Škoda O.,,Cerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P.,

Neurologické odd., Nemocnice Jihlavag ,

CMP v ČR – současný stav ý(Bruthans J. et al., 2009)

CMP – 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR ř žů ž V roce 2007 zemřelo na CMP 4666 mužů a 6974 žen

Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných (prevalence) v ČR – 190.000ý (p )Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%,

přesto patří k nejvyšším v rozvinutých zemích světap p j y ý

Počet hospitalizací s CMP v ČRp

Péče o CMP v ČR – východisko a ýzákladní požadavky CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a

zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích V České republice postihne CMProzvinutých zemích V České republice postihne CMProzvinutých zemích. V České republice postihne CMP rozvinutých zemích. V České republice postihne CMP až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí g p p y , jg p p y , jdostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. nemocné na celém území ČR.

Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP ––

š tř í č é í t k é léčb kt á dlš tř í č é í t k é léčb kt á dlvyšetření a včasné nasazení takové léčby, která dle vyšetření a včasné nasazení takové léčby, která dle poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně snižujesnižujesnižuje.snižuje.

CMP různé etiologie – nutnost zajištění g jpéče pro všechny typy onemocnění

CMP (iktus, „Stroke“) - heterogenní skupina ě í l č ý j t l j onemocnění, společným jmenovatelem je

dominující cévní etiologieM k é i hé i (80 85%)Mozkové ischémie (80 - 85%)

Intracerebrální krvácení (10 - 15%) Subarachnoidální krvácení (5%)Centrový systém péče musí zajistit dostupný

optimální diagnostický a léčebný postup pro všechny typy CMP.

Co nabízí systém centrové péče pacientům s akutní CMP?Možnosti léčby (iCMP), Možnosti léčby (iCMP), cílový podíl, NNT, eARR

Stroke units – 90%

(Steiner T., ESC, 2011)

Stroke units 90%, NNT 11, eARR 8,2%

Systémová trombolýza –Sy ý20%, NNT 7, eARR 2,9%

Antiagregace (ASA) – 80%, g g ( ) ,NNT 77, eARR 1,0%

Dekompresní kraniektomie – 4%, NNT 4, eARR 1,0%M h i ké k li Mechanické rekanalizace - ??

Doporučení ESO 2003/2008: Každý pacient s CMP má být léč i li é ikt é j d tbýt léčen na specializované iktové jednotce.

ČOrganizace péče v ČR (od r. 2007):Certifikace Iktových jednotek – doporučení CVS,

Čpotvrzení výboru ČNS J.E.P.

Do konce roku 2009 bylo v ČR

tifik á lk certifikováno celkem 28 center s Iktovou jednotkoujednotkou.

V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)

Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR)ČR)

Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1 úroveň) Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2. úroveň)

O t t í iště éči CMP (3 ú ň) Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň)

(D č í ESO WSC 2011 S k C (Doporučení ESO – WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)

Komplexní cerebrovaskulární centrum zajišťuje Komplexní cerebrovaskulární centrum - zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody (500/rok) mozkové příhody (500/rok). Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP České republiky (Iktová centra)akutní CMP České republiky (Iktová centra)

Vedle systémové trombolýzy (20/rok) poskytuje pro vlastní spádovou oblast a pro spolupracující Iktová centra také intraarteriální trombolýzu další centra také intraarteriální trombolýzu, další endovaskulární (mechanické) metody (včetně angioplastiky/stentování – 60/rok) a také možnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů (100/rok). Zajišťuje také diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců. j

Spádovou oblastí KCC je oblast s minimálně 700 000 až 1 000 000 obyvatel (rozhodující je geografické hledisko). Současně zajišťuje komplexní péči o k t í CMP é ád é ( jbližší) bl ti kt á akutní CMP ve své spádové (nejbližší) oblasti, která

je přesně geograficky definována.KCC jišť j t ké i li di á í éči KCC zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel jejíž součástí je neurosonologická obyvatel, jejíž součástí je neurosonologická laboratoř.

Iktová centra - neurologická oddělení/kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP (300/rok) v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu – 10/rok) ve své zejména systémovou trombolýzu 10/rok) ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována (400000 obyvatel).

Jejich součástí je Iktová jednotka (IJ), která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení nebo

l i ké kli ik (Při ště ž t í b é neurologické kliniky. (Připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)

Ikt é t Iktové centrum: Zajišťuje ve spolupráci s komplementem

neurologického oddělení a komplementem neurologického oddělení a komplementem nemocnice kvalifikovanou diagnostickou a intenzivní terapeutickou péči (včetně systémové trombolýzy) u pacientů s akutní systémové trombolýzy) u pacientů s akutní fází cévní mozkové příhody.

Zajišťuje také specializovanou dispenzární j j p ppéči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je možnost neurosonologického sledování možnost neurosonologického sledování, případně musí úzce spolupracovat s neurosonologickou laboratoří.

Odhad potřeby lůžek intenzivní péče KCC a IC v ČRIC

KCCIC

Stanovený spád 400000

Základní požadavek shodný jako pro ICý p

obyvatel Odhad cílového počtu

Navíc při odhadu 20% superkonziliární péče pro region 700000 obyvatel:pacientů: 250x4x0,9= 900

Při průměrném pobytu 3 d lůžk JIP

region 700000 obyvatel: 250x7x0,2= 350

Při ů ě é b t 3 dny na lůžku JIP: 2700 lůžkodnů, tj. 7,39

tr ale obsa ených lůžek

Při průměrném pobytu 3 dny na lůžku JIP:

1050 lůžkodnůtrvale obsazených lůžek JIP

1050 lůžkodnů Celkem 3750 lůžkodnů,

tj 10 27 celoročně tj. 10,27 celoročně obsazených lůžek JIP

Zformování sítě KCC a IC – březen – červen 2010 v prvním kole výběrového řízení na MZd S té j d fi á j k t ř ýMZd. Systém je definován jako otevřený.

Další kolo vypsáno v červenci 2011 – pro IC v k jí h Ú ké (2) Jih ké (4) krajích: Ústeckém (2), Jihomoravském (4), Vysočina (2), Středočeském (3), Královéhradeckém (2) Karlovarském (1) Královéhradeckém (2), Karlovarském (1), Olomouckém (1) a Zlínském (2). Celkem přihlášeno 17 ZZ přihlášeno 17 ZZ.

Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Věstníku MZd č 8/2010 Věstníku MZd č. 8/2010

Zatím bylo akreditováno celkem 10 KCC (1x d j t ) 23 IC (1 d j t )dvojcentrum) a 23 IC (1x dvojcentrum)

Možnost vybraných center soutěžit o i tič í tř dk f dů EUinvestiční prostředky z fondů EU

Předpoklad dalšího přizpůsobení úhradových d í k ( h i k b l ž lád podmínek (technicky bylo možno zvládnout

už v roce 2011, ale vzhledem k neočekávanému zavedení paušální formy neočekávanému zavedení paušální formy úhrady hospitalizační péče nebyla tato problematika dořešena !!)problematika dořešena !!).

Perspektivy úprav úhradového ésystému

Nutnost zahrnutí mechanismu do úhradové vyhlášky pro rok 2012 – dohadovací řízení, zásah MZd?

Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG – pro skupinu diagnóz CMP/TIA, navýšení úhrady za případ stanoveným koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela

i šál í úh dmimo paušální úhradu. Předpoklad možností souběžné zvláštní

úh d ZÚM ZÚLP ( l t h 2009 2010 b l úhrady ZÚM, ZÚLP (v letech 2009 – 2010 byla takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP)V 2011 ě šál í úh d V roce 2011 změna na paušální úhradu hospitalizační péče – návrh nebyl realizován

Perspektivy úprav úhradového systému První kolo jednání – na jaře 2011 osloveny

všechny ZP, konkrétní jednání proběhlo VZP ( á ě t k MUD B k) ýš í pouze s VZP (náměstek MUDr. Bek), navýšení

úhrady pro KCC a IC odmítnuto jako nesystémové a neodpovídající úhradové nesystémové a neodpovídající úhradové vyhlášce

Následné jednání s MZd (náměstek Ing Následné jednání s MZd (náměstek Ing. Nosek) – doporučil nové jednání se ZP, dále s managementem a zřizovateli ZZ (přesun managementem a zřizovateli ZZ (přesun prostředků z jiné zbytnější péče)

V květnu - červnu 2011 proběhla první plošná V květnu - červnu 2011 proběhla první plošná medializace (ČT24, ČT1, denní tisk)

Perspektivy úprav úhradového systému

č ě ř ší V červenci a srpnu 2011 proběhla řada dalších osobních jednání:B Š jd ř d d Zd t íh ýb PSP ČR Bc. Šnajdr, předseda Zdravotního výboru PSP ČR a člen SR VZP – příslib podpory zohlednění úhrad pro rok 2012 – pro zachování center klíčový rok! pro rok 2012 pro zachování center klíčový rok!

Ředitel VZP ČR MUDr. Horák, ministr zdravotnictví Doc. MUDr. Hegerzdravotnictví Doc. MUDr. Heger

Jednání předsedů ČNS a CVS s náměstky MZd –Ing. Noskem (náměstek pro zdravotní pojištění) a g ( p p j )MUDr. Vavrouškem (náměstek pro zdravotní péči) – příslib konkrétních kroků pro úhrady v roce 2012 ři ště ž t j d á í hl d ě í 2012, připuštěna možnost jednání o zohlednění v roce 2011 zpětně se Svazem ZP a VZP ČR.

Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu

IOP (EU, MZd) – Služby v oblasti veřejného zdraví (3.2), Výzva č. 9 (3/2011)

Vychází ze Standardů vybavenosti národní sítě KCC a IC (příloha výzvy)

Cílem maximální vybavenost všech KCC a IC podle Standardu, přesně definované položky č é k úh dě ř dků O určené k úhradě z prostředků IOP – stanovuje

MZd po konzultaci odborníkůŽ ří ž é Žadatel/příjemce specifikuje požadované dovybavení v rámci Standardu, maximálně do ýš t éh á úh d KCC/ICvýše stanoveného rámce úhrady pro KCC/IC

Vybavení KCC a IC z prostředků Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu Podány žádosti KCC a IC o dovybavení dle

Metodiky MZd Proběhlo hodnocení projektů v červnu –červenci 2011, očekáváno rozhodnutí ýbě é k i MZd řiděl í ř dků výběrové komise MZd o přidělení prostředků

IOP + schválení poradou vedení MZdř d klád á l ř l l 20 Předpokládaná realizace na přelomu let 2011

a 2012 – z MZd avizováno mírné opožděníž í ř šíMožnost dovybavení především v oblasti

neurochirurgie (KCC), diagnostických t dik l i ké i t i í éč metodik, neurologické intenzivní péče a

rehabilitace

ů Triáž – selekce pacientů s akutní CMP a pravidla jejich směrování v přednemocniční fá i dl d b d ik ří ků fázi – dle doby od vzniku příznaků a spádových oblastí KCC a ICCíl j d 8 h di d ik CMP ji tit Cílem je do 8 hodin od vzniku CMP zajistit možnost jak systémové trombolýzy, tak i dalších postupů rekanalizace do 24 hodin od dalších postupů rekanalizace, do 24 hodin od vzniku CMP možnost péče na iktové jednotcejednotce.

Pro hemoragické příhody s indikací k neurochirurgické intervenci přednostní neurochirurgické intervenci přednostní transport do KCC.

Triáž nemocniční – péče v KCC, IC p ,a dalších zdrav. zařízeníchCílem nemocniční triáže je: 1) indikace přijetí pacienta na iktovou JIP, 2) indikace léčby systémovou trombolýzou, 3) indikace další péče (tyto pokyny platí ) p ( y p y y p

shodně pro IC i pro KCC), 4) indikace překladu pacienta do ) p p

Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) – platí pro IC, případně další ZZ.

Triáž aktuální stavTriáž – aktuální stav

T t T iáž b l ři l á i CVS Text Triáže byl připraven ve spolupráci CVS ČNS a Společnosti pro urgentní medicínu, připomínkován zástupci neurochirurgické připomínkován zástupci neurochirurgické spol.

Na podzim 2010 MZd vyzvalo Krajské úřady k Na podzim 2010 MZd vyzvalo Krajské úřady k dopracování Triáže v regionech, především k definování spádovosti KCC a ICdefinování spádovosti KCC a IC

Vydání Triáže MZd přislíbeno v I.Q 2011T iáž tí f Vě t ík MZd dá Triáž zatím formou Věstníku MZd nevydána, trvají problémy s definováním spádů v některých krajích kde KÚ nerespektovaly některých krajích, kde KÚ nerespektovaly Věstník MZd č. 8/2010

Dle Věstníku MZd č. 8/2010 bylo v ČR k dit á lk akreditováno celkem

10 KCC a 23 IC. V roce 2010 bylo do V roce 2010 bylo do

registru SITS vloženo 1249 provedených 1249 provedených systémových trombolýz (17% meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82 6%)(82,6%)

Aktivita center v roce 2011 –Počty hospitalizovaných pacientů

1 Q 2011 (d t 19 t )1. Q 2011 (data z 19 center):průměrný počet pacientů s CMP: 162(nárůst od r. 2010 o 4 %)odhad. optimální počet pacientů: 140

průměrný počet pacientů na JIP: 83 (49,8 %)p ý p p ( , )(nárůst od r. 2010 o 9 %)odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. optimální počet pacientů: 106

Aktivita center v roce 2011 -Systémová trombolýza 1. Q 2011 (data z 19 center):

IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMPIVT: 16,3% pacientů s CMP na iktové JIP, p

Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18 , tj. 10% všech iCMP, 25% iCMP na iktové JIP))

Aktivita center v roce 2011 -Intervence (mechanické + IAT)

1 Q 2011 (d t 5 KC 5 IC)1. Q 2011 (data ze 5 KC a 5 IC):

5 KC: 46 výkonů (4,9% pacientů s iCMP,7,9 % pacientů na iktové JIP)

(těchto 5 KC průměrně hospitalizovalo 187 ( p ppacientů s iCMP, 117 z nich na JIP, IVT bylo provedeno u 22 % pacientů s iCMP na JIP a 14 %

ůpacientů s iCMP)

5 IC: 23 výkonů

Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována Věstníkem MZd, KCC a IC akreditována v 1. kole, podány přihlášky IC v druhém kole. Je nutná další kultivace a stabilizace sítě patrně nikoli podstatné kultivace a stabilizace sítě, patrně nikoli podstatné rozšiřování.

Panuje shoda nad zásadami Triáže, ale tento dokument zatím nevyšel pro obtíže s definováním dokument zatím nevyšel pro obtíže s definováním spádovosti v některých regionech. Zůstávají problémy s organizačním zvládnutím směrování pacientů v přednemocniční fázi v některých oblastech pacientů v přednemocniční fázi v některých oblastech a s respektováním Věstníku MZd č. 2 a 8/2010.

Je nutná úprava úhradového systému, zohledňující péči o pacienty v KCC a IC která umožní stabilní péči o pacienty v KCC a IC, která umožní stabilní fungování center. Zajišťována široká podpora ze strany ZP, MZd a odpovědných politiků, zvažována potřeba další vlny mediální kampaně.potřeba další vlny mediální kampaně.

Probíhá výběrové řízení pro dovybavení center z prostředků IOP (fondy EU). Proces schválení výše přidělených prostředků není ještě dokončen, výhled p ý p j , ýrealizace nejdříve koncem roku 2011.

Nedostatek ekonomické motivace trvá – některá pracoviště zvažují odhlášení“ jiná se ale chtějí naopak do sítě zvažují „odhlášení , jiná se ale chtějí naopak do sítě dostat. Nedostatečné financování péče v centrech znamená ohrožení zejména v oblasti personálního zajištění.

Problémy s dotažením Triáže, kontrolou kvality a dodržováním zásad Věstníků MZd v jednotlivých centrech, s logistikou v přednemocniční péči (ZZS). g p p ( )

Rozpory mezi uváděnými údaji ze strany některých poskytovatelů péče, záznamy z registrů (SITS) a skutečností potřeba auditůskutečností – potřeba auditů.

í á í á ů éč ý K získání spolupráce poskytovatelů péče, odborných společností a k přesvědčení plátců zdravotní péče a politiků o potřebnosti a účelnosti systému je nutná soustavná edukace a publicita i větší podpora veřejného mínění.

Úkoly: Zajistit domodelování a stabilitu sítě KCC a IC Úkoly: Zajistit domodelování a stabilitu sítě KCC a IC, zakotvit úhradové mechanismy do Vyhlášky o úhradě zdravotní péče, získat potřebnou podporu plátců zdravotní péče Dosáhnout vydání a dodržování Triáže zajistit péče. Dosáhnout vydání a dodržování Triáže, zajistit kontrolu dodržování požadavků Věstníků MZd a kvality poskytované péče v jednotlivých centrech i v ř č í éč ípřednemocniční péči. Realizovat dovybavení center z

prostředků IOP. Přiblížit počty pacientů s CMP léčených v centrech, na iktových jednotkách a pomocí systémové trombolýzy a intervencí ještě více k optimálním číslům.