrug bei Al~APov 70,5 %, bei I ~ A T ~ 67 %. Dank der Fortschritto der Chirurgie hat sich die prim/ire Mortalitiit wesentlich vermindert. Auch die auf die Gesamtzahl der beobachteten Magenkrebskranken bezogcne 5-Jahresheilung stieg - - im Vergleich zu den frfiheren Jahren - - yon 4--5 auf 9--14% (BE~K6, DAR6czr und M~I~TO~, L~_Wl~ENCE und McN~E~, W)~LT~S), also auf mehr als das Doppelte.

Es l~B~ sich daher verstchen, dab auf Grund dieser Ergebnisse mehrere hcrvorragende Chirurgell (AMEsTI, Gff~GEMAN~I, LA~IEY, LEFEVRE, LOI~TAT-JAcoB, SCI-I1VIIDT, WI~CKELBAUEI~)bei jedem opera- blen Fall eine totale Gastrektomie empfohlen haben.

Eine Empfehlung scheint auf den ersten Blick pathologisch gerecht- /ertigt zu sein. Es ist bekannt, da/~ ein Stumpfrezidiv in 20--50% vorkommt (PACK, WAI~I~). Man findet in den das Tripus Halleri umgebenden Lymphknoten oft Metastascn (AtCEEL~WtL LOB]~Ir WA~CG~- STEE~). Der Lymphkreislauf des Magens bildet eine Einheit; prinzipiell und auch praktisch kann eine Geschwulst jeder beliebigen Region in jeder regionalcn Lymphdriise eine Metastase hervorrufen, am h/~ufigsten komm~ die Metastasc in der c61iakalen Lymphdrfise vor (CoI~LZ~, KAY, MclNTu M-ALLINCI~ODT). ES scheint daher gerechtfertigt zu sein, dab man den ganzen Magen mit seinem Lymphapparat in einem Block entferne.

Die Frage ist aber auch in pathologischer Hinsicht nicht so cinfach. Das Schicksal des Kranken h/~ngt im groBen MaBc yon der bJologischen Aktivit/~t der Geschwulst, yon dem Verh~ltnis zwischen der Geschwalst und dem Wirtsorganismus ab. Auf Grund des mikroskopischen Gradings nach BiCODEtCS konnten BERKSO:~, MoN~I~, EKE~ und EFSKII'II), L~WI~ cinen Zusammenhang zwischen dem histologischen Grad und der Prognose

Langenbecks Arch. klin. Chit., Bd. 303 31

442 L. P6~A uncl Gx. P~:

feststellen. Auch die Ausbreitung der geschwulstigen Infiltration, das Vorhandensein yon Metastasen beeinflul~t das Sp~tergebnis entscheidend. (BoRRMAN:N, G~AY und PRI]~ST]L~:, LAP!S ~ P6xA und T6T~, W A n ~ s ) .

Bei der Bewertung der verstfimmelnden Operationen mul3 man auch das Mal3 des Ausfalles der physi01ogischen Funktionen in Betracht zichen. Ist der Zustand, der nach Radikaloperation eintritt, ertri~glich ? Kann sich der-Organismus der neuen Situation anpassen ~. Ist ein solcher Patient arbeitsfi~hig oder lebensfghig ? Bereitet ihm die Ver- l~ngerung des Lebens Freude ? Wir haben unsere Patienten, bei denen

wegen Magenkrebs eine subtotale oder totale Gastrektomie durch- ffihrten, auf Grnnd dieser Gesichtspunkte untersucht. Den Zustand nach subtotaler Gastrektomie (fortan STG} haben mehrere Verfasser untersacht (BoLLix, Eye,soN, G~oss~AN, IVY).

Das Schicksal der Patienten, bei denen eine Operation durchgefiihrt wurde, hat die Forscher schon seit Anwendung der totalen Gastrektomie (fortan TG) besch~tftigt ( H o ~ A ~ , SoLovJs, v). Im ]etzten Jahrzehnt haben mehrere Arbeiten die Frage der Verdauung und Blutbildung agastrischer Kranken behandelt (BRAIN nnd S~AMME~S, Evn~so~, FV, LLINGVa~, NAKAYAMA, ~)O:NTES und POLAK, TOMODA). Von einer 5 Jahre hindurch durchgeffihr~en systematischen Beobachtung und Untersnchung der Patienten fanden wit in der uns zur Verfiignng stehen- den Literatur aber keine Ang~ben. Die bisherigen Angaben wider- sprechen einander. Nach HOFFMANN, LAHEY, PEIESTLEY, I~EMINE und SOLOYZEV nimmt die ttglfte der Kranken an Gewicht zu und sie sind beschwerdefrei. ALLE~, BnA~N und STAM~ERS, B~OEOE]~, EYs.~soN, MOSI~AN nnd HOFSTETTEIr fanden in der Verdauung und Resorption wesentliche Defekte.

Krankengut Nach STG (I. Gruppe) haben ~ 32 Patienten untersucht. Die

ktirzeste Beobachtungszeit dauerte 12, die liingste 60 Monate lang. Die Rekonstruktion des Verdauungskanals wurde bei 30 F~tllen nach Bill- roth II (mit Polya-Reichel-, HoHmeister-Finsterer-, Neuber-Anasto- mosen) durchgefiihrt, in 2 Fallen nach einer proximalen subtotalen Resektion mit 0esophago-Antrostomie. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 59 Jahre, der jfingste war 31, der i~lteste 78 Jahre alt.

/~ach TG (II. Gruppe) haben wir 36 Patienten kontrolliert, die kiirzeste Beobachtungszeit dauerte 6 Monate, die l~ngste 60 ~[onate lang. Bei 6 Kranken haben wit nicht nur den ganzen 1VIagen entfernt, sondern auch einen Tell des Pankreas und der Milz reseziert. Den Verdauungskanal rekonstruierten wir bei 35 F/illen mit eiuer termino- lateralen Oesophago-Jejunostomie, bei einem Fall mit einer doppelten Interposition einer Jejunalschlinge nach Hu~T. Das Durchschnittsalter

Untersuchungen nach subtotalen und totalen Gastrek~omien 443

der Pat ienten betrug im Zei tpunkt der Operation 56 Jahre, der jiingste war 28, der/f l teste 71 Jahre alt.

Klinisehe Beobaehtungen

I n der Bewertung der Folgen einer Krankhei t oder Operation ist die Arbeits/ghigkeit des Pat ienten maBgebend. Wenn man in unserem Fall das perzentuelle Verh/s vergleicht so bekommt man kein reales Bild, da ein GroBteil der Kranken v o m Alter fiber 60 Jahre ist. Wir nehmen daher den Kr/ if tezustand der Pat ienten in Bet racht und aus diesem Grund kann man feststellen, daf~ nach STG zwei Drit tel der Pa t ien ten sich in gutem Kr/~ftezustand erhielt, nach TG aber mehrere wegen allgemeiner K6rperschw~che st~ndig im Bert lagen und wegen ihrer schweren Beschwerden mit dem Operationsergebnis nicht zu- frieden waren.

]~ber den Erfolg einer Magenoperation kann man aus dem Kgrper- gewicht des Pat ienten eine ann/~hernde Informat ion erhalten. 63,8% der Kranken yon der ersten Gruppe haben ihr Gewicht behalten oder haben sogar zugenommen. Die Gewichtszunahme war 1- -25 kg. Ein Sechstel der Kranken war ausdrficklich mager. I n der zweiten Gruppe haben yon den kontrollierten 36,1% das Gewicht behalten oder haben um 2- -20 kg zugenommen; die Gewichtszunahme war aber meistens yon v0riibergehendem Charakter. Der gr6Bte Tell der Kranken war ab- gemage1% geschw/~cht (s. Tabelle).

Chirurgische LSsung

Subtotale Gastrektomie

Totale Gastrektomie

T~belle. Die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen

Zahl tier

Ffille

Kr~fte- zustand

+ 1 - 21 11

63,8 % i 36,2 % 16 20

47,2 % 52,8 %

I~Srper- gewieht

63,8% 36,2%

13 23 36,1% 63,9%

Ern~hrungs- stSrungen (Schluck-.

beschwerden, Reglxrgitation), 04eme

Appetit- losigkeit,

Dumping usw.

18221%' 81;~% 10

58,3% 41,7%127,7% 26

72,3 %

81,2% der STG-Gruppe hatte betreffs der Erndihrung oder dos Appetits keine Beschwerden. Ein Ffinftel der Kranken beschwerte sich fiber Regurgitation, Voll- heitsgeffih], Durctlfall oder Dumping-Syndrom. Sehwerere Ern/~hrungsstSrungen traten nach zwei Kardiaresektionen auf. 41,7% der TG-Patien~en konnte ver- schiedene Nahrungsmittel zu sich nehmen. Um dreimal mehr Patienten als in der I. Gruppe beklagten sich fiber Ern~hrungsbeschwerden un4 diese traten oft in sehr schwerer ]~'orm auf~ besonders jene, bei denen ~uch eine Pankreasresektion durchgeffihrt wurde. Die ttaut dieser Patienten war trocken, zeigte Schuppung,

Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd. 303 31a

444 L. P6KX und GY. PAP:

die Muskulatur war atrophiseh, sehw~ch, sie neigten zum Fr6stelu, sie machten wenig Bewegungen (Hungerkaehexie), drei sterben an Inanition.

Bei einem Viertel der subtOtal Gastrektomierten war die a//erenteSchlingegelegent- lieh der R6ntgenuntersuehung ge~i~llt, alle acht Kranken ha t t en Beschwerden betreffs der Nahrungsaufnahme. Bei drei F~]len konnten wir eine Hypermot i l i ta t des Dfinn- darmes feststellen. Die unmit te lbar nach der TG beobachtete I-Iypermotilit~it ha t

Abb, 1. Der untere Abschlfitt des Oesophagus wird durch eine Ileumsehlinge komprimiert

sich bei zwei Dri t te ln der Fglle nach 1--2 J~hren norm~lisiert, die Motilit•t wurde regelm~Big. Die Hypermoti l i tEt ging bei beiden Gruppen mi t geschw~ichter KSrper- kondit ion einher.

I n aeht F&llen yon TG beobachte ten wir eine ausgesprochene Reservoirbfldung; in den gedehnten Jejunalschlingen bildete sich auch eine Luftblase und der Kon- t rastbrei verblieb dort 15--60 rain lang. I n solchen F~illen w~r die Darmmotil i tEt normal, die K6rperst~rke befriedigend, l~ur bei einem Fall beobachte ten wit ein Dumping-Syndrom, also wesentlich seltener, als nach Uleuskrankhei~. Aueh das is t ein Beweis ffir den neurovegetat iven Charakter dieser Erscheinung.

Mehr als die Hg, lfte der Oesophago-Jejunostomlsierten beklagte sich fiber Schluckbeschwerden, bei zwei Fg, llen yon diesen war die Ursache Yon organisehem

Untersuchungen nach subtotalen un4 t0talen Gastrektomien 445

Charakter, nEmlich: narbige Verengung bzw. Kompression durch eine gedehnte Darmsehlinge (s. Abb. 1). Ira fibrigen verursaehten die Besehwerden Spasmus, Antiperistaltik; diese wurden dureh rasches Schlucken des R6ntgenbreies hervor- gerufen.

Wir kamen bei der Untersuehung unserer Kranken zur Feststellung, dab die eine Ursache der Gewichtsabnahme in den Ernghrungsst6rungen zu suchen ist, da der Kranke die erforderliche Calorienmenge nicht aufnehmen kann. Die andere Ursache ist auger dem Ausfall der Magenverdauung die ItypermotilitEt des Jeju- hums, die wit mit der erhShten Empfindlichkeit der SchleimJaaut erkl~iren. Der N~hrstoff fEllt yon Mund und Oesophagus unmittelbar in das Jejunum; das fiihrt zu einem Reizzustand der Schleimhaut, zu einer Jejunitis (ALv~Ez, C~LYE~, Po~G]~s). Im Entstehen der Entzfindung k6nnen auch die wegen Salzs~uremangel in h6heren Abschnitt gewanderte Bakterien eine Rolle spielen, ~bereinstimmend mit anderen Autoren (Co~, K~LLY, MoR~.~o, PONTES) konnten auch wir fest- stellen, da~ die Peristaltik des Ileums normal ist. Die Passage wird bier verlangsamt. Das ist die Ursache, daG bei Hypermotilit~t des Jejunums nur selten Durehfall vorkommt. Die zu schnelle Entleerung des Jejunums und der die jejunitisehe Schleimhaut bedeekende Schleim verhindert die Resorption und dadureh die Verwertung der aufgenommenen Calorienmenge. Die Ern~hrungsstSrungen der naeh TG am Leben gebliebenen Patienten haben sich nach 2--3 Jahren gemildert. Die Hypermotilit~t der Ged~rme vermindert sich, der Organismus paBt sich einigermaBen der neuen Situation an.

Ein Teil der total ga~trektomierten Patienten wurde lcardial deIcompensiert; dieser Zustand konnte sehr schwer beeinflu~t werden. Von acht Patienten zeigte das EKG bei sechs eine Low-Voltage. Alle sechs Patienten hatten eine ausge- sproehene ttypoprotein~mie. Bei der auftretenden Herzmuskelschw~che kann auch diese Tatsache eine Rolle spielen (BANSI, LUCKNER und Sc~I]3A, WCmzMA~U~).

Nach TG traten im zweiten Jahr bei ]1 yon 15 Kranken Symptome einer hgmorrhagischen Diathese auf. An der Hand- und FuBoberfl~iche entstanden sub- eutane B]utungen, Petechien, Suffusionen. Die Blutungs- und Koagulationszeit war normal, das Rumpel-Leede-Symptom positiv. Diese versehwanden naeh 4 oder 5 Jahren. Solehe Erseheinungen haben wir in der STG-Gruppe nicht wahr- genommen. Auf diese Frage kommen wir sparer noch zuriiek.

Laboratoriumsuntersuchungen Wir haben bei den Patienten beider Gruppen regelm~13ig Zucker-

toleranz-, Serttmeiweil3- u n d Elekt rophorese-Frakt ionsuntersuchungen, P ro th rombin- Index-Bes t immungen , Leberfunkt ionsuntersuchungen, Ei- sen-Belastung u n d Kont ro l len im h~matologischen Status durchgeffihrt.

Zucker-Toleranzuntersuchung, Diastaseprobe. Zwecks Kontrol le des Kohlenhydratstoffwechsels haben wir bei 48 Pa t i en ten die Zuckertole- ranz bes t immt . Der Blutzuckerwert fiberstieg 3/a Tell der I. Gruppe u n d in jedem Fal l der I I . Gruppe den als normale Grenze a ne r ka nn t e n 180 mg-%-Wer t . Die ]~esorption des Zuckers ist im allgemeinen sehr rege, d~ der N/thrs~off viel schneller in das J e j u n u m gelangt a]s nor- malerweise. Die lV[obilisation des Insul ins u n d die E l imina t ion aus dem Blur ist ver langsamt. ]:)as s t immt mi t den Beobachtungen yon FA~RIs u. Mitarb., MAcDo~ALD u. Mitarb., sowie mi t denen yon IVIo~]~NO iiberein.

Langenbecks Arch. Idin. Chit., Bd. 303 31b

446 L. P 6 ~ und GY. PAP:

Bei vier agastrisehen Patienten, bei denen wir aueh eine Pankreas- resektion durehffihrten, haben wit die Zuekertoleranz in der Zwisehen- zeit yon 2 Woehen trod 3 Monaten naeh der Operation vergliehen. In kurzer Zeit naeh der Operation waren die Nfiehternmagenwerte h6her als normalerweise (125--150 mg- %). Naeh 3 Monaten t ra ten normale Wer~e auf (86--95 rag-%). Die Entleerung ging aueh bier langsam vor sieh. Hyperglykgmie konnten wir bei keinem Fall feststellen.

Man mul] aus den h6heren Nfiehternmagenwerten auf eine Verminde- rung in der Insulinproduktion sehliegen; dies wird aber vom verblie- benen kleinen Pankreasstumpf birmen wenigen Monaten kompensiert. NA~AYag~ stellte lest, dal~ der verbliebene Pankreasstumpf hyper- trophisiert, die gahl der Insein sieh vermehrt.

Serumeiweifibestimmungen. Von mehreren Veffassern (EM~Y, EveR- soN, HOFFMANn) wurde festgestellt, dag die Eiweil3entleerung der agastrisehen Kranken erh6ht ist. Wir wollten aus den quanti tat iven und qualitativen Ver/~nderungen des Serumeiweil~es die St6rungen im EiweiB- stoffweehsel untersuehen.

Wit haben den Serum-Eiweiltspiegel an 57 Kranken 85real naeh der Methode yon PmLiPs, v~N Sr.u die EiweiBffak~ionen an 57 Kranken 83real mittels der paloierelek~rol0horetisehen Methode yon D ~ - T ~ A - E ~ E ~ K X L bestimmt. Die Auswertung der Papierchromatographien effolgte naeh Fuehsinf~rbung eolori- metrisch.

Der SerumeiweiBspiegel sank naeh STG im 2. und 3. Jah r nm" in einigen F/~llen unter die Normalgrenze yon 6,5 %. Bei vier Ffinftel der TG blieb er unter dieser Grenze, und eJn bedeutender Teil war aus- gesprochen hypoprotein/~miseh. Die Senkung war gr6Ber bei jenen, die Ern/~hrungssehwierigkeiten hat ten oder eine tIypermotilit/~t des Jeju- nums. Die Ursaehe der tIypoprotein~mie ist also in der ungentigenden EiweiBzufuhr bzw. niehtgenfigenden Ausnfitzung zu suehen (s. Abb. 2).

Die qualitative Zusammensetzung des Serumproteins ver/~nderte sich haupts/~ehlieh naeh TG. Die Albuminwerte zeigten bei der STG- Grulope in den ersten Jahren eine geringe Verminderung, die y-Globu- line waren mgBig erh6ht. Das elektrophoretische Spektrum ist in der TG-Gruppe fiir ehronisehen Hungerzustand typiseh: das Albumin ist ausdrfieMich vermindert, das fi- und ~-Globulin bedeutsam erh6ht (s. Abb. 3).

Man mug bei den St6rungen im Eiweighaushal~ dem Pepsinaus[all eine bedeu- tende Rolle znschreiben; denn allein dieser hat die Fghigkeit das Bindegewebe anzugreifen und das wertvolle EiweiB der Verdauung zuggnglieh zu machen. Es ist aueh m6glieh, dal~ wegen Ausfall eines anderen Magentermentes, wahrscheinlieh wegen Ausfall des B~2-Vitamins, St6rungen in der das Albumin synthetisierenden Funktion der Leber eintreten (t~LAVV~T). Die Lebertherapie wurde zur Behand- lung des EiweiBdefizites aueh yon WmPPL~ empfohlen. Der Ausfall des Pepsins wird dutch Darmtrypsin teilweise komloensiert, weft dieses irffolge des Ausfalles der M~gensalzsgure im h6heren p~-Milieu wirkungsvoller wird (SPAwn). Man mug

Untersuchungen nach subtotalen and to~alen Gastrektomien 447

aber in der ttypoprotein~mie mit einer Verminderung in der Fermentproduktion rechnen, mit einer Hypofermentie (Biil~r da auch zur Fermentprodnktion Eiweil~ notwendig ist.

Man sieh$ im gewissen Grade eine Anpassung des EiweiBhaushaltes darin, dab der Prozentsatz der Albumlne w/~hrend einer mehrj/~hrigen

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Abb . 2. N a c h S T G is~ de r Se rum-Pro t e in -Sp iege l i~ Fiinf~el der F~lle u n t e r die n o r m a l e

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za~ subtot~/ Uustre2r n a~ tokTA #~s/rddOiTll~ Abb . 3. u der Se rum-E iwe iB-Frak t ionen . Der r -Globu l in -Sp iege l i s t bei STG-Fh l l en vo r i i be rgehend e t w a s hShe r anges t iegen . Das e l ek t rophore t i sehe S p e k t r u m

is t bei T G ftir ch ron i schen H u n g e r z u s t a n d c h a r a k t e r i s t i s e h

Beobachtungsperiode ansteigt, die fl- und ?-Globuline sich vermindernd dem Normalwer t anpassen.

Untersuchung des Fetthaushaltes. Wit kontrollierten die Fet tresorp- t ion bei 30 STG-Pat ien ten mi t der Serumturbidi t~tsmethode yon KAB- LWlr Die Methode gibt fiber das Mal~ der Fet t resorpt ion keine genaue Auskunft , sie zeigt nur, ob sie normal oder nieht ausreichend ist. Nu r

448 L. P6KA und Gu PAp:

in f(inf Fgllen ergab die ~ettresorption eine steile Kurve. Dies w~irde darauf hinweisen, dal~ die Fettresorption bei den meisten postgastrekto- mierten Patienten nicht ausreiehend ist. Dagegen spricht aber, dab die gute Kondition der Kranken mit der ungeniigenden l~esorption in keinem Einklang steht.

!Wach TG haben wir bei neun Patienten 22real Fettassimilationsuntersuchungen durchgefiihrt. Die Kranken erhielten 3 Tage hindurch eine 80 g Fett enthaltende Di~t, dann haben wir bei einer 50%igen ErhShung des Fettgehaltes gleichzeitig ein Pankreaspr~loarat verabreicht. Die l%ttentleerung yon ftinf Itranken war h5her a]s 10%. Die Assimilation des Fettes hat sich nach Verabreichung eines Pankreas- pr~parates verbessert.

Diese wenigen Untersuehungen geben uns fiber die Fettverdauung der agastrisehen Patienten nur annghernde Auskiinfte. Die erha]tenen Ergebnisse standen mit der Kondition der Patienten nieht immer im Einklang. Auch SKINGL~O~ berichtet fiber ~hnliche Beobaehtungen. Dieser Widersprueh l~Bt sieh - - nach unserer Ansieht - - dadureh erkl~ren, dab die Fettentleerung yon vielen tPaktoren beeinfluBt wird. Einige der agastrisehen Patienten vertragen die Fettdi~t nicht leicht, sie bekommen Durchfall, so dab dadurch die Fettentleerung erhSht wird. Die Bedingungen der Untersuehung entspreehen nieht den nor- malen Verh~ltnissen. Man darf unsere Ergebnisse nur mit Kritik aus- werten - - obwohl sie im allgemeinen mit den hterarisehen =~mgaben iiber- einstimmen (BgAIs and STAMMEgS, EM]~Ru Eye,soN) - - da die Fett- verdauung der Agastriker nicht ausreiehend ist. Genauere Bestim- mungen kSnnen mit radioaktiv markiertem tPett durchgefiihrt werden.

Bestimmungen des Prothrombinindex. Wir ffihrten zwecks Feststel- lung der Ursaehe der subeutanen B]ntungen, die wir 1--2 Jahre nach der TG beobachteten, bei 58 Yatienten 71real Prothrombinbestimmungen naeh der Methode yon QUICK dureh. In einigen F~llen sank der Pro- thrombinindex in den ersten 3 Jahren unter 83 %. Im 4. und 5. Jahr konnten wir einen wesent]iehen Anstieg wahrnehmen ; die Werte ns sieh dem normalen (s. Abb. 4). 1Waeh Verabreiehung yon Vitamin K stieg der Index auf 100 %. A]lein mit dem Herabsinken des Prothrombin- index ist die h/~morrhagisehe Diathese noeh nieht erkl/~rt. In der Fragili- tgt der Gef~Be kann auch der Ausfall anderer Vitamine (Vitamin P, C - - eventuell das Anftreten der Dysprotein~mie) (WALD~STgOM) eine Ro]le spielen.

Die Ursaehe des Vitamin K-Mangets kann aueh die verminderte Zu- fuhr nnd die Abnahme der Vitamin K-Produktion sein; am wahrschein- lichsten aber die Ursaehe in der verminderten Fettresorption zu suchen.

Leber[unktionspri~/ungen. Die Serum-, Bilirubin-, Thymol-, Welt- mann-, a]kalisehe Phosphataseuntersuehungen zeigten mit Ausnahme einiger Fglle keine Abweichungen, obwohl die EiweiBreserve der Leber

U n t e r s u c h u n g e n naoh sub to t a t en u n d t o t a l en G a s t r e k t o m i e n 449

wegen des unzureiehenden FAweiSstoffwechsels bei den agastrischen Patienten stark in Anspruch genommen wird (FAi~ms).

Eisenresorpt ion. Die Eisenresorption haben wir bei 47 Patienten 64real untersucht. Die Ergebnisse des peroralen Eisentoleranztestes bewiesen, da$ der Eisenmangel naeh TG h~ufiger und die Eisenresorp- tion nich~ zureiehend ist. Die Eisenresorption verbesserte sich im 4. und 5. Jahr (s. Abb. 5).

Die Ergebnisse lassen darauf sehlieSen, dal~ die Rol[e des Magens in der Resorption des Eisens nicht vernachlgssigt werden daft und da$ die

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7O 1. 2. ~. ~. 5Jahr I. 2. 3. ~. 5./ahr nar_~ subtotal Gcistrel#oin/~ nadl total #ustrektom/r

Abb. 1. Prothrombin-%. Der e ro thrombla- Index ist ira 2.--3. Jahre etwas niedriler, spgter steigt er dagegen wie4er an

Funktion des Duodenums vom Jejunum iibernommen werden kann. Der Organismus paint sich den neuen Verh/~ltnissen an. Zu s Er- gebnissen kamen auch R ~ E R und Z o L L ~ sowie ST~FOi~T~.

Hgmatologische Untersuchungen. Das periphere Blutbi ld haben wir an 62 Patienten 152real kontrolliert. Die Erythroeytenzahl ist vor der Operation am h6chsten, nach der Operation ergeben alle Untersuehungen niedrigere Werte. Das Erythroeytenvolumen der total gas~rektomierten Patienten betrug 94--144 #a, alle hatten daher eine Mikrocytose. Di Hgmoglobinwerte sind in beiden Gruppen sowohl vor, wie nach der Operation niedriger als normalerweise. Der am meisten eharakteristi- sche Befund des ganzen Untersuehungsmaterials ist die Hypohgmo- globingmie. Diese tr i t t teiIweise wegen Eisenmangel, abet vielleich~ aueh wegen St6rungen im Eiweiftstoffwechsel und in der Globulinbildung auf (FAvv~T) (S. Abb. 6).

Die Zahl der L y m p h o c y t e n zeigt keine charakberistischen Merkmale, wenn man die relativen Zahlwerte in absolute Zahlen umrechnet. Wenn man aber die Zahl der Lymphoeyten aus der Zahl der Gesamtleukocyten

450 L. P6KA und GY. PAP:

abrechnet, ~indet man, dab die Zahl der Granulooyten vom 3. Jahr an abnimmt. Die Verminderung kann man als Folge des Mangelzustandes auffassen; das Vitamin Bl~-Thyamin ist ein wichtiger Bestandteil in der

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Abb. 5. Perora le Eisen to le ranz-Untersuehungen . Naeh T G k o m m t h~ufig E i senmange l v e t u n d aueh die Resorpt ion ist n ieh t zure ichend; im 4 . - -5 . 5ahre t r i t t eine Besserung

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Abb. 6. H~matolog/sehe Untersuehungen. Die Z~hl der ErythrocyBen ~m4 Granuloeyten ist naeh der Operation vermindert. Ant meisten eharakteristiseh ist die

Hypoh~moglpbin~imie

�9 Untersuchungen nach subtotalen und.totalen G~strektomien 451

Kernstruktur der Leukoeyten, in erster Linie in der der Granulocyten. Die Ver~nderungen der Granulocyten bei Anaemia perniciosa sind be- karma. Diese weisen auch darauf ]fin, d~B wir in den segmen~kernigen Leukoeyten eine Hypersegmentation antrafen. Bei Knochenmarkpunk- tionen, die wir binnen 3 Jahren naeh der Operation durchffihrten, s~ell- ten wir eine Linksversehiebung der Granulopoese fes~, in sp~terer Zeit aber eine Rech~sversehiebung.

Bei serienweisen ~ternalpunktions-Untersuchunge~ stellten wir lest, da~ nach TG eine Linksversehiebung des erythropoetischen Systems zu beobachten ist. Die basophflen und polychromen Normoblasten nehmen zu. Bei einem Full fanden wir ein 1/2 Jahr nach der Operation, bei einem anderen 1 Jahr, bei einem dritten 21[~ Jahre nach der Operation Megaloblasten im Knoehenmark.

Bei der Beurteilung der h~matologisehen Ergebnisse mull man in Betraeht ziehen, dal~ die Kranken an Magenkrebs litten, der im peri- pherisehen Blutbild und in den erythropoetisehen Apparaten aueh ~llein pathologisehe Ver~nderungen verursaeht. Man daft also die eingetre- tenen Ver~nderungen night immer der Operation zuschreiben. Dann sind die infolge Magenresektion und Magenexstirpation entstandenen Krankheiten Mangelkrankheiten, die teflweise vermieden werden k6n- nen, wenn man den Mangel ersetzt (Eisen, Intrinsie-Faktor u.a.m.). Ihr h~matologiseher Status weehseRe in dem NIal~e, wit der Patient die therapeutisehen Verordnungen des Arztes befolgte.

Die Ergebnisse beweisen, dal~ der Kr~fbezustand, der Stoffwechsel, die Blutbildung der Magenkrebskrankea naeh STG wesentlieh giin- stiger ist als naeh TG. Man mull bei der Auswertung der Ergebnisse in Betraeht nehmen, dal] zwar alle Patienten an Magenkrebs litten, wir aber die TG nur im Notwendigkeitsfall durehfiihrten. Letzteres Krankengut war also sehon yon Anfang an in sehwererem Kranken- zustande.

Wir h~ben nieht die Absieht - - und es w~re aueh nieht richtig - - gegen die verbreiteten Operationsveffahren Stellung zu nehmen. Wir sind aber der Nleinung, dal~ die Frage der t{eflung des 1Y[agenkrebses mit der prinzipiellen TG night gelSst werden kann. Die Ergebnisse aus dem gro~en Krankengut beweisen, dal~ die Verbreitung der Radikalit~t eine ausgesproehene Besserung der Sp~tresultate zur Folge hatte. Aber die in grS~erem Mal~e ~ngew~ndten ultraradikalen 0perationen fiihrten zu keinen weiteren Effolgen im Verh~ltnis der l~finfjahresheilung, such zu keiner weiteren Zunahme der Resezierbarkeit (LAwrEnCE undMcN]~E~). L ~ u und M_~SHALL, WINCKELBAUER, G~TG]~lgANlV, Anh~nger der Totalgastrektomie, berichten fiber ~hnliehe Erfahrungen.

Wit sind dafiir die Vorsehriften der RadikaHt~t zu beriicksichtigen, dennoeh einen intakten Teil des Magens zu erhalten. Man mul3 aber eine totale Exstirpation durehffihren, wenn es dig Radikalit~t effordert.

452 L. PdKA und Gu PAr:

Zusammenfassung Die Verfasser beobach te t en 5 J a h r e h indurch ihre 1)atienten, be i

denen sie eine sub to t a l e oder to t~le Gas t r ek tomie durchge~iihrt haben. Bei ~/~ der sub to t a l en Gas t r ek tomien u n d bei ~/s der t o t a l en Gas t rek to- mien h a t t e die Opera t ion eine grhi~ere K hrpe rge w ic h t s a bna hme zur Folge. Der Koh]enhydra t s to f fwechse l w~r be im K r a n k e n g u t be ider Gruppen rege. Es tr&ten S thrungen im Eiweii]sto~fweehsel ein, ein Groin- te l l der g a s t r e k t o m i e r t e n P a t i e n t e n war hypopro te ins Der F e t t - s toffwechsel war m a n g e ] h ~ t . Die E i senresorp t ion verbesser t sich nach vorf ibergehenden Sthrungen im 4 . - -5 . J a h r nach der 0pe ru t ion . Die E r y t h r o e y t e n z a h l is t a l lgemein herabgese tz t , meis tens ~ l l t die H y p o - hs s~mtl icher K r a n k e n &u~. Der K r ~ t e z u s t a n d , der Stoff- wechsel, die B lu tb i l dung is t nach sub to t a l e r Gas t r ek tomie viel gi inst iger als nach t o t a l e r Gas t rek tomie .

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Prof. Dr. L. P6~cA, I. Chirurgische Universit~tsklinik, P~cs (Ungarn)

Dischka Gy. u. 7