Upload
rasyad-wicaksono
View
415
Download
27
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
1/38
LAPORAN KASUS
KOLESISTOLITIASIS
Oleh:
Rasyad Wicaksono
11110300007
Pe!"i!"in#:
d$% Adi&o!o Wida$so' S()*K+),
-O,UL KEPANITERAAN KLINIK IL-U )E,A.
RU-A. SAKIT U-U- PUSAT /AT-AWATI
PRO RA- STU,I PEN,I,IKAN ,OKTER
/AKULTAS KE,OKTERAN ,AN IL-U KESE.ATAN
UNI ERSITAS ISLA- NE ERI S2ARI/ .I,A2ATULLA.
AKARTA
014
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
2/38
BAB 1
PENDAHULUAN
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di
negara barat. 1 Angka kejadiannya lebih dari 20% populasi dan insiden meningkat
dengan bertambahnya usia . 2 Di negara Barat, batu empedu mengenai 10% orang
dewasa. Angka pre alensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika !atin "20%#
$0% dan rendah di negara Asia "&%#$% . &
Di Amerika 'erikat, terhitung lebih dari 20 juta orang Amerika dengan batu empedu
dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit 20%
pada wanita dan (% pada laki#laki di atas umur empat puluhan. Di )nggris, sekitar *,*
juta orang dengan batu empedu dan dilakukan lebih dari *0 ribu kolesistektomi tiap
tahunnya. $
'edangkan di )ndonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi
penelitian batu empedu masih terbatas. 'ebagian besar pasien dengan batu empedu
tidak mempunyai keluhan. +isiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala
dan komplikasi relati ke-il. alaupun demikian, sekali batu empedu mulai
menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesi ik maka resiko untuk mengalami masalah
dan penyulit akan terus meningkat. 1
'ekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan
dua pertiganya menjalani pembedahan. Angka kematian akibat pembedahan untuk
bedah saluran empedu se-ara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien
meninggal setiap tahun akibat penyakit batu empedu atau penyulit pembedahan. 2
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru /ltrasonogra i"/' maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan se-ara dini
sehingga dapat di-egah kemungkinan terjadinya komplikasi. 'emakin -anggihnya
peralatan dan semakin kurang in asi nya tindakan pengobatan sangat mengurangi
morbiditas dan moralitas. *
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
3/38
BAB 2
ILUSTRASI KASUS
2.1. IDENTITAS
ama An. 34
/mur 15 tahun
6enis 7elamin Perempuan
'tatus Pernikahan Belum menikah
'uku 6awa
Pendidikan '3A
Pekerjaan Pelajar
Alamat 6l. Pan-oran Barat 8) 9 no $2
Agama )slam
:anggal 3asuk +' 15 4ktober 201*
2.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan se-ara autoanamnesis pada tanggal 15 4ktober 201* pada
Bangsal +awat )nap :eratai /tara lantai &
Keluhan Utama
yeri perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'.
Riwayat Penyakit Seka an!
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
4/38
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 bulan
'3+'. yeri biasanya timbul setelah makan. ejala nyeri terasa seperti sensasi
ditusuk ; tusuk pada perut kanan atas, lama#kelamaan semakin memberat dan
menjalar ke punggung atas sisi kanan. Awalnya nyeri yang dirasakan berlangsung
selama *#1* menit, masih dapat ditahan oleh pasien, dan tidak mengganggu akti itas,
kemudian bila diberikan obat#obatan maag oleh pasien, nyeri dirasa berkurang. 'ejak &
hari '3+', nyeri terasa lebih berat, membatasi akti itas, dan berlangsung &0 menit ;
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
5/38
Pasien adalah anak pertama dari & bersaudara. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi daging dan sedikit makan sayur maupun buah. Pasien tidak begitu
memperhatikan keseimbangan asupan makanannya. 'ehari ; hari pasien lebih sering
makan jajanan di sekitar sekolah daripada di rumah. +iwayat konsumsi alkohol "# ,
merokok "# , )>D/ "# , dan konsumsi jamu "# .
2.3. PEMERIKSAAN $ISIK %1& 'kt"(e 2)1*+ 7eadaan /mum :ampak sakit sedang 7esadaran ?omposmentis " ?' @ 1* BB ($ kg :B 1
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
6/38
Palpasi depan >o-al remitus simetris kanan dan kiri.
Palpasi belakang >o-al remitus simetris kanan dan kiri.
Perkusi depan 'onor 'onor
Perkusi belakang 'onor 'onor
Auskultasi depan'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#
'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#
Auskultasi belakang'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#
'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#
6antung )nspeksi )ktus kordis tidak tampakPalpasi )ktus kordis teraba di )?' > 1 jari medial garis midkla ikula sinistraPerkusi Batas atas jantung )?' )) garis parasternal sinistra.
Batas kiri jantung di )?' > 1 jari medial garis mid-la i-ula sinistra.Batas kanan jantung di )?' )) garis parasternal dekstra.
Auskultasi ' ) dan )) regular, murmur "# , gallop "#
Abdomen )nspeksi datar, supel, enektasi "#Palpasi supel, nyeri tekan "= pada region hipokondrium kanan dan
epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign "= .Perkusi timpani, pekak hepar "= , nyeri ketok "#
Auskultasi bising usus "= normal 9kstremitas akral hangat = =, edema # #, ?+: F 2G
2.-. PEMERIKSAAN PENUN AN,a. La(" at" ium
:anggalPemeriksaan
1( 10 201* ilai +ujukan
Cemoglobin "g dl 1&,2 12,( ; 1
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
7/38
Cematokrit "% &H && ; $*
!eukosit ribu u! 10,2 $,* ; 1&,0
:ombosit "ribu u! *2* 1*0 ; $$0
9ritrosit "juta u! $,H$ &,(0 ; *,20
>9+ " l (1,& (0,0 ; 100,0
C9+ "pg 2
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
8/38
"mg dl
/reum "mg dl 10 20 ; $0
?reatinin "mg dl 0,< 0,< ; 1,*
D' "mg dl (< 50 ; 1$0
a "mmol l 1$0 1&* ; 1$5
7 "mmol l $,0$ &,10 ; *,10
?l "mmol l 10& H* ; 10(
Cemostasis
AP:: "detik
7ontrol AP::P: "detik
7ontrol P:
) +
25,1
&0,510,(
1&,. -ysti-a mengalirkan darah langsung kedalam ena porta. 'ejumlah arteri yang
sangat ke-il dan ena ; ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu H.
Pembuluh lim e berjalan menuju ke nodi lymphati-i -ysti-ae yang terletak dekat
-ollum esi-a ellea. Dari sini, pembuluh lim e berjalan melalui nodi lymphati-i
hepati-um sepanjang perjalanan a. hepati-a menuju ke nodi lymphati-i -oelia-us. 'ara
yang menuju kekandung empedu berasal dari pleEus -oelia-us H.
2.*. $ISI'L',I KANDUN, EMPEDU
a. Pembentukan dan 7omposisi 9mpedu
Cati memproduksi empedu dan mengekskresikannya ke kanalikuli empedu.Pada dewasa normal, saat mengkonsumsi makanan menyebabkan produksi
empedu di hati sekitar *00 ; 1000 m! empedu per harinya. 'ekresi dari empedu
merupakan respon terhadap rangsangan neurogenik, humoral, dan kimia. 'timulasi
agal meningkatkan sekresi empedu, yang mana rangasangan terhadap n.
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
15/38
splanknikus menyebabkan penurunan aliran empedu. C?! yang ikut berperan
dalam proses pen-ernaan protein, dan asam lemak, di duodenum menstimulasi
pelepasan sekretin dari duodenum yang kemudian meningkatkan produksi dan
aliran empedu. Aliran empedu dari hati melalui duktus hepatikus, yang kemudian
memasuki duktus hepatikus komunis, melalui duktus koledokus, yang berakhir di
duodenum. Dengan s ingter 4ddi yang intak, aliran empedu akan langsung ke
kandung empedu. 10
9mpedu terdiri atas air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen
empedu. 7onsentrasi natrium, kalium, kalsium, dan klorin di empedu sama dengan
di plasma atau -airan ekstraselular. pC empedu hepati- biasanya netral atau sedikit
lebih basa, tetapi dengan diet yang be ariasi menyebabkan peningkatan protein diempedu sehingga pC menjadi lebih asam. aram empedu primer, -holate, dan
-henodeoEy-holate,disintesis dari kolesterol pada hati, kemudian dikonjugasikan
dengan taurin dan glisin, yang pada empedu bertindak sebagai anion "asam
empedu yang diseimbangkan oleh natrium. aram empedu diekskresikan ke
empedu oleh hepatosit dan turut dalam proses pen-ernaan dan absorbsi lemak di
usus. Di usus, sekitar (0 % dari asam empedu yang terkonjugasi diabsorbsi di ileum
terminal, sisanya kemudian didehidrooksilasi "dekonjugasi oleh bakteri usus,
membentuk asam empedu sekunder deoEy-holate dan litho-holate yang diabsorbsi
di kolon, kemudian dibawa kembali ke hati, dikonjugasikan, dan disekresikan ke
empedu. 'ekitar H* % dari asam empedu direabsorbsi dan kembali ke hepar melalui
sistem ena portal, sehingga disebut sebagai sirkulasi enterohepatik. !ima persen
diekskresikan ke eses. 10
'intesis kolesterol dan os olipid di hepar merupakan prinsip sehingga lipid
dapat ditemukan pada empedu. arna dari empedu berhubungan dengan pigmen
bilirubin diglukuronida, yang merupakan produk metabolik dari hemoglobin, dengan
konsentrasi pada empedu 100 kali lebih tinggi dibanding pada plasma. Di usus,
bakteri kemudian mengko ersinya ke dalam urobilinogen. 10
b. ungsi 7andung 9mpedu
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
16/38
7andung empedu, duktus bilier, dan s ingter 4ddi bersama ; sama bekerja
untuk menyimpan dan mengatur aliran empedu. ungsi utama dari kandung
empedu adalah untuk mengatur kadar dan menyimpan empedu hepar dan dan
membawa empedu ke duodenum sebagai respon terhadap makanan. 10
- Absorbsi dan 'ekresi
Pada kondisi puasa, sekitar (0 % dari empedu disekresikan oleh hati yang
disimpan di kandung empedu. Proses penyimpanan tersebut dapat terjadi
karena adanya kapasitas absorti dari kandung empedu, yang mana mukosa
kandung empedu memiliki kekuatan absorbsi per unit area dari tiap struktur.
7andung empedu dengan -epat mengabsorbsi natrium, klorida, dan air yang
menyebabkan perubahan komposisi empedu. Absorbsi yang -epat ini
merupakan salah satu mekanisme dalam men-egah peningkatan tekanan pada
sistem bilier pada kondisi di bawah normal. +elaksasi yang bertahap
pengosongan empedu selama keadaan puasa juga berperan penting dalam
memelihara tekanan intraluminal agar relati e rendah pada saluran bilier. 10
'el ; sel epitel dari kandung empedu mensekresikan 2 produk yang
penting ke lumen kandung empedu yaitu glikoprotein dan hydrogen. 7elenjar ;kelenjar pada mukosa in undibulum dan leher dari kandung empedu
mensekresikan mu-us glikoprotein yang diyakini melindungi mukosa dari e ek
litik empedu dan mem asilitasi aliran empedu melewati duktus sistikus. 3u-us ini
memberikan warna putih pada empedu yang dapat ditemukan pada kondisi
hidrop kandung empedu akibat dari obstruksi duktus sistikus. :ransport ion
hydrogen olehh epitel kandung empedu menyebabkan penurunan pC dari
empedu. 7ondisi asam menyebabkan pemadatan kalsium sehingga kondisi pC
yang turun men-egah terbentuknya presipitasi garam kalsium. 10
- Akti itas 3otorik
Pengisian kandung empedu di asilitasi oleh kontraksi tonik dari s ingter
4ddi, yang men-iptakan gradient tekanan antara duktus bilier dan kandung
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
17/38
empedu. 'elama ase puasa kandung empedu tidak terisi se-ara pasi .
'ehubungan dengan ase )) dari proses pen-ernaan berupa pergerakan dari
kompleks motorikk myenterik pada usus, kandung empedu se-ara berulang
mengeluarkan sejumlah empedu ke duodenum. Proses ini dimediasi oleh
hormone motilin. 'ebagai respon terhadap makanan, pengosongan kandung
empedu merupakan koordinasi respon motorik dari kontraksi kandung empedu
dan relaksasi s ingter 4ddi. 'alah satu stimulus yang paling berperan dalam
pengosongan kandung empedu adalah hormone kolesistokinin "??7 yang
dilepaskan oleh mukosa duodenum sebagai respon terhadap makanan. 7etika
terdapat rangsang makanan, kandung empedu mengeluarkan *0 ; 50 % isinya
dalam waktu &0 ; $0 menit. Dalam
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
18/38
langsung bekerja pada reseptornya di otot polos kandung empedu dan
menstimulasi kontraksi kandung empedu. ??7 juga menyebabkan relaksasi dari
bagian terminal duktus bilier, s ingter 4ddi, dan duodenum, stimulasi ??7 pada
kandung empedu dan saluran bilier juga dimediasi oleh sara agus kolinergik.
Pada pasien yang telah melakukan agotomi, respon terhadap ??7 berkurang
dan ukuran serta olume kandung empedu meningkat. 10
>)P menghambat kontraksi dan menyebabkan relaksasi kandung
empedu. 'omatostatin dan analognya merupakan inhibitor yang poten terhadap
kontraksi kaandung empedu. Pasien yang mendapat terapi analog somatostatin
dan dengan somatostatinoma memiliki insidensi yang tinggi terhadap batu
kandung empedu, sehubungan dengan inhibisi kontraksi kandung empedu.Cormone lain seperti substansi P dan enke alin berpengaruh terhadap kontraksi
kandung empedu namun mekanismenya belum jelas. 10
-. ' ingter 4ddi
' ingter 4ddi mengatur aliran empedu "dan produk pankreas ke duodenum,
men-egah regurgitasi isi duodenum ke saluran bilier, dan empedu ke kandung
empedu. ' ingter 4ddi memiliki struktur yang kompleks yang ber ungsi independendari otot duodenum dan me-iptakan tekanan yang tinggi antara duktus bilier dan
duodenum. ' ingter 4ddi memiliki panjang $ ; < mm dan memiliki tekanan basal
sekitar 1& mmCg di atas tekanan duodenum. Pada manometri, s ingter
menunjukkan kontraksi asik dengan rekuensi $ kali per menit dan amplitudo 12 ;
1$0 mmCg. ' ingter se-ara primer mengontrol pengaturan aliran empedu.
+elakksasi terjadi bila terdapat peningkatan ??7, yang menyebabkan berkurangnya
amplitude kontraksi asik dan mengurangi tekanan basal, sehingga terjadi
peningkatan aliran empedu ke duodenum " ambar $ . 'elama kondisi puasa,
akti itas s ingter 4ddi dikoordinasikan dengan pengosongan kandung empedu
parsial periodi- dan peningkatan aliran empedu yang terjadi selama ase )))
kompleks mioelektrik. 10
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
19/38
ambar &. 9 ek ??7 pada kandung empedu dan s ingter 4ddi. A. 7ondisi puasa, kontraksis ingter 4ddi dan pengisian kandung empedu. B. +espon terhadap makanan, s ingter 4ddi
relaksasi dan pengosongan kandung empedu. *
2.-. $AKT'R RISIK'
7olelitiasis paling sering terjadi pada wanita, terutama pada wanita dengan
multiparitas, konsumsi pil 7B, obesitas, berat badan kurang, dan peningkatantrigliserida serum. Diet memegang peran yang penting terhadap supersaturasi
kolesterol. Batu kolesterol tidak terjadi pada egetarian. Batu kolesterol paling sering
terjadi pada populasi yang mengikuti diet Barat yang mengandung lemak hewani yang
tinggi. )nsidensi kolelitiasis juga meningkat pada pasien D3 yang kemungkinan
disebabkaan oleh perubahan pada ungsi motorik ataupun absorbsi pada kandung
empedu. 7olelitiasis juga dapat terjadi pada keluarga tertentu, namun aktor gentik yang
mendasarinya belum dapat dijelaskan. Beberapa data menunjukkan bahwa aktor
genetik sekitar &0 % berpengaruh terhadap kolelitiasis, sedangkan aktor lingkungan
memiliki persentase 50 %, yang mana diet merupakan aktor lingkungan yang utama. 11
7ondisi puasa yang lama, reseksi ileum, agotoomi, kondisi hemolitik, dan sirosis
merupakan aktor risiko tambahan, dan mayoritas menyebabkan pembentukan battu
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
20/38
oigmen hitam. 'tasis duktus bilier, kista ?BD, pan-reatitis kronik, kolangitis sklerosis,
dan di ertikkel peri aterian duodenal merupakan aktor risiko primer terhadap
pembentukan batu pigmen -oklat. 11
:abel 1. aktor +isiko 7olelitiasis
$akt" Ri#ik" K"lelitia#i#
- '(e#ita# 5- Kehamilan- Multi6a ita#- 7anita- '(at 8 "(atan 9 :e;t ia
7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi
21/38
2. . MANI$ESTASI KLINIS
Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun, 50%
hingga (0% pasien tetap asimtomatik seumur hidupnya. ( Penderita batu empedu sering
mempunyai gejala#gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyerihebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. !alu nyeri
menjalar ke punggung dan bahu kanan " Murphy sign . Pasien dapat berkeringat banyak
dan berguling ke kanan#kiri saat tidur. ausea dan muntah sering terjadi. yeri dapat
berlangsung selama berjam#jam atau dapat kembali terulang.