Kohti asiakasystävällisempiä ja

kustannustehokkaampia sosiaali- ja

terveydenhuollon palveluja – esimerkkinä

paljon palveluja käyttävät asiakkaat

Toni Ruohonen, Jyväskylän yliopisto

16.1.2017

Tausta

Suomessa on käynnissä mittava sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus, jolla tähdä-tään kokonaan uudenlaisen palvelurakenteen luomiseen– Tavoitteena on turvata tasavertaiset, laadukkaat sekä toimivat hyvinvointipalvelut tuleviksi

vuosikymmeniksi koko maassa

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen kustannustehokkaasti edellyttää perus-palvelujen vahvistamista sekä palvelu- ja hoitoketjujen saumatonta toimintaa

Uudistuksen edellytyksenä on sekä tiedon että palveluketjujen integraatio– Toisin sanoen, että asiakas- ja potilastieto liikkuu eri tuottajien välillä ja maakunta järjestää

hoito- ja palvelukokonaisuudet siten, että eri palveluilla ja palvelutuottajilla on sujuva yhteys muihin palveluihin

Pohdittaessa potentiaalisinta kohderyhmää integraation kannalta, suurimpien hyö-tyjien joukossa eivät välttämättä ole henkilöt, joiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve on vähäistä tai palvelujen käyttö on hyvin keskittynyttä (vain yksi palveluntar-ve)– Sen sijaan henkilöille, joilla palvelujen käyttö on runsasta ja palvelun tarve moninaista,

integraatio voi tuoda merkittäviäkin hyötyjä

Tausta

Oulussa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin suuren osan kustannuksista keskittyvän pienelle osalle väestöstä: tutkimuksen tuloksissa todetaan, että 10 prosenttia väes-töstä kerrytti 81 prosenttia kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista vuo-den 2013 aikana (Leskelä ym. 2013)

Suurimpien hyötyjen aikaansaamiseksi, erityisesti palvelujen tuottamisen ja toimin-nan organisoinnin näkökulmasta, tärkeää olisikin keskittyä juuri tähän käyttäjäryh-mään

Tällä hetkellä, tietojen ollessa hyvin hajallaan, kenelläkään ei ole kokonaisvaltaista kuvaa eikä vastuuta näistä asiakkaista– Tämä voi helposti johtaa tilanteeseen, jolloin esimerkiksi ennaltaehkäiseviä palveluja ei pys-

tytä oikea-aikaisesti tai tarvittavissa määrin kohdentamaan niistä eniten hyötyville, vaan asia-kas saattaa joutua raskaimpien palvelumuotojen käyttäjäksi

– Organisoimalla tämän käyttäjäryhmän hoitotoiminta mahdollisimman hyvin, voidaan olemas-sa olevat hoitoresurssit hyödyntää entistä tehokkaammin sekä palveluntarjonta kohdentaa oikein ja tällä tavoin mahdollistaa palvelun tuottaminen yhdenvertaisesti ja laadukkaasti vuo-siksi eteenpäin

Tavoite

Vaikka runsaasti terveydenhuollon palveluja käyttäviä on viime vuosina tar-kasteltu melko paljon, niin tutkimuksia siitä miten tämän joukon hoitotoimin-taa voitaisiin paremmin organisoida ja minkälaisia vaikutuksia sillä saataisiin aikaan, ei juuri löydy

Tämän hankkeen tavoitteena oli selvitettää– minkälaisia palvelutarpeita paljon palveluja käyttävillä asiakkailla on

– miten heidän hoitotoimintaansa voitaisiin organisoida tehokkaammin ja paremmin

– minkälaisia vaikutuksia muutoksilla olisi mahdollista saada aikaan.

Menetelminä käytettiin monipuolisesti data-analytiikkaa sekä lisäksi työpaja-työskentelyä asiantuntijoiden kanssa, jossa tulkittiin data-analyysien avulla esille saatuja tuloksia

Kehityskohteiden arvioinnissa hyödynnettiin laskennallista simulointia

Hankekonsortio

Hankkeen toteutti Jyväskylän yliopiston Agora Centerin monitieteinen tutkimusryhmä

Hankkeessa olivat mukana – Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä

– Jyväskylän sosiaali- ja terveyspalvelut

– Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

– Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitra

– Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

– Kansaneläkelaitos (Kela)

Edellä mainittujen tahojen edustajista muodostettiin hankkeen ohjausryhmä ja he osallistuivat hankkeessa tehtäviin linjauksiin

Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon

kuntayhtymän (Kainuun sote) sekä Keski-

Suomen Jyväskylän yhteistoiminta-alueen

terveyskeskuksen (JYTE) kunnat

Tarkasteluvuodet: 2013-2014

Kunta Väestö

(ka. 2013-14)

Etäisyys

keskussairaalaan

Hankasalmi 5 449 56 km

Jyväskylä 133 401 (28 km, Korpilahti)

Muurame 9 526 14 km

Uurainen 3 557 38 km

Kuva: http://www.keskisuomi.fi/filebank/22271-Sosiaali-ja_terveydenhuollon_palvelurakenneselvitys_loppuraportti.pdf

(muokattu)

Väestöpohja Keski-Suomen alueelta

(JYTE-kunnat): 151933

38 km

42 km

103 km

106 km

70 km

43 km

Kuva: http://docplayer.fi/3835829-Julkinen-tiedote-palveluopas.html

(muokattu)

Etäisyys Kainuun

keskussairaalaan

Kunta Väestö

(ka. 2013-14)

Hyrynsalmi 2 613

Kajaani 37 962

Kuhmo 9 226

Paltamo 3 723

Ristijärvi 1 445

Sotkamo 10 679

Suomussalmi 8 806

Väestöpohja Kainuun alueelta

(Kainuun sote): 74454

Käytetty aineisto

Aineisto koostui:

Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon tapahtumatiedoista

Kelan tiedoista (sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset ja osan tulonsiirroista)

Sosiaalipalveluista kerätystä tiedosta– Ympärivuorokautiset palvelut

– Kotihoito

– Toimeentulotuki

– Lastensuojelun palvelut

– Perheneuvonta

– Muut toimintakykyä ja itsenäisyyttä tukevat palvelut eri asiakasryhmille

Aineiston luokittelu

Alueiden välisen vertailtavuuden kannalta tärkeässä asemassa oli aineiston luokittelu

Molempien alueiden data pyrittiin aluksi luokittelemaan Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan (THL:n luokittelu sosiaali- ja terveydenhuollon laissa määrätyistä tehtävistä) (Laaksonen, M., Aaltonen, A., Hyppönen, K., Huovila, M. & Peksiev, T. 2015)

Aineistoa läpikäytäessä huomattiin, että tämä luokittelu on liian yksityiskohtainen suhteessa siihen, miten tietoa tallennetaan Kainuun ja Keski-Suomen sote-palveluissa. Lisäksi erot datan sisällöissä Kainuun soten ja Keski-Suomen JYTEn välillä vaikuttivat niin, että asioita oli luokiteltu hieman eri perusteilla eri alueilla

Lähdeaineiston ja datan tarkastelun jälkeen päädyttiin käyttämään karkeamman tason luokitusta, jonka etuna oli se, että palveluita pystyttiin luokittelemaan vertailukelpoisesti kummankin alueen osalta– Luokittelussa käytettiin mahdollisuuksien mukaan yhtenäisiä ilmaisuja THL:n luokituksen kanssa

– Lisäksi palvelujen luokituksessa on käytetty Sosiaalipalvelujen luokituksen soveltamisopasta (Laaksonen, M., Kärki, J. & Lehmuskoski, A. 2011). Luokittelun pohjana on Sosiaalihuoltolaki (710/1982, 1301/2014) ja Terveydenhuoltolaki (1362/2010)

Aineiston luokittelu

Aineiston luokittelun pohjana käytetään jakoa perusterveydenhuoltoon, eri-koissairaanhoitoon ja sosiaalihuoltoon– Vaikka horisontaalinen ja vertikaalinen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on

etenemässä, ovat palvelut edelleen pääosin järjestetty näiden lohkojen mukaan

Työterveyshuolto luokiteltiin erikseen, sillä vaikka se pääosin on peruster-veydenhuollon tasoista toimintaa, sen rahoitus on erilainen perustuen työtu-lorahoitusvakuutukseen, joka kustannetaan työnantajien ja työntekijöiden maksuista

Myös Kelan palvelut luokiteltiin omaan luokkaansa

Aineiston luokittelu

Aineiston kokoaminen, tietojärjestelmät ja

ongelmat

Aineiston keräämisen suurimmaksi haasteeksi nousi kunnissa käytössä olevat erilaiset tietojärjestelmät ja toimintakäytänteet– Eri tietokokonaisuudet ovat eri henkilöiden hallinnoimia ja käyttäjillä ei ole välttämättä pääsyä

tarvittavaan tietoon, tai mahdollisuutta saada sitä ulos järjestelmästä

– Tiedoista osa on saatavilla ainoastaan tietojärjestelmätoimittajien kautta ja usein maksullisesti

– Joissain kunnissa henkilöstön käytössä olevassa järjestelmässä on poimintaa rajoittavia tekijöitä (esim. järjestelmä antaa poimia kerrallaan vain 10 000 riviä)

– Sosiaalipalveluiden osalta tiedot voivat olla myös usean henkilön takana

– Lisäksi voitiin tarvita myös laskutustietoja sekä atk-vastuuhenkilön apua poimintoihin, jolloin kuntakohtainen työmäärä kasvaa ja henkilötunnustasoinen tieto on vaikeasti saatavilla

– Myös tilastointiohjelma saattaa olla sellainen, että tilastotiedoissa ei näy henkilötunnusta. Vain yhden henkilön tiedot on mahdollista hakea henkilötunnuksen kera kerrallaan, mikä tekee ison datamäärän hakemisesta mahdotonta

– Kaikkia olennaisia tietoja ei välttämättä kirjata järjestelmiin, vaan niitä tallennetaan omiin taulukoihin tai manuaaliseen arkistoon

– Datan hyödyntämisen näkökulmasta manuaalisen tiedon kerääminen on merkittävä hidaste

Toteutus

Tutkimusaineistoon muodostettiin yksilöllinen merkkijono, joka toimi yksilön tunnis-tetietona

Kerätty aineisto yhdistettiin ja luotiin yksi asiakastunnisteperusteinen tietokanta, jossa jokaiseen asiakkaaseen on liitetty kaikki tapahtumatiedot– Tämän tietokannan pohjalta identifioitiin paljon palveluja käyttävät asiakkaat

Tarkempaan tarkasteluun otettiin edellisessä vaiheessa identifioitu asiakasjoukko– Tälle ryhmälle tehtiin diagnoosipohjainen tarkastelu ja katsottiin minkälaisia palveluja he

käyttävät

– Tavoitteena oli identifioida merkittävimmät asiakasryhmät ja diagnoosit, muodostaen näistä erilliset tarkasteluryhmät, joiden toiminnan organisointia voitiin lähteä seuraavissa vaiheissa syvällisemmin analysoimaan

– Tarkastelu tehtiin molemmille alueille, jotta saatiin ymmärrys siitä, kuinka paljon palvelujen käyttö alueiden välillä eroaa.

Tarkastelussa tunnistettiin toteutuneiden palveluprosessien vahvuudet ja heikkou-det sekä identifioitiin mahdollisia kehittämiskohteita.

Toteutus

Data-analyysimenetelmien lisäksi tut-kimuksessa tehtiin kartoitusta eri ta-hojen hyvistä käytänteistä

Jatkoanalysointia varten potentiaa-lisimpia kehityskohteita kokonaisuu-den kannalta työstettiin tiiviissä yh-teistyössä Keski-Suomen ja Kainuun henkilöstön kanssa työpaja-työsken-telyllä

Viereisessä kuvassa on kuvattu eri-laisia käytänteitä, joilla on pyritty ke-hittämään sosiaali- ja terveyspalve-luita erilaisissa ympäristöissä

Toteutus

Alustavien analyysien tuloksia käytiin läpi asiantuntijatyöpajassa, jonka tu-loksena saatiin useita ideoita simu-lointimallien suunnittelun pohjaksi (viereinen kuva)

Simulointimallien suunnittelua varten data-analyyseja vietiin tarkemmalle tasolle ja tarkasteltiin eri simulointi-ideoiden toteutettavuutta

Mallinnetuista prosesseista muodos-tettiin laskennalliset simulointimallit, joiden avulla arvioitiin eri kehittämis-vaihtoehtojen vaikutuksia

Paljon palveluita tarvitsevat – tarkasteltava

asiakasjoukko

Tarkasteluun otettiin 10 prosenttia väestöstä, joiden palvelukäytös-tä kertyi eniten kustannuksia (terveydenhuolto + sosiaalipalvelut + Kela) 2013 tilanne:

– Oulun tutkimus (Leskelä ym. 2016): 73 %

– JYTE: 68 %

– Kainuun sote: 62 %

JYTE (n = 15207)

– 60 % kuului kalleimpaan 10 prosenttiin myös vuonna 2014

Kainuun sote (n = 7451)

– 53 % kuului kalleimpaan 10 prosenttiin myös vuonna 2014

Nämä henkilöt mukana seuraavassa tarkastelussa

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat

Kustannukset kahdelta vuodelta tällä ryhmällä: – JYTE: 520 miljoonaa euroa

• Vuosien 13-14 kokonaiskustannuksista tämä on 49 prosenttia

– Kainuun sote: 231 miljoonaa euroa• Vuosien 13-14 kokonaiskustannuksista tämä on 39 prosenttia

25,21%30,22%

23,18%

28,12%

9,50%

7,11%

41,87%

34,33%

0,24% 0,22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

JYTE Kainuun sote

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat: Kustannusten jakautuminen

ESH KELA PTH SOS TYÖTERVEYSHUOLTO

0% 5% 10% 15% 20% 25%

TYÖTERVEYSHUOLTO

SOS YMPÄRIVUOROKAUTISET PALVELUT

SOS TOIMEENTULOTUKI

SOS MUUT SOSIAALIPALVELUT

SOS LASTENSUOJELUN PALVELUT JA PERHENEUVONTA

SOS KOTIHOITO

PTH SUUN TERVEYDENHUOLTO

PTH LAITOSHOITO

PTH AVOTERVEYDENHUOLTO

KELA YKSITYINEN TUTKIMUS JA HOITO

KELA YKSITYINEN LÄÄKÄRI

KELA VAMMAISTUKI/ELÄKKEENSAAJAN HOITOTUKI

KELA TYÖKYVYTTÖMYYS- JA VARHAISELÄKE

KELA SV MATKAKORVAUS

KELA SAIRAUSPÄIVÄRAHA

KELA LÄÄKEKORVAUS

KELA KUNTOUTUSRAHA

KELA KUNTOUTUS

KELA ERITYISHOITORAHA

KELA ELÄKKEENSAAJAN ASUMISTUKI

ESH LAITOSHOITO

ESH AVOSAIRAANHOITO

ESH & PTH PÄIVYSTYS

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat: Kustannusten jakautuminen palveluittain JYTE:n ja Kainuun sote:n alueella

Kainuun sote JYTE

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2013 JYTE

2013 KAINUUN SOTE

2014 JYTE

2014 KAINUUN SOTE

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat:

Palveluketjujen järjestäjätahoyhdistelmät

Kahden vuoden aikana paljon palveluita

tarvitsevat: simulointi

Koska sosiaalipalveluiden aineisto kerättiin pääosin vuositason tietoina, simulointimallit rakennettiin terveyspalvelulähtöisesti

Analyysien ja työpajan tuloksena tunnistettiin neljä merkittävää toiminnallista muutosta, joita lähdettiin tarkemmin simuloimaan

1. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoi-don välinen saumaton yhteistyö

2. Eri erikoisalat ylittävä yhteistyö

3. Tarpeettomien päivystyskäyntien eliminointi

4. Kuljetusjärjestelyt

Malliin määritettiin – Saapuminen joko kuljetuksella tai ilman

– Asiointi sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluissa (päivystys, avopalvelut, laitos)

– Erikoissairaanhoidon konsultaatiomahdollisuus perusterveydenhuollon käynnin yhteydessä tai eri erikoisalan käynnin yhteydessä

– Siirtyminen takaisin kotiin joko kuljetuksella tai ilman

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat:

simulointimääritteet JYTE

58,41%

1,63%

3,92%

3,87%

29,86%

2,27% 0,04%

PTH Avoterveydenhuolto PTH Laitoshoito

PTH Päivystys PTH Suun terveydenhuolto

ESH Avosairaanhoito ESH Laitoshoito

ESH Päivystys

Lähtötilanne

Palvelutapahtumia tarkasteluajanjaksolla 577 000

Lähtötilanteen kokonaiskustannukset noin 162 miljoonaa euroa

Simulointimääritteet

Perusterveydenhuollon avokäyntiä seuraavana tapahtumana on melko nopeasti erikoissairaanhoidon käynti 13,9 %:ssa tapauksista– ESH-käynti korvattu PTH-käynnin yhteydessä tehtävällä ESH-

konsultaatiolla

Erikoissairaanhoidon avokäyntiä seuraa melko nopeasti uusi erikoissairaanhoidon avokäynti (eri erikoisala) 17,4 %:ssa tapauksista– Käynti toteutettavissa yhdellä kertaa eri erikoisalojen yhteistyönä

Tutkimusten mukaan 20-25 % päivystyskäynneistä ei vaadi akuuttihoitoa tai edes lääketieteellistä hoitoa

Kuljetuksia mahdollisuus eliminoida tai yhdistellä 25-35 %

Kahden vuoden aikana paljon palveluita tarvitsevat:

simulointimääritteet Kainuun sote

35,30%

4,25%

4,12%

44,30%

0,80%

2,25%

3,25%

5,73%

ESH Avosairaanhoito ESH Laitoshoito

ESH Päivystys PTH Avoterveydenhuolto

PTH Avoterveydenhuolto PTH Laitoshoito

PTH Päivystys PTH Suun terveydenhuolto

Lähtötilanne

Palvelutapahtumia tarkasteluajanjaksolla 162 500

Lähtötilanteen kokonaiskustannukset noin 73 miljoonaa euroa

Simulointimääritteet

Perusterveydenhuollon avokäyntiä seuraavana tapahtumana on melko nopeasti erikoissairaanhoidon käynti 16,7 %:ssa tapauksista– ESH-käynti korvattu PTH-käynnin yhteydessä tehtävällä ESH-

konsultaatiolla

Erikoissairaanhoidon avokäyntiä seuraa melko nopeasti uusi erikoissairaanhoidon avokäynti (eri erikoisala) 5,6 %:ssa tapauksista– Käynti toteutettavissa yhdellä kertaa eri erikoisalojen

yhteistyönä

Tutkimusten mukaan 20-25 % päivystyskäynneistä ei vaadi akuuttihoitoa tai edes lääketieteellistä hoitoa

Kuljetuksia mahdollisuus eliminoida tai yhdistellä 25-35 %

Simulointi – tulokset

JYTE-alueella säästöpotentiaali 10-13 miljoonaa euroa (6-8 %)

Kainuun soten alueella säästöpotentiaali 5-6,5 miljoonaa euroa

(7-9 %)

Väestöpohja tarkastelualueilla yhteensä noin 220 000

Skaalattaessa tulokset kansalliselle tasolle ja koko Suomen

väestöpohjaan säästöpotentiaali olisi noin 500 miljoonaa euroa

Yhteenveto ja pohdinta

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistuksessa on tärkeää ymmär-tää asiakkaan monimuotoiset palvelutarpeet ja palvelujen käyttö ja löytää ratkaisut, joilla pystytään tarjoamaan jokaiselle asiakkaalle oikea-aikainen palvelu asuinpaikasta riippumatta

Monimuotoinen hoito- ja palveluketjujen kirjo tuo esille sen, että uudistusten suun-nittelussa pitää huomioida useita toimijoita, mutta myös eri palveluihin liittyvät lain-säädännöt

Useampia toisiinsa liittyviä muutoksia tavoiteltaessa tarvitaan mahdollisimman tark-koja ennusteita: hoitoprosesseja ja asiakkaan palvelutarvetta pitää tarkastella koko-naisuuksina

Käytännön tasolla toteutuakseen eri ammattiryhmien ja professioiden tulee työs-kennellä tiiviissä yhteistyössä– Asiakas tarvitsee kokonaisvaltaisen hoitosuunnitelman, joka huomioi eri hoitotarpeet

samanaikaisesti

Yhteenveto ja pohdinta

Hallituksen linjaama sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio edellyttää myös tie-don integraatiota– Toisin sanoen asiakas- ja potilastiedon on liikuttava eri tuottajien välillä kansallisten rekis-

tereiden ja täysin yhteen toimivien tietojärjestelmien kautta (STM 2014a)

– Tätä tutkimusta tehdessä havaittiin, että haasteet sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjes-telmien yhteen saattamisessa ja tiedon liikkumisessa yksiköstä toiseen ovat vielä suuria

Sitran ja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjaama palvelupakettien kehitystyö (Sitra 2016) on hyvä esimerkki siitä, miten tärkeää tiedon saatavuus on myös valtakun-nallisen sote-palveluiden vertailtavuuden ja vaikuttavuuden arvioinnin kannalta

Tässä tutkimuksessa saatiin uutta tietoa paljon palveluita käyttävistä, mutta vastaa-vasti tarkastelua voidaan laajentaa tiettyyn ikäryhmään tai esimerkiksi diagnoosi-yhdistelmään, joka asiakasryhmällä on ja siten hyödyntää myös palvelupakettien kehittämistoiminnassa