Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni

Dr. Evren ÖZDEMİR

Hacettepe Üniversitesi

Onkoloji Enstitüsü

KİT Ünitesi

Ankara, 25.02.2007

HD-KTHD-KT

OO

O

L L O OOO

OKİTOKİT

SL

LL L

L

Otolog KökOtolog KökHücreHücre

KolleksiyonuKolleksiyonu

Salvage KTSalvage KT

O

Aplazik dönemAplazik dönem

KriyopreservasyonKriyopreservasyon

X

Otolog Kök Hücre Nakli

NHLHDMMGerm CellAML

Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- santral venöz kateter (cilt florası)

En sık enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus

Hazırlık rejimiHazırlık rejimiKT/TBIKT/TBI

H

H HL

L

D DDD

HSCTHSCT

D D

H HL

± DLI± DLI

D D

DD

DD D

HastaMiks veya Tam

KimerizmTam Kimerizm

Allojeneik Kök Hücre Nakli

AMLMDSKMLALLKLLMPDSAANHLHDMMSolid TmHerediter

Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün)Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması

-- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- vasküler kateterler (cilt florası)

Olası enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus

Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları

Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün)

Risk faktörleri:

-- Hücresel immün yetmezlik

-- aGVHD

-- immünsupresyon (steroid)

Olası enfeksiyon nedenleri:

-- CMV

-- VZV

-- Aspergillus

-- PCP

Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz III: Geç dönem (>100. gün)Risk faktörleri:-- Hücresel immün yetmezlik-- Humoral immün yetmezlik-- RES fonksiyonlarında bozulma

-- cGVHD-- immünsupresyon (steroid)

Olası enfeksiyon nedenleri:-- CMV -- Mevsimsel virüsler-- VZV -- Kapsüllü bakteriler-- Aspergillus-- PCP

Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni

Dr. Evren ÖZDEMİR

Hacettepe Üniversitesi

Onkoloji Enstitüsü

KİT Ünitesi

Ankara, 25.02.2007

Vaka Sunumu

● 27 yaşında, erkek hasta, AML CR2

● Allojeneik SCT

-- HLA-tam uyumlu kardeş -- GVHD profilaksisi: CsA + MTX -- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+

Vaka Sunumu● Aplastik fazda febril nötropeni

-- Sefepim + Amikasin

-- Tüm kültürleri negatif

● +22 günde nötrofil engrafmanı

● +25. günde deri döküntüsü ve ishal

-- Akut GVHD grade II

-- Tedavi: Prednol 2 mg/kg

-- GVHD iyi cevap

● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu

-- CsA, steroid (1.5 mg/kg)

-- TMP-SMX fort 2x1 po, biw

-- po penisilin, po valasiklovir

Vaka Sunumu● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü. Başka semptomu yok.

● GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün

● PA AC Grafisi: normal

● Laboratuvar: -- CBC: normal sınırlarda -- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N -- Kreatinin: normal -- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml

Şimdi ne yaparsınız?

A) Karaciğer biyopsisi

B) Steroid dozunu artırarak GVHD tedavisi

C) CMV viremisinin pre-emptif tedavisi

D) Hepsi

Vaka Sunumu

● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD, CMV hepatiti bulgusu yok.

● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı.

● CMV viremisi için preemptif tedavi başlandı.

CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk seçenek olarak verirsiniz?

A) Valgansiklovir

B) IV Gansiklovir

C) Foscarnet

D) IV Asiklovir

E) Valasiklovir

14

Vaka Sunumu

● Post-tx 6. ay

-- GVHD tamamen geriledi

-- CsA ve steroid azaltılarak kesildi.

● Post-tx 8. ay

-- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC)

-- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin,

po valasiklovir başlandı.

15

Vaka Sunumu

● Post-tx 10. ay

-- Yüksek ateş ve öksürükle yatış.

-- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta.

-- Fizik muayenede;

-- Dispne (PO2: 60 mmHg)

-- Diffüz raller

-- Nörolojik semptom yok

-- Yeni aktif GVHD bulgusu yok

-- PA AC grafisi istendi

Muhtemel teşhis nedir?

A) Akciğer tüberkülozu

B) Pneumocystis carinii pnömonisi

C) Varisella zoster pnömonisi

D) Nocardia

E) Pulmoner aspergillosis

Vaka Sunumu

● Kan kültürleri: (-)● CMV virüs yükü: (-)● BAL sonuçları: -- CMV (-) -- Influenza (-)

-- RSV (-) -- Aspergillus (-) -- Legionella (-) -- PCP (+)

Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel pnömoni muhtemel nedenleri

● CMV

● PCP

● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV,

Parainfluenza, …)

● İdiopatik pnömoni (GVHD?)

Düşük olasılık:

-- Aspergillus

-- VZV

-- Mycobacteria

-- Nocardia

Allojeneik KİT sonrası fırsatçı enfeksiyonlar

D0 D30

D/C D15+

D60 D100

Nötropeni Mukozit SV Kateter Bakteremi HSV-1 Kandida

aGVHD İmmünsupresyon (steroid)

cGVHD İmmünsupresyon

CMV

VZV

Hücresel immün yetmezlik

Hücresel ve humoral immün yetmezlik

Aspergillus

PCP

Kapsüllü bakteri

21

Otolog KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel

-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO

-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.

● Antifungal

-- Flukonazol 200 mg/gün IV/PO

● Pneumocystis carinii

-- TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2

-- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten

sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay

● Antiviral

-- Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay

-- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv

22

Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel

-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO

-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.

● Antifungal (D100’e kadar)

-- Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk:

-- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO

-- MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk:

-- Voriconazole veya posaconazole

-- GVHD + steroid tedavisi

-- Caspofungin veya voriconazole veya

posaconazole

23

Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Pneumocystis carinii

-- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası

-- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po, biw, en az 6 ay

-- Sulfa. allerjik veya graft problemi: Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün

● Antiviral (D100’e kadar)

-- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir

5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir

500 mg/gün po.

-- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv

veya valgansiklovir 900 mg/gün po.

PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri

● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm

allojeneik nakil hastaları

● 6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve

steroid, CsA ve diğer immünosupresif

ilaçlar kullanıldığı sürece

25

Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet

● Kronik GVHD ve immünosupresyon (özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi:

-- PCP: TMP-SMX

-- Kapsüllü bakteriler: penisilin

-- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv

-- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.

Kök hücre nakli sonrası aşılama şeması

Aşı Post-transplant dönem

DTaP veya Td 12., 14. ve 24. aylar

IPV 12., 14., ve 24. aylar

Hib 12., 14., ve 24. aylar

Hep B 12., 14., ve 24. aylar

Pnömokok 12. ve 24. aylar

İnaktif İnfluenza aşısı 6. aydan başlayarak, her yıl

MMR 24. ay, immünokompetan hasta