Upload
duongthien
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Központi idegrendszeri fertőzések
Dr. Kondász Antal GáborInfektológus szakorvos jelölt
Szeged 2017. szeptember 29.
Központi idegrendszer felépítése
Gyulladások lokalizációja
• Meningitis
• Encephalitis
• Myelitis
• Meningo-encephalo-myelitis
• Intracerebralis abscessus
• Epiduralis empyema
Meningitis
Az agyhártyák gyulladása, amely a liquorteret is involválja.
Sürgős, azonnali diagnózist és kezelést igénylő megbetegedés.
A késedelem a beteg halálához, vagy súlyosmaradványtünetek kialakulásához vezet
A fertőzés feltételezett útjai
1. Haematogen -> abscessus
2. Orr-melléküregek -> meningitis
3. Légutak -> meningoencephalitis
4. Koponya-csont törés -> abscessus,epiduralis empyema, meningitis
5. Perifériás ideg -> rabies, HSV, VZV
Epidemiológia
Hajlamosító tényezők
• Öregkor (60 év felett)• Alkoholizmus, májcirrhosis, malnutríció („homo canaliculus”)• Krónikus vesebetegség• HIV, egyéb immun-defecienciák• Diabetes, malignus betegségek• Fejsérülés (idegrendszeri műtét)• Agykamra-drain, shunt• Liquor-csorgás• Zárt közösség (katonaság, kollégium – Neisseria meningitidis)• Otitis media, sinusitis, mastoiditis• Tüdőgyulladás (abcessus)
Kialakulási dinamika
• 10-20% fulmiáns (24 óra alatt súlyos állapotba kerül a beteg)
• 80-90% a tünetek 1-7 nap alatt alakulnakki
Tempus fugit
Klinikum
• Általános tünetek – Elesettség, láz, hányinger, hányás, fotofóbia
• Meningeális izgalmi jelek (negatívitásuk nem zár ki meningitist)– Tarkómerevség, Kernig, Brudzsinsky jelek– Idős betegek, illetve leromlott általános állapotú betegek
esetében odafigyelést igényel• Góctünetek kezdeti fázisban nem jellemzők • Tudatállapot-változás (pl. delírium, hypnoid tudatzavar)• Gyulladásos laboratóriumi értékek – más eltérés nem magyarázza• Agyidegtünetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ában (III, IV, VI, VII).• Meningococcus meningitis fertőzések 50 %-ában bőrjelenségek
észlelhetőek, amik először pirosas makulák lehetnek, és később progrediálnak petechia és purpura formájába.
Alarm tünetek, de hiányuk nem zárja ki a betegség fennállását
Elsődleges teendők
• Tankönyv 264. oldalMinimális vizsgálatok:Labor: We, vérkép, se Na, K, UN, vércukor, sCRP, liquor,Mikrobiológia: liquor tenyésztés, Gramm festés, latex agglutináció, hemokultura, szerológiai vizsgálatok, PCRKépalkotó: rtg., koponyaCTEgyéb: EEG, szemészet, fül-orr-gégészet
Empírikus terápia:Ceftriaxon v. cefotaxim + ampicillin + vankomycin + supportív terápia
Megjegyzések: Az empírikus terápia beállításánál figyelembe kell venni: a beteg korát , várható
kórokozó antibiotikum érzékenységét, immunosuppressio, sepsis illetve az anamnézisben szereplő koponya trauma lehetőségét
Mielőbbi bakteriológiai eredmény elsődleges a terápia célzottá tételéhez Súlyos estben átmeneti ITO-s elhelyezés lehet indokolt
Liquor kontrol a kezelés megkezdése után 1-2 nappal és a várható befejezést követően
Lumbálpunkció
• Invazív beavatkozás a beteg szükséges
• Gyakorlott kézzel végezve biztonságos vizsgálat, a beteg számára csak minimális fájdalmat okoz
• Nem végezhető lumbálpunkció akkor, ha a beszúrás területén decubitus vagy egyéb, fertőzés veszélyét rejtő bőrelváltozás van.
• A lumbálpunkció kontraindikációja:– vérzékenység,
– antikoagulációs kezelés,
– intracranialis nyomásfokozódásra utaló bármely klinikai vagy radiológiai jel
• Megfelelő laborháttér ellenőrzése
Cytológia
Mikrobiológiai diagnosztika
• A liquor cerebrospinalis fiziológiásan steril.
• Mikrobiológiai vizsgálatra minél több, de minimálisan 2 ml liquor szükséges.
• A mintát haladéktalanul a mikrobiológiai laboratóriumba juttatjuk.
• Az eredmény értékelését befolyásoló körülmények: – liquorcsorgás során felfogott minta szennyeződhet a sebszél és a bőr mikroorganizmusaival.
– Neisseria meningitidis és a Haemophilus influenzae érzékenyek a kihűlésre
– Streptococcus pneumoniae gyanújakor az alacsony tárolási hőmérséklet a kedvezőbb
– ismeretlen etiológia esetén célszerű feldolgozásig szobahőmérsékleten tartani.
• Eredményközlés: – Végleges negatív eredmény aerob tenyésztés esetén 3 nap, anaerob tenyésztés esetén 10 nap,
– Mycobacterium tenyésztésekor 8 hét.
• Pozitív esetben a laboratórium a következő jelzéseket adhatja: – A liquor üledék : a minta beérkezését követően 10-30 perc;
– bakteriális, fungális antigének kimutatásának eredménye: 1 óra;
– primer tenyésztés és előzetes rezisztencia vizsgálat eredménye: 18-24 óra;
– végleges eredmény: identifikálás és végleges érzékenység (biológiai variabilitástól függően): 48-72 óra.
Meningitis gyors teszt
• Gyorsan kb. 1,5 óra alatt eredménye van
• „Gyors teszt azért gyors mert rövid időn belül megvan és utána gyorsan kidobjuk a kukába” bymikrobiológus
• Kimutatható antigének:– NEISSERIA MENINGITIDIS A, C, Y/W135, B/
– E. COLI K1,
– HAEMOPHILUS INFLUENZAE b,
– STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE,
– B CSOPORTÚ STREPTOCOCCUS
Gyakori kórokozók
Kórokozó Bejutási hely Kórosztály Predisponáló tényezők
Neisseria meningitis NasophyringxBármely életkorban
Ritkán komplement defficiencia
Streptococcuspneumoniae
Nasopharyngx, illetve direkt terjedés
Traumás eltérések (Modini defektus), otorrhea, beültetett eszközök
Lysteria monocytogenes Gastointestinum, transplacentáris
Újszülöttek, idősebb felnőttek
Sejtes immunválasz zavara, terhesség, májbetegség, alkoholizmus, malignusmegbetegedés
Staphylococcus aureus Bacteriaemia, idegentest, bőr
Bármely életkorban
Endocarditis, sebészeti beavatkozások, idegentest, cellulitis, decubitus
Haemophylus influenzae Nasopharyngx, illetve direkt terjedés
Felnőttek, nem vakcinált gyermeke
Humorális immunitás zavara
Coaguláz negatív Staphyloccousok
Idegentest Bármely életkorban
Sebészeti beavatkozások, idegentestek
Gram negatív baktériuomok
Változatos Újszülöttek, idősebb felnőttek
Súlyos megbetegedések, idegsebészeti beavatkozások és eszközök, disszemináltstrongyloidalis
Specifikus kezelés
Esetismertetés• 58 éves férfi gyengeség, láz, fejfájás miatt jelentkezik SBO-n
• Gégészeti konzílium otitis mediát véleményett, per os Augmentin kezelés indult
• Felvétele után a 15. órában, hajnali 5 órakor jelenti a nővér a gégészet ügyeletesének, hogy a beteg zavartság, ekkor sürgős psychiatriai(!) majd neurológiai konzílium történik.
• Ekkor meningeális izgalmi jelek észlelhetőek, az elvégzett liquorvizsgálatemelkedett sejtszámot, emelkedett összfehérjét találnak
• Meningitis gyanújával a betegeket Infektológiára helyezik át
– DE azonnal terápiát nem kezdtek
• A beteg több mint négy hétig kómában volt és súlyos maradványtünetekkel élt túl….
Encephalitisek
Klinikai tüneteik: • viszonylag hirtelen kialakuló láz, fejfájás, hányinger, hányás, zavartság, letargia, delirium.• bénulás, fokális vagy generalizált epilepsziás görcsökkel. • Ritkábban észlelhető dysarthria, agyidegbénulások, aphasia, ataxia és látásromlás. • tarkókötöttség gyakran hiányzik, és a tudatzavar súlyosabb. • Az encephalitisek kórokozója 92%-ban vírus – leggyakrabban arbo- vagy enterovírus. Diagnosztika:• klinikai tünetek, a liquor-, a szerológiai és az EEG-lelet • liquortenyésztés steril, antitesttitere a normális négyszeresére növekszik• vírus izolálása nehéz, a legtöbb kórokozó az encephalitis alatt már nincs jelen a testváladékokban.• Az EEG-n bilateralis lassulás vagy izgalmi jelek regisztrálhatók. • A képalkotó vizsgálatok, a HS1-encephalitis kivételével, specifikus eltérést nem találnak Kezelés: A herpeszvírusokon kívül hatásos antivirális gyógyszert nem ismerünk. A kezelés többnyire tüneti és preventív. Az encephalitisek progressziója gyors, az akut szakasz 1–3 hét alatt lezajlik. A betegeket intenzív osztályon kell megfigyelni a symptomás epilepsziák és az életet veszélyeztető agyoedema gyakorisága miatt
Teendők
Minimális vizsgálatok:Labor: liquor, WE, vérkép, sCRP, se Na és K, vércukorKépalkotók,: röntgen és koponya CTEgyéb: EEG, szemészet
Mikrobiológiai vizsgálatok: Szerológia – vérből, PCR - liquorból
Empírikus terápia:Tüneti: folyadékpótlás, lázcsillapítás, szükség szerint anticonvulsív terápia, intracraniális nyomás csökkentése
Megjegyzések:• Az esetek 8-10 %-ban egyéb élő ágens szerepe illetve non infektív tényezők kórokoi
szerepe is mérlegelendő• Herpes fetőzés esetén azonnal acyclovir 3+10 mg /tskg/ nap• Ito-s ellátás szükségessége merülhet fel
Kontroll: gyógyulást követő 3-4 héttel ambuláns szakvizsgálat elegendő
Kórokozók és kezelésük
Meningitis basillaris tuberculosis
• Gyakorisága a múlt század utolsó évtizedeiben jelentősen csökkent.
• Prevalenciája 1.5:100 000.
• Inhaláció útján fertőz.
• Az agyban granulomát t képez.
• A lágyburkok gyulladásos beszűrődése krónikus fibrosist okoz, hydrocephalusnoncommunicans alakulhat ki.
Klinikai tünetek: A betegek subfebrilisek, fejfájást, rossz közérzetet jeleznek. Meningealisizgalmi jelek hiányozhatnak. Később zavartság, neurológiai gócjelek és tudatzavar alakulhat ki.
Diagnózis: a liquorban kevert pleocytosis található, fibrinkiválás jelentkezhet. Az összfehérjemagas, a liquorcukor alacsony – ez az ún. fehérje/cukor disszociáció.
Kezelés: Az isoniazid, streptomycin kezelést már a tenyésztés eredményének ismerete előtt el kell kezdeni.
Kezelés
Esetismertetés
• 54 éves férfi• 1 napos bent fekvés
– korlátozott anamnaesis, zavart beteg– időszakos hypertonia– fejfájás, zavartság, táplálhatatlanság, járásképtelenség, 3 nappal ezelőtt láz– Belgyógyászatilag: semmi érdemi eltérés– Neurológiailag: Meningealis izgalmi jelek, járás bizonytalan
• Vizsgálatok– Laborok: rendben– Mellkas röntgen: mérsékelt kisvérköri pangás– Liquor:
• xantochrom, megtört, • sejtszám176/3 segment, 796/3 ly, • Összfeh: 2,917, • Cukor: 2,2 (Vércukor: 5,6)
– Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es „vascularis laesio”, Gadolinium (kontarszt) halmozás nincs a meninxben
– Meningitis basilaris tuberculosa?
Liquor (9. nap): • összfehérje: 1,42 g/l, • Ziehl-Nielsen festés negatív,• cytologia: reaktív pleiocytosisKlinikailag átmeneti javulás (szűnő predilectiós tonus, soporosus tudat)
Liquor (14. nap): • 2000/3 kevert sejtkép, • öfeh: 3,02 g/l• vércukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/l• ismételt Ziehl-Nielsen festés negatív• serológia: West-Nile, kullancs encephalitis vírus, EBV, HSV, HIV, adenovirus: negatív
„Ex juvantibus” antibiotikum, kombinált tuberculostaticus kezelés mellett exitus lethalis
9. napi liqouorból tenyésztés elküldve, a beteg halála napján liquor PCR (tbc) negatív, Beteg halála után hetekkel megérkezett liquor tbc tenyésztés pozitív
Köszönöm a figyelmet
!