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Agenda
Vulvakarzinom
Endometriumkarzinom
Ovarialkarzinom
Mammakarzinom
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Zervixkarzinom
Andere 6
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Vulvakarzinom
Endometriumkarzinom
Ovarialkarzinom
Mammakarzinom
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Zervixkarzinom
Andere 6
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● In erster Linie operativ
● Inguinofemorale LNE (ipsilateral / bilateral) in allen
Stadien außer 1a (Stromainvasion <1mm).
● Adjuvante Radiotherapie (AGO-Vulva S2-Leitlinie)
- der Leisten- und Beckenregion bei ≥ 3 + LK,
Kapseldurchbruch, LK >1cm
- der Vulva bei R1 oder “grossem Tumor”
● Primäre Radiatio oder Radio-Chemotherapie bei
inoperablen Tumoren oder als neoadjuvantes
Konzept?
Standardtherapie Vulvakarzinom
Wölber, Mahner et al. Eur J Cancer 2011
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Operative Standardtherapie
Radikale lokale Resektion
Beidseitige inguinofemorale
Lymphonodektomie bzw. Sentinel
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Inguinale Lymphonodektomie
● Höchste Komplikationsrate der Operation
Lymphozelenbildung
Wundinfektion
Längere Hospitalisierung
Lymphödem der Beine
● Lymphknoten häufig tumorfrei
(ca. 70-80%)
● Sentinel Lymphonodektomie in Evaluierung
Immer indiziert ab Stadium pT1b (> 1 mm Infiltrationstiefe)
Wölber, Mahner et al. Int J Gynecol Cancer 2012
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State of the Art: Vulvakarzinom
● Individuelle operative Therapie unter Einsatz aller operativen
Möglichkeiten (incl. Laser) und möglichst organerhaltend
● Plastisch-rekonstruktive Verfahren nicht nur zur
Defektdeckung sondern auch zur Rekonstruktion der Vulva
● SLN mit Technetium sichere und schonende Methode
● Inguinale Lymphknotenmetastasen wichtigster
Prognosefaktor
● Bei positiven Lymphknoten Strahlentherapie
● Rezidivtherapie multimodal
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Vulvakarzinom
Endometriumkarzinom
Ovarialkarzinom
Mammakarzinom
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Zervixkarzinom
Andere 6
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IA1: Eine lokale Tumorresektion ist -falls gewünscht -
ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie
IA2: wahrscheinlich ist eine lokale Tumorresektion
ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie.
IA1/2: und bei Gefäßeinbrüchen (LVSI) - pelvine
Lymphadenektomie
IB1: Indikation zur Radikaloperation mit pelviner und
eventuell paraortaler Lymphadenektomie
IB2/IIA: Primäre Radiochemotherapie oder neoadjuvante
Chemotherapie gefolgt von einer Radikaloperation.
Prätherapeutisches Lymphknotenstaging essentiell.
IIB/IIIB: Primäre Radiochemotherapie
Therapie des Zervixkarzinoms
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● Ohne vorherige Strahlentherapie
– Exenteration
– Strahlentherapie
● Mit vorheriger Strahlentherapie
– Hysterektomie + Scheidenmanschette
• Nach primärer Radio-Chemotherapie
– Exenteration
– Interstitielle RT
Gleichwertig }
Zentrales Lokalrezidiv
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Beckenwandrezidiv
● 5 -10% BW-Rezidive nach radikaler
Hysterektomie
– 10-15% 5-jahres Überleben
– Mediane Überlebenszeit - 9 Monate
● Ohne vorherige Strahlentherapie
– Radio-Chemotherapie
● Mit vorheriger Strahlentherapie
– Interstitielle RT, ev. Zytoreduktion,
Chemotherapie
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Vulvakarzinom
Endometriumkarzinom
Ovarialkarzinom
Mammakarzinom
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Stadium
Grading
IA IB IC
G1 93% 92% 91%
G2 91% 93% 86%
G3 80% 82% 75%
Low risk
Intermediate risk
High risk
Fünf Jahre Überleben: FIGO Annual Report
(alte FIGO Klassifikation)
Prognose Endometriumkarzinom
Creasman WT, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95 Suppl 1:S105-S143.
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Endometriumkarzinom
8
6
4
2
0 0 1 2 3 4 5
Gesam
tüberleben
Jahre
10
Operation
Strahlentherapie
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Operative Therapie Endometriumkarzinom
● Laparotomie
● Peritonealzytologie
● Totale Hysterektomie
● Bilaterale Salpingoophorektomie
● Parametrienresektion bei Zervixinfiltration
● Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
● Netzresektion bei klarzelligen oder
serös-papillären Karzinomen
Laparoskopie
?
?
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Adjuvante Strahlentherapie – FIGO I & II
• Adjuvante Strahlentherapie reduziert das
Risiko eines Lokalrezidivs, verlängert
jedoch nicht das Überleben
Langzeit-Nebenwirkungen:
Höhere Rate an Harn- und Stuhlinkontinenz
Verwendung von Einlagen: 43% vs 15%
Sekundärmalignome
Überlebensvorteil für high-risk (G3,
äusseres Drittel MI) nicht ausgeschlossen
8 Studien, n=4273
Kong et al. The Cochrane Colaboration 2012
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Die Rolle der Chemotherapie
● Adjuvante Chemotherapie verbessert das Rezidiv-
freie und Gesamtüberleben (HR 0.74; 95%CI 0.62-
0.89) mit oder ohne Strahlentherapie
● Adjuvante Chemotherapie vermindert das Risiko
eines Rezidivs außerhalb des kleinen Beckens
(HR 0.79; 95%CI 0.68-0.92)
● Möglicherweise höhere Rate an Lokalrezidiven
wenn ohne Strahlentherapie (nicht signifikant)
Johnson et al. The Cochrane Collaboration 2012
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Adjuvante Therapie –
Welche Patientinnen profitieren wovon ?
Low Risk
Endometrioid
G1, G2
MI < 50% (FIGO Ia)
Intermediate Risk
Endometrioid
G1, G2, MI>50% (FIGO
Ib)
G3, MI<50% (FIGO Ia)
Observatio
Brachytherapie (evtl. Teletherapie)
wenn 2 Faktoren:
Alter > 60
LVSI
G3
FIGO Ib
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Adjuvante Therapie –
Welche Patientinnen profitieren wovon ?
High Risk
Serös-papillär,
klarzellig
Endometrioid, G3,
MI>50%
FIGO II
FIGO III / IV
• Chemotherapie (bei
Organüberschreitung,
Fern- und LKN-Meta,
aggressiver Histologie)
• Brachytherapie
• Teletherapie (bei
fehlendem LK-Staging,
Zervix-Mitbeteiligung,
LKN-Meta)
• Evtl. Kombination
von Chemo- und
Strahlentherapie
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Vulvakarzinom
Endometriumkarzinom
Ovarialkarzinom
Mammakarzinom
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Zervixkarzinom
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Entfernung aller
peritonealer oder
abdomineller Läsionen
Infragastrische Omentektomie
Pelvine / paraaortale
Lymphadenektomie
Totale Hysterektomie
bilaterale Salpingo-
oophorektomie
Darmresektion
Peritonekomie
J. Sehouli 2013
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Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom
Resttumor: Überlebensanalyse
Stadium IIIC Ovarian Cancer
Rest- % 5-Jahre
Tumor Überleben
Kein 76
<1 cm 31
1-2 cm 13
>2 cm 5
Aletti et al., Obstet Gynecol 2006
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Initiales
FIGO Stadium
Kein Rest-
tumor
Makro-
skopischer
Resttumor
(>0cm)
HR
(95% CI)
Mediane Überlebenszeit (Monate)
FIGO IIB-IIIB 108.6 48.3 0.37 (0.30; 0.47)
FIGO IIIC 81.1 34.2 0.36 (0.31; 0.42)
FIGO IV 54.6 24.6 0.49 (0.34; 0.70)
Welcher postoperative Tumorrest sollte erzielt werden?
+ 60.3 Mon.
+ 46.9 Mon.
+ 30.0 Mon.
Du Bois A: Cancer 2009; 15: 1234-44
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R
System. Lymphadenectomy
pelvic
para-aortic
NO
Lymphadenectomy
epithelial invasive
ovarian cancer
FIGO IIB - IV
ECOG 0/1 and
no CI against LNE
no visible extra-
and intra-abdominal
tumor residuals
no bulky lymph nodes
Endpoints: OS, PFS, QoL, toxicity/complications Strata: centre, PS ,age
Lymphadenectomy In Ovarian Neoplasms
AGO – OVAR OP.3 (LION)
n = 640
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EORTC study: what makes a difference
... and what does not? O
ve
rall
su
rviv
al (%
)
20
60
80
100
0
40
0 2 4 6 8 10
PDS optimal
PDS suboptimal
PDS other
NACT optimal
NACT suboptimal
NACT other
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A3: Is the 2004 GCIG recommend standard
comparator arm still valid?
• The standard arm must contain a taxane and a
platinum agent administered for six cycles. The
recommended regimen is paclitaxel (175 mg/m2)
and carboplatin (AUC 5-6) intravenously every 3
weeks.
• Two specific approaches, the alteration of
dose/schedule and the use of intraperitoneal
therapy, have been shown to be superior in at least
one trial.
• Dose-dense weekly paclitaxel plus every three week
carboplatin (JGOG 3016)
• Intraperitoneal chemotherapy as given in GOG 172
4th Ovarian Cancer Consensus Conference, June 25 – 27, 2010, Vancouver, British Columbia , Canada
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Anti-Angiogenesis Front-line Therapy in
Ovarian Cancer
1. Burger, et al. NEJM 2011; 2. Perren, et al. NEJM 2011
3. Du Bois et al. ASCO 2013; 4. Du Bois, et al. ESGO 2013
Front-line bevacizumab
Advanced, stage
III/IV patients
Early and advanced
stage patients
Four positive phase III trials of anti-angiogenesis drugs in ovarian cancer patients
PFS
HR=0.721
PFS
HR=0.812
PFS
HR=0.844
PFS
HR=0.773
Front-line
Nintenanib
Early and advanced
stage patients
Pazopanib
Maintenance only
AGO-
OVAR 16
LUME-OVAR 1
AGO-OVAR 12
Low-risk Low-risk Low-risk High-risk
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Erstlinien Therapie: State of the Art
IV Platinum + Taxan Chemotherapie
(Carboplatin + Paclitaxel) x 6
+/- Bevacizumab
Final Document of the 4rd International GCIG Ovarian Cancer Consensus Conference
in Vancouver (GCIG OCCC 2010) IJGC 2011.
Primär-Operationurgery mit
maximaler Zytoreduktion
Neoadjuvante Chemotherapie
in ausgewählten Fällen > FIGO IA and G1
> FIGO IIIA,
high-risk
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Management von Ovarialkarzinom-Rezidiven
Progression bestätigen (CA125)
Carbo / PLD
Carbo / Paclitaxel
Carbo / Gemcitabine
± Bevacizumab
Carboplatin single agent
PLD / trabectidin (6-12 m)
Peg liposomal Doxorubicin
Topotecan
Weekly Paclitaxel
Alkylating agent,
Vintafolatide
Tamoxifen
Experimental drugs
Bevacizumab
Neuerliche Operabilität prüfen
≥ 6 Monate < 6 Monate
Nächste Progression
> 6 Monate Platin-freies
Intervall
< 6 Monate Platin-freies
Intervall
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Endometriumkarzinom
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Mammakarzinom
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Operative Therapie des Mammakarzinoms
brusterhaltende Operation ist
anzustreben
Günstiges Tumor/Brust Verhältnis
Der Tumor muß im Gesunden
entfernt werden
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Operative Therapie beim invasiven Karzinom1
Grundsätzlich ist die
brusterhaltende Operation
(BET) anzustreben
Postoperative
Strahlentherapie ist
integraler Bestandteil bei
BET
Tumor muss im Gesunden
entfert werden (Schnittrand
nicht erreicht)
Empfohlen > 5 mm
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Bei ausschließlich
mammographischen
Veränderungen (Mikrokalk)
→ obligate
Präparatradiographie
Markierung des Tumorbettes
nach allen Richtungen mittels
MR-kompatibler Metallclips
Operative Therapie beim invasiven Karzinom2
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Therapie des Mammakarzinoms
Postoperative
Strahlentherapie ist
Bestandteil des
brusterhaltenden
Therapiekonzeptes
Bei Einhaltung dieser
Empfehlungen können
mit Brusterhaltung und
-Entfernung gleiche
Heilungsraten erzielt
werden
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Modifiziert radikale Mastektomie
Multizentrizität (= Herde in mehreren
Quadranten)
ausgedehnte intraduktale Komponente
inflammatorisches Mammakarzinom nach
obligatorischer präoperativer
Chemotherapie
zu erwartendem ungünstigen
kosmetischen Ergebnis nach
Brusterhaltung
Wunsch der Patientin
Kontraindikationen oder Ablehnung der
Radiotherapie
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Axilläre Lymphknotenentfernung
Die Beurteilung der
axillären Lymphknoten ist
obligat
Axilladissektion zumindest
10 Lymphknoten entfernt
Die Entfernung von
tumorbefallenen
Lymphknoten reduziert das
axilläre Rezidivrisiko
Thoracodorsales
Gefäß Nervenbündel
N. thoracicus
longus
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Empfehlungen der Innsbrucker Konsensus
Konferenz 2011
Disseminierte Tumorzellen
(Nano-Metastasen) keine Axilladissektion
Mikrometastasen ( < 2mm ) keine Axilladissektion
Makrometastasen ( > 2mm )
Durchführung der Axilladissektion
außer bei prognostisch günstigen
Tumoren
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DCIS
Operative Therapie mit Entfernung im
Gesunden anstreben
Bei BET postoperative
Strahlentherapie
Lymphonodektomie nicht notwendig
LCIS
Markerläsion
Jährliche Mammographie
Nicht-invasives Karzinom
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Onkoplastische Chirurgie
Onkoplastische
Rücksichten dürfen keine
onkologischen Einbußen
mit sich bringen.
Das ästhetische Ergebnis
der brusterhaltenden
Chirurgie ist ein wichtiges
Qualitätskriterium.
präoperativ
nach hautschonender
Mastektomie bds.
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Risiken und Nutzen einer adjuvanten Therapie A
nte
il (%
) d
er
üb
erleb
en
de
n P
atien
tinn
en 100
80
60
40
20
0
0 5 10
Jahre
Adjuvante Therapie
Kontrolle
Kein Nutzen
Tod trotz Therapie
Kein Nutzen
Überleben auch
ohne Therapie
Nutzen
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Risikokategorie Endokrin
responsiv
Endokrin
responsiv
unsicher
Endokrin nicht
responsiv
Niedriges Risiko Endokrine
Therapie (ET)
Endokrine
Therapie (ET)
n.a.
Intermediäres
Risiko
HER-2 pos
ET alleine vs.
Chemotherapie
+ ET
+Trastuzumab
ET+ CT
+Trastuzumab
Chemotherapie
+Trastuzumab
Hohes Risiko
HER-2 pos
Chemotherapie
+ ET
+Trastuzumab
Chemotherapie
+ ET
+Trastuzumab
Chemotherapie
+Trastuzumab
St. Gallen 2013
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Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) WHO-Klassifikation
● Villöse Trophoblasterkrankungen
– Partialmole
– Blasenmole (komplette Mole)
– Invasive Mole (destruierende Mole)
● Nicht-villöse Trophoblasterkrankungen
– Chorionkarzinom
– Plazentabett-Tumor (PSTT=placental site trophoblastic
tumor)
– Epitheloider Trophoblast-Tumor (ETT)
– Plazentabett-Knötchen (PSN=placental site nodule)
– Hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabettes
(EPS=exaggerated placental site)
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Partialmole
Klinik / Diagnostik
● Meist Zeichen und Symptome einer missed abortion bzw.
eines inkompletten Abortus
● Diagnose zumeist nach histologischer Aufarbeitung von
Abradaten
● HCG Werte sind nur teilweise erhöht, erreichen nicht die
Werte einer kompletten Mole
● Sonographisch
– Fokale zystische Veränderungen in der Placenta
– Ratio zwischen transversalem und anterioposterioren Durchmesser
des Fruchtsackes >1,5
– Wenn beide Zeichen vorhanden → positiv prädiktiver Wert 87%
– Sehr selten Fetus mit kongenitalen Anomalien sichtbar
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Blasenmole (komplette Mole)
● Zytogenetisch
90%: 46,XX Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren
Eizelle durch haploides Spermium, welches anschließend seine
eigenen Chromosomen dupliziert
10%: 46, XY Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren
Eizelle durch 2 Spermien
● Chromosomen stammen ausschließlich von väterlicher Seite
● Kein identifizierbares embryonales/fetales Gewebe
● Makroskopisch: Stark vergrößerte Plazenta mit Vermehrung
der Zottenmasse, diffus von traubenförmig
angeordneten Zottenblasen durchsetzt
● Histologisch: diffuse Trophoblasthyperplasie
durchgehend geschwollene Chorionzotten
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FIGO-Risiko-Score
FIGO-Score Punktewert
0 1 2 4
Alter in Jahren ≤ 39 > 39
Vorangegangene SS Blasenmole Abort Term-
Gravidität
Intervall zwischen vorangegangener SS
und Beginn der Chemotherapie (Monate)
< 4 4-6 7-12 > 12
HCG Wert (IU/l) vor Therapie ≤ 10³ 10³-104 104-105 >105
Größter Tumordurchmesser
(einschließlich intrauteriner Lokalisation)
in cm
3-4 cm 5 cm
Metastasen-Lokalisation Milz, Nieren GI-Trakt Hirn, Leber
Zahl der Metastasen 0 1-4 4-8 >8
Vorangegangene Chemotherapie Monotherapie > 2 Med.
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FIGO-Risiko-Score
Low risk = FIGO-Score < 7
High risk = FIGO-Score ≥ 7
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Chemotherapie bei GTN
Low risk Fälle (FIGO Risiko Score < 7)
▼
▼ bei Resistenzentwicklung
HCG < 100 IU/l HCG > 100 IU/l
▼ bei Versagen
Methotrexat - Monotherapie
Actinomycin D EM-CO Schema
EP-EMA / BEP
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Chemotherapie bei GTN
High risk Fälle (FIGO Risiko Score ≥ 7)
▼
▼ bei Versagen
*Höchstdosis von Bleomycin bei BEP-Schema 300 mg wegen pulmonaler Toxizitiät
EMA-CO
EP-EMA / BEP*
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