Koma Hipoglikemia

LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS KEGAWATDARURATAN

SEORANG PEREMPUAN 57 TAHUN DENGAN

KOMA HIPOGLIKEMIA

Disusun Oleh :

dr. Ardiani Okky Novitasari

Pendamping :

dr. P. Karunia Dewi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

2016

1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah mengajukan kasus portofolio ke-4 dengan keterangan sebagai berikut:

Judul : Seorang perempuan 57 tahun dengan Koma Hipoglikemia

Tanggal :

Mengetahui,

Dokter Pendamping IGD

dr. P. Karunia Dewi

2

Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Topik : Hipoglikemi

Tanggal (kasus) : 15 /12/2015 Presenter : dr. Ardiani Okky Novitasari

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. P. Karunia Dewi

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Perempuan, 57 tahun, penurunan kesadaran karena hipoglikemi

□ Tujuan : Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan koma hipoglikemia

Bahan

Bahasan :□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien :Nama : Ny. R, Umur 57 tahun

BB : ±45 kg, TB : ± 155cmNo. Registrasi : 175780

Nama Klinik : RS PKU Muhammadiyah

TemanggungTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Hipoglikemia pada DM tipe 2

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien dalam pengobatan DM tipe 2

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:

Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya

4. Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Daftar Pustaka :

3

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Hipoglikemia pada DM tipe 2.

2. Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2006. Jakarta. PB Perkeni. p. 30-313. Watkins, J peter dkk. Diabetes and its management.2003. blackwell publishing:

Australia4. Bakta IM, Suastika IK. Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC;

2010.5. Mansjoer A, Setiowulan W, Wardhani W I, Savitri R, Triyanti K, Suprohaita. Kapita

Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius; 2007.6. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta: Balai

Penerbit Perkeni; 2002.7. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit Perkeni; 2006. Pp.30-31.

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis hipoglikemi

2. Penanganan Pertama pada pasien dengan hipoglikemia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Penurunan kesadaran 1jam SMRS

Seorang wanita berusia 57 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri sejak 1 jam

SMRS. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan penyandang diabetes yang

menjalani pengobatan dengan obat glibenklamid yang diminum sejak 3 bulan yang lalu. Obat

tidak diminum teratur oleh pasien. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh

mual dan cepat lelah. Nafsu makan berkurang dan pasien tidak meminum obat glibenklamid.

Pada pagi saat hari masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual dan lemas. Pasien lalu minum

obat untuk gula dan hanya makan sedikit nasi. Setelahnya, pasien bertambah lemas, keringat

dingin, gemetar, lalu tak sadarkan diri. Keluarga lalu melarikan pasien ke rumah sakit. Pasien

pernah menggunakan obat gula yang disuntikkan 3 kali sehari sebelum makan selama 5 hari,

setelah itu menggunakan glibenklamid. Pasien mengeluh penglihatan kabur, sering

kesemutanpada tungkai dan sering gatal-gatal pada badan.

2. Objektif :Status gawat daruratAirway: BebasBreathing : RR 20 x/menitCirculation: TD : 100/70 mmHg

4

Nadi : 102 x/menit, teraba lemah

GDS 28 mg/dl

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : E3V2M3, tampak lemah

Keadaan gizi : BB : 47 kg ; TB : 155 cm BMI: Normoweight

Tanda-tanda vital:

o TD : 100/70 mmHgo Nadi : 102 x/menit, teraba lemaho Respirasi : 20 x/menit

o Suhu : 37º C

Kepala : normochepali, simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, uban (+)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

pupil isokor (3 mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung : lapang, sekret -/-, darah (-/-)

Bibir : Mukosa bibir lembab, sariawan (-)

Lidah : lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Telinga : darah (-/-), sekret (-/-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thorax : jejas (-), retraksi (-), simetris

Paru-paru

o Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi : fremitus raba simetris kanan dan kiri

o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

o Inpeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : iktus kordis tidak teraba

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Abdomen

o Inspeksi : DD>>DP

5

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), oedem tungkai (-), keringat dingin ++

Pemeriksaan Laboratorium Darah :

HGB : 13,8 g/dl

WBC : 9,5.103 /mm3

PLT : 275.103 /mm3

HCT HCT : 38,5 %

GDS : 28 mg/dl

Ureum : 22 mg/dl

Creatinine : 0,61 mg/dl

Kolesterol : 181 mg/dl

Trigliserida : 94 mg/dl

Asam Urat : 3,95 mg/dl

Pemeriksaan EKG

Kesan : sinus rhythm dengan HR 80 x/menit

3. HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah berada dibawah kadar

normal. Pada pasien diabetes hipoglikemia dapat terjadi karena terapi insulin yang melebihi

dosis yang dibutuhkan.

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus dan merupakan faktor

penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah. Bila terdapat penurunan

kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya

hipoglikemia. Hipoglikemia pada diabetes paling sering disebabkan oleh penggunaan obat

sulfonilurea dan insulin.

Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad yang meliputi:

keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah;

kadar glukosa plasma yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes),

gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.

6

Hipoglikemia terbagi menjadi:

Hipoglikemia murni, Glukosa darah <100 mg / dl

Koma Hipoglikemia, koma akibat glukosa darah turun < 30 mg/dl

Hipoglikemia Reaktif, Gejala hipoglikemia yang terjadi 3 – 5 jam sesudah makan.

Biasanya pada anggota keluarga DM atau orang yang mempunyai bakat DM.

Hipoglikemia pada DM terjasi karena:

Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikemia oral

Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ; gagal ginjal kronik pasca

persalinan

Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat

Kegiatan jasmani berlebihan

Gejala dan Tanda

Stadium parasimpatik : lapar,mual,tekanan darah turun

Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu ,sulit bicara, kesulitan menghitung

sementara

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat : tidak sadar,dengan atau tanpa kejang

Anamnesis

Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu

pemakaian terakhir ,perubahan dosis.

Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi

Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya

Lama menderita DM ,komplikasi DM

Penyakit penyerta :ginjal ,hati, dll.

Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergikB ,dll

Penatalaksanaan

1. Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendok

makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula

diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik

dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila sebelumnya

pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan dicari penyebab

hipoglikemia.

2. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia),

7

diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan

diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Glukosa darah

sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl, ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml

secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml

intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1 jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika

GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS <

100 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200

mg/dl maka tidak perlu diberikan bolus dekstrosa 40%; jika GDS > 200 mg/dl maka

dipertimbangkan untuk menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100

mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan

protokol sesuai di atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan

dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut,

pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS >

100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan

regular insulin.

3. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti

adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum sadar

dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12

jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2

g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran. Untuk

menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana

menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat),

pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini hipoglikemia, dan

cara penanggulangannya.

4. Plan :

a. Diagnosis kerja :

Koma Hipoglikemia pada DM Tipe II

b. Terapi :

Oksigen 3 liter/menit dengan nasal kanul

Infus Dextrose 10% 20 tpm

Injeksi Dextrose 40% 2 flash (50 cc) bolus

Injeksi Ranitidin 2x1A

8

Stop OAD

Rawat bangsal penyakit dalam

c. Pendidikan:

Dilakukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien dan bahwa pasien harus

dicek kadar gula darahnya secara rutin agar tidak terjadi hipoglikemia ulang atau

hiperglikemia, pasien juga disarankan untuk selalu kontrol ke fasilitas kesehatan untuk terapi

dengan pengolahan gaya hidup, dan jika perlu penggunaan obat anti diabetes mellitus,

dengan diedukasi mengenai tanda-tanda hipoglikemia pada penggunaan obat anti diabetes.

d. Konsultasi dan Rujukan:

Pasien perlu dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam untuk mengendalikan gula

darah akibat DM tipe II dan juga untuk pemeriksaan lebih lanjut apakah terdapat komplikasi

akibat DM tipe II pasien, serta dapat diberikan obat-obatan anti diabetes yang lebih aman

dan efek samping hipoglikemia lebih kecil.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Pemeriksaan kadar

gula darah sewaktu

dan puasa

Tiap 1 jam – 1 hari sekali Kadar glukosa darah pasien dapat stabil

dalam batas normal, tidak mengalami

hipoglikemia maupun hiperglikemia.

Kontrol pasca

opname

Seminggu - sebulan

sekali

Gula darah pasien dapat terkontrol dengan

baik tanpa efek samping atau dengan efek

samping seminimal mungkin setelah

pengobatan.

Nasihat Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien membaik.

Follow up pasien:

Keluhan dan Pemeriksaan Terapi

9

15-12-2015 S: tidak sadarkan diri

O: E3V2M3, tampak lemah

VS : TD : 100/70 mmHg

HR : 102 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 37º C

PF : abodmen supel, BU (+) normal, timpani, NT

(-).

Ass : DM II dengan koma hipoglikemia

Terapi :

Oksigen 3 liter/menit

dengan nasal kanul



Injeksi Dextrose 40% 2

flash (50 cc) bolus

Cek GDS tiap 1 jam

GD: 144

Pindah perawatan bangsal

16-12-2015 S : lemas

O: CM, lemah

VS: TD: 110/70

HR: 86 x/mnt

RR: 20x/mnt

Suhu: 36,7 º C

PF: abdomen supel, BU (+) normal, timpani,NT(-).


Oksigen 3 liter/menit

dengan nasal kanul kp



Injeksi Dextrose 40% 2

flash (50 cc) bolus kp

GDP: 156

17-12-2015 S : -

O: CM

VS: TD: 110/70

HR: 80 x/mnt

RR: 20x/mnt

Suhu: 36,7 º C

PF: abdomen supel, BU (+) normal, timpani,NT(-).


GDP: 143

Pasien boleh pulang

Edukasi

Kontrol ke poli dalam

10

Documents

Koma Hipoglikemia