Körperhöhlenergüsse Liquor cerebrospinalis

Labmed 2013

Dr. med. René Schönegg

Institut für Pathologie

Zytopathologie

Inhalt

• Körperhöhlenergüsse • Pathophysiologie

• Aufarbeitung

• normale Zellen

• Zellbilder

• maligne Ergüsse

• Gelenkserguss

• Liquor • Normalbefund

• reaktive Veränderungen

• maligne Zellen

Körperhöhlenergüsse

Körperhöhlenerguss

Flüssigkeitsansammlung in einer Körperhöhle, welche von einer serösen Haut ausgekleidet ist

Körperhöhle

• von Mesothel/Serosa ausgekleidet

• viszeral: Pleura/Peritoneum viszerale, Epikard

• parietal: Pleura/Peritoneum parietale, Perikard

• viszerales und parietales Blatt liegen aneinander

• virtuelle Höhle (Spalt)

• physiologischer Flüssigkeitsfilm (Schmiere) • Pleura: 5-20 ml

• Peritoneum: < 50 ml

• Perikard: 1 ml

Serosa

• bindegewebige Membran

• bedeckt von einschichtiger flacher bis kubischer epithelähnlicher Zellschicht (Mesothel)

Mesothel

Ergussbildung

gestörtes Gleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption

• erhöhter hydrostatischer Druck in Kapillaren

• verminderter kolloid-osmotischer Druck in Kapillaren

• erhöhte Kapillarpermeabilität

• verminderte Lymphdrainage

• traumatisch

• andere

Transsudat

• erhöhter hydrostatischer Druck (Stauung)

• verminderter onkotischer Druck (Eiweissmangel)

• eiweissarm ( unter 3,0 g/dl)

• spezifisches Gewicht unter 1,015

• zellarm, fast nur Mesothelzellen

• meist gutartig

Transsudat

• Herzinsuffizienz

• Leberzirrhose

• nephrotisches Syndrom

• Hypoproteinämie, Malabsorption

• Obstruktion der V. cava superior

• Meigs-Syndrom (Ovarfibrom, Pleuraerguss, Aszites)

Exsudat

• erhöhte Kapillarpermeabilität

• eiweissreich (über 3,0 g/dl)

• spezifisches Gewicht über 1,015

• meist zellreicher als Transsudat

• maligne Ergüsse sind meist Exsudate

Exsudat

• Malignome

• Infektionen, Tbc, parapneumonisch

• Lungenembolie, Lungeninfarkt

• Kollagenosen (SLE, rA)

• Pankreatitis, Leberabszess

• Urämie

Makroskopisch

• Infekt, Pankreatitis wolkig, gelb-weiss (Granulozyten)

• Tbc, Rheuma milchig-grün, samtig (Cholesterol)

• Trauma, Infarkt blutig, schokoladenbraun

• Mesotheliom gelatinös, wie Honig (Hyaluronsäure)

• gallige Peritonitis grün

• maligne vielfältige Erscheinung

• chylös milchig

blutiger Erguss

• Malignom

• traumatisch (Rippenfraktur), Aortendissektion

• Lungeninfarkt bei Lungenembolie

• parapneumonisch

• Endometriose

• Pankreatitis

• Sarkoidose

• Infekte

Bedeutung der Zytologie

• Dignitätsbestimmung

• Staging bei bekanntem Lungenkarzinom (M1a)

• Bestimmung prädiktiver Marker • Mutationen EGFR, KRAS etc. bei Lungenkarzinom

• Her2, HR bei Mammakarzinom-Metastase

• Staging bei bekanntem nicht-pulmonalem Malignom

• Tumortypisierung bei bisher unbekanntem Malignom • Primärsitz?

• Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom, Kleinzeller?

• malignes Mesotheliom, anderes?

Aufarbeitung

• Erguss möglichst rasch ins Labor senden, nativ

• kann im Kühlschrank über Nacht/Wochenende gelagert werden

• mindestens 60 ml

Aufarbeitung im Labor

grosse Zentrifugengläser

10 min bei 2800 U/min

Überstand absaugen und verwerfen

Sediment aufmischen und in 15 ml Zentrifugenglas geben

10 min bei 2800 U/min

Sediment ja Sediment nein

Sediment auf 3 OT ausstreichen Papanicolaou-Färbung

Cytospin

bei Bedarf: Zellblock

Aufarbeitung im Labor

Ausstrich

Cytospin

Zellblock (HistogelR)

1. zentrifugieren

2. Überstand abpipettieren und verwerfen

3. 4-6 Tropfen warmes HistogelR dazugeben

4. mischen (Vortex)

5. nach Sekunden: Gerinnsel

6. Gerinnsel in Biopsiekasette

7. mind. 2h in Formalin fixieren

8. Histologielabor

Sedimentausstrich Zellblock

normale Zellen im Erguss

• Mesothelzellen

• Histiozyten

• Lymphozyten

• Erythrozyten (echt, iatrogen)

• neutrophile Granulozyten

• wenige eosinophile Granulozyten

Fremdzellen

Fremdzellen

• aus Stichkanal: Plattenepithel, Muskel

• Lungengewebe: Alveolarmakrophagen

• Leberzellen: bei Pleurapunktion rechts, Hepatomegalie, Zwerchfellhochstand, kleine Ergussmenge

• DD: Metastasen !

Mesothelzellen

• mittelgross bis gross • fast rund • rundovale Kerne • deutliche Kernmembran • kleiner runder zentral gelegener Nukleolus • feine retikuläre Chromatinstruktur • scharf begrenztes blaugrünliches Zytoplasma • periphere Zytoplasmaaufhellung • "Fenster" zwischen Nachbarzellen • vorwiegend einzeln liegend • ev. kleine kugelige, papilläre Verbände

Mesothelzelle

Mesothelzellen

reaktive Mesothelproliferationen

• Pneumonie, Lungeninfarkt

• Pankreatitis

• Urämie

• nach Bestrahlung

• Herzinsuffizienz

• Perikarderguss

reaktive Mesothelzellen

• zellreich

• Haufen mit höckriger Kontur (brombeerartig)

• ausgeprägte Kernpolymorphie

• erhaltene Kern-Zytoplasma-Relation

• dunkleres Chromatin

• prominentere Nukleolen

• Va. bei: Leberzirrhose, Lungeninfarkt, Pankreatitis

DD: Malignom

reaktives Mesothel

lymphozytenreicher Erguss

• über 80% Lymphozyten • Tuberkulose • virale Infekte • Lymphome • Herzinsuffizienz • Leberzirrhose • Sarkoidose, Kollagenose • nach wiederholten Punktionen • nach Bestrahlung • Serosa-Metastasen • Sarkoidose • u.v.a.m.

lymphozytenreicher Erguss

• buntes Zellbild

• normale und reaktive Lymphozyten

• auch Lymphoblasten (helle Kerne)

• CD 3 (T-Lc) > 70%

• CD 20 (B-Lc) < 30%

DD: Non-Hodgkin Lymphom

Lc-reicher Erguss

Lc-reicher Erguss

eosinophiler Erguss

• über 10 % eosinophile Granulozyten

• vor allem Pleura

• idiopathisch (am häufigsten)

• Pneumothorax, wiederholte Punktion

• virale Infektion, Parasiten

• Allergie

• Medikamente

• Asbestexposition

• selten bei Tumoren

neutrophile Granulozyten

• Pneumonie, Lungenabszess, Lungeninfarkt

• Tumoren, Bronchiektasien mit Durchbruch

• Magen-, Darmperforation

• Darminfarkt

• Salpingitis

Tuberkulose

• fast nur Pleuraergüsse

• fast nur Lymphozyten (v.a. T-Lc)

• in Frühphase: Neutrophile

• kaum Mesothelzellen (unter 5%)

• sehr unimorphes lymphozytäres Bild

• ca. 50% der Lc mit kleinen Nukleolen

• Ziehl-Neelsen meist negativ

Tbc

maligne Ergüsse

häufigste Ursache maligner Pleuraergüsse

Männer

• 1. Lunge

• 2. GIT

• 3. Pankreas

Frauen

• 1. Mamma

• 2. Lunge

• 3. Ovar

häufigste Ursache maligner Aszites

Männer

• 1. Magen

• 2. Pankreas

• 3. Lunge

Frauen

• 1. Ovar

• 2. GIT

• 3. Pankreas

häufigste Ursache maligner Ergüsse bei Kindern

• Lymphom, Leukämie

• Neuroblastom

• Nephroblastom

• Keimzelltumore

• Sarkome

malignes Mesotheliom

• maligner Tumor des Mesothels

• seltener als Metastasen

• assoziiert mit Asbestinhalation

• 90% sind pleural

• 10% sind peritoneal

• selten in Perikarderguss (Einwachsen)

• 75 - 95% der Mesotheliome machen Erguss

• persistierend oder rezidivierend

• meist hämorrhagisch, seltener serös

• oft viskös, fadenziehend (honigartig)

malignes Mesotheliom

• Zellen mit morphologischer Ähnlichkeit mit normalen Mesothelzellen (nicht zwei Zellpopulationen)

• isoliert und in Verbänden

• mehr und grössere Zellen in häufigeren und grösseren Haufen

• Haufen mit höckriger Kontur (Brombeeren)

• Kerne hyperchromatisch, grobgranulär

• deutlicher Nukleolus

• oft Mehrkernigkeit

• DD zum Adenokarzinom ev. schwierig

malignes Mesotheliom

malignes Mesotheliom

malignes Mesotheliom

malignes Mesotheliom

Mesotheliom malignes Mesotheliom

DD Mesotheliom vs reaktives Mesothel

reaktiv:

• weniger zellreich

• kleinere und weniger Verbände

• monomorphere Zellen

FISH, DNA-Zytometrie, Histologie

Mesotheliom, Verlust p16

diploid aneuploid

DD Mesotheliom vs Adenokarzinom

Adenokarzinom:

• 2 Zellpopulationen

• ev. Azinusbildung

• ev. Schleimvakuolen

• glatte Kontur der Gruppen

• selten "Fensterbildung"

• Kern meist exzentrisch gelegen

Immunzytochemie Mesotheliom

• CEA -

• CD 15 -

• BerEP4 –

• PAS -

• Calretinin +

• WT-1 +

• D2-40 +

malignes Mesotheliom, Calretinin

BerEP4, Zellblock

Wo ist der Primärsitz?

• Anamnese = klinische Angabe

Immunphämotyp DD

CK7+ / CK 20- Lunge Mamma Ovar, nicht-muzinös

CK7- / CK 20+

Kolorektum

CK7+ / CK 20+

Urothel Ovar, muzinös

CK7- / CK 20-

HCC Niere Prostata

Wo ist der Primärsitz?

Prostata PSA, SSP

Lunge, Adenokarzinom TTF-1

Kleinzeller TTF-1, CrgA, CD 56, Syn

Schilddrüse TTF-1, Thyreoglobulin

Ovar HR, (CA 125)

Mamma HR

Hepatozellulär Hep-1

Nierenzellkarzinom RCC

Kolonkarzinom CDX-2

Melanom HMB-45, Melan A, S-100

Non-Hodgkin Lymphom CLA

Seminom PLAP

Adenokarzinom Lunge

Adeno-Ca Lunge, TTF-1

Mammakarzinom

• meist einseitig (in 10% bilateral)

• langes Intervall seit Primärdiagnose möglich

• grosse Kugeln mit glatter Kontur (Kanonenkugeln)

• relativ monomorphe Zellen

• ev. auch polymorphe Zellen

• ev. vorwiegend isoliert liegende Tumorzellen

• Ähnlichkeit mit Primärtumor (Histologie)

Dia Mamma-Ca

Mamma-Ca

Dia Mamma-Ca

Mamma-Ca, ER

Ovarialkarzinom

• v.a. im Aszites, aber auch im Pleuraerguss

• stark pleomorphe Tumorzellen

• unregelmässige Verbände

• viel, oft stark vakuolisiertes Zytoplasma

• polymorphe Kerne mit grobscholligem Chromatin

• ein bis mehrere grosse Nukleolen

• Psammomkörper typisch (aber nicht beweisend)

Ovar-Ca

Ovar-Ca

Kolonkarzinom

• nur im fortgeschrittenen Stadium im Aszites

• grosse polymorphe Zellen

• ungeordnete Verbände

• Schleimbildung

• hyperchromatische Kerne

• deutliche Nukleolen

Dia

Adeno-Ca

verhornendes Plattenepithelkarzinom

• viel oranger, grüngrauer Zelldetritus

• polymorphe Zellen mit eosinophilem Zytoplasma

• polymorphe Zellen mit zyanophilem Zytoplasma

• oft isoliert liegend

• zum Teil zwiebelschalenartige Verbände

• Zytoplasma oft spindelig ausgezogen

• bläschenförmige hyperchromatische Kerne

• grobe Chromatinschollen

verhornendes PE-Ca

verhornendes PE-Ca

nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom

• kugelige, zwiebelschalenartig geschichtete glattrandige Verbände

• scharf begrenztes graublaues Zytoplasma

• z.T. spindelige Zellen

• hyperchromatische Kerne

• granuläres Chromatin

Kleinzelliges Karzinom

• ev. grössere Zellen als erwartet

• typische Chromatinstruktur

• keine (kleine) Nukleolen

• wenig Zytoplasma

• Umarmungen, Reihenbildung, kleine Wirbelsäulen

• ev. Proliferationskugeln/Zwiebelschalen

Kleinzeller

Kleinzeller

Kleinzeller

Non-Hodgkin Lymphome

• immer (mindestens leicht) vergrösserte Zellen und Kerne

• immer hyperchromatische Kerne

• meist granuläres Chromatin

• oft Nukleolen

• oft Kerneinbuchtungen und -Lappungen

• genaue Typisierung schwierig

CLL

CLL, CD 20

DLBCL

DLBCL, CD 20

Gelenksergüsse

Gelenkserguss

• Gelenkkapsel von mesothelähnlicher Synovialis ausgekleidet

• Synovialflüssigkeit = Synovia: Schmiere

• sehr viskös

• normal ähnliches Zellbild wie andere Körperhöhlenflüssigkeiten: Histiozyten/Mesothelzellen (Synovialzellen), Granulozyten, Lymphozyten

Gelenkserguss

• am häufigsten traumatisch bedingt am Knie

• entzündlich

• selten tumorbedingt

Gelenkserguss: Neutrophilie

• infektiöse Arthritis

• Gicht

• Pseudogicht (Kalziumpyrophosphat)

• unspezifisch

rheumatische Arthritis

• vermehrt neutrophile Granulozyten (> 80%)

• Rhagozyten (Neutrophile mit runden dunklen Zytoplasmaeinschlüssen)

• im Hintergrund Cholesterinkristalle, Detritus

• wenige Synovialzellen

Gicht (Arthropathia urica)

• vermehrt neutrophile Granulozyten ( 50%)

• oft degenerierte Zellen und Nekrose

• doppelbrechende nadelförmige Urat-Kristalle im polarisierten Licht, frei oder im Zytoplasma von neutrophilen Granulozyten (Nativpräparat)

Gicht

Chondrokalzinose (Pseudogicht) • vermehrt neutrophile Granulozyten ( 50%)

• oft degenerierte Zellen und Nekrose

• doppelbrechende rechtwinklige oder rhombenförmige Kalziumpyrophosphat-Kristalle im polarisierten Licht (Nativpräparat)

• 0.2 – 1.0 µm

maligne Gelenksergüsse

• selten

• v.a. Osteosarkome, Chondrosarkome etc.

Liquor cerebrospinalis

Liquor cerebrospinalis

• meist Lumballiquor

• selten Ventrikelliquor (Punktion, Ommaya-Reservoir)

Hauptindikation zur zytopathologischen Untersuchung:

• Bestätigung/Ausschluss einer leptomeningealen Metastase bei bekanntem Malignom

• Bestätigung/Ausschluss eines vermuteten primären ZNS-Malignoms

• Kontrolle des Ansprechens auf Radio-/Chemotherapie

Liquor cerebrospinalis

Schwierigkeiten:

• geringe Materialmenge (meist ca. 3 ml)

• schnelle Zelldegeneration im Liquor

• Zellarmut Zytospin-Präparate

• viele primäre ZNS-Tumore schilfern keine Zellen in Liquor ab

Sobotta, Urban&Schwarzenberg

Liquor cerebrospinalis: Normalbefund

• wenige Lymphozyten und Monozyten

• Erythrozyten bei blutiger Punktion

selten:

• ependymale Zellen

• Chondrozyten

• Knochenmarkszellen (Kinder, bei Osteoporose)

Ventrikelliquor:

• Hirnfragmente aus Stichkanal

Liquor: neutrophile Granulozyten

• bakterielle Meningitis

• Frühphase Tbc, Viren, Pilze, Borreliose

• Malignome

• Fremdkörper

• epileptische Anfälle

• intrathekale Medikamente, St.n. LP

bakt. Meningitis

Kryptokokken

Liquor: vermehrt Lymphozyten

• virale Meningitis

• behandelte bakterielle Meningitis

• Tbc, Lues, Pilze

• Sarkoidose

• Multiple Sklerose

• Guillain-Barré Syndrom

• M. Parkinson

• intrathekale Chemotherapie

Borreliose

Liquor: Plasmazellen

• Neurolues

• Multiple Sklerose

• Borreliose

• sklerosierende subakute Leukencephalitis

• Plasmozytom

Liquor: eosinophile Granulozyten

• Fremdkörper, ventrikuloperitonealer Shunt

• Parasiten (Zystizerkose), Viren, Pilze

• Allergie

• idiopathisches Hypereosinophiles-Syndrom

Liquor: ZNS-Malignome mit vielen Zellen

• primäre ZNS-Lymphome

• Glioblastom (Erwachsene)

• Medulloblastom (Kinder)

• Ependymom

• Oligodendrogliom

• Pineoblastom (Kinder)

• Keimzelltumore (Kinder)

nur 5% aller positiven Liquores beim Erwachsenen

Liquor: häufige Malignome

• Lungenkarzinom (Adenokarzinom, Kleinzeller)

• Mammakarzinom

• Melanom

• Lymphome/Leukämien

Kleinzeller

Mammakarzinom

MNF-116

CK 5/6

Plattenepithelkarzinom der Cervix uteri

Magenkarzinom, Siegelringzellen

Mantelzelllymphom

FISH t(11;14))

ALL

blastäres NHL

Astrozytom, G III

Ependymom