KOAGÜLASYONKOAGÜLASYONKOAGÜLASYON KOAGÜLASYON TESTLERİTESTLERİTESTLERİTESTLERİ

Dr. Çağatay KUNDAKDr. Çağatay KUNDAKDÜZEN LABORATUVARLAR GRUBUDÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU

HedeflerHedeflerHedeflerHedefler

•• Yaygın olarak kullanılan koagülasyon Yaygın olarak kullanılan koagülasyon yg g yyg g ytestlerini tanımaktestlerini tanımak

•• Bu testlerin hasta tanı ve takibindeBu testlerin hasta tanı ve takibinde•• Bu testlerin hasta tanı ve takibinde Bu testlerin hasta tanı ve takibinde etkin kullanılmasını sağlamak etkin kullanılmasını sağlamak

KKoagulaoagulasysyonon aşamaları:aşamaları:

Aşama:Aşama: “A“Ajanlarjanlar””

P iP i h th t T b itlT b itl && WFWFPrimPrimerer hemostahemostazz TrombositlerTrombositler & & vvWFWF(adhes(adhesyyon & agregaon & agregasysyon)on)

SeSekonderkonder hemostahemostazz PlaPlazzma ma pıhtılaşmapıhtılaşma fafakkttöörrlerileriv v vv v vFibrinFibrin

TerTersiyersiyer hemostahemostazz Fibrin Fibrin polimerlerinin polimerlerinin oluşumuoluşumu && fibrinolfibrinolizizşş

•• Koagülasyon bozuklukları için bir dizi Koagülasyon bozuklukları için bir dizi tarama testi tanımlanmıştarama testi tanımlanmıştarama testi tanımlanmış.tarama testi tanımlanmış.

•• Trombosit sayısı, primer hemostaz içinTrombosit sayısı, primer hemostaz içinTrombosit sayısı, primer hemostaz için Trombosit sayısı, primer hemostaz için yapılacak tarama testlerine bir örnek yapılacak tarama testlerine bir örnek olabilirolabilirolabilir.olabilir.

•• Bugün konuşulacak olanlar sekonderBugün konuşulacak olanlar sekonder•• Bugün konuşulacak olanlar sekonder Bugün konuşulacak olanlar sekonder hemostaz için (yani plazmanın hemostaz için (yani plazmanın k ül ) l t tl dik ül ) l t tl dikoagülasyonu) yapılan testlerdir.koagülasyonu) yapılan testlerdir.

Hemostaz bozukluklarında klinik Hemostaz bozukluklarında klinik kanama paternleri:kanama paternleri:Primer HemostazPrimer Hemostaz(Platelet/Vasküler Problem, (Platelet/Vasküler Problem, von Willebrand F. eksikliği)von Willebrand F. eksikliği)

Sekonder HemostazSekonder Hemostaz(Koagülasyon Faktör Problemi)(Koagülasyon Faktör Problemi)

B lB l S t T t kib S t T t kib T t kib T t kib BaşlangıçBaşlangıç Spontan, Traumayı takiben Spontan, Traumayı takiben anidenaniden

Traumayı takiben geçTraumayı takiben geç

BölgeBölge Cilt, Mükoz membranlarCilt, Mükoz membranlar Derin dokularDerin dokular

FormForm Peteşi, ekimozPeteşi, ekimoz HematomHematom

Mükoz Mükoz Sık (Nazal oral Sık (Nazal oral Daha nadirDaha nadirMükoz Mükoz membranlarmembranlar

Sık (Nazal, oral, Sık (Nazal, oral, gastrointestinal)gastrointestinal)

Daha nadirDaha nadir

Diğer bölgelerDiğer bölgeler NadirNadir Eklem, kas, santral sinir Eklem, kas, santral sinir sistemi retroperitonealsistemi retroperitonealsistemi, retroperitonealsistemi, retroperitoneal

Klinik örneklerKlinik örnekler Trombositopeni, platelet Trombositopeni, platelet defektleri, vonWillebrand defektleri, vonWillebrand

Faktör eksiklikleri, karaciğer Faktör eksiklikleri, karaciğer hastalığı, kazanılmış hastalığı, kazanılmış defektleri, vonWillebrand defektleri, vonWillebrand

hastalığı, skorbüthastalığı, skorbüthastalığı, kazanılmış hastalığı, kazanılmış inhibitörlerinhibitörler

Peteşi ve PurpuraPeteşi ve PurpuraPeteşi ve PurpuraPeteşi ve PurpuraTrombosit bozuklukları veTrombosit bozuklukları vevon Willebrand Hastalığıvon Willebrand Hastalığıvon Willebrand Hastalığıvon Willebrand Hastalığı(Primer Hemostaz Bozukluğu)(Primer Hemostaz Bozukluğu)

Kas ve eklem içi kanamaKas ve eklem içi kanamaKas ve eklem içi kanamaKas ve eklem içi kanamaFaktör eksiklikleri veFaktör eksiklikleri veFibrinolitik bozukluklarFibrinolitik bozukluklarFibrinolitik bozukluklarFibrinolitik bozukluklar(Sekonder Hemostaz)(Sekonder Hemostaz)

Kanama öyküsü ya da şüphesi ile Kanama öyküsü ya da şüphesi ile başvuran hastada hangi testler?başvuran hastada hangi testler?

•• Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)(Intrinsik Sistem Faktörleri)(Intrinsik Sistem Faktörleri)(Intrinsik Sistem Faktörleri)(Intrinsik Sistem Faktörleri)

•• Protrombin Zamanı (PT) (Protrombin Zamanı (PT) (INR ile standardizasyonu INR ile standardizasyonu sağlanmıştır)sağlanmıştır)sağlanmıştır)sağlanmıştır)

(Ekstrinsik Sistem ve Ortak Yol Faktörleri)(Ekstrinsik Sistem ve Ortak Yol Faktörleri)

•• Trombin Zamanı (TT)Trombin Zamanı (TT)•• Trombin Zamanı (TT)Trombin Zamanı (TT)(Fibrinojen eksiklik ve bozukluğu ile Heparin kullanımı)(Fibrinojen eksiklik ve bozukluğu ile Heparin kullanımı)

K ZK Z•• Kanama ZamanıKanama Zamanı(Trombosit sayı ve fonksiyonu)(Trombosit sayı ve fonksiyonu)

•• 40 yıllık “Koagülasyon Kaskadı” hipotezi 40 yıllık “Koagülasyon Kaskadı” hipotezi ht l kl kt biht l kl kt bipıhtı oluşumunu açıklamakta saygın bir pıhtı oluşumunu açıklamakta saygın bir

yere sahiptir ve tarama testleri buna göre yere sahiptir ve tarama testleri buna göre planlanır.planlanır.

İİ•• Koagülasyon proteinleri “İntrinsik sistem” Koagülasyon proteinleri “İntrinsik sistem” ve “Ekstrinsik sistem” ya da “Ortak yol” ve “Ekstrinsik sistem” ya da “Ortak yol” e st s s ste ya da O ta yoe st s s ste ya da O ta yo(Common pathway)(Common pathway) denilen sistemlere ait denilen sistemlere ait olacak şekilde sınıflandırılmışlardırolacak şekilde sınıflandırılmışlardırolacak şekilde sınıflandırılmışlardır.olacak şekilde sınıflandırılmışlardır.

Koagülasyon TestleriKoagülasyon TestleriKoagülasyon TestleriKoagülasyon Testleri

•• Pıhtı oluşum hızını ölçen fonksiyonel testlerPıhtı oluşum hızını ölçen fonksiyonel testler•• Trombin oluşumu, fibrinojen proteoliziTrombin oluşumu, fibrinojen proteolizi•• Pıhtı oluşumu (Soluble proteinlerin presipitasyonu) Pıhtı oluşumu (Soluble proteinlerin presipitasyonu)

Cihazların ölçüm metotlarına göre;Cihazların ölçüm metotlarına göre;–– Empedans artışıEmpedans artışı–– Türbidite artışıTürbidite artışı–– Optik berraklıkta azalmaOptik berraklıkta azalma

•• Pıhtı oluşumunu sağlayan Yol boyunca var olan herhangi Pıhtı oluşumunu sağlayan Yol boyunca var olan herhangi ş ğ y y gş ğ y y gbir eksiklik anormal bir sonuç verecektir.bir eksiklik anormal bir sonuç verecektir.

•• Faktör VIII inhibitörü; anormal Faktör IX sonucuFaktör VIII inhibitörü; anormal Faktör IX sonucu•• Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunuEksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu•• Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu

etkileretkiler..

Protrombin Zamanı (PT)Protrombin Zamanı (PT)Protrombin Zamanı (PT)Protrombin Zamanı (PT)

•• Fosfolipid ve kalsiyum varlığında faktör VII’nin Fosfolipid ve kalsiyum varlığında faktör VII’nin tromboplastin tarafından aktivasyonutromboplastin tarafından aktivasyonu

•• Pıhtı oluşumu Faktör VII, X, V, II ve fibrinojene Pıhtı oluşumu Faktör VII, X, V, II ve fibrinojene bağlıdır.bağlıdır.ğğ

•• Faktör VII düşüklüğüne en hassas testtir. Ayrıca Faktör VII düşüklüğüne en hassas testtir. Ayrıca Warfarin (Kumadin) tedavisinin takibi içinWarfarin (Kumadin) tedavisinin takibi içinWarfarin (Kumadin) tedavisinin takibi için Warfarin (Kumadin) tedavisinin takibi için kullanılır.kullanılır.

•• Laboratuvarlar arasında International NormalizedLaboratuvarlar arasında International Normalized•• Laboratuvarlar arasında International Normalized Laboratuvarlar arasında International Normalized Ratio (INR) şeklinde standardize edilmiştir.Ratio (INR) şeklinde standardize edilmiştir.

Parsiyel Tromboplastin Zamanı Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)(PTT)

•• İntrinsik Yol aracılığı ile oluşan pıhtı İntrinsik Yol aracılığı ile oluşan pıhtı oluşumunu değerlendirmede kullanılır.oluşumunu değerlendirmede kullanılır.

•• Faktör VII hariç bütün faktörler gereklidir.Faktör VII hariç bütün faktörler gereklidir.

d h f f l d kld h f f l d kl•• PT testine göre daha az fosfolipid eklenir.PT testine göre daha az fosfolipid eklenir.

H i l ğ h tH i l ğ h t•• Heparin varlığına hassastır.Heparin varlığına hassastır.

Intrinsik Sistem Koagülasyon Intrinsik Sistem Koagülasyon Faktörlerini ölçen testlerFaktörlerini ölçen testler

•• Faktör XIIFaktör XII•• PrekallikreinPrekallikrein•• PrekallikreinPrekallikrein•• Yüksek moleküler ağırlıklı kininojenYüksek moleküler ağırlıklı kininojen•• Faktör XIFaktör XI•• Faktör IXFaktör IX•• Faktör VIIIFaktör VIII

PTT’yi platform olarak kullanırlar.PTT’yi platform olarak kullanırlar.

Faktör VIII Test KarışımıFaktör VIII Test KarışımıFaktör VIII Test KarışımıFaktör VIII Test KarışımıPTT ReaktifiPTT Reaktifi

(Alexin)

Faktör VIIIeksik Plazma

Test Plazması (Hasta)

Ekstrinsik Sistem veEkstrinsik Sistem veEkstrinsik Sistem ve..Ekstrinsik Sistem ve..

•• Faktör VIIFaktör VII•• Ortak Yol faktörleriOrtak Yol faktörleri•• Ortak Yol faktörleriOrtak Yol faktörleri

–– Faktör IIFaktör IIF ktö VF ktö V–– Faktör VFaktör V

–– Faktör XFaktör X

PT’yi Platform olarak kullanırlarPT’yi Platform olarak kullanırlarPT yi Platform olarak kullanırlarPT yi Platform olarak kullanırlar

Faktör X Test KarışımıFaktör X Test KarışımıFaktör X Test KarışımıFaktör X Test KarışımıPT ReaktifiPT Reaktifi

(Thromboplastin)

Faktör X eksik PlazmaHasta Plazması

•• Koagülasyon bazlı testler sensitivite ve Koagülasyon bazlı testler sensitivite ve spesifitesi yüksek testlerdir.spesifitesi yüksek testlerdir.

•• Uygulanmaları antijen testlerinden daha Uygulanmaları antijen testlerinden daha kolaydır.kolaydır.yy

•• Trombin zamanı ve reptilaz zamanı gibi Trombin zamanı ve reptilaz zamanı gibi p gp gilave testler fibrinojenin fonksiyonunu test ilave testler fibrinojenin fonksiyonunu test ederler.ederler.ederler.ederler.

İzole PTT uzamasıİzole PTT uzamasıİzole PTT uzamasıİzole PTT uzamasıKanama riskine yaklaşım hasta hikayesi ile başlar.Kanama riskine yaklaşım hasta hikayesi ile başlar.

Kanama var + erkek hastaKanama var + erkek hasta Kanama yokKanama yokKanama var + erkek hasta Kanama var + erkek hasta Kanama yok Kanama yok

Faktör VIII, IX ya da XI Faktör VIII, IX ya da XI eksikliğieksikliği

Lupus AntikoagülanLupus AntikoagülanFaktör XIIFaktör XIIP k llik iP k llik iPrekallikreinPrekallikrein

HMW KininojenHMW Kininojen

PTT uzamışPTT uzamış PTT karışım çalışmasıPTT karışım çalışması

Hasta plazmasıHasta plazması Normal plazmaNormal plazma

Karışım inkübe edilir.Karışım inkübe edilir.

PTT yeniden ölçülür. PTT yeniden ölçülür.

PTT karışım testi sonucundaPTT karışım testi sonucundaPTT karışım testi sonucundaPTT karışım testi sonucunda

•• PTT'nin normale dönmesi; faktör (VIII, IX, XI, PTT'nin normale dönmesi; faktör (VIII, IX, XI, ; ( , , ,; ( , , ,XII) eksikliklerini, XII) eksikliklerini,

PTT’ i k l l dö iPTT’ i k l l dö i•• PTT’nin kısalması ama normale dönmemesi; PTT’nin kısalması ama normale dönmemesi; Faktör VIII inhibitör varlığını,Faktör VIII inhibitör varlığını,

•• PTT'nin uzun kalması; en sık Lupus Antikoagülan PTT'nin uzun kalması; en sık Lupus Antikoagülan olmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürürolmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürürolmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürür.olmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürür.

İzole PT Uzamasıİzole PT Uzamasıİzole PT Uzamasıİzole PT Uzaması

Faktör VII eksikliğiFaktör VII eksikliğiFaktör VII eksikliğiFaktör VII eksikliği

(Ortak yol proteinleri)(Ortak yol proteinleri)(Ortak yol proteinleri)(Ortak yol proteinleri)FibrinojenFibrinojen

F IIF IIF VF VF XF X

PT uzamışPT uzamış PT karışım çalışmasıPT karışım çalışması

Hasta plazmasıHasta plazması Normal plazmaNormal plazma

Karışım inkübe edilir.Karışım inkübe edilir.

PT yeniden ölçülür. PT yeniden ölçülür.

PT karışım testi sonucundaPT karışım testi sonucundaPT karışım testi sonucundaPT karışım testi sonucunda

•• PT'nin normale dönmesi; Faktör (I, II, V, VII, X) PT'nin normale dönmesi; Faktör (I, II, V, VII, X) eksikliklerini, eksikliklerini,

•• PT’nin kısalması ama normale dönmemesi;PT’nin kısalması ama normale dönmemesi;•• PT’nin kısalması ama normale dönmemesi; PT’nin kısalması ama normale dönmemesi; Faktör V İnhibitör varlığını, Faktör V İnhibitör varlığını,

•• PT'nin uzun kalması; herhangi bir inhibitör PT'nin uzun kalması; herhangi bir inhibitör varlığını düşündürür.varlığını düşündürür.varlığını düşündürür.varlığını düşündürür.

llKarışım testleriKarışım testleri

Klinisyene bir sonraki aşamada hangi Klinisyene bir sonraki aşamada hangi testlerin yapılması gerektiği konusunda yoltestlerin yapılması gerektiği konusunda yoltestlerin yapılması gerektiği konusunda yol testlerin yapılması gerektiği konusunda yol

gösterir.gösterir.

Kombine PTT ve PT uzamışKombine PTT ve PT uzamışKombine PTT ve PT uzamışKombine PTT ve PT uzamış

Medikal DurumlarMedikal Durumlar DiğerleriDiğerleriAntikoagülanlar,Antikoagülanlar,DIC,DIC,

Nadir bazı Nadir bazı disfibrinojenemilerdisfibrinojenemiler,,

KC hastalığı,KC hastalığı,Vitamin K eksikliğiVitamin K eksikliği

Faktör X,Faktör X,Faktör VFaktör VVitamin K eksikliği,Vitamin K eksikliği,

Masif TransfüzyonMasif Transfüzyon

Faktör V,Faktör V,Faktör II eksikliğiFaktör II eksikliği

NADİR BOZUKLUKLARNADİR BOZUKLUKLARNADİR BOZUKLUKLARNADİR BOZUKLUKLAR

•• Faktör XIII Faktör XIII

•• a2 antiplazmina2 antiplazminpp

•• PAIPAI--11

•• a1 antitripsina1 antitripsinPITTSBURGHPITTSBURGH

Tarama testlerinin hassasiyetiTarama testlerinin hassasiyetiTarama testlerinin hassasiyetiTarama testlerinin hassasiyeti

•• PTT; Faktör VIII düzeyi normalin %35PTT; Faktör VIII düzeyi normalin %35--40.40.•• PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10--1515•• PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10 15.15.•• PT, Faktör VII düzeyi normalin %35PT, Faktör VII düzeyi normalin %35--40.40.

•• Yüksek düzeyde Faktör VIIIYüksek düzeyde Faktör VIII•• Yüksek düzeyde Faktör VIIIYüksek düzeyde Faktör VIII–– Diğer faktörlerdeki eksikliği Diğer faktörlerdeki eksikliği –– Düşük protein C düzeyini maskeleyebilir.Düşük protein C düzeyini maskeleyebilir.

Faktör VIII ve IX eksiklikleriFaktör VIII ve IX eksiklikleriHEMOFİLİ A ve BHEMOFİLİ A ve B

H fili iddi bi k j i l k b kl ğ dH fili iddi bi k j i l k b kl ğ d•• Hemofili ciddi bir konjenital kanama bozukluğudur.Hemofili ciddi bir konjenital kanama bozukluğudur.

•• Hemofili A FVIII eksikliğidir ve 5Hemofili A FVIII eksikliğidir ve 5--10 bin erkek çocukta bir görülür.10 bin erkek çocukta bir görülür.

•• Hemofili B FIX eksikliğidir ve 25Hemofili B FIX eksikliğidir ve 25--30 bin erkek çocukta bir görülür.30 bin erkek çocukta bir görülür.

•• Her ikisi de X’e bağlı Resesif geçişli olduğu için kadınlar taşıyıcı Her ikisi de X’e bağlı Resesif geçişli olduğu için kadınlar taşıyıcı erkekler ise hastadır.erkekler ise hastadır.

•• Turner sendromu ya da çok nadiren hasta baba+taşıyıcı anneden Turner sendromu ya da çok nadiren hasta baba+taşıyıcı anneden doğan kız bebekler de hasta olabilirdoğan kız bebekler de hasta olabilirdoğan kız bebekler de hasta olabilir.doğan kız bebekler de hasta olabilir.

•• von Willebrand hastalığında da F VIII’in sekonder eksikliği söz von Willebrand hastalığında da F VIII’in sekonder eksikliği söz konusudur.konusudur.konusudur.konusudur.

•• Hemofili taşıyıcılarında faktör düzeyleri semptomatik olacak kadar Hemofili taşıyıcılarında faktör düzeyleri semptomatik olacak kadar düşük olabilir.düşük olabilir.

Hemofili BulgularıHemofili BulgularıHemofili BulgularıHemofili Bulguları

HH•• HemartrozHemartroz•• Yumuşak doku hematomlarıYumuşak doku hematomlarışş•• Kolay morarmaKolay morarma•• Cerrahi ve dental girişimler ile traumaCerrahi ve dental girişimler ile trauma•• Cerrahi ve dental girişimler ile trauma Cerrahi ve dental girişimler ile trauma

sonrası uzayan kanamalarsonrası uzayan kanamalarG S G S k lG S G S k l•• GIS, GUS kanamalarıGIS, GUS kanamaları

•• EpistaksisEpistaksispp•• Yara iyileşmesinde gecikmeYara iyileşmesinde gecikme

Hemofili sınıflandırmasıHemofili sınıflandırmasıHemofili sınıflandırmasıHemofili sınıflandırmasıCiddiCiddi OrtaOrta HafifHafif

Hastaların OranıHastaların Oranı 5050--7070 1010 3030--4040

Faktör Aktivitesi Faktör Aktivitesi (%)(%)

< 1< 1 11--55 66--3030(%)(%)

Kanama episodlarıKanama episodları Ayda 2Ayda 2--44 Yılda 4Yılda 4--66 Sık değilSık değil

Kanama EtiyolojisiKanama Etiyolojisi SpontanSpontan Minör Minör TraumaTrauma

Majör Trauma, Majör Trauma, CerrahiCerrahi

Faktör İnhibitörleriFaktör İnhibitörleriFaktör İnhibitörleriFaktör İnhibitörleri

•• Faktör VIII ve IX tedavisinin en Faktör VIII ve IX tedavisinin en önemli komplikasyonu inhibitörönemli komplikasyonu inhibitörönemli komplikasyonu inhibitör önemli komplikasyonu inhibitör antikor gelişimidir.antikor gelişimidir.

•• Hemofili A’da inhibitör sıklığı %15Hemofili A’da inhibitör sıklığı %15--3535Hemofili B’de %1Hemofili B’de %1 44•• Hemofili B’de %1Hemofili B’de %1--4.4.

•• Faktör VIII ve IX inhibitör testleriFaktör VIII ve IX inhibitör testleriFaktör VIII ve IX inhibitör testleriFaktör VIII ve IX inhibitör testleriyapılabiliryapılabilir..

İnhibitör Testleriİnhibitör Testleri ne zaman?ne zaman?İnhibitör Testleriİnhibitör Testleri ne zaman?..ne zaman?..•• Uygun doz faktör verilmesine karşınUygun doz faktör verilmesine karşın•• Uygun doz faktör verilmesine karşın Uygun doz faktör verilmesine karşın

hastanın kanaması kontrol edilemiyor ise,hastanın kanaması kontrol edilemiyor ise,FVIII dü i i fü kib k h lFVIII dü i i fü kib k h l•• FVIII düzeyi infüzyonu takiben çok hızlı FVIII düzeyi infüzyonu takiben çok hızlı düşüyor ise,düşüyor ise,ş yş y

•• F VIII testi yüksek dilüsyonlarda tekrar F VIII testi yüksek dilüsyonlarda tekrar edildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibiedildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibiedildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibi edildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibi görünüyor ise…görünüyor ise…

...yapılmalı...yapılmalı

Koagülasyon Faktör EksiklikleriKoagülasyon Faktör EksiklikleriKoagülasyon Faktör EksiklikleriKoagülasyon Faktör Eksiklikleri

FaktörFaktör Dolaşımdaki Dolaşımdaki Yarı ÖmürYarı Ömür

İnsidansİnsidans KalıtımKalıtım Kanama CiddiyetiKanama Ciddiyeti

FibrinojenFibrinojen 22--4 gün4 gün 1:1 milyon1:1 milyon ResesifResesif HafifHafif--ciddiciddi

IIII 33--4 gün4 gün Çok nadirÇok nadir ResesifResesif HafifHafif--ortaorta

VV 36 saat36 saat 1:1 milyon1:1 milyon ResesifResesif OrtaOrta

V&VIII V&VIII 36 saat FV36 saat FV 1:2 milyon1:2 milyon ResesifResesif HafifHafif--ciddiciddikombinekombine 1010--14 saat FVIII14 saat FVIII

yy

VIIVII 33--6 saat6 saat 1:500 bin1:500 bin ResesifResesif HafifHafif--ciddiciddi

VIIIVIII 1010--14 saat14 saat 1:10 bin1:10 bin X’e bağlıX’e bağlı HafifHafif--ciddiciddi

IXIX 1818--24 saat24 saat 1:30 bin1:30 bin X’e bağlıX’e bağlı HafifHafif--ciddiciddi

XX 4040--60 saat60 saat 1:500 bin1:500 bin ResesifResesif HafifHafif--ciddiciddi

XIXI 4040--70 saat70 saat NadirNadir ResesifResesif HafifHafif--ortaortaXIXI

XIIXII 5050--70 gün70 gün NadirNadir ResesifResesif Kanama yokKanama yok

PKPK BilinmiyorBilinmiyor Çok nadirÇok nadir ResesifResesif Kanama yokKanama yok

HMWKHMWK 99 10 saat10 saat Çok çok nadirÇok çok nadir ResesifResesif Kanama yokKanama yokHMWKHMWK 99--10 saat10 saat Çok çok nadirÇok çok nadir ResesifResesif Kanama yokKanama yok

XIIIXIII 1111--14 gün14 gün <1:1 milyon<1:1 milyon ResesifResesif OrtaOrta--ciddiciddi

Koagülasyon Faktör Eksikliklerinin Klinik Koagülasyon Faktör Eksikliklerinin Klinik GörünümleriGörünümleri

KANAMA TİPİKANAMA TİPİ KOAGÜLASYON FAKTÖR EKSİKLİĞİKOAGÜLASYON FAKTÖR EKSİKLİĞİ

Kolay morarmaKolay morarma FII, FVIII, FIXFII, FVIII, FIX

HematomlarHematomlar FII, FVIII, FIXFII, FVIII, FIX

Mukoza kanamalarıMukoza kanamaları FII, FVIII, FIX, FXIFII, FVIII, FIX, FXI

HemartrozHemartroz FVIII FIX FXFVIII FIX FXHemartrozHemartroz FVIII, FIX, FXFVIII, FIX, FX

Cerrahi sonrası kanamaCerrahi sonrası kanama Fibrinojen, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIIIFibrinojen, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIII

İntrakranial kanamaİntrakranial kanama FVII, FVIII, FIX, FXIIIFVII, FVIII, FIX, FXIII

Gecikmiş yara iyileşmesiGecikmiş yara iyileşmesi Fibrinojen, FXIIIFibrinojen, FXIII

Göbek bağı kanamasıGöbek bağı kanaması FX, FXIIIFX, FXIII

DüşükDüşük Fibrinojen, FXIIIFibrinojen, FXIII

TrombozTromboz Anormal FibrinojenAnormal Fibrinojen

AsemptomatikAsemptomatik FXII prekallikrein HMW kininojenFXII prekallikrein HMW kininojenAsemptomatikAsemptomatik FXII, prekallikrein, HMW kininojenFXII, prekallikrein, HMW kininojen

Önemli olan!Önemli olan!Önemli olan!Önemli olan!

•• Laboratuvar Laboratuvar sonuçları tanıya sonuçları tanıya ç yç yyardımcı olur.yardımcı olur.

•• Klinik hikaye Klinik hikaye tanıyı belirler.tanıyı belirler.

Vaka 1Vaka 1

Göbek bağı kanaması ile gelen erkekGöbek bağı kanaması ile gelen erkekGöbek bağı kanaması ile gelen erkek Göbek bağı kanaması ile gelen erkek bebekbebek

•• PT: 15 sn (Normal)PT: 15 sn (Normal)•• PTT: 66 sn (Uzamış)PTT: 66 sn (Uzamış)•• PTT: 66 sn (Uzamış)PTT: 66 sn (Uzamış)•• Lab. bulgularını açıklayabilecek dört Lab. bulgularını açıklayabilecek dört

l l k tl l k tolasılık mevcut.olasılık mevcut.-- HeparinHeparinpp-- Faktör eksikliğiFaktör eksikliği semptomu açıklayabilir.semptomu açıklayabilir.

Faktör İnhibitörFaktör İnhibitör-- Faktör İnhibitörFaktör İnhibitör-- Lupus Antikoagülan Lupus Antikoagülan –– kanamaya yol açmazkanamaya yol açmaz

Olası Tanı?Olası Tanı?Olası Tanı?Olası Tanı?

F k ö Ek ikliğiF k ö Ek ikliği•• Faktör EksikliğiFaktör Eksikliği-- VIII VIII –– hemofili Ahemofili A-- IX IX –– hemofili Bhemofili B

•• Her ikisi de X’e bağlı (erkekler hastalanır)Her ikisi de X’e bağlı (erkekler hastalanır)•• Her ikisi de X e bağlı (erkekler hastalanır)Her ikisi de X e bağlı (erkekler hastalanır)•• Klinik olarak biribirinden farkı yokKlinik olarak biribirinden farkı yok•• Hemofili A, B’den dört kez daha sık görülürHemofili A, B’den dört kez daha sık görülür•• Faktör düzeyleri bulguların ciddiyetiniFaktör düzeyleri bulguların ciddiyetini•• Faktör düzeyleri, bulguların ciddiyetini Faktör düzeyleri, bulguların ciddiyetini

belirlerbelirler

Koagülasyon TestleriKoagülasyon TestleriKoagülasyon TestleriKoagülasyon Testleri

PTT k iPTT k i•• PTT karışım testiPTT karışım testi•• Faktör VIIIFaktör VIII•• Faktör IXFaktör IX

SONUÇSONUÇFaktör VIII Faktör VIII -- %2%2TANITANITANITANIHemofili A (Orta düzeyde)Hemofili A (Orta düzeyde)

Vaka 2Vaka 2

Multiple kırıklarla gelen trauma hastasıMultiple kırıklarla gelen trauma hastası

•• Geldiği sırada Lab. SonuçlarıGeldiği sırada Lab. Sonuçları-- PT PTT Fibrinojen normalPT PTT Fibrinojen normal-- PT, PTT, Fibrinojen normalPT, PTT, Fibrinojen normal

•• 8 saat sonra sızıntı şeklinde kanama ve 8 saat sonra sızıntı şeklinde kanama ve endotrakeal tüpten kanlı aspiratendotrakeal tüpten kanlı aspiratendotrakeal tüpten kanlı aspiratendotrakeal tüpten kanlı aspirat-- PT PT –– uzamışuzamış

PTTPTT normalnormal-- PTT PTT –– normalnormal-- Fibrinojen Fibrinojen –– azalmışazalmış

DD Di 20 000 / LDi 20 000 / L-- D D –– Dimer > 20.000 ng/mLDimer > 20.000 ng/mL

Olası Tanı?Olası Tanı?Olası Tanı?Olası Tanı?Ak t DICAk t DIC•• Akut DICAkut DIC

(Disseminated intravascular coagulation)(Disseminated intravascular coagulation)(Yaygın damar içi pıhtılaşma)(Yaygın damar içi pıhtılaşma)(Yaygın damar içi pıhtılaşma)(Yaygın damar içi pıhtılaşma)(Tüketim koagülopatisi)(Tüketim koagülopatisi)

-- DD--Dimer en hassas testtirDimer en hassas testtir-- DD--Dimer en hassas testtir.Dimer en hassas testtir.-- PT, PTT’den önce uzar. Çünkü yarı ömrü en kısa olan PT, PTT’den önce uzar. Çünkü yarı ömrü en kısa olan faktör FVII’dir.faktör FVII’dir.-- Artmış tüketime rağmen fibrinojen, akut faz reaksiyonu Artmış tüketime rağmen fibrinojen, akut faz reaksiyonu nedeni ile refeans aralıkları içerisinde kalabilir.nedeni ile refeans aralıkları içerisinde kalabilir.-- Trombosit sayısının da düşmesi beklenir.Trombosit sayısının da düşmesi beklenir.

Vaka 3Vaka 3

44 d k k h ü GIS k44 d k k h ü GIS k44 yaşında erkek hasta üst GIS kanama44 yaşında erkek hasta üst GIS kanama

•• PT PT –– 22 sn (uzamış)22 sn (uzamış)

•• PTT PTT –– 39 sn (uzamış)39 sn (uzamış)

•• Fibrinojen Fibrinojen –– 1.5 g/L (düşük)1.5 g/L (düşük)

Trombin ZamanıTrombin Zamanı 45 sn (uzamış)45 sn (uzamış)•• Trombin Zamanı Trombin Zamanı –– 45 sn (uzamış)45 sn (uzamış)

•• DD--dimerdimer –– 2 378 ng/mL (yüksek)2 378 ng/mL (yüksek)•• DD dimer dimer 2.378 ng/mL (yüksek)2.378 ng/mL (yüksek)

Bulguları nasıl açıklarız?Bulguları nasıl açıklarız?Bulguları nasıl açıklarız?Bulguları nasıl açıklarız?

U PT PTT dü ük fib i jU PT PTT dü ük fib i j•• Uzamış PT ve PTT, düşük fibrinojenUzamış PT ve PTT, düşük fibrinojen-- Multiple faktör eksiklikleri Multiple faktör eksiklikleri

sentez azlığısentez azlığıartmış tüketim (DIC)artmış tüketim (DIC)

•• Uzamış trombin zamanıUzamış trombin zamanı•• Uzamış trombin zamanıUzamış trombin zamanı-- HeparinHeparin

Anormal fibrinojenAnormal fibrinojen-- Anormal fibrinojenAnormal fibrinojen•• Yüksek dYüksek d--dimerdimer

Artmış üretim (DIC)Artmış üretim (DIC)-- Artmış üretim (DIC)Artmış üretim (DIC)-- Azalmış klirensAzalmış klirens

SonuçSonuçSonuçSonuç

ÜÜ•• Üst GIS kanamaÜst GIS kanama-- Ösefagus VarisiÖsefagus Varisi--portal hipertansiyonportal hipertansiyon--Ösefagus VarisiÖsefagus Varisi portal hipertansiyonportal hipertansiyonSirozSirozSi il l diğ k ül lSi il l diğ k ül l•• Siroz ile uyumlu diğer koagülasyon sonuçlarıSiroz ile uyumlu diğer koagülasyon sonuçları-- Faktör VII düşükFaktör VII düşük-- Faktör V düşükFaktör V düşük

In vitroIn vitro test ortamıtest ortamıHasta PlazmasıHasta Plazması

•• %3,2 sodyum sitrat içeren tüpe kan alınır.%3,2 sodyum sitrat içeren tüpe kan alınır.•• Antikoagülan, kan oranı çok kritiktir ve 1:9 Antikoagülan, kan oranı çok kritiktir ve 1:9

olmalıdır. Eksik kan alımı sonuçlarda büyük hatalara olmalıdır. Eksik kan alımı sonuçlarda büyük hatalara o a d a a o uç a da büyü a a a ao a d a a o uç a da büyü a a a ayol açar.yol açar.

•• Numune alındıktan sonra tüp 5Numune alındıktan sonra tüp 5--6 kez hafifçe alt6 kez hafifçe alt--üst üst edilmelidiredilmelidiredilmelidir. edilmelidir.

•• Numune Numune 2500 g’de2500 g’de 10 dk. santrifüj edilmeli. Elde 10 dk. santrifüj edilmeli. Elde edilen plazmanın pipet ile bir plastik tüpe edilen plazmanın pipet ile bir plastik tüpe kt ld kt iki i bi t ifüjü ö ilikt ld kt iki i bi t ifüjü ö iliaktarıldıktan sonra ikinci bir santrifüjü önerilir.aktarıldıktan sonra ikinci bir santrifüjü önerilir.

•• Numune hemen gönderilemeyecek ise mutlaka Numune hemen gönderilemeyecek ise mutlaka dondurulmalıdır.dondurulmalıdır.

•• Hastanın klinik ve ilaç öyküsü verilmelidir.Hastanın klinik ve ilaç öyküsü verilmelidir.