KOAH’lı Hastada Preoperatif Değerlendirme

Dr. Baykal Tülek

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

KOAH ve Akciğer Kanseri

• Önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri

• Benzer etyopatogenetik süreçler

• Karşılıklı etkileşimleri mevcut

• KOAH’lı hastalarda akciğer ca insidensi %1

• Akciğer kanserli hastalar % 40-70’inde KOAH*

Young RP et al. Eur Respir J. 2009;34:380-6

KOAH ve Akciğer Kanseri

• Akciğer rezeksiyonu = Solunum Fonk. Kaybı

• Başka akciğer hastalığı yoksa pnömenonektomiye kadar tolore edilebilir.

• KOAH Havayolu kısıtlaması + parankim hasarı Postop komplikasyon riski

Smetana GW Cleveland Cinic Journal of Medicine 73:36-41

KOAH’ta Preoperatif Değerlendirme

• Klinik Değerlendirme

• Akciğer Grafi

• Arter Kan Gazları

• Solunum Fonksiyon Testleri

• Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri

KOAH’ta Preoperatif Değerlendirme

• Klinik Değerlendirme

– Yaş, diğer AC hastalıkları, sigara, genel sağlık durumu, obezite, uyku-apne, pulmoner ht, ÜSYE, metabolik faktörler, beslenme durumu

– KOAH alevlenmesi/pnömoni Cerrahi Ertelenmeli

– FM

KOAH’ta Preoperatif Değerlendirme

• Akciğer Grafi

– Ek hastalık / komplikasyonların tanısı

KOAH’ta Preoperatif Değerlendirme

• Arter Kan Gazları

– Tek başına iyi bir prediktör değil

• V/Q dengesizliğine yol açan Postop. PaO2 * endobronşial lezyonlar

• PaCO2 tek başına inoperabilite kriteri değil**

Dunn WF. Mayo Clin Proc. 1993;68:371-7 Marshall MC. Clin Chest Med. 1993;14:305-20

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• Spirometri (FEV1)

• DLCO (CO difüzyon kapasitesi)*

• MVV (maksimum volanter ventilasyon)

– Hasta eforuna çok bağımlı

Ferguson MK. Ann Thorac Surg. 2008;85:1158-69

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• Prediktif değerler (yaş, cins, ırk, boy)

• Akım-Volüm halkası da değerlendirilmeli

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• Spirometride İstenmeyen durumlar

– Submaksimal efor

– Dudaklar ve ağızlık arası kaçak

– Yetersiz inspirasyon/expirasyon

– Eksp. Başlangıcında duraksam

– Öksürük

– Ağızlığın kapatılması

– Uygun olmayan oturma

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• Spirometride Kabul edilebilirlik/tekrar edilebilirlik – Spirogramda artefakt olmamalı

• Öksürmemeli, glottis kapatılmamalı, efor değişkenliği olmamalı, test erken bitirilmemeli, ağızlıkta kaçak/obstrüksiyon olmamalı

– Test başlangıcı iyi olmalı • Ekstropolasyon vol < %5 FVC, tepe akıma ulaşma <120msn, derin

insp sonrası <1sn duraklama

– Yeterli ekshalasyon sağlanmalı • Ekshalasyon >6 sn, son 1 sn volüm değişikliği olmamalı, yaşlı ve

obstrüksiyonu olanlarda 15sn

– Üç kabul edilebilir spirogram • En yüksek iki FVC arası fark 150 ml • En yüksek iki FEV1 arası fark 150 ml

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• DLCO – Membran iletkenliği – CO ve Hb’nin bağlanması

(Anemi-polistemi!, Alveoler hemoraji!)

– Tek nefes yöntemi • RV kadar ekspirasyon > tek ve hızlı insp. ile %0.3 CO ve %1-5 helyum > 102 sn nefes tutulur > hızlı ekshalasyon

Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri

• FEV1 > %80 mortalite <%5*

• FEV1 > %80 + DLCO >%80 137 pnömonektomi

Ciddi komplikasyon **

• DLCO <%60 artmış mortalite***

ACCP Evidence based guidelines Chest 2007;132:161-77

BTS Thorax 2001;56:89-108 Wyser J. Et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-6

Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları • Ppo FEV1, Ppo DLCO

– Kantitatif perfüzyon sintigrafisi (Pnömonektomi)

– Kantitatif BT/MR

• Hesaplanan po FEV1 ve

DLCO – Hpo FEV1= FEV1 x (postop

kalan segment sayısı/19-obstrükte segmentler)

Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları

• Ppo FEV1 >%40

– Mortalite riski *

• Ppo FEV1 < %40 Mortalite %4.8**

(LVRS etkisi)

• Ppo DLCO >%40

– Düşük risk***

Markos J. et al. Am Rev Respir Dis. 1989;139:902-10 Brunelli A. et al. Ann Thorac Surg 2002;74:999-1003

Brunelli A. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:567-70

Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları

• DLCO, FEV1 normal olsa bile ölçülmeli

• KOAH’lı olmayanlarda da

• Ppo FEV1 ve DLCO %30 seçilen 253 hasta

– Mortalite %4

– Postop gerçek FEV1veDLCO > Ppo FEV1 ve DLCO***

Brunelli A. et al. Ann Thorac Surg 2007;83:1134-9

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri

• Kardiyopulmoner fonksiyonlar + periferik dokulardaki oksijen kullanımı

• Önemi artmakta

• Zirve Oksijen tüketimi (VO2max)

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri

• Alternatifler

– Standardize merdiven çıkma testi

• Standart spirometriden daha değerli

• ( <22m komplike test gerekli)

• Egzersiz oksijen desatürasyonu >%4 yüksek risk

– Mekik testi (BTS) >400 m düşük-risk

(ileri tetkik gerekli değil)

Güncel Rehberler

• 2009 ERS/ESTS*

• 2010 BTS/SCTS**

• ERS/ESTS: Perop mortalite + postop major kardiyopulmoner komplikasyonlar

• BTS/SCTS: Postop myokardial olaylar + Perop Mortalite (Toracoscore) + Postop dispne

Brunelli A. et al Eur Respir J. 2009;34:17-41 Lim E. et al. Thorax. 2010;65:Suppl 3:1-27

Güncel Rehberler

• Öncelikle kardiyak değerlendirme

Bağımsız prediktörler

• Yüksek riskli cerrahi (intratorasik)

• İKH öyküsü

• Kalp yetmezliği öyküsü

• Serebrovasküler hastalık öyküsü

• DM (İnsülin ted gerektiren)

• Preop kreatinin >2.0 mg/dL (177 µmol/L)

Major kardiyak komplikasyon riskleri

• 0 risk faktörü: % 0.4

• 1 risk faktörü: % 1.0

• 2 risk faktörü: % 7

• 3 risk faktörü: % 11 (ileri tetkik !)

Güncel Rehberler

• İlk basamak FEV1 ve DLCO ölçümü

ERS/ESTS

BTS/SCTS

Hasta postop dispne ve/veya LTOT riski açısından bilgilendirilir.

PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri

• Preop Stratejiler – Sigara bırakılması

• Tercihen > 8 hf*

• NRT (ortopedik cerrahide)**

– KOAH tedavileri • Standart tedavi yaklaşımı

• Teofilin eklenmemeli

– Fiziksel tedaviler • Aerobik egzersizler, soluk egzersizleri, insp. Kas

egzersizleri, hasta eğitimi (postop döneme yönelik)

Warner MA. et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-13 Moller AM. et al. Lancet 2002;359:114-20

PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri

• İntraop Stratejiler – Cerrahi Teknikleri

• Robotik*, torakoskopik yöntemler**,

• Bronkoplastik anjioplastik rezeksiyonlar***

• Sublober rezeksiyonlar***

• Kombine LVRS (Preop FEV1 ve DLCO >%20)***

– Nöromüsküler blokaj • Kısa-orta etkili ajanlar

– PA kateterizasyonu • PAC ek katkı

*Srivastava S. et al. Ann Thorac Surg 2006;81:800-6 **Park BJ. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:54-9

***Lim E. et al. Thorax. 2010;65:Suppl 3:1-27

PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri

• Postop Stratejiler – Akciğer ekspansiyonu

• Fizik tedavi, derin nefes egzersizleri, insentiv spirometri

• CPAP – Proflaktik?*

– Refrakter atelektazilerde, Kooperasyonu kötü hastalarda

– Ağrı kontrolü • Erken mobilizasyon + derin nefes

• Epidural analjezi/İnterkostal sinir bloğu

– Nazogastrik tüp ! • Abdominal cer. Rutin kullanım Pnömoni/atelektazi

Zarbock A. Et al. Chest 2009;135:1252

Sonuç

• Preop değerlendirmede FEV1 katkısı sınırlı

• DLCO sistematik ölçülmeli

• Kardiyopulmoner egzersiz testleri (veya alternatifleri)

• Preop hazırlık (Sigara , uygun medikal tedavi) • Cerrahi teknikler • Postop fiziksel tedaviler ve etkin ağrı kontrolü

teşekkürler..