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Dipl.- KaufmannWolfgang GrieseReferatsleiter Stationäre EinrichtungenVdAK/AEV-Landesvertretung Niedersachsen
Kommunikation zwischen Krankenhaus, Krankenkasseund MDK
Verbesserung der Zusammenarbeit
Treffen der AG-Medizincontrolling Niedersachsen der gmds
Ev. Diakoniewerk FriederikenstiftHannover, 28. April 2005
Folie 1
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System
DRG Aufwandorientiertes Vergütungssystem
- Kriterien: Diagnosen (Haupt-/Nebendiagnose),
Prozeduren, Fallschwere
- Korrekte DRG-Angabe bestimmt KK-Ausgaben
Folie 2
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System
Ursachen Abrechnungsfehler- Systemumstellung/mangelnde Erfahrung
- Kontinuierliche Veränderung/lernendes System
- Abrechnungsoptimierung
KH größter Ausgabenblock- EK starke Zuwächse (2004 + 4,5 %)
Konsequenz: Wirtschaftlichkeitsprüfung/
Abrechnungsprüfung
Folie 3
Entwicklung der Kodierung ausgewählter Parameter* (2002-2004)
Ø Anzahl Nebendiagnosen mit Schweregradpro Fall
Ø Anzahl Prozeduren proFall
Ø CMI pro Fall
* die Kodierung der entsprechenden Parameter im Rahmen des Datenaustausches nach § 301 SGB V wurde zum 01.01.2001
verbindlich festgelegt.
33,23%
10,28%
68,18%
145,76%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
2002 2003 2004
pro
zen
tual
eS
teig
eru
ng
Ø Nebendiagnosen mit Schweregrad /Fall
Ø Nebendiagnosen /Fall
Ø Prozeduren /Fall
Ø CMI / Fall
Folie 4
Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRG-System
Rechtsgrundlagen- § 17 c KHG
Krankenhausbezogene Prüfung, Stichproben,Fehlbelegung/richtige Abrechnung
- § 275 Abs. 1Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung
- Vertrag nach § 112 SGB V, § 7Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhaus-behandlung
Folie 5
Vorgehen der Krankenkassen
Grundsätzliche Zahlungspflicht der Kassen
innerhalb von 14 Tagen (Vertrag/§112 SGB V)
Ausnahmen:- Rechnung formal falsch (§ 301 SGB V)
- Rechnung offenkundig unrichtig
- Konkrete Beanstandung innerhalb Zahlungsfrist
- Kein Antrag auf Kostenübernahme
- Keine Erfordernis für stationäre Behandlung
Folie 6
Vorgehen der Krankenkassen
Zahlungspflicht durch Inanspruchnahme
- Entscheidung durch verantwortlichen
Krankenhausarzt (Anscheinsbeweis)
Krankenkassen können Anscheinsbeweis mit
Unterstützung des MDK begegnen.
Prüfungsrecht der Kassen sachliche/rechnerische
Richtigkeit
Einwendung nach Zahlung
Rückzahlungsanspruch/Verrechnung
(Vertrag § 112 SGB V, § 13 Abs. 6)
Folie 7
Deutsches Ärzteblatt 18. März 2005
Folie 8
Vorgehen der Krankenkassen
Prüfungsansätze- Plausibilitäts/Auffälligkeiten § 301 SGB V Daten
- Überprüfung des Groupings
- Stationäre Behandlung erforderlich?
- Fallsplitting/Wiederaufnahmen etc.
Auffälligkeiten
- Klärung Krankenhaus
- Info Krankenhaus/Unterlagen-Anforderung
- Einschaltung MDK
Folie 9
MDK Begutachtungen
MDK: Unabhängige med. Begutachtung
Zusammenarbeit mit Krankenkassen: Regularien- Fallberatung
- Vermeidung unnötiger Prüfungen
- Ziel: Hohe Effizienz
Unterlagenanforderung- Rechtsgrundlage Vertrag § 112 SGB V, § 7
- Angabe Grund, Anforderung notwendiger Unterlagen
Folie 10
MDK Begutachtungen
Abgleich der DRG-Rechnungsstellung/
tatsächlichen Krankenhausdokumentation
Folie 11
MDK BegutachtungenAbrechnungsfehler
Falsche Hauptdiagnose/Nebendiagnose/
Prozeduren
- Hauptdiagnose Pneumonie tatsächlich akute Bronchitis
- Hauptdiagnose instabile Angina Pectoris
tatsächlich definitiver Ausschluss KHK- Diagnose Herzkrankheit, Prozedur Magenspiegelung tatsächlich Koronarangiographie
Falsche Zuordnung Haupt-/Nebendiagnose
Folie 12
MDK Begutachtungen
Schweregradstufen nicht zutreffend
Stationäre Behandlung nicht erforderlich
Erfordernis der Überschreitung der
Grenzverweildauer?
Verlegung/Wiederaufnahme/Fallsplittung
Fachliche Angemessenheit der Abteilung
Folie 13
Ergebnisse der Kassenprüfungen/MDK-Begutachtung
Auswertung 1428 MDK-Gutachten (DRG)
primäre Fehlbelegung
Fallsplitting/Komplikation
zu lange VWD
falscher Schweregrad
falsche DRG
ambulant durchführbar
Ergebnis des KH O.K.
Folie 14
MDK Begutachtungen
Ergebnisse- 2500 Prüfungen: 1.750.000,00 Euro Einsparpotential
- Andere Datenbasis: 1.500,00 Euro Einsparpotential
pro Gutachten
MDK-Begutachtungen senken KK-Ausgaben
- Zahl der Gutachten-Aufträge nimmt zu
Folie 15
Abrechnungskorrektur
Fehlcodierung o. ä.- Rückforderung/Stellungnahme 3 Wochen
- Abstimmung bei Stellungnahme
- Ohne Stellungnahme Verrechnung
Leistungen Katalog ambulantes Operieren- In der Regel ambulant erbringbar/ Ziffer 1
- Ohne Begründung: Stellungnahme Krankenhaus
- Keine Begründung: keine Vergütung
Verweigerung Unterlagen- Schätzung Fehlberechnung/Rückforderung/Verrechnung
Folie 16
§ 17c (1) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz
(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin,dass
1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, dienicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und beiAbrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patientenim Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationärenKrankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung)
2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichenGründen unterbleibt
3. Die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälleordnungsgemäß erfolgt
Folie 17
§ 17c (2) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz
(2) Die Krankenkassen gemeinsam können durch Einschaltung desMedizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 SGB V) die Einhaltungder in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichprobenprüfen. Der Medizinische Dienst ist befugt, Stichproben vonakuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zuverarbeiten. Die Stichproben können sich auch auf bestimmteOrganisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen,Prozeduren und Entgelte beziehen. ...
Folie 18
§ 17c (4) KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz
•Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche
Krankenhausgesellschaft geben gemeinsam Empfehlungen
zum Prüfverfahren ab ... bis zum 31.01.2003
•Danach ist die Anrufung der Schiedsstelle möglich
Folie 19
Überblick zum Prüfverfahren nach 17c KHG
• Prüfungsgegenstand: Notwendigkeit der stationären Aufnahme,sekundäre Fehlbelegung, zu frühe Entlassung und Kodierfehler
• Gemeinsame Rahmenempfehlungen zum Prüfverfahren
• Katalog von Positivkriterien: Unstreitig stationärbehandlungsbedürftig und damit innerhalb der gezogenen Stichprobenicht weiter erörterungsbedürftig
• Liegt kein im Katalog aufgeführtes Kriterium vor, folgt daraus nicht imUmkehrschluss, dass der Behandlungsfall als nicht stationärbehandlungsbedürftig anzusehen wäre (Override-Option)
• Beide Vertragspartner stimmen darin überein, dieBeurteilungskriterien unter Einbeziehung der Anwendererfahrungenperiodisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln
Folie 20
Angedachter Ablauf der Fehlbelegungsprüfung
• Beauftragung des MDK und Festlegung des Prüfgegenstandes
• Anmeldung der Prüfung
• Aufstellung der im Prüfzeitraum entlassenen Patienten /Stichprobenziehung
• Bereitstellung der Patientenakten vom Krankenhaus
• Auswertung der Patientenunterlagen nach Maßgabe der G-AEP-Kriterien
• Erörterungsgespräch insbesondere der nicht unter die G-AEP-Kriterienzu subsumierenden Fälle zwischen MDK und Krankenhausärzten
• Anfertigung eines gemeinsamen Protokolls hinsichtlich der verbliebenenstrittigen Fälle mit Begründung der abweichenden Auffassungen: Nur dieseFälle können zum Gegenstand eines anschließenden Verfahrens imSchlichtungsausschuss gemacht werden.
• Erstellung eines Prüfberichtes für Auftraggeber und Krankenhaus
Folie 21
Prüfverfahren nach § 17c KHG - Maßstab zur Beurteilung derKrankenhausaufnahme
• Gertmann PM, Restuccia JD (1981) The appropriateness evaluationprotocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. MedCare 19:855
• Entwicklung des deutschen AEP maßgeblich unter Beteiligung desbayerischen Forschungsverbunds Public Health in Zusammenarbeit mit derLudwig-Maximilians-Universität
• AEP II: Resultat aus der anschließenden Diskussion mit Fachgesellschaften(Stand Ende 2002)
• § 115b SGB V: Vertragliche Vereinbarung von allgemeinenTatbeständen, die eine stationäre Erbringung regelhaft ambulanterOperationen begründen können
• Ergebnis weiterer Abstimmungen: G-AEP (Ende 2003 Einigung zwischenGKV und DKG unter Beteiligung von BÄK und AWMF)
• ToDo: Vertragliche Vereinbarung des Prüfverfahrens nach § 17 c KHG
Folie 22
G-AEP Kriterien: Übersicht
• A - Schwere der Erkrankung• B - Intensität der Behandlung• C - Operation / Invasive Maßnahme (außer
Notfallmaßnahmen)• D - Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder
krankenhausspezifischen Maßnahmen• E - Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in
Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischenMaßnahmen
• F - Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortigemedizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativerKomplikationen nicht möglich wäre, in Verbindung mitOperationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen,- geprüft und dokumentiert –
Folie 23
Ausblick/Perspektive
Verweigerung
keine Perspektive
Lernendes System- Zweifelsfälle ?
Konfrontation oder Kooperation?- Kassen wollen Dialog
- Klare Kompetenzen erforderlich
(Patientenverwaltung/Buchhaltung)
Folie 24
Ausblick/Perspektive
Transparenz/Vertrauensgrundlage
Ziel: Dialog KK/KH