Embed Size (px)
Citation preview
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 1 dari 6
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL KANDIDAT CALON PUPM UNPAR 2018
Nomor
1.2.
3.
4.5.
6.
BAKAL KANDIDAT CALON
Majelis Perwakilan Mahasiswa
Presiden Mahasiswa
Wakil Presiden Mahasiswa
Ketua HMPS-
Pengembalian formulir tidak boleh diwakilkan terkecuali sesuai dengan peraturan bersama KPU dan Bawaslu tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemilihan Umum Persatuan Mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan 2018.
Batas akhir pengembalian berkas yaitu Senin, 26 Februari 2018 pukul 17.00 WIB di Ruang Kesekretariatan KPUPM UNPAR Ruang 2245.
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL KANDIDAT CALON PUPM UNPAR 2018
Petunjuk Pengisian Formulir:
Nomor Formulir akan diisi oleh petugas KPUPM Unpar 2018 pada saat pengembalian formulirPengembalian formulir diserahkan dalam bentuk berkas yang dimasukkan dalam satu map dengan lampiran yang telah diberi nomor pada tepi atas kanan dan diurutkan. (Bakal Kandidat Calon Majelis Perwakilan Mahasiswa: map hijau, Bakal Kandidat Calon Ketua HMPS: map merah dan Bakal Kandidat Calon Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa: map biru).
Pengembalian berkas untuk Bakal Calon Kandidat Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa dimasukkan ke dalam 1 (satu) map.
Berkas dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1(satu) asli dan 1(satu) dalam bentuk fotokopi.
Dengan ini, saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya lampirkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa data yang diberikan tidak benar, maka saya siap untuk menerima sanksi berdasarkan dengan peraturan yang berlaku.
(tanda tangan dan nama jelas)
Bandung, …. Februari 2018
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 2 dari 6
Fotokopi KTM
(tempel disini)
Data Diri (isi dengan huruf kapital)
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin:
NPM Laki-laki Perempuan
Fakultas F -
Program Studi
Tempat, tgl/bln/thn lahir / / /
Alamat di Bandung
No. HP
ID Line
Target Semester Tempuh semester
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin:
NPM Laki-laki Perempuan
Fakultas F -
Program Studi
No. HP
ID Line
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 3 dari 6
Kegiatan Organisasi dan Prestasi (sertakan tahun dan jabatan)
Tulisan Singkat Membahas mengenai motivasi Anda untuk mencalonkan diri dan pandangan mengenai kegiatan
kemahasiswaan PM UNPAR dalam 200-350 kata.
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 4 dari 6
Data Diri Ketua Tim Sukses
Formulir bersifat wajib diisi untuk Calon Ketua Himpunan dan calon Presiden Mahasiswa beserta Wakil Presiden Mahasiswa dan tentatif untuk Calon Majelis Perwakilan Mahasiswa.
Fotokopi KTM
Fotokopi KTM Ketua Tim Sukses
(tempel disini)
__________________________
(ttd dan nama jelas ketua Timses)
Data Diri (isi dengan huruf kapital)
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin:
NPM Laki-laki Perempuan
Fakultas F -
Program Studi
Tempat, tgl/bln/thn lahir / / /
Alamat di Bandung
No. HP
ID Line
Target Semester Tempuh semester
Nama Lengkap
Nama Panggilan Jenis Kelamin:
NPM Laki-laki Perempuan
Fakultas F -
Program Studi
No. HP
ID Line
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 5 dari 6
Lembar Anggota Tim Sukses Lembar ke___ dari____
Lembar ini bersifat tentatif dan diperbolehkan untuk diperbanyak dan dilampirkan lebih dari satu lembar bila diperlukan.
____________________________
(ttd dan nama jelas)
Fotokopi KTM Anggota Tim Sukses
(tempel disini)
Kontak (nomor/ID Line):
____________________________
(ttd dan nama jelas)
Fotokopi KTM Anggota Tim Sukses
(tempel disini)
Kontak (nomor/ID Line):
____________________________
(ttd dan nama jelas)
Fotokopi KTM Anggota Tim Sukses
(tempel disini)
Kontak (nomor/ID Line):
KOMISI PEMILIHAN UMUM PERSATUAN MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
Jl. Ciumbuleuit No. 94, Bandung 40141, R. 2245 [email protected]
Halaman 6 dari 6
PENGESAHAN DATA TIM SUKSES BAKAL KANDIDAT CALON PUPM UNPAR 2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Bakal Kandidat Calon dengan ini
memberikan KUASA kepada anggota Tim Sukses yang tercantum pada:
1. Lembar Data Diri Ketua Tim Sukses
2. Lembar Anggota Tim Sukses yang berjumlah total lembar
Untuk mewakili saya, selaku Bakal Kandidtat Calon sebagai TIM SUKSES
dalam PUPM 2018. Oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Saya.
Bandung, ____ Februari 2018,
____________________ Akhir dari Formulir Pendaftaran ____________________
Bakal Kandidat Calon PUPM 2018
__________________________
(ttd dan nama jelas)
