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Kompendium auf Evidenz-Basis

Datenbank Plus+ Handbuch


Auflage 1.3

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Online-Datenbank:

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Danksagung:

Akademische Institutionen Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa School of Dentistry, University of Brasilia, Brasilia DF, Brazil Department of Orthodontics and Paediatric Dentistry, University of São Paulo, Brazil São Leopoldo Mandic Research Center, Campinas, São Paulo, Brazil King's College London Dental Institute, London, United Kingdom Fachzeitschriften Acta Odontologica Scandinavica, Stockholm, Sweden Clinical Oral Investigations, Springer/International Dental Materials, Elsevier, Amsterdam, the Netherlands European Archives of Paediatric Dentistry, Leeds, UK European Journal of Paediatric Dentistry, Roma, Italy International Dentistry South Africa, Johannesburg, South Africa Journal of Oral Science, Tokyo, Japan Singapore Dental Journal, Singapore

Minimum Intervention (MI) in der Zahnmedizin Kompendium auf Evidenz-Basis Datenbank PLUS, Auflage 1.3 - Deutsch © 2010 Midentistry

Midentistry

P.O. Box 2779, Houghton/Johannesburg 2041, South Africa

Telefon +27 11 646 7614

Email: [email protected]; [email protected]

Webseite: www.midentistry.com

Hergestellt in Südafrika

ISBN: 978-0-620-44508-5

Kostenlose Verteilung.

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Inhalt

1. Einführung in die Minimum Intervention in der Zahnmedizin

Steffen Mickenautsch [Singapore Dent J 2005; 27: 1-6]

2. Verbreitung der Minimum Intervention in der Zahnmedizin: Diffusion, Forschungsfehler und die Rolle der wissenschaftlichen Beweisführung

Steffen Mickenautsch [Int Dent SA 2009; 11: 16-26]

3. Systematische Reviews

Glas-Ionomer Zement (GIZ)

3.1. Ausbleiben von kariösen Läsionen an Rändern von Glas-Ionomer und Amalgamfüllungen: eine Metaanalyse. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Soraya Leal, Luciana Oliveira, Ana Cristina Bezerra, Marcelo Bönecker [Eur J Paediatr Dent 2009; 10: 41-46]

3.2. Kariespräventive Wirkung der Fissurenversiegelungen auf GIZ und Kunstharzbasis – eine Metaanalyse. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch, Ana Cristina Bezerra, Soraya Leal [J Oral Sci 2009; 51: 373-82]

Kunstharz-modifizierte Glas-Ionomer Zemente (RM GIZ)

3.3. Kunstharz-modifizierte Glas-Ionomer Zemente versus Kunst-harzmaterialien als Fissurenversiegler: eine Metaanalyse von klinischen Studien. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11: 18-25.]

3.4. Pulpareaktion auf kunststoffmodifizierte Glasionomer- und Kalziumhydroxid Zement in tiefen Kavitäten: ein quantitativer systematischer Review Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Dent Mater 2010; doi: 10.1016 / j.dental. 2010. 03.021]

Atraumatisch-Restorative Zahnbehandlung (ART)

3.5. Erfolgsrate der Atraumatisch-Restorative Behandlungsmethode versus Amalgamfüllungen: ein systematischer Review. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Clin Oral Investig 2009; DOI 10.1007/s00784-009-0335-8]

Caseinphosphopeptid/Amorphous Kalziumphosphat (CPP-AKP)

3.6. Kariesvorbeugende Wirkung von Caseinphosphopeptid / Amorphous Kalziumphosphat (CPP-AKP): eine Metaanalyse. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Acta Odontol Scand 2009; 67: 321-32]

4. Updates der systematischen Reviews online

8

9

KAPITEL 1

Einführung in die Minimum Intervention (MI) in der Zahnmedizin

Dieses Kapitel ist eine aktualisierte und bearbeitete Übersetzung der Englischen Publikation: Mickenautsch S. An introduction to minimum intervention dentistry. Singapore Dent J 2005;

27: 1-6.

10

Einführung Minimum (oder minimale) Intervention in der Zahnmedizin (MI) kann als ein Konzept der

professionellen Patientenbetreuung definiert werden, daß auf der Grundlage von

Risikoerfassung, Krankheitsfrüherkennung, sowie Behandlung auf minimalinvasiver Ebene

und höchster Patientenakzeptanz beruht1.

MI betrachtet Karies als eine multifaktorielle Erkrankung die zu Läsionen des

Zahnhartgewebes führt2. Karies beginnt mit einer Störung des Gleichgewichtes zwischen

Remineralisierung und Demineralisierung an der Zahnoberfläche. Solche Veränderungen

treten zunächst auf der mikro (molekularen) Ebene auf. Die Gründe für eine solche Störung

sind ein Metabolismusanstieg von Bakterien, einer dadurch erhöhten bakteriellen

Säureproduktion, sowie einem Anstieg der Bakterienzahl im Zahnbelag. Beitragende

Faktoren sind dabei eine erhöhte Aufnahme von Kohlenhydraten (Saccharose),

Fluoridmangel sowie reduzierter Speichelfluß, Pufferkapazität und pH des Speichels2. Des

Weiteren spielen modifizierende Faktoren wie: Veränderungen des Lebensstils, allgemeiner

Gesundheitszustand, sozialökonomische Rahmenbedingungen und allgemeines

Patientenverhalten zur Zahngesundheit eine Rolle3. Karies entsteht durch die o.g.

Mineralimbalance an der Zahnoberfläche und führt zunächst zu reversiblen Symptomen

(Zahnschmelzläsionen), entwickelt sich aber zu irreversiblen Symptomen (Zahnkavitäten) mit

anschließendem Verlust der Zahnstruktur und ästhetischen, mastikatorischen, phonetischen

und biologischen Funktionsstörungen. Die Übergangszeit von Läsion zur Kavität hängt von

ihrer Stelle am Zahn ab. Bei einer interproximalen Läsion kann es bis zu 4 Jahren dauern bis

eine Kavität entsteht und weitere 4 Jahre bis das Zahnmark erreicht wird4,5. Die Kavitation in

den okklusalen Grübchen und Fissuren andererseits manifestiert sich oft viel schneller, da

hier die mastikatorischen Kräfte wirken, die den Zahnbelag tiefer drücken und weiteren Druck

auf den demineralisierten Zahnschmelz ausüben5. Deshalb hängt die Entscheidung über

Zeitpunkt und Art der Kariesbehandlung zum Teil von der Lage an der Zahnoberfläche ab.

Darüber hinaus entwickelt sich eine Läsion zu einer kleinen und später zu einer großen

Kavität stufenweise und zu unterschiedlichen Größen und erfordert ein individuelles

Behandlungsspektrum.

Krankheitsrisikoerfassung und Frühdiagnostik

Das Ziel von MI ist, die Erkrankung zunächst zu stoppen und anschließend die verloren

gegangene Struktur und Funktion wieder herzustellen. Damit Karies so früh wie möglich

erkannt und behandelt werden kann, sollte das bestehende Kariesrisiko und die

11

Kariesaktivität festgestellt werden. Das Kariesrisiko kann anhand von einer Reihe von

Prädiktoren beurteilt werden. Beispiele dafür sind: die anfängliche Kariesausbreitung im

Mund, Streptokokkus mutans Zahl in Speichel und Plaque, Säureneutralisierungsvermögen

des Speichels und Speichelfluß sowie Fissurentiefe und –form an der Zahnoberfläche.

Kariesaktivität kann anhand der Entwicklungsgeschwindigkeit der Kariesläsionen beurteilt

werden3. Die herkömmliche Kariesfrüherkennung mit Hilfe eines Spiegels, Lichtquelle und

Bißflügelaufnahmen kann weiterhin durch neue Entwicklungen, wie die Vergrößerung und

Darstellung von Zähnen durch optische Geräte, der Laserfluoreszenz, bzw. durch

quantitative lichtinduzierte Fluoreszenz unterstützt werden3,6 - 8.

Karies entsteht lange vor dem Auftreten einer Kavität als Folge des Einflusses von

Risikofaktoren wie ein erhöhte Zuckeraufnahmenge und -frequenz oder durch Störung der

schützenden Eigenschaften des Speichels. Diese Veränderungen können durch einen

Zahnarzt in Tests auf Säureneutralisierungsvermögen des Speichels, des Speichel- oder

Plaque pH-Wertes, der Speichelviskosität und des Speichelflusses sowie in Tests der

Bakterienzahl im Mund eingeschätzt werden. Des Weiteren können Informationen über

Ernährungsgewohnheiten und möglichen Fluoridmangel bei der Kariesrisikoerfassung

behilflich sein. Ein entspanntes Gespräch mit dem Patienten kann Aufschlüsse über

modifizierende Faktoren geben (Erkrankungen, Lebensstil, sozioökonomischer Hintergrund,

Mundhygiene) sowie über dessen Bereitschaft zu zukünftigen therapeutischen Eingriffen3,9-11.

Diese Informationen runden eine umfassende Krankheitsdiagnose ab. Spezielle

Computersoftware ist erhältlich, die die gemessenen Faktoren zusammenfaßt und

individuelle Risikoprofile für Patienten liefert12. Kalkulierte Risikoprofile können dazu dienen

Patienten zur Zusammenarbeit bei der Umsetzung eines individuellen Behandlungsplans zu

motivieren. Ein solcher Behandlungsplan kann Änderungen der modifizierenden und

beitragenden Faktoren sowie einen antibakteriellen Eingriff beinhalten.

Krankheitsbekämpfung und Frühbehandlung

Jeder zahnärztliche Eingriff soll zunächst die Kariesläsionen heilen und die Karieskrankheit

bekämpfen. Ohne Karieskrankheitsbekämpfung wird jeder Ersatz aufgrund von

fortbestehenden Krankheitsaktivität seine Wirkung verfehlen. Die MI Behandlung auf mikro

und molekularen Ebene beginnt z.B. mit der Bekämpfung der bakteriellen Aktivität und der

Heilung der reversiblen Kariesläsionen. Die Bakterienaktivität kann durch eine Reihe von

Behandlungsmethoden bekämpft werden. Diese können den Einsatz von Chlorhexidin,

Diamminsilberfluorid, Triclosan oder Kavitätversiegelung durch m.H. einer chemischen

Adhäsion mit einschliessen13-17. Nach erfolgreicher Krankheitsbekämpfung muß der Verlust

12

von Mineralien im Zahnhartgewebe in Angriff genommen und das Gleichgewicht zwischen

De- und Remineralisierung auf der Zahnoberfläche wieder hergestellt werden. Dies kann

durch eine "externe Remineralisierung" (auf der Zahnoberfläche) geschehen sowie mittels

einer "internen Remineralisierung" in der Kavität (Hien Ngo, Dental School, University of

Adelaide, South Australia, September 2004). Im Allgemeinen, hängt der Prozess der

Remineralisierung von Wasser, einem pH-Wert >6,5 und von der Verfügbarkeit von

Mineralien wie Kalzium und Phosphat ab. Die Remineralisierung der Zähne stützt sich

weiterhin auf eine Erhöhung des Speichelflusses der durch höhere Flüssigkeitsaufnahme und

das Kauen eines zuckerfreien Kaugummis unterstützt werden kann. Eine effiziente

Mundhygiene und Umstellung der Eßgewohnheiten tragen zur Reduzierung von Säuren und

der Anpassung der pH-Werte bei. Dabei werden Substrate für den bakteriellen Metabolismus

reduziert. Das Vorhandensein von Mineralien kann durch den Einsatz von Zahnpasta, die

Caseinphosphopeptid/Amorphous Kalziumphosphat (CPP-AKP) und Fluorid enthält,

unterstützt werden2,18. Die Remineralisierung innerhalb der Kavität stützt sich vor allem auf

den Einsatz von einem biomimetischen Füllungsmaterial wie z.B. Glas-Ionomer Zement

(GIZ). GIZ sind hydrophil und bieten eine gute Kavitätenversiegelung durch chemische

Adhäsion sowie eine konstante Freisetzung von Mineralien und Fluoriden2,19. Während dieser

Behandlungsperiode können mehrere Zahnarztbesuche zu diagnostischen Messungen und

zur Patientenmotivation erforderlich sein. Die Behandlung sollte so lange fortgeführt werden,

bis die Karieserkrankung bekämpft und die reversiblen Kariesläsionen geheilt sind. Sobald

die "Abwesenheit von Karieskrankheit" erreicht wurde, kann der irreversible Verlust der

Struktur und Funktion unter Einsatz von minimalinvasiven Behandlungsmöglichkeiten mit

höchster Patientenakzeptanz behandelt werden.

Minimalinvasive Behandlungsverfahren

Die ersten minimalinvasive Behandlungsverfahren in der Zahnmedizin wurden Anfang der

70er Jahre eingeführt20. Der Verwendung von Diamminsilberfluorid folgte die Entwicklung der

präventiven Adhäsivfüllung (PRR)21 in den 80er Jahren, das Konzept der Atraumatisch-

Restorativen Zahnbehandlung (ART)22 und die chemo-mechanische Kariesentfernung23 in

den 90-iger Jahren. Diese ultrakonservativen Behandlungskonzepte sollen möglichst viel

Zahngewebe erhalten und eine Zahnbehandlung mit hoher Akzeptanz speziell für

Angstpatienten bieten.

Eine minimalinvasive, langfristige Reparatur der Zahnkavität kann folgende Interventionen

umfassen: Air abrasion, Laser- oder Sonoabrasion24-26, selektive Entfernung des kariös-

infizierten Zahngewebes, Laserbehandlung24,26, sowie Kavitätsrestoration durch ART, PRR

13

oder die "Sandwich" Technik1,21,22,27. Im Vergleich zur klassischen Behandlung mit Amalgam

sind MI-Füllungen meist kleiner und die Behandlung wird als weniger schmerzvoll

empfunden, so daß eine lokale Betäubung oft nicht notwendig ist. Falls erforderlich, können

Lokalanästhetika aber verabreicht werden und zwar auf eine weniger invasive Weise unter

Einsatz von computergesteuerte Lokalanästhesie28. Defekte Füllungen werden eher repariert

als ersetzt2.

Vorteile von MI

Der Vorteil von MI für Patienten ist eine bessere Mundgesundheit, da es hier um die Heilung

der Krankheit und nicht nur um eine Linderung von Symptomen geht. Außerdem kann MI zur

Verringerung der weit verbreiteten Patientenangst beitragen, die gewöhnlich durch

traditionelle und oft hochinvasive Zahnbehandlungen hervorgerufen wird29,34. Es wird

empfohlen, daß Krankenversicherungsträger Zahnärzte auch für Kariesfrüherkennung und

Krankheitsbekämpfung entlohnen und nicht nur für die Behandlung der Endeffekte von

Karies (wie Kavitation, absterbende Pulpa oder Zahnverlust). Solch eine finanzielle

Umstellung ist wichtig, da die Erkenntnisse in MI und die klinisch-praktischen MI Fertigkeiten

der Zahnärzte weltweit im anwachsen sind.

Der Vorteil von MI für Zahnärzte wird durch das Resultat einer Umfrage von 118

Privatpatienten in Südafrika demonstriert: Fünfzig Prozent der Befragten gaben an, daß sie

einen Zahnarzt nur bei Zahnschmerzen aufsuchen würden. Dennoch gaben 90% an, daß sie

öfter zu einem Zahnarzt gehen würden, wenn die Zahnbehandlungen weniger bedrohlich und

weniger invasiv wären. Rund 90% der Befragten waren einer Zahnbehandlung mit hoch-

invasiven Bohren oder Injektionen am meisten abgeneigt (S. Mickenautsch, unveröffentlichte

Daten, 2004).

Schlußfolgerung

MI bietet den Zahnärzten die Möglichkeit Mund- und Zahnerkrankungen ultrakonservative zu

behandeln und stellt für Patienten gleichzeitig eine mehr patienten- und

gesundheitsorientierte Behandlungsoption dar. Für die MI Kariesbehandlung in der täglichen

zahnärztlichen Praxis wurden folgende klinische Anwendungen empfohlen:

14

Kariesrisikoerfassung durch zahnärztliche Tests

• Streptokokkus mutans Zahl im Speichel oder Zahnbelag;

• Speichelfluss, -pH und Pufferkapazität.

Kariesfrüherkennung unter Verwendung von

• Vergrößerten Darstellung und Abbildung von Zähnen durch optische Mittel;

• Laserfluoreszenz;

• Quantitative Lichtinduzierte Fluoreszenz.

Minimalinvasive Behandlungsverfahren unter Verwendung von

• Air-abrasion;

• Atraumatisch-Restorativen Zahnbehandlung (ART);

• Caseinphosphopeptid/Amorphous Kalziumphosphat;

• Chemo-mechanischen Kariesentfernung;

• Chlorhexidin;

• Computergesteuerte Lokalanästhesie;

• Diamminsilberfluorid;

• Glas-Ionomer Zement;

• Laser;

• Sono-abrasion;

• Zuckerfreier Kaugummi;

• Fluorid;

• Triclosan.

Weitere MI Anwendungen sind derzeit in der Entwicklung oder wurden bereits eingeführt. Da

die klinische Umsetzung von MI immer noch neu ist, besteht ein dringender Bedarf an einer

Beweislage mit hoher internen Validität und die frei von systematischen Fehlern ist, damit die

Wirksamkeit von MI in der täglichen zahnärztlichen Praxis aufgezeigt werden kann.

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35. Mickenautsch S, Rudolph MJ. Minimal intervention dentistry (MI) for South Africa. S

Afric Dent J 2004; 59: 327-9.

17

KAPITEL 2

Verbreitung der Minimum Intervention in der Zahnmedizin: Diffusion, Systematische Forschungsfehler und die Rolle der

wissenschaftlichen Beweisführung

Dieses Kapitel ist eine aktualisierte und bearbeitete Übersetzung der Englischen Publikation: Mickenautsch S. Adopting MI: Diffusion, bias and the role of scientific evidence. Int Dent SA

2009; 11: 16-26.

18

Einführung

Seit Beginn des neuen Jahrtausends nimmt die Verbreitung von Informationen über

klinischen Behandlungsverfahren und den Vorteilen der Minimalen Intervention (MI) in der

Zahnmedizin zu1-8. Wie für jede Innovation, ist auch für MI die breite Akzeptanz von Faktoren

des Diffusionsprozesses abhänging9. Dieses Kapitel soll die Rolle von systematischen

Forschungsfehlern und der wissenschaftlichen Beweisführung im Diffusionsprozess

diskutieren.

Minimum Intervention

Das Ziel von Minimum Intervention (MI) in der Zahnmedizin ist es den Patienten durch

Information, Wissen und Motivation zu ermöglichen, die Verantwortung für ihre

Mundgesundheit zu übernehmen, so daß nur eine minimalinvasive Behandlung durch den

Zahnarzt erforderlich ist (Hien Ngo, National University of Singapore, September 2004).

Obwohl sich MI in der Zahnmedizin bisher auf Aspekte der Kariesbehandlung konzentriert

hat10, stützt sie sich auf Konzepte die für jede Art von Krankheit gültig sind2,3:

1. Krankheitsrisikoerfassung;

2. Krankheitsfrüherkennung;

3. Minimalinvasive Behandlung.

MI ermöglicht dem Arzt Patienten über die Risiken von künftig möglichen Erkrankungen zu

beraten11. Solche Risiken können mit dem Lebensstil des Patienten zusammenhängen oder

mit anderen Faktoren, die die Gesundheit beeinflussen12. Diese Risiken können quantitativ

ausgewertet werden und so die Grundlage bestimmen, auf welcher den erkannten

Risikofaktoren durch eine gezielte Prävention begegnet werden kann13. Bereits erkrankte

Patienten wird durch eine frühestmögliche Diagnose geholfen14-16. Da die

Krankheitssymptome im Frühstadium oft nicht ausgeprägt sind, kann die Behandlung dann

einfach, konservativ und daher minimalinvasiv sein1.

Über Laborstudien, klinische Betrachtungen, Protokolle, Materialien und Technologien für alle

drei MI Phasen wurde anderorts berichtet3-6,17. Die Patienten profitieren von MI, da MI sich

auf die Krankheitsursache konzentriert anstatt nur den Krankheitssymptomen zu begegnen7.

Ein weiterer Vorteil ist die Patientenfreundlichkeit da MI eine Reihe von minimalinvasiven

Behandlungsmöglichkeiten bietet. Die MI Behandlung gilt als atraumatisch, da Patienten

weniger Unbehagen und Schmerz empfinden als im Vergleich zu herkömmlichen

Behandlungsverfahren8.

19

Die Schmerzerfahrung, Schmerzerwartung sowie das Unbehagen während einer

Zahnbehandlung sind Ursache der Zahnbehandlungsangst18. Laut einer Studie mit Kindern

und Erwachsenen, bei der die Atraumatisch-Restorativen Zahnbehandlung (ART) mit einer

herkömmliche restorativen Behandlung mit Hochgeschwindigkeitsbohrer verglichen wurde,

hatten die Patienten, die mit ART behandelt wurden deutlich weniger Angst19. Patienten die

keine Angst vor einer Zahnbehandlung haben sind während der Behandlung kooperativer als

Patienten mit Angst20. Eine positive Patienteneinstellung, die aus dem Angstabbau während

der Zahnbehandlung resultiert, stellt einen Vorteil für den Zahnarzt dar, da die Patientenangst

einen direkter Einfluß auf den Zahnarztstress in der täglichen Praxis hat21.

Die Vorteile von MI: (i) Behandlung der Krankheitsursachen anstatt der Symptome; (ii)

Angstabbau für Patienten und (iii) Stressabbau für den Zahnarzt, sind Gründe MI in der

täglichen Praxis anzuwenden.

Innovationsverbreitung (Diffusion)

Trotz der genannten Vorteile, unterliegt MI, wie alle Innovationen, dem Prozess der Diffusion.

Rogers9 (2003) definierte "Innovation" als eine Idee, Praktik oder ein Objekt, das als neu

wahrgenommen wird, und "Diffusion" - als den Prozess, durch den sich die Innovation

verbreitet. Diffusion umfaßt: (i) die Innovation selbst; (ii) die Art und Verfügbarkeit von Wegen

durch welche die Innovation kommuniziert wird; (iii) Zeit und (iv) das bestehende

gesellschaftliche Umfeld9. Das gesellschaftliche Umfeld besteht aus den potentiellen

Anwendern einer Innovation, die wie folgt kategorisiert werden: die Innovatoren selbst, frühe

Anwender, frühe Mehrheit, späte Mehrheit und Nachzügler9. Rogers (2003) schätzte die

prozentuale Verteilung dieser Gruppen wie folgt ein: 2,5%, 3,5%, 34%, 34% und 16%9.

Abgesehen von den Innovatoren selbst, können die Resonanzen dieser Anwendergruppen

auf die Innovation zwischen Annahme, Nicht-Annahme oder Ablehnung variieren22. Eine

Innovation wird als nachhaltig betrachtet, wenn sie von 10-20% aller potentieller Anwender

akzeptiert wurde9.

Systematische Forschungsfehler

Ein Faktor, der die Resonanz auf eine Innovation durch potentielle Anwender beeinflusst, ist

die Ungewißheit der Anwender im Bezug zu den Vorteilen einer neuen Ideen, Praktik oder

Objekt im Vergleich zu geläufigen Konzepten22. Skepsis im Bezug auf

Überlegenheitsansprüchen der neuen Ideen, Praktiken oder Objekte ist berechtigt, wenn

diese auf Forschungsstudien mit hohem Maß an systematischen Fehlern basieren. Ein

systematischer Fehler wurde als ein Prozess beschrieben der in jeder beliebigen Phase dazu

tendiert, Ergebnisse zu liefern, die von den wahren Werten systematisch abweichen23. Die

wichtigsten systematischen Fehler in klinischen Studien sind Auswahl-, Durchführungs-,

20

Auffindungs- und Verlustfehler (Tabelle 1)24. Diese Fehler können Studien beeinflussen,

indem sie entweder eine Überschätzung oder eine Unterschätzung der wirklichen Wirkung

eines untersuchten klinischen Verfahrens verursachen. Dies kann dazu führen, daß ein

neues uneffektives Behandlungsverfahren als effektiv oder ein effektives

Behandlungsverfahren als uneffektiv präsentiert wird. Eine Überschätzung der

Behandlungseffektivität kommt am häufigsten vor25. Dies kann Spätanwender bewegen die

Überlegenheitsansprüche einer Innovation anzuzweifeln. Schulz et al. (1995) berichteten

eine Überschätzung der Behandlungseffektivität um 41%, alleine aufgrund von

Auswahlfehler26. Eine solche Überschätzung würde bedeuten, daß eine Studie, die die

Effektivität eines neuen klinischen Behandlungsverfahrens mit einem Standardverfahren

vergleicht, eine Risikoratio (RR) von 0,82 anzeigen würde, während die wahre RR 1,13 wäre.

Der Fachbegriff "Risiko" (R) bezeichnet die Anzahl von Patienten, bei denen es zu einem

Ereignis kommt (nkrank) - z.B. das Fortbestehen einer Krankheit nach Behandlung, geteilt

durch die Gesamtzahl der behandelten Patienten (ntotal)27.

R = nkrank : ntotal

Wenn die Behandlungseffektivität eines neuen Verfahrens mit der Effektivität eines

herkömmlichen Standardverfahrens verglichen wird, kann eine "Risikoratio" (RR) kalkuliert

werden, indem man das Patientenrisiko auf Fortbestehen einer Krankheit nach Behandlung

mit einem neuen Behandlungsverfahren (Rneu) durch das Patientenrisiko auf Fortbestehen

einer Krankheit nach Behandlung mit einem Standartbehandlungsverfahren (Ralt) dividiert28.

RR = Rneu : Ralt

Die auf dieser Weise kalkulierte RR zeigt an, ob die Behandlung mit dem neuen Verfahren im

Vergleich zu einem Standardverfahren das Risiko, daß Patienten weiter krank bleiben

könnten, vergrößert oder verringert28. Die genannte RR von 0,82 würde bedeuten, daß das

neue Verfahren das Risiko krank zu bleiben um 18% reduziert. (Eine Risikoratio von 1,00

würde keinen Unterschied zwischen den beiden Verfahren bedeuten.) Im Falle einer

Überschätzung um 41% durch einen systematischen Fehler, würde die wahre RR von 1,13

bedeuten, daß das neue Verfahren das Risiko einer fortbestehender Krankheit um 13%

vergrößert hat! Falls solch ein Behandlungsverfahren auf der Grundlage von so

überschätzten Ergebnissen in die tägliche Praxis umgesetzt wäre, hätten 13 aus 100

Patienten, nach dem neuen Verfahren behandelt, eine grösseres Risiko krank zu bleiben, als

nach der Behandlung mit dem Standardverfahren. Solche negative Erfahrungen würde bei

Frühanwendern zu einer baldigen Ablehnung des neuen Behandlungsverfahren (=

Innovation) führen. Frühanwender interagieren viel öfter mit Kollegen als Spätanwender9.

21

Dadurch werden negativen Erfahrungen der Frühanwender mit einer Innovation schnell an

andere Anwendergruppen weitergegeben und so eine weitere Diffusion verhindert. In diesem

Fall wäre die kritische Masse von 10-20% der Anwender29 nicht erreicht und die Innovation

nicht nachhaltig bleiben.

Beweisführung und Diffusion Um negative Berichte von Frühanwendern zu vermeiden, muß eine Innovation auf

Forschungresultaten mit sehr geringen systematischen Fehlern basieren, so daß eine hohe

interne Validität für Generalisierung und Übernahme der Innovation24 durch Anwender

erfolgen kann. Eine solche Fehlerreduzierung in Studien, die sich auf therapeutische Aspekte

konzentrieren, wird durch eine Reihe von Interventionen in der Methodik erzielt (Tabelle 2),

die bei der Planung und Durchführung einer klinischen Studie berücksichtigt werden

müssen24,29,30. Es wurde außerdem erkannt, daß verschiedene Studienarten

unterschiedliche Grade von systematischen Fehlern31-33 enthalten. Aus diesem Grund wurde

eine "Hierarchie der Beweisführung" von Studienarten aufgestellt (Tabelle 3)31-33. Es wurde

auch empfohlen, bei der Durchführung einer Studie die Berichtserstattung nach bestimmten

Richtlinien zu gestalten, um die Qualität des Studienberichtes zu gewährleisten34. Solche

Richtlinien35 umfassen das CONSORT-Statement für randomisierte Kontrollstudien und das

STROBE-Statement für Beobachtungsstudien, wie Cohort und Fallkontrollstudien36.

Tabelle 1. Arten von systematischen Fehlern in klinischen Studien

Fehler Beschreibung

Auswahlfehler

Neue klinische Behandlungsverfahren werden üblicherweise durch klinischen Studien getestet, die 2 Gruppen von Patienten umfassen. Eine Gruppe, die Kontrollgruppe, wird nach einem konventionellen, am häufigsten angewandten Verfahren behandelt, das als "derzeit anerkannter Standard der Versorgung" gilt. Eine zweite Gruppe (Testgruppe) wird nach dem neuen Verfahren behandelt. Am Ende der Studie werden die Erfolgsraten der beiden Verfahren verglichen. Auswahlfehler tritt auf, wenn z.B. Patienten in die Testgruppe aufgenommen werden, die weniger starke Beschwerden haben, was dann das zusammengefaßte Behandlungsresultat in der Testgruppe gegenüber der Kontrollgruppe begünstigt. In einem solchen Fall kann dem neuen klinischen Behandlungsverfahren dann kein unbedingter Behandlungserfolg zugeschrieben werden43.

Durchführungs-fehler

Ähnlich wie beim Auswahlfehler, führt der Durchführungsfehler zu falschen Studienergebnissen, wenn die Charakteristiken der Patienten in einer Gruppe der klinischen Studie die Behandlungswirkung eines klinischen Verfahrens unterstützen oder hemmen. Jedoch, anders als beim Auswahlfehler, wird der Durchführungsfehler durch aktive Intervention verursacht z.B. durch Abweichung vom Studienprotokoll, durch eine zusätzliche Behandlung während der Studie, wobei nur eine Gruppe begünstigt wird 44.

Auffindungs-fehler

Der Auffindungsfehler entsteht, wenn die Ergebnisse der Test- und Kontrollgruppen unterschiedlich ausgewertet werden und dadurch eine Gruppe über die andere begünstigt wird44

.

Verlustfehler

Verlustfehler entsteht, wenn Patienten aus der Test- oder Kontrollgruppe von der Ergebnisauswertung ausgeschlossen werden, z.B. Auschluß von Patienten in der Kontrollgruppe, für die das klinische Standardverfahren zu einem Behandlungserfolg geführt hat. In einem solchen Fall würde die Gesamterfolgsrate des Standardverfahrens vergleichbar niedriger ausfallen, als die des neuen Testverfahrens und so fälschlicherweise zeigen, daß das Testverfahren besser ist24.

22

Studien mit geringen Fehlergehalt werden durch systematische Reviews identifiziert. Dabei

werden systematische Methoden verwendet, die zur Fehlerbegrenzung und Einschränkung

des Zufallseffektes entwickelt wurden37. Nach Möglichkeit werden die Ergebnisse der

identifizierten Studien durch Metaanalysen statistisch kombiniert und auf diese Weise eine

genauere Einschätzungen der Behandlungswirkung geliefert37.

Trotz des Nutzens einer solchen Beweisführung mit niedrigem Fehlerpotential, wurde

gezeigt, daß dies alleine die Diffusion von Innovationen nicht ermöglichen kann38. Die

Diffusion einer Innovation ist jedoch wahrscheinlicher, wenn diese durch eine gute und

überzeugende Beweisführung untermauert ist38,39. Darüber hinaus, wurde festgestellt, daß

Ärzte eine Hierarchie der Beweisführung anerkennen und am häufigsten die randomisierte

Kontrollstudien (RCT) als den "goldenen Standard" betrachten38. Locock et al. (1999)

beschrieb die RCTs als Studien, die die einzige Form einer Beweisführung liefern, die Ärzte

zur Akzeptanz von Änderungen bewegen kann40. Deswegen ist eine überzeugende

Beweisführung eine Grundvoraussetzung, um die breitere Annahme einer Innovation zu

erreichen.

Tabelle 2. Fehlerreduzierende Methoden

Fehler Intervention

Auswahlfehler

(a) Auswahl der Studienteilnehmer auf der Grundlage einer Zufallszuteilung (b) Verdecken der Zufallszuteilung 24

Durchführungs-fehler / Auffindungs-fehler

Verdecken der Unterschiede zwischen Test- oder Kontrollgruppe vor Studienteilnehmer und der an der Studie beteiligten Mitarbeiter24

Verlustfehler Einbeziehung aller Studienteilnehmer in die Ergebnisauswertung 29,30

Sobald eine überzeugende, positive Beweisführung bezüglich einer Innovation vorliegt,

müssen weitere Aspekte der Diffusion berücksichtigt werden. Diese Aspekte hängen mit

komplexen Faktoren des Anwenderverhaltens zusammen. Laut Morris et al. (1989) können

diese Faktoren frühere Bildungserfahrungen41, berufliche Erfahrungen, das Arbeitsumfeld

sowie berufliche und persönliche Aspekte der Anwender umfassen. Fitzgerald et al. (2002)

fügen weitere Überlegungen im Bezug auf die mögliche Bedrohung hinzu, die eine Innovation

für die vorhandene Qualifikation und folglich für den Status und für die berufliche Stellung der

potentiellen Anwender darstellen kann. Weiterhin können auch finanzielle Anreize die

Akzeptanz einer Innovation unterstützen oder hemmen42. Diese Aspekte können durch die

allgemeine Meinung der Anwender (z.B. ob die Innovation Vorteile bietet die die derzeit

gebräuchliche Methoden nicht haben) weiter bestärkt werden22.

23

Tabelle 3. Hierarchie der Beweisführung

Interne Validität Studienart

Hoch

Quantitative systematische Reviews (mit Metaanalyse)

Qualitative systematische Reviews

Randomisierte Kontrollstudien (RCT)

COHORT-Studien Fallkontrollstudien

Klinische Berichte

Niedrig

Narrative Reviews, Expertenmeinung

MI Beweisführung

Die Notwendigkeit einer überzeugenden Beweisführung mit niedrigem systematischen

Fehlerpotential als Grundvoraussetzung für eine breite Akzeptanz einer Innovation38-40 gilt

auch für MI. Die Cochrane Library (online: www.cochrane.org) und die Datenbank des MI

Kompendiums von Midentistry (online: www.midentistry.com/compendium.html) sind

bekannte Quellen für eine Beweisführung mit hoher interner Validität, die durch

systematische Reviews und Metaanalysen zu den Themen Krankheitsrisikoerfassung,

Krankheitsfrüherkennung und minimalinvasive Behandlung geschaffen wurden. Die MI

Kompendium-Datenbank folgt den Empfehlungen und Richtlinien von Cochrane in Bezug zur

Durchführung von systematischen Reviews und Metaanalysen, konzentriert sich aber

ausschließlich auf MI Themen, im Rahmen der Ätiologie, Prognose, Diagnose und Therapie

von Krankheiten.

Schlußfolgerungen

Minimum Intervention (MI) in der Zahnmedizin konzentriert sich auf die Krankheitsursachen

und ermöglicht eine ultra-konservative Behandlung, die viel patientenfreundlicher ist, als die

traditionelle Zahnmedizin. Eine erfolgreiche Diffusion von MI erfordert eine Untermauerung

ihrer vorteilsbezogenen Behauptungen durch eine Beweisführung mit niedrigem

systematischen Fehlerpotential. Eine solche Beweisführung stellt damit den ersten Schritt zu

einer breiteren Akzeptanz dar, die darüber hinaus von weiteren komplexen Faktoren des

Anwenderverhaltens abhängig ist.

24

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27

28

29

KAPITEL 3

Systematische Reviews

Alle Reviews sind eine aktualisierte und bearbeitete Übersetzungen der

Zeitschriftenartikel aus dem Englischen ins Deutsche und wurden mit Genehmigung der Zeitschriften nachgedruckt in denen die Originalartikel erschienen sind.

30

31

32

Ausbleiben von kariösen Läsionen an Rändern von Glas-Ionomer und

Amalgamfüllungen: Eine Metaanalyse.

S. Mickenautsch, V. Yengopal, S.C. Leal*, L. B. Oloveira**, A.C. Bezerra*, M. Bönecker**

Abstrakt.

Ziel. Bericht über das Ausbleiben von kariösen Läsionen an Rändern von Glas-Ionomer

Zement (GIZ) und Amalgamfüllungen. Methoden. Sechs englischsprachige und eine

portuguiesischsprachige Datenbank wurden nach Artikeln bis zum 5. Januar 2008

durchsucht. Aufnahmekriterien: (i) relevanter Titel/Abstrakt; (ii) erschienen in Englisch,

Spanisch oder Portugiesisch (iii) Bericht über eine randomisierte Kontrollstudie.

Ausschlußkriterien: (i) mangelhafte Zufallszuteilung der Probanden, (ii) kein Verdecken

bezüglich Therapeut und Proband, wo angebracht, (iii) nicht alle Probanden wurden nach

dem Abschluß der Studie in der Auswertung berücksichtigt (iv) keine gleiche

Nachuntersuchung für alle Probanden der beiden Gruppen. Ergebnisse. Zehn Artikel

entsprachen den Aufnahmekriterien und wurden ausgewählt. Von diesen wurden 4

ausgeschlossen und 6 Artikel über 8 verschiedene Studien wurden akzeptiert. Aufgrund von

Aspekten der Heterogenität wurden die Studien vor der Metaanalyse in Untergruppen

eingeteilt. Es wurden deutlich weniger kariöse Läsionen bei GIZ-Einflächenfüllungen

(bleibende Zähne, nach 6 Jahren) als bei Amalgamfüllungen (OR = 2,64 – CI 95% 1,39 –

5,03 p = 0,003) festgestellt. Es wurden keine Studien über Mehrflächenfüllungen in

bleibenden Zähnen gefunden. Studien, die kariöse Läsionen an Füllungsrändern von

Milchzähnen nach 3 und 8 Jahren untersuchten, zeigten keinen Unterschied zwischen beiden

Materialien. Schlußfolgerung. Kariesläsionen treten an Rändern von GIZ-

Einflächenfüllungen in bleibenden Zähnen nach 6 Jahren seltener auf als bei

Amalgamfüllungen. Es wurde kein Unterschied zwischen beiden Materialien bei Milchzähnen

festgestellt. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse sind weitere Studien erforderlich.

Schlüsselwörter: Glass ionomer cement, Amalgam, Cement, Meta-analysis.

Abteilung für Allgemeine Zahngesundheit, Witwatersrand Universität, Südafrika

*Abteilung für Restorative Zahnheilkunde, Universität Brasilia, Brasilia DF, Brasilien

**Abteilung für Restorative & Kinderzahnheilkunde, Universität São Paulo, Brasilien

33

Einführung

Kariesläsionen an Füllungsrändern werden oft als Sekundärkaries bezeichnet (Mjör 2005). In

den letzten Jahren wurde jedoch angeregt, daß Zahnfüllungen Karies nicht heilen können

und daß das erneute Auftreten von Läsionen an Füllungsrändern einer fehlenden

Kariesheilung vor dem Einsatz einer Zahnfüllung zu Grunde liegt (White und Eakle, 2000).

Zur Kariesbehandlung gehört die Förderung der Reminineralisation an den Kavitätswänden

(Tyas et al., 2000). Ten Cate und van Duinen (1995) haben in-situ eine starke

Remineralisationswirkung in demineralisierten Zahngewebe in Nähe von GIZ-Füllungen

festgestellt. Im Gegensatz dazu zeigte Gewebe in Nähe zu Amalgamfüllungen weiter

fortschreitende Demineralisierung auf. Das signifikante Remineralisierungspotential von GIZ

wurde der Freisetzung von Fluoridionen zugeschrieben, die in einer hydrophilen Umgebung

erleichtert wird (Asmussen et al., 2002) Darüberhinaus wurde die Freisetzung und Diffusion

von Strontium durch GIZ in das demineralisierte Zahngewebe beobachtet (Ngo et al., 2006).

Mehrere Studien haben die Erfolgsraten von GIZ und Amalgamfüllungen in-vivo verglichen

(Taifour et al., 2002; Rahimtoola und van Amerogen, 2002; Taifour et al., 2003 Mandari et al.,

2003; Qvist et al., 2006; Frencken et al., 2007). Im Laufe dieser Studien wurden die Integrität

der Füllungsränder, anatomische Form, Materialverlust an der Oberfläche und das Auftreten

von Kariesläsionen an Füllungsrändern bewertet. Vista et al., (1990) stellten fest, daß

Kariesläsionen die Hautursache für defekte Amalgamfüllungen im bleibenden Zähnen sind.

Im Gegensatz dazu, wurde beobachtet, daß bei GIZ-Füllungen die Kariesläsionen selten die

Ursache für Füllungsdefekte sind (Mjör, 2005).

Bisher wurde zu diesem Thema keine Metananalyse durchgeführt. Ein narrativer Review

ohne eine systematische Methodik bei der Artikelrecherche und ohne Aufwahl- und

Ausschlußkriterien stellte fest, daß die Wirkung der Fluoridfreisetzung von Materialien wie

GIZ klinisch unbewiesen bleibt [Wiegand et al., 2007]. Des Weiteren konnte ein

systematischer Review eine Beweisführung für oder gegen eine Sekundärkarieshemmung

durch GIZ nicht finden [Randall und Wilson, 1999]. Dieser systematischer Review war von

qualitativer Natur und beinhaltete keine Metaanalyse.

Das Ziel dieser Metaanalyse war es über die zusammengefassten Ergebnisse von Studien

zu berichten, die das Ausbleiben von Kariesläsionen an Rändern von ein- und mehrflächigen

GIZ- und Amalgamfüllungen in (a) bleibenden Zähnen und (b) Milchzähnen vergleichen.

34

Materialien & Methoden

Datensammlung

In sechs englischsprachige Datenbanken: Biomed Central, Cochrane Library, Directory Of

Open Access Journals, PubMed, Science-Direct, Research Findings Electronic Register -

ReFeR und einer portugiesischsprachigen Datenbank: Literatura Latino-Americana e

Caribenha em Ciencias da Saúde -LILACS wurden systematisch nach Artikeln gesucht, die

bis zum 5. Januar 2008 veröffentlicht wurden. Die Suchbegriffe: “ Dental Caries OR Dental

Caries Susceptibility OR Root Caries OR Tooth Demineralization AND Glass Ionomer

Cements OR Cermet Cements AND Cariostatic Agents OR Dental Caries OR Cariostatic

Agents AND Dental Amalgam OR silver mercury amalgam” wurden bei der Suche in den

englischsprachigen Datenbanken benutzt und " Ionomer$ and amalg$ and cariosta$” bei der

Suche in LILACS. Aus den Suchergebnissen wurden Artikel ausgewählt die den folgenden

Aufnahmekriterien entsprachen: (i) relevanter Titel/Abstrakt (ii) veröffentlicht in Englisch,

Portugiesisch oder Spanisch; (iii) Bericht über eine randomisierte oder quasi-randomisierte

Kontrollstudie. In Fällen, wo nur der relevante Titel ohne einen Abstrakt vorlag, wurde der

gesamte Artikel bewertet.

Artikelanalyse

Es wurden nur die Artikel weiter überprüft, die den Aufnahmekriterien entsprachen. Die

Artikel wurden unabhängig von einander durch 6 Reviewer entsprechend von

Ausschlußkriterien überprüft (Tabelle 1) [Sutherland, 2001]. Meinungsverschiedenheiten über

Artikelauschluß wurden durch Diskussion und Konsensus gelöst. Artikel wurden in die

Metaanalyse nur dann aufgenommen, wenn sie allen Ausschlußkriterien bestanden. In

Fällen, wo mehrere Artikel zu einer Studie vorlagen, wurde, den Ausschlußkriterien

entsprechend, der Artikel, der über die längste Periode berichtete, aufgenommen. Falls ein

Artikel über mehr als einen Ergebnis berichtete, wurden diese Ergebnisse als getrennte

Studien analysiert.

Tabelle 1. Kriterien für Studienausschluß

Datensammlung

Das Ziel dieser Metaanalyse war es das Ausbleiben von Kariesläsionen an Füllungsrändern

zu bewerten. Zwei Reviewer (VY und SM) sammelten Daten aus den ausgewählten Artikeln.

Dabei wurde eine spezielles Datenextraktionformular verwendet, das in Pilotversuchen

erprobt wurde. Dies enthielt die in der Tabelle 2 dargestellte Information. Nach Möglichkeit

1. Mangelhafte Zufallszuteilung von Probanden. 2. Keine Verdeckung bezüglich Therapeut und Proband, wo angemessen. 3. Nicht alle teilnehmenden Probanden wurden am Ende der Studie in der Auswertung berücksichtigt. 4. Probanden der Test- und Kontrollgruppe nicht mit gleichen Maßstäben bewertet.

35

wurden fehlenden Daten anhand von im Text oder Tabellen enthaltenen Informationen

errechnet. Auf diese Weise wurde eine 2x2 Tabelle erstellt, die zur Eingabe von

Voruntersuchungsdaten für die Metaanalysen diente. Weiterhin wurden Autoren von Artikeln

kontaktiert um fehlende Information zu erhalten. Meinungsverschiedenheiten zwischen den

Reviewern wurden durch Diskussion und Konsensus gelöst. Es wurde vorhergesehen, daß

einige Studien nach der ‘Splitmouth’-Methode durchgeführt sein würden (Quasi-randomisierte

Studien). Die ‘Splitmouth’-Methode wird in zahnmedizinischen Studien häufig eingesetzt und

hat den Vorteil, daß ein Teilnehmer sowohl ein Proband als auch eine Kontrollperson sein

kann. Bei dieser Methode werden ein oder mehrere Zahnpaare (z.B. Milchmolare) zur

Zufallszuteilung verwendet. Genau genommen sind diese Paare jedoch nicht unabhängig

und sollten als "gepaarte Daten" pro Patient analysiert werden. Trotzdem wurden, wie in

einem ähnlichen Review [Ahovuo-Saloranta et al., 2004], die ‘Splitmouth’- Studien mit

einbezogen und die Paare unabhängig analysiert, um so einen zu hohen Verlust von

relevanten Daten zu vermeiden.

Qualität der Studien

Die Qualitätsbeurteilung der akzeptierten Studien wurde unabhängig durch zwei Reviewer

(VY and SM) vorgenommen. Studien, die in diesem Review nicht aufgenommen wurden,

dienten zur Beurteilungprobe der Qualitätskriterien. Unterschiede in der Qualitätsbewertung

zwischen beiden Reviewern wurde durch Diskussion und Konsensus gelöst. Die Artikel

wurden auf folgende Qualitätskriterien hin geprüft:

(1) Erstellung der Zufallszuteilung, beschrieben als:

(A) Adäquat - z.B. computererzeugte zufällige Zahlen, erzeugt durch eine Tabelle von

zufälligen Zahlen;

(B) Unklar;

(C) Inadäquat - z.B. Verwendung von Patientenidentitätsnummern, Geburtsdatum, erzeugt

durch Abwechslung aufeinanderfolgender Patientenidentitätsnummern, etc.

(2) Verdeckte Zuordnung, beschrieben als:

(A) Adäquat - z.B. zentrale Zufallszuteilung, undurchsichtige aufeinanderfolgend nummerierte

Umschläge;

(B) Unklar;

(C) Inadäquat - z.B. offener Zuordnungszeitplan, unversiegelte oder durchsichtige

Umschläge.

36

(3) Verdeckte Ergebnisbewertung, beschrieben als:

(A) Ja;

(B) Unklar;

(C) Nein;

(D) Nicht möglich.

(4) Vollständigkeit des Nachfolgeuntersuchung (klare Gründe für Probandenausschied erklärt

und Verlustzahl für jede Behandlungsgruppe berichtet) bewertet als:

(A) Ja, Ausfälle weniger als 30%

(B) Ja, Ausfälle mehr als 30%

(C) Keine Erklärung

37

Tabelle 2. Merkmale der Vergleichsstudien von Karies an Rändern von GIZ- und Amalgamfüllungen.

Studie Ort der Studie Studien-methodik

Alter der Probanden (in Jahren)

Anzahl der Füllungen

Dentition Art der Kavität

Studien-länge

Frencken et al. [2007] Syrien Parallelgruppe 13,8 487 403 Permanent Einflächig 6,3 Jahre

Mandari et al. [2003] Tansania Splitmouth 11 164 177 Permanent Einflächig 6 Jahre

Taifour et al. [2002 (Studie 1)] 441 326 Einflächig 3 Jahre

Taifour et al. [2002 (Studie 2)]

Syrien

Parallelgruppe

6-7 610 425

Milch Mehrflächig

Ostlund et al. [1992] Schweden Parallelgruppe 4-6 25 25 Milch Mehrflächig 3 Jahre

Welbury et al. [1991] Großbritannien Splitmouth Keine

Information 99 99 Milch

Ein-/Mehrflächig

22,7 - 26,3 Monate

Qvist et al. [2004 (Studie 1)] 131 87 Einflächig

Qvist et al. [2004 (Studie 2)]

Dänemark

Parallelgruppe

2,8 - 13,5 384 456

Milch Mehrflächig

8 Jahre

38

Ergebnisse

Das Resultat der systematische Literaturrecherche ergab 10 Artikel in Englischer Sprache die

den Aufnahmekriterien entsprachen und daher zur weiteren Überprüfung ausgewählt wurden.

Zwei Artikel [Mjör und Jokstad, 1993; Phantumvanit et al., 1996] enthielten keine

Informationen über die Zuordnung zu Test- und zur Kontrollgruppen; 1 Artikel berichtete über

4 Behandlungs- und Restorationsgruppen: Amalgamfüllung nach Handexkavation; GIZ-

Füllung nach Handexkavation; Amalgamfüllung nach Bohren; GIZ-Füllung nach Bohren.

Dieser Artikel enthielt jedoch keine Informationen über Zahl der kariösen Zähne pro Gruppe

und wurde deshalb ausgeschlossen [Rahimtoola and van Amerongen, 2002]. Ein weiterer

Artikel war ein älterer Bericht [Taifour et al., 2003] über eine bereits akzeptierte Studie

[Frencken et al., 2007].

Sechs Artikel, die über 8 separate Studien berichteten, wurden akzeptiert [Welbury et al.,

1991; Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2004;

Frencken et al., 2007]. Die Hauptmerkmale der akzeptierten Studien sind in Tabelle 2

dargestellt.

Tabelle 3 liefert Information über die bewerteten Qualitätsaspekte der Studien. Einzelheiten

zu Probantenverlust wurden in allen akzeptierten Studien berichtet. Zufallszuteilung wurde in

einer Studie als A (adäquat) bewertet [Welbury et al., 1991], B (unklar) in drei Studien

[Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002; Frencken et al., 2007] und C (inadäquat) in den

restlichen zwei Studien [Welbury et al., 1991; Qvist et al., 2004].

Tabelle 3. Qualitätsbewertung der akzeptierten Studien

Studie Zufallszuteilung

Verdeckung der Zufalls-zuteilung

Verdeckung Probantenverlust

Frencken et al. [2007]

Randomisiert

B - Unklar (nach Geschlecht stratifizierte Klassenliste)

B - Unklar D- Nicht möglich

A 84/681 (12,3%) Patienten

Mandari et al. [2003]

Quasi-randomisiert C- Inadäquat (Münzwurf)


A 38/152 (25%) - Patienten

Taifour et al. [2002] -Study 1 & 2

Randomisiert B - Unklar (Klassenliste)


A 185/835 (22,1%) - Füllungen

Östlund et al. [1992]

Randomisiert B - Unklar B - Unklar D- Nicht möglich

C Keine Angabe

Welbury et al. [1991]

Quasi-randomisiert A - Randomisierte permutierte Blockmethode


A 12/88 (13,6%) - Patienten

Qvist et al. [2004] – Study 1 & 2

Randomisiert C - Abwechslung B - Unklar D- Nicht möglich

A (7%) - Füllungen

39

Ausbleiben von Kariesläsionen bei Ein- und Mehrflächefüllungen in bleibenden Zähnen

Die Ergebnisse beruhen auf Daten von zwei Studien [Mandari et al., 2003; Frencken et al.,

2007]. Abbildung 1 zeigt, daß es bei Rändern von einflächigen GIZ-Füllungen bei bleibenden

Zähnen nach 6 Jahren wesentlich weniger Kariesläsionen gibt (p = 0,003) als bei

Amalgamfüllungen (OR = 2,64; CI 95% 1,39 – 5,03). Es wurden keine Studien gefunden, die

mehrflächige Füllungen in bleibenden Zähnen untersuchten.

Abbildung 1. Karies an Rändern von einflächigen GIZ- und Amalgamfüllungen bei

bleibenden Zähnen nach 6 Jahren (Odds Ratio (OR) und 95% Konfidenzintervalle (CI) pro

Studie und kombiniert)

Abbildung 2. Karies an Rändern von einflächigen GIZ- und Amalgamfüllungen bei

Milchzähnen nach 3 Jahren. (Odds Ratio (OR) und 95% Konfidenzintervalle (CI) pro Studie

und kombiniert)

N= Gesamtzahl der Füllungen; n = Anzahl der kariesfreien Füllungen

40

Ausbleiben von Kariesläsionen in ein- und mehrflächigen Füllungen (GIZ versus Amalgam) in

Milchzähnen

Abbildung 2 zeigt Information zu Kariesläsionen an mehrflächigen GIZ- und

Amalgamfüllungen nach 3 Jahren. Der Unterschied zwischen beiden Materialien war

statistisch nicht signifikant (p = 0,10). Dies besagt, daß beide Materialien eine gleiche

kariesvorbeugende Wirkung hatten. Als Daten von einer 8-jährigen Studie von Qvist et al.

[2004 (Studie 2)] zur Metaanalyse mit eingschlossen wurden, fiel das Ergebnis zu Gunsten

von GIZ aus (OR = 2,35; CI 95% 1,18 - 4,71) und war statistisch signifikant (p = 0,02).

Für einflächige Füllungen in Milchzähnen wurden die Daten aus den Studien von Taifour et al.

[2002 (Studie 1)] und Qvist et al. [2004 (Studie 1)] zusammen analysiert, obwohl beide

unterschiedliche Studienlänge von jeweils 3 und 8 Jahre hatten. Die Ergebnisse zeigten

keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,24) zwischen beiden Materialien (OR =

1,78; CI 95% 0,67 – 4,72) und sind mit Vorsicht zu betrachten, da diese Studien den Kriterien

der Homogenität nicht entsprachen. Auf individueller Basis zeigte die Studie von Taifour et al.

[2002 (Studie 1)] eine Odds Ratio von 2,88 (CI 95% 0,88 - 9,44) und die Studie von Qvist et

al. [2004 (Studie 1)] 0,39 (CI 95% 0,04 -3,82). Eine weitere Studie von Welbury et al. [1991]

zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,33) zwischen GIZ und Amalgam

nach 22,7 - 26,3 Monaten (OR = 1,64; CI 95% 0,61 - 4,43) bei Milchzähnen.

Diskussion

Diese Metaanalyse untersuchte das Ausbleiben von Kariesläsionen an Rändern von GIZ-

Füllungen im Vergleich zu Amalgamfüllungen. Es wurde ein genereller Mangel an

randomisierten Kontrollstudien, die allen Kriterien entsprachen, festgestellt. Trotz der

systematischen Literaturrecherche in 7 Datenbanken und 3 Sprachen, wurden nur 6 Artikel,

die über 8 separate Studien berichteten, akzeptiert. Darüber hinaus führte Aspekte der

klinische Heterogenität zwischen den Studien dazu, daß noch weniger Studien für

Metaanalysen ausgewertet werden konnten. Die Studien wurden nach Gebißtyp, Kavitätstyp

und Studienlänge in Gruppen eingeteilt (Tabelle 2). Die Entscheidung, die Studien diesen

Kategorien zuzuordnen war durch die Überlegung gerechtfertigt, daß die Haltbarkeit von

Füllungen bei Milchzähnen, wie auch bei großen Kavitäten, niedriger ist als bei bleibenden

Zähnen und bei kleinen Kavitäten; und die Lebensdauer der Füllungen mit dem Zeitfaktor

assoziiert werden kann [van't Hof et al., 2006]. Es muß angemerkt werden, daß die

Einschätzung der klinischen Heterogenität zwischen den Studien die Bewertung von

Unterschieden in der Art der Kariesentfernung vor dem Legen einer GIZ-Füllung oder die Art

des verwendeten GIZ-Materials nicht mit einschloß. Handexkavation des infizierten Dentins

nach dem Prinzip der ART-Methode wurde in 3 Studien durchgeführt [Taifour et al., 2002

(Studie 1); Taifour et al., 2002 (Studie 2); Frencken et al., 2007]. In einer Studie wurde die

41

Handexkavation durch chemo-mechanische Wirkstoffe unterstützt [Mandari et al., 2003] und

2 Studien enthielten keine präzisen Angaben, auf welche Weise die Karies vor dem Einsatz

von GIZ-Füllungen entfernt wurde. [Welbury et al.,1991; Östlund et al.,1992]. Handexkavation

von Karies entfernt nur das weiche, infizierte Dentin, aber nicht das härtere, demineralisierte

Dentin [Tyas et al., 2000]. Es könnte daher angenommen werden, daß die Handexkavation

zu einer größeren Anfälligkeit für eine erneute Kariesbildung führt, als Kariesentfernung durch

Bohren da bei der Letzteren generell mehr Zahnsubstanz entfernt wird. Im Gegensatz zu

einer solchen Annahme, zeigten dennoch alle Studien [Taifour et al., 2002 (Studie 1); Taifour

et al., 2002 (Studie 2); Frencken et al., 2007], bei denen Handexkavation angewendet wurde,

weniger Karies an Rändern der GIZ-Füllungen als an Amalgamfüllungsrändern, die nach

Bohrung eingesetzt wurden. In 5 Studien wurde GIZ-Material von niedriger Festigkeit benutzt

[Welbury et al.,1991; Östlund et al.,1992; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2004 (Studie 1);

Qvist et al., 2004 (Studie 2)], in anderen Studien wurde GIZ mit hoher Festigkeit eingesetzt

[Taifour et al., 2002 (Studie 1); Taifour et al., 2002 (Studie 2); Frencken et al., 2007]. Es

wurde berichtet, daß beide GIZ-Materialien unterschiedliche physikalische Eigenschaften

besitzen [Frencken et al., 2004]. Diese Eigenschaften beeinflussen aber nur die Integrität des

Füllungsrandes, die anatomische Form und den Materialverlust auf der Oberfläche von GIZ-

Füllungen.

Die Ergebnisse der Metaanalyse zeigen, daß Kariesläsionen an Rändern von einflächigen

GIZ-Füllungen im Vergleich zu Amalgamfüllungen bei bleibenden Zähnen seltener sind. Es

wird angenommen, daß die kontinuierliche Freisetzung von Fluorid durch das GIZ-Material

als Schutz dient und die Zähne daher auch bei einem marginalen Defekt kariesfrei bleiben.

Amalgam bietet lediglich einen mechanischen Schutz und dadurch besteht für den Zahn ein

höheres Kariesrisiko. Die kombinierte Odds Ratio für einflächigen Füllungen bei bleibenden

Zähnen von 2,64 (CI 95% 1,39 - 5,03) legt nahe, daß die Wahrscheinlichkeit für das

Ausbleiben von Kariesläsionen bei GIZ zweimal höher ist, als bei Amalgamfüllungen

(Abbildung 1).

Die 3-Jahresergebnisse für mehrflächige Füllungen im Milchgebiß (Abbildung 2) als auch die

Ergebnisse der Studie von by Qvist et al. [2004 (Studie 2)] nach 8 Jahren zeigen, daß keins

der Materialen besser ist. Die Ergebnisse der beiden Studien zu Kariesläsionen an Rändern

von Einflächenfüllungen in Milchzähnen (Taifour et al. [2002 (Studie 1), Qvist et al. [2004

(Studie 1) und die Ergebnisse der Studie von Welbury et al. [1991] zeigen keinen

Unterschied. Der Grund dafür ist unklar. Es kann angenommen werden, daß durch Faktoren,

wie z.B. eine kleinere Füllungsoberfläche oder eine erschwerte Füllungstherapie bei Kindern

die kariespräventiven Eigenschaften von GIZ in Milchzähnen im Vergleich zu Amalgam

weniger überwiegen können. Des Weiteren wurde in keiner der akzeptierten Studien über die

42

Fluoridversorgung der Probanden berichtet. Wie von Hara et al. [2006] angeregt, kann

angenommen werden, daß eine Versorgung der Probanden aus externe Fluoridquellen die

Zähne mit Amalgamfüllung resistenter gegenüber Karies gemacht hätte, was eine

kariespräventive Wirkung von GIZ verschleiern würde.

Schlußfolgerung

Im Rahmen dieser Metaanalyse kann die Schlußfolgerung gezogen werden, daß

Kariesläsionen an Rändern von einflächigen GIZ-Füllungen weniger auftreten als bei

Amalgamfüllungen im bleibenden Gebiß nach 6 Jahren. Dieses Ergebnis steht im Einklang

mit in-situ und in-vitro Beobachtungen von GIZ-Eigenschaften [Wesenberg und Hals, 1980;

Tsanidis und Koulourides, 1992; ten Cate und van Duinen, 1995; Tam et al., 1997; Knight et

al., 2007; Takeuti et al., 2007]. Ergebnisse für die ein- und mehrflächigen Füllungen in

Milchzähnen zeigen keinen Unterschied zwischen beiden Materialien. Zur Bestätigung dieser

Erkenntnisse sind weitere klinische Studien erforderlich.

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46

47

48

Kariespräventive Wirkung von Fissurenversiegelungen auf GIZ und Kunstharzbasis –

eine Metaanalyse.

Veerasamy Yengopal1), Steffen Mickenautsch1 ), Ana C. Bezerra2) and Soraya C. Leal2)

1) Abteilung für Allgemeine Zahngesundheit, Witwatersrand Universität, Südafrika,

2) Abteilung für Restaurative Zahnheilkunde, Universität Brasilia, Brasilia DF, Brasilien

Abstrakt: Das Ziel dieses quantitativen systematischen Review war die Bewertung der

Beweislage für die kariesvorbeugende Wirkung von Glas-Ionomer Zement (GIZ) im Vergleich

zu Versieglern auf Kunstharzbasis. Die Literatursuche erfolgte in neun englisch-sprachigen

und zwei portugiesisch-sprachigen Datenbanken (15. Januar 2008). Für die Aufnahme

wurden randomisierte klinische Studien und systematische Reviews in Betracht gezogen.

Ausschlußkriterien für die Studien waren: Probantenverlust > 33%, fehlende Zufallszuteilung,

fehlende statistische Anpassung der Baselinedifferenz in den Gruppen und Fehlen einer

Präsentation von klinisch wichtigen Ergebnissen. Zwei Autoren überprüften unabhängig

voneinander die Artikel. Das Hauptkriterium für die vorbeugende Wirkung beider Materialien

war das Ausbleiben von Karies an versiegelten Zähnen. Von 112 Artikeln wurden 25 Artikel

für den Review ausgewählt. Davon wurden 14 ausgeschlossen, 11 Artikel wurden akzeptiert,

(8 Studien und 3 systematische Reviews). Die akzeptierten Reviews lieferten keine Beweise

für die Überlegenheit eines Versiegelungsmaterials über das andere. Sechs Studien wurden

in die Metaanalyse aufgenommen. Die zusammengefaßte Odds Ratio war 1,96; 95% CI 0,62

- 1,49 und zeigte keinen Unterschied in der kariesvorbeugende Wirkung zwischen GIZ und

den auf Kunstharz basierenten Versiegelungsmaterialien. Dieser systematische Review mit

Metaanalyse fand keinen Beweis bezüglich der Überlegenheit eines Materials über das

andere in der Kariesvorbeugung. Beide Materialien scheinen daher für die klinische

Anwendung als Fissurenversiegler geeignet zu sein.

Schlüsselwörter: glass ionomer cement; resin composite; fissure sealing; meta-analysis.

49

Einführung

Die Grübchen und Fissuren von Zähnen im Seitenzahnbereich gelten als besonders anfällig

für die Adhäsion von Mikroorganismen und folglich für Karies. Deshalb tritt an diesen Stellen

ein hohes Maß an Karies auf. Fissurenversiegelungen werden zur Kariesprävention

angewendet und 71% der Okklusalkaries ist nach einer einmaligen Fissurenversiegelung

vermeidbar (1). Die Beweislage für Nutzen und Kosteneffektivität der Versiegler bei der

Reduzierung von Okklusalkaries in Molarzähnen wurde in einer Reihe von Artikeln in

hochrangigen Fachzeitschriften hervorgehoben (1-5). Das häufigst verwendete

Versiegelungsmaterial ist ein Kunstharzgemisch (6-8) dessen kariesvorbeugende Wirkung

auf der Versiegelung der Grübchen und Fissuren durch Mikroretention beruht. Dabei werden

nach Säureeinwirkung die sogenannten Tags geschaffen. Diese können jedoch durch

Kontamination mit Speichel zerstört werden, was eine Reduzierung der Mikroretention und

folglich der kariesvorbeugenden Wirkung zur Folge hat (9). Im Bezug zur allgemein feuchten

Umgebung in der Mundhöhle bietet Glas-Ionomer Zement (GIZ) eine Alternative. Dank seiner

hydrophylischen Eigenschaften ist GIZ auf Feuchtigkeit weniger empfindlich als ein

hydrophobischer Kunststoff (19). Es wurde vorgeschlagen, daß der “goldene Standard" bei

Kariesvorbeugung durch Versiegelungen nicht auf physikalischen (Materialretention auf der

Zahnoberfläche), sondern vielmehr auf biologischen Ergebnissen basieren sollte (11). Solche

biologischen Ergebnisse werden im Zusammenhang mit dem Ausbleiben von Karies in

Grübchen und Fissuren nach Versiegelung gemessen. Bisher wurden drei systematische

Reviews (2, 11, 12) mit der Bewertung der GIZ-Effektivität veröffentlicht. Der Review von

Mejare et al. (12) beinhaltet keinen direkten Vergleich zwischen GIZ und Versieglern auf

Kunstharzbasis. Ein Cochrane Systematic Review (2), nutzte strenge Ausschlußkriterien, was

zum Ausschluß von vielen Studien aus der abschließenden Analyse führte. Der

systematische Review von Beiruti et al. (11) schloß Studien aus, die keine Statistiken über

relatives und zuschreibbares Risiko enthielten. Weiterhin wurden in diesen drei

systematischen Reviews nur in englischsprachigen Datenbanken recherchiert und nur

englischsprachige Artikel geprüft. Des Weiteren basierten die uneindeutigen Ergebnisse

dieser Reviews auf einer Beurteilung der Autoren nach PICOS-Format (Patienten;

Intervention; Kontrollen; Ergebnis; Schlußfolgerungen) und auf einer narrativen Synthese der

einbezogenen Studienergebnisse. Die narrative Synthese in systematischen Reviews hat

aber einen Nachteil. Es kann zu systematischen Fehlern kommen, wenn Ergebnisse einiger

Studien unangemessen über Ergbnisse von anderen Studien hervorgehoben werden (13).

Der Vorteil von Metaanalyse gegenüber einer narrativen Synthese ist die Möglichkeit eine

statistischen Signifikanz (p < 0,05) von Behandlungseffekten festzustellen und durch

Quantifizierung des Ergebnisses eine präzisere Einschätzung eines Behandlungseffekts.

durchführen zu können (13). Obwohl die methodische Schwächen der eingschätzten Studien

die Beweisführung beeinträchtigt, bietet das Gesamtgewicht der so erlangten Beweislage

50

(wenn möglich, in Form einer Metaanalyse) eine viel objektivere Bewertung. Die

uneindeutigen Ergebnisse der drei veröffentlichten systematischen Reviews könnten das

Gegenteil wiederspiegeln, wenn eine Metaanalyse der Studien hinzugefügt worden wäre.

Dies war in der Tat der Fall bei einer Reihe von systematischen Reviews. Die einzelnen

Studien hatten unterschiedliche Ergebnisse, das Gesamtgewicht der Beweisführung

(zusammengefaßte Studienergebnisse mit ähnlichen Ergebnissen) wurde aber als

beweiskräftig befunden (14 - 16).

Das Ziel dieses systematischen Review ist nicht nur die Erweiterung der z.Z.

bestehenden Beweislage durch Einbeziehung von nicht-englischsprachigen Studien. Es soll

auch zum ersten Mal eine Metaanalyse durchgeführt werden, um die kariesverhütenden

Wirkung von GIZ im Vergleich zu Fissurenversiegler auf Kunstharzbasis quantitativ zu

bewerten.

Materialien und Methoden

Suchstrategie

Die Literaturrecherche wurde in neun englischsprachigen Datenbanken durchgeführt: Biomed

Central, Cochrane Oral Health Reviews, Cochrane Library, Directory Of Open Access

Journals, Expanded Academic ASAP PLUS, Meta Register Of Controlled Trials - mRCT,

PubMed, Science-Direct, Research Findings Electronic Register -ReFeR aund in zwei

portuguiesischsprachigen Datenbanken: Bibliografia Brasileira Em Odontologia - BBO,

Literatura Latino-Americana E Caribenha Em Ciencias Da Saude -LILACS. Für die Suche in

den Datenbanken wurden Suchbegriffsketten erstellt, die sich aus relevanten Wörtern und

booleschen Verbindern zusammensetzen. Die englischen Suchbegriffe: "(GIC sealant* OR

Glass ionomer cement sealant) AND (caries OR tooth decay)" wurde bei der Recherche in

den englischsprachigen Datenbanken benutzt und die portugiesischen Suchbegriffe:

"SELANTE" [Palavras] und "CIMENTOS DEIONOMEROS DE VIDRO" [Palavras] und

"CARIE" [Palavras]" wurden für die Recherche in den portugiesischsprachigen Datenbanken

benutzt. In die Suche wurden alle bis zum 15.Januar 2008 in den Datenbanken aufgelisteten

Publikationen einbezogen.

Kriterien für Artikelaufnahme und Ausschluß

Klinische Studien und systematische Reviews von anderen Autoren kamen für die

Artikelaufnahme in Frage. Publikationen wurden aufgenommen, wenn ihr Titel und Abstrakt

den allgemeinen Aufnahmekriterien entsprachen: (i) Titel/Abstrakt relevant zum Thema; (ii)

Artikel in Englisch, Deutsch, Portugiesisch oder Spanisch veröffentlicht. Wenn nur ein

relevanter Titel ohne einen Abstrakt vorlag, wurde die gesamte Publikation zur Aufnahme

51

Tabelle 1. Kriterien für den Ausschluß von Studien und Literaturreviews.

geprüft. Entsprechend veröffentlichten Empfehlungen (17), wurden die aufgenommenen

Artikel durch zwei Reviewer unabhängig voneinander geprüft. Meinungsverschiedenheiten

wurden durch Diskussion und Konsensus gelöst. Die Artikel wurden nach der Überprüfung

nur dann daufgenommen, wenn sie alle Ausschlußkriterien bestanden (Tabelle 1). Falls

mehrere Berichte über dieselbe Studie vorlagen, wurde der Bericht aufgenommen, der die

längste Periode abdeckte.

Datensammlung aus akzeptierten Studien

Das Ergebnismaß der kariesvorbeugenden Wirkung war das Ausbleiben von Karies an

versiegelten Zähnen. Zwei Reviewer (VY und SM) sammelten Daten aus den

aufgenommenen Artikeln. Dabei wurde ein Datensammlungsformular verwendet, welches in

Pilotversuchen getestet wurde. Dies enthielt die in der Tabelle 2 dargestellte Informationen.

Nach Möglichkeit wurden die fehlenden Daten anhand von den im Text oder Tabellen

enthaltenen Informationen kalkuliert. Auf diese Weise wurde eine 2x2 Tabelle erstellt, die zur

Eingabe von Voruntersuchungsdaten für Metaanalysen diente. Meinungsverschiedenheiten

zwischen den Reviewern während der Datensammlung wurden durch Diskussion und

Konsensus gelöst. Es wurde vorhergesehen, daß einige der geeigneten Studien nach der

‘Splitmouth’-Methode gestaltet sein würden. Die ‘Splitmouth’-Methode wird häufig in der

Zahnmedizin verwendet und hat den Vorteil, daß ein Teilnehmer sowohl ein Proband als auch

eine Kontrollperson sein kann. Bei dieser Methode bilden ein oder mehrere Zahnpaare die

Einheit der Zufallszuteilung. Genau genommen sind diese Paare nicht unabhängig und

sollten als "gepaarte Daten" pro Patient analysiert werden. Wie in anderen ähnlichen Reviews

von Studien mit ‘Splitmouth’-Methode (2), wurde entschieden, die Paare unabhängig

voneinander zu analysieren, um den Ausschluß der meisten für die Aufnahme geeignete

Studien zu vermeiden.

Studien Literaturreviews Ausschiedsrate > 33% Schwerpunkt auf Population oder Intervention im Titel oder

Abstrakt unklar

Keine Verdeckung gegenüber Patienten und Therapeuten, wo möglich und angebracht

Artikelmethodik gibt keine klare Beschreibung zu den Kriterien für Aufnahme und Ausschluß der geprüften Publikationen.

Grundunterschiede zwischen Gruppen nicht statistisch angepasst

Relevante klinische Ergebnisse für Patienten nicht bewertet. Kein in-vivo oder in-situ Studiendesign Keine Zufallszuteilung/Quasi-Zufallszuteilung durchgeführt

Artikelmethodik macht keine Angabe zu Suchstrategie, zu benutzten Schlüsselwörtern und Datenbanken und enthält keine tabellarische Übersicht über einzelnen Studien mit Einschätzung zur Studienqualität.

52

Studienqualität

Die Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien wurde durch zwei Reviewer (VY und

SM) unabhängig voneinander vorgenommen. Die Qualitätsbewertung wurde zuerst an

anderen Studien getestet. Unterschiede in der Qualitätsbewertung durch beide Reviewer

wurde durch Diskussion und Konsensus beglichen. Studien wurden auf vier Qualitätskriterien

hin geprüft:



zufälligen Zahlen;

(B) Unklar;

(C) Inadäquat - z.B. Verwendung von Patientennummer, Geburtsdatum, erzeugt durch

abwechselnd aufeinanderfolgende Patientennummern, etc.

(2) Verdeckung der Zufallszuteilung, beschrieben als:


Umschläge;

(B) Unklar;


Umschläge.


(A) Ja;

(B) Unklar;

(C) Nein;

(D) Nicht möglich.

(4) Vollständigkeit der Nachfolgeuntersuchungen (klare Gründe für Probandenausschied

erklärt und Verlustzahl für jede Behandlungsgruppe berichtet) bewertet als:




53

Tabelle 2. Details der aufgenommenen Studien

Kariesvorbeugender Effekt Autoren

Studien- methodik

Test- material

Kontroll- material

Teilnehmer / Zähne

Alter (Jahre)

Zahnetyp Applikation Studien- länge

Ausfälle (%) Testmaterial

Kontroll-material

Lovadino JR, et al. (32)

RCT (SM) Chelon Fil Delton 22 Kinder 6-11 1.Permanentmolare Einmalig 1

31,8% Kinder (7/22) GIZ – 80% Gesamtretention Kunstharz - 33.33% Gesamt- Retention

100% Kariesfrei

100% Kariesfrei

Tostes M (33)

RCT (SM)

1.Ketac Cem 2.Fluoroshield 3.Fluorlack

Keine Behandlung

25 Kinder 6-8

1.Permanentmolare Einmalig 2

12% Kinder (3/25) GIZ – 100% teilweise oder ganz Kunstharz – 63,7% teilweise oder ganz

1,13% Zähne in Kunstharz Gruppe nach 24 Monaten 2,27% in GIZ Gruppe 2,27% in F Lack Gruppe. Keine statistische Signifikanz in allen 4 Gruppen

2,27% Zähne in Kontrollgruppe kariös p> 0,05

Karlzen-Reuterving G & van Dijken JWV (34)

RCT (SM)

Fuji III Delton

47 (26 Mädchen; 21 Jungen) 148 1.Molare

7 1. Molar Einmalig 3

4,3% Kinder (2/47) GIZ-72,2% teilweise; 98% ganz Kunstharz- 20,8% teilweise; 0% ganz

Kariöse Zähne: 1,4% GIZ F/S Zähne

Kariöse Zähne: 4,2% Zähne mit kunstharzbasierten Versiegelung

Arrow P, et al. (35)

RCT (SM)

Ketac Fil

Delton

465 Molarpaare bei 465 Kindern

7 1. Molar Einmalig 3,64

10,8%(50/465) Kinder Ausfälle >60% beide Versiegler ausgefallen 62% GIZ ausgefallen nach 44 Monaten 100% Kunstharz ausgefallen nach 44 Monaten

Kariöse Zähne: 1,5% (6/415) RR=0,19 (CI 0,09-0,4)

Kariöse Zähne: 7,5% (31/415)

54

Williams B, et al. (36) (Ergebnisse aus nur 2 Jahren überprüft)

RCT (SM)

Fuji III Delton

860 Versiegelungen bei 228 Kindern

6-8 1. Molar Einmalig 2

31% (71/157) Kinder ausgefallen nach 2 Jahren; GIZ- 93% (274/295) Kunstharz-18% (55/295) ausgefallen



1. Fuji III

1. Keine Behandlung

1. DFS –für 1. Molar reduziert um 52%; mittlere DMFS für gesamten Mund 51,3% im Vergleich zu Kontrolle

Songpaisan Y, et al. (31) (Part 1)

RCT (PG)

2. Fuji III 2. Keine Behandlung

512 Kinder mit ≥3 1. Molare eingeteilt in 4 Gruppen (Kontrolle; 3 Test)

7-8

1. Molar

Einmalig oder wiederholt GIZ, wenn fehlent nach 6 Monaten; Fluorid-applikation Baseline, 6, 12 Monate

2

14% (73/512) ausgefallen nach 2 Jahren. Nach 24 Monaten, 96% GIZ F/S ausgefallen

2. DFS –für 1. Molare reduziert um 74%; mittlere DMFS für den ganzen Mund reduziert um 64,7% im Vergleich zu Kontrolle

DMFS Wert stieg von 0,43 an der Baseline auf 1,63 nach 2 Jahren

Songpaisan Y, et al. (31) (Part 2)

RCT (PG)

1. Fuji III

1. Keine Behandlung

752 Kinder mit ≥3 1. Molaren eingeteilt in 4 Gruppen (Kontrolle; 3 Test)

12-13 Molare

1. Einmalig und wiederholt GIZ wenn fehlt nach 6 Monaten; topisches Fluorid an der Baseline, 6, 12 Monaten

2

11% (81/752) ausgefallen nach 2 Jahren. Nach 2 Jahren, 99% GIZ F/S ausgefallen; 15% Kunstharz F/S ausgefallen.

1. DFS –für Molare reduziert um 31%; mittlere DMFS für den ganzen Mund nicht signifikant im Vergleich zu Kontrolle

Kunstharz basierte Versiegler – bessere Leistung als GIZ beim Vergleich der DFS Werte nach 2 Jahren

55

2. Fuji III

2. Keine Behandlung

2. Einmalig

2. DFS –für 1. Molare reduziert um 20%; mittlere DMFS für den ganzen Mund nicht signifikant im Vergleich zu Kontrolle

3. Delton (LC)

3. Keine Behandlung

3. Einmalig

3. DFS –für 1. Molare reduziert um 93%; mittlere DMFS für den ganzen Mund signifikant niedriger als Kontrolle

Kerrvanto- Seppälä S et al. (38)

RCT (SM)

Fuji III Chemische Behandlung

Delton (LC)

599 Kinder Versiegelung der 2. Molare

12-16 Jahre

2. Molare

GIZ = Einmalig/ Kunstharz = defekte Versiegelungen erneut versiegelt

3 20%

Kariesvorbeugender Effekt bei kunstharzbasierten Fissurversieglern 74,1% (95%CI 43,4-88, 13%) und Ratendiffirenz 3,2% (95%CI 1,44-4,98%). Relatives Risiko für kariöse Oberflächen versiegelt mit GIZ 3,9 (95%CI 1,77-8,42)

Rock WP, et al. (37)

RCT (SM)

GIZ (Baseline)

Kunstharz (Fluoro-shield –enthält F –Lichtinduziert)

86 Kinder GIZ F/S auf einer Seite und Kunstharz F/S kontralateral

7-8 1. Molare Einmalig 3

Nach 3 Jahren, 24% (21/86) lost to Follow-up. Nach 3 Jahren, 0% GIZ F/S intakt; 70% Kunstharz FS intakt.

Nach 3 Jahren, Karies bei 13,8% GIZ F/S Zähnen;

Nach 3 Jahren, Karies bei 3,2% der Zähne mit Kunstharz-Füllung. Statistisch signifikant.

RCT = Kontrolstudie mit Zufallszuteilung; SM = ‘Splitmouth’-Methode; F/S = Fissurenversiegelung; GIZ = Glas-Ionomer Zement.

56

Metaanalyse

Vorhandensein und Ausbleiben von Karies wurden als dichotome Dateneinheit behandelt. Die

klinische und methodische Heterogenität der Studien wurden nach Cochranerichtlinien

bewertet (13). Studien wurden als homogen betrachtet, wenn sie keine wesentlichen

Unterschiede in den folgenden klinischen und methodischen Aspekten aufwiesen:

Patientenalter; Studienlänge; Art des Versiegelungsmaterials; Anwendungsfrequenz des

Versiegelungsmaterials; Ergebnis. Nur klinisch und methodisch homogene Studien wurden in

die Metaanalyse aufgenommen. Es wurde das Fixed-Effects-Model der Software für

Metaanalysen RevMan 4.2 benutzt. Die Unterschiede der karieshemmenden Wirkung wurden

auf der Grundlage von Odds Ratios (OR) und des entsprechenden 95% Konfidenzintervalls

(CI) aus jeder Studie errechnet. Proportional zu dem Stichprobenumfang wurde den Studien

ein Mantel-Haenzel-Gewicht zugeteilt.

Ergebnisse

Aus den ersten Suchergebnissen wurden 112 Artikel ausgewählt und davon 25 in den Review

aufgenommen. Eine unabhängige Überprüfung dieser 25 Artikel schloß 2 Reviews (8,18) und

12 Studien (19-30) aus. In Tabelle 3 sind die Gründe für den Ausschluß beschrieben. Vier

Studien (19,20,23,29) wurden ausgeschlossen, weil die Teilnehmerausschiede über 33%

betrugen. Die Studie von Boksman et al. (21) wurde nach sechs Monaten (3 Jahre waren

geplant) abgebrochen, weil nur 1,7% der GIZ-Versiegelungen für die Auswertung verfügbar

blieb.

Acht Studien (31-38) und drei Literaturreviews (2,11,12) wurden aufgenommen und bildeten

die Grundlage für die Auswertung im Bezug auf karieshemmende Wirkung von GIZ versus

Fissurenversiegelungen auf Kunstharzbasis.

Beschreibung der akzeptierten Reviews

Drei Literaturreviews (2,11,12) wurden akzeptiert. Der systematische Review von Cochrane

(2) hat die karieshemmende Wirkung von Kunstharz und GIZ anhand von Studien, die diese

beiden Interventionen miteinander, mit einem Placebo (oder mit keiner Therapie) verglichen

haben, ausgewertet. Nach strengen Aufnahme- und Ausschlußkriterien wurden 40 von 56

Studien von dem Review ausgeschlossen (wie z.B. ‘Splitmouth’-Studien ohne gepaarte

Angaben von Daten). Es wurde nicht versucht die fehlenden Daten aus der vorhandenen

Information zu berechnen. Die strengen Kriterien trugen zur methodischen Stärke dieses

Reviews bei, führten aber zu ähnlichen Ergebnissen wie bei Mejare et al. (12): eine

Beweisführung für die Effektivität von Kunstharzversiegelungen lag vor, die Beweisführung für

Versiegelungen auf GIZ-Basis wurde aber als weniger überzeugend und unvollständig

befunden.

57

Tabelle 3. Ausgeschlossene Artikel und Gründe für den Ausschluß

Des Weiteren waren die Ergebnisse des Vergleiches von Kunstharz- und GIZ-Versiegelungen

widersprüchlich, da zwei der ausgewerteten Studien (23, 31) den Kunstharz begünstigten,

während eine Studie (35) angab, daß die GIZ-Versiegelungen eine wesentlich bessere

Leistung nach 44 Monaten zeigten. Da die Ergebnisse dieser Studien sich deutlich

unterschieden, haben die Autoren keine Metaanalyse unternommen.

Der zweite Review von Mejare et al. (12) hat keine Studien aufgenommen, die einen

Vergleich der beiden Versiegelungsmaterialien enthielt. Alle der 13 im Review von Mejare et

al. (12) ausgewerteten Studien enthielten Kontrollgruppen, die keine Intervention erhielten

(z.B. karieshemmende Wirkung der Versiegelungen pro Zahn/Kind wurde mit "keine

Therapie" verglichen). Keine dieser Studien wurde als "hochwertig" eingestuft; nur 2 wurden

als "moderat"-beweiskräftig bezeichnet, die meisten wurden als "begrenzte"-beweiskräftig

bewertet. Das Hauptergebnis war eine relative Risikoreduktion (Anzahl der kariösen

Okklusalflächen bei Kontrollgruppen minus Anzahl der kariösen Flächen bei versiegelten

Zähnen, geteilt durch die Anzahl der kariösen Flächen bei Kontrollgruppen) oder eine

Autoren Gründe für Ausschluß Forss H & Halme E (20) Ausfallrate = 42%

Mejare I & Mjor IA (21) Keine Beschreibung der Zufallszuteilungmethode Erwachsenenausfallrate = 38% (Keine Information zu Kinderausfallrate)

Boksman L et al. (22) Ausfallrate = 98,3% der Versiegelungen; Studie nach 6 Monaten abgebrochen

Herle GP et al. (23) Keine randomisierte Kontrolle in-vivo oder in-situ Poulsen S et al. (24) Ausfallrate = 35,2%

Yip H-K & Smales RJ (19)

Artikelmethodik beschreibt keine klare Suchstrategie, benutzte Suchstichwörter und Datenbanken, keine klaren Kriterien für die Aufnahme und Ausschluß der geprüften Publikationen und enthält keine Kritiktabelle nach Studien oder Diskussion der Studienqualität.

Simonsen RJ (8)

Studienmethodik beschreibt keine klare Suchstrategie, benutzte Suchstichwörter und Datenbanken, keine klaren Kriterien für die Aufnahme und Ausschluss der geprüften Publikationen und enthält keine Kritiktabelle nach Studien oder Diskussion der Studienqualität.

Basting RT et al. (25) Keine randomisierte Kontrolle in-vivo oder in-situ

Navarro MFL et al. (26)

Gruppen nicht vergleichbar (GIZ-Gruppe hat viel Karies; Kunstharz-Gruppe hat wenig Karies); keine Angabe zur Zufallszuteilungmethode; keine Anpassung der Grundunterschiede in Gruppen).

Ganesh & Shobha (27) Keine randomisierte Kontrolle in-vivo oder in-situ Kantovitz KR et al. (28) Keine randomisierte Kontrolle in-vivo oder in-situ Delfino CS et al. (29) Keine randomisierte Kontrolle in-vivo oder in-situ Beiruti N et al. (30) Ausfallrate mehr als 50% nach 5 Jahren

Poulsen S et al. (31)

Diese Studie war Teil einer größeren Studie von 386 Kinder, die in einer randomisiert-kontrollierten Studie teilnahmen, die GIZ (Fuji III) und Kunstharzversiegelung (Delton) auf karieshemmende Wirkung und Retention des Versiegelungsmaterials untersuchte. Die Autoren unternahmen eine sekundäre Datenanalyse einer Portion der Kinder (n=153) mit 364 Seitenpaaren und Bißflügeln. Die kariesverhüttende Wirkung der Versiegelungen wurde mit Hilfe von Kriterien der klinischen und radiologischen Diagnose verglichen. Die Auswahl der Stichprobe war nicht randomisiert (nur Kinder mit Bißflügelaufnahmen) und war eine sekundäre Analyse nur eines Teils der Teilnehmer (n=153).

58

verhinderte Fraktion (Kariesinkrement bei Kontrollgruppen minus Kariesinkrement bei der

Gruppe mit Fissurenversiegelung, geteilt durch das Kariesinkrement der Kontrollgruppen).

Die angegebene relative Risikoreduktion war unterschiedlich - zwischen 4% und 93% - bei

allen ausgewerteten Studien. Eine Metaanalyse der karieshemmenden Wirkung bei

Einmalanwendung von Kunsstoffversieglern auf den Okklusalflächen der 1. Molars zeigte,

daß das relative Kariesrisiko bei versiegelten Fissuren im Vergleich zu unbehandelten

Fissuren 0,67 (95% CI 0,55 - 0,83) war. Dies entsprach einer relativen Risikoreduktion von

33%. Nur 2 der 13 Studien im Review von Mejare et al. beschäftigten sich speziell mit den

GIZ-Fissurenversiegelungen (31,39). Beide Studien berichteten über eine deutliche

karieshemmende Wirkung der GIZ-Versiegelungen. Die Beweiskraft wurde aber als nur

"begrenzt" bewertet. Folglich gelangen die Autoren zu dem Schluß, daß die Beweislage im

Bezug auf GIZ-Versiegelungen unvollständig ist.

Der systematische Review von Beiruti et al. (11) steht den Reviews von Cochrane (2) und

Meare et al. (12) kritisch gegenüber, da der erste zu viele Studien ausgeschlossen hatte und

der letztere nur Studien aufgenommen hat, in welchen die Kontrollgruppen keine Intervention

erhielten. Beiruti et al. (11) begrenzten ihre Recherche auf Artikel aus den Datenbanken

Medline und PubMed bis Dezember 2004 und analysierte nur englischsprachige Studien (94

Publikationen wurden aufgefunden und 12 analysiert). Von diesen wurden nur randomisierte,

kontrollierte Studien (RCT) analysiert, aus denen das relative Risiko (RR) bzw. ein

zuschreibbares Risiko (AR) als Hauptergebnismaß einer kariesverhütenden Wirkung

berechnet werden konnte. Die GIZ-Materialien wurden als mittelviskos, niedrigviskos oder als

niedrigviskos/kunstharzmodifizierte GIZ kategorisiert. Die Materialien auf Kunstharzbasis

wurden in Gruppen "selbsthärtend" und "lichthärtend" eingeteilt. Obwohl eine solche Methodik

für viel angebrachter erachtet wurde, als die der anderen beiden Reviews (2,12) waren die

Schlußfolgerungen ähnlich zum Cochrane Review, d.h. es wurde keine Beweisführung für

den Vorteil des Kunstharzes über den GIZ-Versiegelungsmaterialien bei langfristigen

Vorbeugung der Kariesentwicklung in Zahnfissuren geliefert.

Beschreibung der akzeptierten Studien

Von den 8 in diesen systematischen Review aufgenommenen klinischen Studien (31-38)

(Tabelle 2) waren 7 nach dem ‘Splitmouth’-Methode durchgeführt (32-38) und 1 war eine

Parallelgruppenstudie (31). In den ‘Splitmouth’-Studien war die Einheit der Zufallszuteilung

der Zahn. Diese Studien gaben erheblich unterschiedliche Studienlängen und

Stichprobenumfänge an. Alle untersuchten Zähne waren 1. Molaren bei Kindern im Alter von

6-11 Jahren, mit Ausnahme der Studie von Kervanto-Seppala et al. (38). In dieser Studie

wurde die kariesvorbeugende Wirkung von GIZ versus Kunstharzversieglern nur bei den 2.

Molaren bei Kindern im Alter von 12-16 Jahren untersucht. In allen ‘Splitmouth’-Studien, mit

59

Ausnahme der Studie von Tostes (33), wurden die Interventionen den Zahnflächen eines

jeden Zahnpaares pro Patient (entweder 1 oder 2 Molarpaare) durch Zufallszuteilung

zugeordnet. Die Studie von Tostes (33) dagegen, organisierte die Zufallszuteilung der Zähne

eines jeden Kindes so, daß 3 Interventionen vorgenommen werden konnten. Für die vierte

Intervention wurden Molarzähne ausgewählt, die zur Kontrolle dienten (Tabelle 2). Bis auf die

Studie von Kervanto-Seppala et al. (38) bei welcher die Kinder Patienten der Klinik waren,

wurden die Kinder bei allen anderen Studien (31-37) aus den lokalen Schulen einbezogen.

Alle Studien lieferten eine klare Beschreibung der Interventionen (Tabelle 2), aber nur 2

Studien (31,35) lieferten Informationen zur Kariesprävalenz am Anfang der Studie in Form

von DMFT/dmft: DMFT 1,81 +/- 1,84 für 12 -13jährige (31) und dmft 1,64 +/- 2,45 für Kinder

im Durchschnittsalter von 7 Jahren (35). Zwei Studien (31,36) gaben eine

Fluoridekonzentration im Drinkwasser zwischen 0,1 - bis 0,7 ppm an. Fünf Studien (32-35,38)

gaben keine Information zur Fluoridekonzentration. Nur drei Studien (31,36,38) lieferten

Informationen über die Verlässlichkeit zwischen den Auswertern anhand von Kappawerten

und keine der aufgenommenen Studien überprüfte die Wirkung von potentiellen Störfaktoren

auf die gelieferten Ergebnisse. Aus einer Studie wurden nur Daten nach 2 Jahren

aufgenommen, obwohl diese auch Ergebnisse nach 4 Jahren geliefert hat. Die

Vierjahresergebnisse wurden aufgrund einer hohen Ausfallsrate (49%) nicht zur Analyse mit

einbezogen (36).

Qualität der akzeptierten Studien

Tabelle 4 gibt Information zu den bewerteten Qualitätskriterien der aufgenommenen Studien.

Nur eine Studie (31) konnte als eine randomisierte Kontrollstudie mit Parallelgruppendesign

betrachtet werden. Alle anderen waren ‘Splitmouth’-Studien, die als Studien mit einer quasi-

Zufallszuteilung betrachtet werden. Alle Studien enthielten Informationen zur

Probantenausschiedsrate. In zwei Studien wurde die Behandlungszuordnung als A (Adäquat)

bewertet (36,37), B (Unklar) in fünf (32-34) und C (Inadäquat) in den restlichen zwei Studien

(35,38).

Vergleich zwischen GIZ- und Kunstharzversieglern

Von den 8 akzeptierten Studien (31-38), die die kariesverhütende Wirkung zwischen GIZ- und

Kunstharzversieglern verglichen, begünstigten 4 Studien die Kunstharzversiegler (31,36-38),

3 Studien (32-34) fanden beide effektiv und 1 Studie (35) begünstigte GIZ gegenüber den

Kunstharzversieglern.

Die Studie von Songpaisan et al. (31) verglich GIZ und Kunstharzversiegelungen mit einer

Kontrollgruppe ohne Behandlung. Kunstharz wurde nur bei Kindern im Alter von 12-13 Jahren

angewendet. Alle anderen Interventionen wurden bei Kindern im Alter von 7-8 und 12-13

60

Jahren vorgenommen. Bei einem Vergleich der mittleren DFS Werte nach 24 Monaten

(Tabelle 2) wurde eine bessere Leistung der Kunstharzversiegler gegenüber den GIZ-

Versieglern festgestellt.

Die Studie von Kervanto-Seppala et al. (38) untersuchte Versiegelungen an 2. Molaren im

bleibenden Gebiß. Wärend der GIZ-Versiegler nur einmal innerhalb der dreijährigen

Studienzeit aufgetragen wurde, wurden die Kunstharzversiegler während der jährlichen

Auswertungen dort an Zähnen erneuert wo sie defekt oder herausgefallen waren.

Die Studien von Lovadino et al. (32) und Arrow et al. (35) berichteten deutlich höhere

Retentionsraten für GIZ im Vergleich zu Kunstharzversieglern. Alle anderen Studien gaben

genau das Gegenteil, d.h. niedrigere Retentionsraten für GIZ-Versiegler, an. Tostes (33) fand

nach 2 Jahren bei der kariesverhütenden Wirkung keinen statistisch signifikanten Unterschied

zwischen der Intervention- und Kontrollgruppe.

61

Tabelle 4. Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien

Studie Zufallszuteilungsart Zufallszuteilung berichtet Zufallszuteilung Verdeckung Verdeckung Ausfälle

Lovadino JR et al. (33)

B- Unklar B- Unklar D- Nicht möglich B 7/22 (31,8%)

Tostes M (34) B- Unklar B- Unklar D- Nicht möglich A 3/25 (12%) Karlzen-Reuterving G & van Dijken JWV (35)

B- Unklar B- Unklar D- Nicht möglich A 2/47 (4,3%)

Arrow P et al. (36) C- Nach Geburtsmonat B- Unklar D- Nicht möglich A 50/465 (10,8%) Williams B et al. (37) (Resultat nach 2 Jahren)

Quasi-Zufallszuteilung

A- computergenerierte zufällige Nummern

B- Unklar D- Nicht möglich B 71/157 (31%)

Songpaisan Y, et al. (32) (Teil 1) B- Unklar B- Unklar D- Nicht möglich A 73/512 (14%) Songpaisan Y, et al. (32) (Teil 2)

Direct-Zufallszuteilung B- Unklar B- Unklar D- Nicht möglich A 81/752 (11%)

Kerrvanto- Seppälä S et al. (39) C- Nach Geburtsdatum B- Unklar D- Nicht möglich A 20%

Rock WP et al. (38) Quasi-Zufallszuteilung A- Tabellen von zufälligen

Nummern

B- Unklar D- Nicht möglich A 21/86 (24%)

62

Abildung 1. Kariesvorbeugende Wirkung von GIZ- und Kunstharzversieglern

N= Gesamzahl der versiegelten Zähne; n = Anzahl der kariesfreien versiegelten Zähne

Metaanalyse

Die Bewertung der klinischen und methodischen Heterogenität zwischen Studien hat gezeigt,

daß zwei Studien (31,38) sich deutlich von den anderen unterschieden. Die Studie von

Songpaisan et al. (31) hatte das Ergebnismaß DMFT/DFS. Die Studie von Kerrvanto-

Seppala et al. (38) nutzte im Laufe der Untersuchung die wiederholte Anwendung von

Kunstharzversiegelungsmaterialien und hatte ältere Kinder (im Alter von 12-16 Jahren)

aufgenommen. Deshalb wurde keiner der zwei Studien in die Metaanalyse aufgenommen.

Alle sechs Studien (32-37) nutzten die ‘Splitmouth’-Methode. Als Kriterium für klinische und

methodische Homogenität dienten für Studien: Auftreten von Karies an versiegelten Zähnen,

einmalige Materialanwendung in beiden Gruppen über Dauer der Studie, Alter der Kinder

zwischen 6 bis 11 Jahren, Vergleich von niedrigviskosen GIZ mit kunstharzbasierten

Versieglern. Studien die diesen Kriterien entsprachen wurden konsequenterweise in die

Metaanalyse aufgenommen. Obwohl in 3 Studien die Daten nicht als gepaart präsentiert

wurden (34,36,37), war es jedoch möglich, diese aus der in den Tabellen (36,37) und in den

Ergebnisabschnitten gelieferten Informationen (34) der Studien zu berechnen. Das Ergebnis

der Metaanalyse ist in Abbildung 1 dargestellt. Die gemeinsame Odds Ratio (OR 0,96; 95%

CI 0,62-1,49) legt nahe, daß kein Unterschied zwischen beiden Materialien in der

Kariesverhütung besteht.

63

Diskussion

Diese Metaanalyse war die Erste, die nicht-englischsprachige Datenbanken in eine

systematische Literaturrecherche zu diesem Thema mit aufnahm. Obwohl keine

Publikationen in Deutsch und Spanisch identifiziert wurden, wurden doch fünf Artikel in

portugiesischer Sprache (24,25,28,32,33) in den Review aufgenommen und zwei davon

akzeptiert (32,33). Trotz des breiten Ansatzes in der Literaturrecherche, könnten andere

Aspekte der Methodik zu Einschränkungen der Ergebnisse dieses Reviews beigetragen

haben: (i) nicht alle relevante Publikationen wurden in den ausgewählten Datenbanken

aufgelistet (ii) nicht alle relevante Publikationen sind in Englisch, Deutsch, Portugiesisch oder

Spanisch erschienen (iii) die gewählten Suchbegriffsketten könnte für die Erfassung der in

den Datenbanken gelisteten Artikel nicht breit genug gewesen sein. Dadurch konnten

möglicherweise einige relevante Studien nicht aufgefunden werden.

In den drei akzeptierten Reviews (2,11,12) wurden methodische Aspekte hervorgehoben,

welche im Wesentlichen zur Entscheidung über Aufnahme und Ausschluß von Studien

beitgetragen haben. Die ‘Splitmouth’-Methode wird oft in zahnmedizinischen Studien

eingesetzt, um Interventionen zu testen und hat den Vorteil, daß ein Teilnehmer gleichzeitig

als Proband und Kontrollperson dienen kann. Mejare et al. (12) warnt jedoch vor diesem

"randomisierten" Studienmethodik, da dies zum Auschluß von Patienten führt die nur einen

Zahn mit Karies haben. Es wird so ein systematischer Auswahlfehler geschaffen da dadurch

nicht alle Patienten die gleiche Chance zur Teilnahme an der Studie haben. Mejare at al. (12)

haben zu Recht angeregt, daß die ‘Splitmouth’-Methode nur als eine "Quasi-Zufallszuteilung "

gelten kann. Reviews deren Aufnahmekriterien streng genommen nur randomisierte

Kontrollstudien zulassen, schließen theoretisch damit Studien mit der ‘Splitmouth’-Methode

aus. Darüberhinaus sollten die Studien, welche die kariesverhütende Wirkung der

Fissurenversiegler untersuchen, Kinder schon kurz nach dem Durchbruch der ersten Molare

in Studien aufzunehmen, um auf dieser Weise den Auswahlfehler zu reduzieren.

Frühere Publikationen (2,12,40) haben Faktoren hervorgehoben, die die kariesvorbeugende

Wirkung der Fissurenversieglung beeinflussen können. Nur wenige der in diesem Review

aufgenommenen Studien geben diese Faktoren an. Diese sind: (a) Karieshäufigkeit der

Studienpopulation zu Beginn der Studie (31,35); (b) Häufigkeit der Materialanwendungen -

einmalig oder wiederholt während der Studie (31-37); (c) Art des Versieglermaterials (27-37);

(d) Studienlänge (31-37); (e) Art des Zahnes oder Stelle im Kiefer (31-37); (f) Fluoridgehalt im

Trinkwasser (31,36,37); (g) mit dem Zahnarzt verbundene Faktoren (31,36); (h) Rolle anderer

zeitgleichen Präventivmaßnahmen, z.B. Fluoridapplikation (keine); und (i) Aufnahmefrequenz

64

zuckerhaltiger Nahrung (keine). Einiger Resultate, besonders die von den GIZ-Studien, sollte

hervorgehoben werden, da diese Versiegler sogar lange nach ihrem "Verlust" oder "partiellen

Verlust" noch gegen Karies effektiv sind (31,36). Eine geringere Retentionsrate wurde in

vielen systematischen Reviews für GIZ-Versieglern angegeben (2,9,12,41). Es wird

angenommen, daß obwohl die GIZ-Versiegler klinisch "partiell" oder "vollständig" verloren

sind, die Öffnung der Fissuren trotzdem versiegelt bleibt, und die Effektivität von GIZ

entweder der Isolation der Bakterien von Nährstoffen, der Freisetzung von Fluorid im Dentin

oder einer Kombination der beiden Faktoren zuzuschreiben ist (41). Im Gegensatz dazu,

verlieren die Kunstharzversiegler ihre schützenden Eigenschaften nach Retentionsverlust

(36). Daher sollte beim Vergleich von GIZ und Kunstharzversieglern das Auftreten und die

Häufigkeit von Karies und nicht der Bestand/Verlust der Materialretention sein. Die früheren

systematischen Reviews (2,11,12) bestätigen, daß beide, Kunstharz- und GIZ-Versiegler,

kariesvorbeugende Wirkung haben. Das Ergebnis dieser Metaanalyse geht mit diesen

früheren Erkenntnissen einher. Es muß angemerkt werden, daß alle akzeptierten Studien nur

veraltete niedrigviskose GIZ-Materialien untersuchten und auf eine Dauer von 2-3 Jahre

beschränkt waren. Zur Zeit wurden neuere, hochviskose GIZ-Materialien als

Fissurenversiegler eingeführt (29). Die klinische Anwendung dieser hochviskose GIZ-

Fissurenversiegler unterscheidet sich von den niedrigviskosen GIZs. Die Letzteren werden

auf Fissuren in einer dünnen Konsistenz mit einem Handinstrument aufgetragen.

Hochviskose GIZs werden hingegen mit Vaseline benetzten Zeigefinger in die Fissuren

gedrückt (42). Mit dieser Methode kann eine größere Eindringtiefe der GIZ-Materialien in die

Fissuren erreicht werden, als durch Anwendung von niedrigviskosen GIZ mit einem

Handinstrument. Eine größere Eindringtiefe des Materials kann zur höheren Retention in den

Zahnfissuren beitragen. Van’t Hof et al. (43) zeigten in einer Metaanalyse eine Retentionrate

nach drei Jahren, die 72% bei hochviskosen GIZ-Fissurenversieglern und 50% beim

niedrigviskosen GIZ-Material betrug. Beiruti et al. (29) berichteten über eine vier mal höhere

Wahrscheinlichkeit der Kariesvorbeugung in Fissuren nach 5 Jahren, wenn hochviskoser GIZ

mit Fingerdruck aufgetragen wird, als bei der Anwendung von Kunstharzfissurenversieglern.

Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu den Ergebnissen dieser Metaanalyse. Sie könnten

aber ein Indiz für die künftige Effektivität der GIZ-Fissurenversiegler sein. Weitere

hochwertige randomisierte Studien sind erforderlich, um diese ersten Erkenntnisse zu

bestätigen.

GIZ und kunstharzbasierte Fissurenversiegler haben beide eine signifikante

kariesvorbeugende Wirkung. Durch diesen systematischen Review mit Metaanalyse konnte

kein Beweis für die Überlegenheit eines Materials über das Andere in der Kariesvorbeugung

65

festgestellt werden. Deshalb scheinen beide Materialien klinisch zur Fissurenversieglung

geeignet zu sein. Weitere hochwertige randomisierte Kontrollstudien sind zur Untersuchung

der kariesvorbeugenden Wirkung der hochviskosen GIZs im Vergleich zum

Kunstharzversiegelungsmaterial erforderlich.

Danksagung

Die Autoren danken Dr. Richard Niederman für seine Beratung bei der Abfassung dieser

Arbeit.

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69

70

Kunstharz-modifizierte Glas-Ionomer Zemente versus Kunstharz-

materialien als Fissurenversiegler: eine Metaanalyse von klinischen

Studien

Yengopal V*, Mickenautsch S*

Abteilung für Allgemeine Zahngesundheit, Witwatersrand Universität, Johannesburg

Abstrakt

Ziel: Quantitative Auswertung der derzeit vorhandenen Beweislage im Bezug auf die

kariesvorbeugende Wirkung von kunstharz-modifizierten Glass-Ionomer Zement (RM GIZ) als

Fissurenversiegler im Vergleich zu Fissurenversieglern auf Kunstharzbasis. Studiendesign:

Systematischer Review mit Metaanalyse. Methodik: Acht englischsprachige Datenbanken

und 2 portugiesischsprachige Datenbanken wurden bis zum 15. April 2009 durchsucht. Dabei

wurde eine vorher festgelegte Suchstrategie angewendet. Klinische Studien wurden für die

Aufnahme berücksichtigt, wenn der Titel/Abstrakt für das Thema relevant war, wenn sie auf

Englisch, Portugiesisch oder Spanisch erschienen sind und als zwei-arm Longitidualstudien

aufgebaut waren. Das Ergebnismaß der kariesvorbeugenden Wirkung war das Ausbleiben

von Karies bei versiegelten Zähnen. Zwei Reviewer entnahmen unabhängig von einander

Daten aus den akzeptieren Artikeln, um eine 2x2 Tabelle für die Metaanalyse zu erstellen.

Die Anzahl von kariesfreien Zähnen am Ende der jeweiligen Untersuchungsperiode (6, 12

und 24 Monate) wurde mit der Gesamtzahl der untersuchten Zähne verglichen. (N) Statistik:

Datensätze wurden auf klinische und methodische Heterogenität nach Cochrane Richtlinien

ausgewertet. Nur homogene Datensätze wurden mittels eines Zufallseffekte-Modells

(RevMan 4.2) für die Metaanalyse kombiniert. Unterschiede der kariesvorbeugenden Wirkung

wurden auf der Grundlage des kombinierten Relativen Risikos (RR) mit 95%

Konfidenzintervall (CI) errechnet. Ergebnisse: Von den 212 identifizierten Artikeln wurden

nur 6 Studien aufgenommen. Aus diesen Studien wurden 19 separate Datensätze

entnommen. Bei den gepoolten Datensätzen wurde eine ähnliche kariesvorbeugende

Wirkung nach 6 Monaten beobachtet (RR= 0,98, 95% CI 0,95-1,00; p = 0,08); 12 Monaten

(RR=1,00, 95% CI 0,96-1,04, p = 0,99) und 24 Monaten (RR=1,01, 95% CI 0,84-1,21, p =

0,91). Die 36-Monate Daten (nicht gepoolt) begünstigten Versiegler auf Kunstharzbasis (RR

0,93, 95% CI 0,88-0.97, p = 0,002) Schlußfolgerung: Diese Metaanalyse fand keinen

Unterschied in der kariesvorbeugende Wirkung beider Materialien.

71

Einführung

Die Anwendung von Fissurenversieglern ist als eine effektive Intervention für die Vorbeugung

von okklusaler Karies in Molarzähnen bei Kleinkindern akzeptiert [Kitchens, 2005; Ahovuo-

Saloranta et al., 2008]. Die Beweislage für die klinische Effizienz und die Wirtschaftlichkeit der

Versiegler zur Kariesreduzierung wurde in kürzlich erschienenen Arbeiten hervorgehoben

[Kitchens, 2005; Ahovuo-Saloranta et al., 2008]. Versieglermaterialien auf Kunstharzbasis

werden am häufigsten eingesetzt und als "Goldener Standard" zur Fissurenversiegelung

betrachtet [Feigal, 2002; Simonsen, 2002; Adair, 2003]. Ihre kariesvorbeugende Wirkung

basiert auf der Versiegelung mittels Mikroretention, die durch Tags nach Säureätzung des

Zahnschmelzes entsteht. Diese Tags werden jedoch durch Speichel-Kontaminierung leicht

zerstört und dadurch die kariesvorbeugende Wirkung verringert [Bishara et al., 2002]. Die

vorbeugende Wirkung dieser Versiegler bleibt nur erhalten so lange die Versieglung

vollständig intakt bleibt [Oliveira et al., 2008].

Unter klinischen Bedingungen ist es schwierig beim Einsatz von Kunstharzversieglern

eine vollkommen trockene Umgebung in der Mundhöhle zu erhalten. Dies besonders bei

unkooperativen Kindern und in einer Umgebung, in der Utensilien wie Kofferdamm und

zahnärztliches Absaugwerkzeug nicht zur Verfügung stehen. Unter den generell feuchten

Bedingungen der Mundhöhle bieten die Glass-Ionomer Zemente (GIZ) eine effektive

Alternative zu den Kunstharzversieglern, hauptsächlich auf Grund deren hydrophilen

Eigenschaften [Smith, 1998].

Die ursprünglichen Glass-Ionomer Zemente, eingesetzt mittels einer Säure-Basen-

Reaktion zwischen dem Fluoroaluminosilikat-Glaspulver und der Polyalkensäure, werden

generell als die "konventionelle" Glas-Ionomere betrachtet (C-GIZ). Jedoch sind die C-GIZs

empfindlich für Wasseraufnahme und Verlust während der ersten Stunden oder Tagen nach

Einsatz. Dies führte zur Entwicklung der "Kunstharz-basierten" GIZs (RM-GIZ), die ungefähr

10% von Kunstharz enthalten, normalerweise Hydroxyethylmethacrylat (HEMA) [Ikeda et al.,

1999].

Es wurde angeregt, daß der "Goldene Standard" in Kariesvorbeugung durch

Versiegelung eher auf biologischen als auf physikalischen (Material-Retention auf der

Zahnoberfläche) basieren sollte [Smith, 1998]. Solche biologischen Ergebnisse werden am

Ausbleiben von Karies in Fissuren nach Versieglung gemessen. Eine kürzlich erschienene

Metaanalyse [Yengopal et al., 2009], welche biologische Ergebnisse auswertete, lieferte den

Beweis dafür, daß weder (niedrigviskose) C-GIZ, noch die Fissurenversiegler auf

Kunstharzbasis bei der Kariesvorbeugung überlegen sind. Bis heute wurde aber noch kein

systematischer Review über die kariesvorbeugende Wirkung der RM-GIZ versus Versiegler

auf Kunstharzbasis erstellt. Daher war es das Ziel von diesem systematischen Review mit

72

Metaanalyse eine quantitative Auswertung der derzeitigen Beweislage im Bezug auf die

kariesvorbeugende Wirkung von RM-GIZ Fissurenversieglern im Vergleich zu der Wirkung

der Fissurenversiegler auf Kunstharzbasis zu erstellen.


Suchstrategie

Die Literatursuche umfasste 8 englischsprachige Datenbanken: Biomed Central, Cochrane

Oral Health Reviews, Cochrane Library, Directory Of Open Access Journals, Expanded

Academic ASAP PLUS, Meta Register Of Controlled Trials - mRCT, PubMed, Science-Direct

und 2 portugiesischsprachige Datenbanken: Bibliografia Brasileira Em Odontologia – BBO,

Literatura Latino-Americana E Caribenha Em Ciências Da Saúde – LILACS.

Für die Suche in den Datenbanken wurden Suchbegriffe erstellt, die sich aus

relevanten Begriffen, booleschen Links und MeSH Wörtern zusammensetzten. Die Kette der

englischen Suchbegriffe: "Pit and Fissure Sealants"[Mesh] AND "Glass Ionomer

Cements"[Mesh] and “resin modified glass ionomer” AND “fissure sealant*” wurde für die

Suche in den englischsprachigen Datenbanken benutzt und die Suchbegriffkette: "SELANTE"

[Palavras] and "CIMENTOS DE IONOMEROS DE VIDRO" [Palavras] and "CARIE"

[Palavras]” wurde für die Suche in den portugiesischsprachigen Datenbanken benutzt. In die

Suche wurden alle Publikationen bis 15. April 2009 aufgenommen.

Kriterien für Artikelaufnahme und -ausschluß

Artikel zu klinischen Studien wurden aus den Suchergebnissen nach folgenden

Aufnahmekriterien ausgesucht:

1. Titel/Abstrakt für das Thema relevant;

2. Erschienen auf Englisch, Portugiesisch oder Spanisch;

3. Zwei-Arm Longitudinalstudie.

Falls nur ein relevanter Titel ohne einen Abstrakt vorlag, wurde der gesamte Artikel für die

Aufnahme ausgewertet. Die Literaturliste der aufgenommenen Artikel wurde ebenfalls

überprüft, um weitere für die Aufnahme geeignete klinische Studien zu identifizieren.

Es wurden nur die Artikel weiter geprüft, die den Aufnahmekriterien entsprachen. Alle Artikel

wurden durch zwei Reviewer (VY und SM) unter Berücksichtigung der Ausschlußkriterien

unabhängig von einander geprüft [Sutherland, 2001]:

1. Keine randomisierte oder quasi-randomisierte Zuordnung der Probanden;

2. Nicht alle Probanden am Ende der Studie berücksichtigt;

73

3. Keine gleicher Studienlänge für Probanden in beiden Gruppen;

4. Keine berechenbare Daten für Kontroll- (Vergleichs-) und Testgruppen;

5. Kein in-vivo Studiendesign.

Falls mehrere Artikel zur der selben Studie und ähnlichen Zeitraum vorlagen, wurde der

Artikel aufgenommen, der die Studie den Ausschlußkriterien entsprechend am besten

umfasste. Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern wurden durch Diskussion

und Konsensus gelöst.

Qualitätsbewertung

Die Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien wurden durch zwei Reviewer (VY und

SM) unabhängig von einander unternommen und folgte geltenden Richtlinien [Jüni et al.,

2001; The Grade working group, 2004]. Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern

im Bezug auf die Einschätzung der Qualität wurden durch Diskussion und Konsensus gelöst.

Artikel wurden auf die flogenden vier Qualitätskriterien hin untersucht:



zufälligen Zahlen;

(B) Unklar;


Abwechslung in aufeinanderfolgender Patientennummern, etc.

(2) Vedeckung der Zufallszuteilung, beschrieben als:


Umschläge;

(B) Unklar;


Umschläge.


(A) Ja;

(B) Unklar;

(C) Nein;

(D) Nicht möglich.

74

Datensammlung aus den akzeptierten Studien

Das Ergebnissmaß der kariesvorbeugenden Wirkung war das Ausbleiben von Karies an

versiegelten Zähnen. Zwei Reviewer (VY und SM) sammelten unabhängig von einander

Daten aus den akzeptierten Artikeln, dabei wurde ein in Pilotprojekten getestete Formular zur

Datensammlung benutzt. Die Daten wurden in Form von Datensätzen mit gemeinsamen

Eigenschaften (Tabelle 2) entnommen. Jeder Datensatz beinhaltete die Zahl der kariesfreien

Zähnen (n) und die Gesamtzahl der untersuchten Zähne (N) für die Kontroll-(Vergleichs-) und

die Testgruppe. Nach Möglichkeit wurden die fehlenden Daten aus der in Tabellen

angegebenen Information errechnet, um eine 2x2 Tabelle für die Metaanalyse zu erstellen.

Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern während der Datensammlung wurden

durch Diskussion und Konsensus gelöst.

Es wurde angenommen, daß einige der für die Aufnahme geeigneten Studien Split-

Mouth Studien sein würden. Das Split-Mouth Design wird in der Zahnmedizin häufig

eingesetzt, um Interventionen zu testen und hat den Vorteil, daß ein Teilnehmer gleichzeitig

als Proband und Kontrollperson dient. Bei diesem Studiendesign bilden ein oder mehrere

Zahnpaare (z.B. Primärmolare) eine Einheit der Randomisierung. Genau genommen sind

diese Paare aber nicht unabhängig und sollten als "gepaarte Daten" pro Patient analysiert

werden. Wie bei anderen systematischen Reviews mit Split-Mouth Design [Ahovuo-Saloranta

et al., 2008], wurde jedoch entschieden die Zahnpaare unabhängig zu analysieren, um den

Ausschluß von relevanten Studien zu vermeiden.

Metaanalyse

Datensätze wurden auf klinische und methodische Heterogenität nach Cochrane Richtlinien

[The Cochrane Collaboration, 2006] hin überprüft. Datensätze wurden als homogen

betrachtet, wenn sie keine wesentlichen Unterschiede bei den folgenden klinischen und

methodischen Aspekten aufwiesen: Alter der Patienten; Studiendauer; Art des benutzten

Versiegelungsmaterials; Anwendungsfrequenz des Versiegelungsmaterials; das gemessene

Ergebnis. Der Prozentsatz der gesamten Abweichungen zwischen den Datensätzen (I2) und

der zugeordnete p-Wert (<0.10) wurden bei der Bewertung der statistischen Heterogenität

benutzt [Thompson, 1994]. Es wurden nur homogene Datensätze durch Metaanalyse

kombiniert. Dabei wurde die Zufallseffekte-Modell Metaanalyse Software RevMan 4.2

benutzt. Die Unterschiede der kariesvorbeugenden Wirkung wurden auf der Grundlage vom

kombinierten Relativen Risiko (RR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) errechnet. Den

Datensätzen wurde ein Mantel-Haenszel Gewicht im Verhältnis zum Stichprobenumfang

zugeordnet.

75

Für die Datensätze, die sich aufgrund der Aspekte der klinischen und der methodischen

Heterogenität für die Metaanalyse nicht geeignet waren, wurden RR Werte mit 95% CI für

jeden Datensatz errechnet und separat angegeben.

Ergebnisse

Eine erste Suche in PubMed ergab in 212 Artikel, 8 Studien [Raadal et al., 1996; Kilpatrick et

al., 1996; Winkler et al., 1996; Tantbirojn et al., 1997; Smales and Wong, 1999; Pardi et al.

2005; Kantovitz et al., 2006; Oliveira et al., 2008] entsprachen den Aufnahmekriterien. Eine

Prüfung der Literaturliste und anschließende Suche in den anderen 7 englischsprachigen

Datenbanken sowie die Suche in den beiden portugiesischsprachigen Datenbanken ergab

keine weiteren Ergebnisse. Von den 8 Artikeln wurden zwei [Tantbirojn et al., 1997; Kantovitz

et al., 2006] ausgeschlossen, da die beschriebenen Studien in-vitro Untersuchungen waren.

Somit wurden nur 6 Artikel [Raadal et al., 1996; Kilpatrick et al., 1996; Winkler et al., 1996;

Smales and Wong, 1999; Pardi et al. 2005; Oliveira et al., 2008] für die Qualitätsbewertung

und weitere Datensammlung akzeptiert.

Qualitätsbewertung und Datensammlung der akzeptierten Artikel

Tabelle 1 enthällt Daten der Qualitätsbewertung der aufgenommenen Artikel. Alle Studien

erhielten die Bewertung "B" (unklar) für die randomisierte Sequenszuordnung und die

Verblindung der Zuordnung aufgrund fehlender klaren Information im Text, "D" (nicht möglich

für Verblindung) und "A" (adäquat) für die Vollständigkeit des Follow-Up.

Aus den 6 akzeptierten Artikeln wurden 19 separate, berechenbare, dichotome

Datensätze entnommen, die für die Fragestellung des Reviews relevant waren. Die

wesentlichen klinischen und methodischen Eigenschaften der entnommenen Datensätze sind

in der Tabelle 2 angegeben. Die Daten wurden in diesem Format getrennt, um die klinische

und/oder methodische Heterogenität zu vermeiden. Zusätzlich, wurde auf diese Weise die

Identifizierung der homogenen Datensätzen ermöglicht, die anschließend für die Metaanalyse

gepoolt werden konnten. Es bestand eine wesentliche Abweichung zwischen den

Datensätzen im Bezug auf die meisten Einheiten, angegeben in der Tabelle 2. Dies hatte

einen Einfluss auf die Bestimmung, ob die zusammengetragenen Datensätze für die

Metaanalysen in Bild 1-3 gepoolt werden konnten. Der Datensatz Nr. 17 aus der Studie von

Kilpatrick et al. [1996] konnte nicht mit anderen Datensätzen gepoolt werden, da die

Fissurenversiegler bei permanenten Prämolaren eingesetzt wurden. Bei den anderen

Datensätzen wurden permanente Molare behandelt. Zusätzlich, unterschieden sich auch der

Zeitraum der Berichterstattung, Eigenschaften des Patienten, Anwendungsmethoden und

76

andere Variablen und diese Faktoren wurden während der Zusammentragung der 19

Datensätze aus den 6 akzeptierten Studien berücksichtigt (Tabelle 2).

Poolen von Daten für die Metaanalyse

Nur Datensätze, die als klinisch und methodisch homogen betrachtet wurden, wurden für die

Metaanalyse gepoolt. Die Einheit von Interesse war der Zahn und die Anzahl von kreisfreien

Zähnen (n) am Ende jedes Zeitraumes (6, 12 und 24 Monate) wurde mit der Gesamtzahl der

untersuchten Zähne (N) verglichen. Datensätze aus 3 Studien [Raadal et al., 1996; Winkler et

al., 1996; Oliveira et al., 2008] wurden für eine 6-monatige Auswertung gepoolt. (Bild 1). Die

gepoolten Daten umfaßten 491 Zähne (227 Kunstharz-modifizierte Glas-Ionomer Versiegler

und 264 Kunstharzversiegler). Das gepoolte Relative Risiko (0,98, 95% CI 0,95-1,00; p =

0,08) deutet an, daß beide Materialien 6 Monate nach Einsatz eine vergleichbare

kariesvorbeugende Wirkung hatten. Datensätze aus 4 Studien [Raadal et al., 1996; Winkler et

al., 1996; Pardi et al., 2005; Oliveira et al., 2008] wurden für eine 12-monatige Auswertung

gepoolt (Bild 2). Die gepoolten Daten umfassten 719 Zähne (341 Kunstharz-modifizierte

Glas-Ionome Versiegler und 378 Kunstharzversiegler) und das gepoolte Relative Risiko (1,00,

95% CI 0,96-1,04, p = 0,99) deutete ebenfalls auf ähnliche kariesvorbeugende Wirkungen 12

Monate nach Einsatz. Ähnliche Ergebnisse erhielt man bei der 24-monatigen Auswertung

(Bild 3, RR 1,01, 95% CI 0,84-1,21, p = 0,91). Nur ein Datensatz (Nr. 16) war für einen

Vergleich zu 36 Monaten verfügbar [Raadal et al., 1996]: deswegen wurde keine Metaanalyse

versucht. Die Ergebnisse (RR 0,93, 95% CI 0,88-0,97, p = 0,002) deuten an, daß Zähne

versiegelt mit Fissurenversieglern auf Kunstharzbasis eine um 7% höhere Chance haben

nach 36 Monaten frei von Karies zu bleiben, als Zähne mit RM-GIZ Versieglern.

Weitere 7 Datensätze konnten aufgrund von Aspekten der klinischen und

methodischen Heterogenität (Tabelle 3) nicht in die Metaanalyse aufgenommen werden.

Keiner dieser Datensätze zeigte einen Unterschied im Ausbleiben von Karies bei Zähnen

versiegelt mit RM-GIZ oder mit kunstharzbasierten Materialien nach 1, 6, 12, 24, oder 27

Monaten.

Diskussion und Schlußfolgerung

Dieser systematischer Review mit Metaanalysen sollte die z.Z. vorhandene Beweislage der

kariesvorbeugenden Wirkung der RM-GIZ Fissurenversiegler im Vergleich zu der Wirkung der

Fissurenversiegler auf Kunstharzbasis über unterschiedliche Zeitintervalle quantitativ

auswerten. Von den über 200 Artikeln, die mittels der Suchstrategie für diesen Review

77

identifiziert wurden, wurden nur 6 Artikel aufgenommen. Die Qualitätsbewertung dieser

Studien (Tabelle 1) stellt sicher, daß die Daten aufgrund eines systematische Fehlerrisikos

mit Vorsicht zu betrachten sind. Alle aufgenommenen Arbeiten erhielten die Bewertung "B"

(unklar) für eine wichtige Einheit der Qualität, die sich mit zwei Hauptaspekten des

Selektions-Bias befaßt: randomisierte Sequenzzuordnung und Verbergung der Zuordnung.

Ein solcher systematischer Fehler (Bias) kann die Studien beeinflussen, indem sie eine Über-

oder eine Unterschätzung des Behandlungseffekts eines klinischen Behandlungsverfahrens

erzeugen. Eine Überschätzung des Behandlungseffekts wurde am häufigsten beobachtet

[Chalmers et al., 1977]. Schulz et al. [1995] gab eine Überschätzung der Behandlungswirkung

um 41% aufgrund vom Selektions-Bias, erzeugt alleine durch die fehlende Verbergung der

Zuordnung während des Randomisierungsprozesses. Da alle akzeptierten Studien in diesem

Review keine Angabe zur Verbergung der Zuordnung enthielten, müssen die Ergebnisse mit

Vorsicht interpretiert werden. Deshalb müssen die Leser von systematischen Reviews

beachten, daß obwohl nach der Evidenzhierarchie der [Sprague et al., 2008] dieses

Studiendesign die höchste Bewertung erhält, das Niveau der Evidenz in einem solchen

Review nur so hoch sein kann wie das Niveau der Studien selbst.

Die Metaanalyse der homogenen Datensätze für drei Zeitintervalle (Abbildung 1-3)

zeigte keine statistischen Differenzen im Ausbleiben von Karies zwischen RM-GIZ und

Fissurenversieglern auf Kunstharzbasis. Die Ergebnisse von weiteren 7 heterogenen

Datensätzen (Nr. 01, 03, 05, 07, 11, 12 und 17) entsprechen den Ergebnissen der

Metaanalysen (Tabelle 3). Bei 36 Monaten zeigen Versiegler auf Kunstharzbasis eine deutlich

bessere Leistung, knapp um 7%, (RR 0,93, 95% CI 0,88-0,97, p = 0,002) als RM-GIZ. Jedoch

ist Vorsicht geboten, da die Daten aus den Studien unter einem hohen systematischen

Fehlerrisiko entnommen wurden [Raadal et al., 1996].

Frühere Veröffentlichungen [Forss and Halme, 1998; Mejáre et al., 2003; Ahovuo-Saloranta

et al., 2008] haben eine Reihe von Faktoren hervorgehoben, welche die kariesvorbeugende

Wirkung der Fissurenversiegler eventuell beeinflussen könnten. Nur einige der Studien gaben

diese Faktoren an. Diese Faktoren waren: (a) Baseline Karies-Prävalenz innerhalb der

Studien-Population (keine der Studien lieferte Angaben dazu); (b) Zahl der Anwendungen des

Versiegelungsmaterials - einmalig oder wiederholt (alle Studien gaben eine einmalige

Anwendung an); (c) Art des Versiegelungsmaterials (alle aufgenommenen Studien); (d)

Studiendauer (alle aufgenommenen Studien); (e) Zahntyp und Stelle im Kiefer (Angabe nur

bei Raadal et al., 1996); (f) Fluoridgehalt im Trinkwasser (keine); (g) Behandler-Faktoren

(eine Studie [Oliveira et al., 2008]); (h) die Rolle andrerer zeitgleichen vorbeugenden

Maßnahmen, z.B. Localanwendung von Fluorid (keine); und (i) Aufnahmefrequenz von

zuckerhaltigen Snacks (keine).

78

Die Ergebnisse der RM-GIZ Studien sind bemerkenswert, da diese Versiegler lange nach

"Verlust" oder "partiellem Verlust" effektiv bleiben [Songpaisan et al., 1995, Williams et al.,

1996]. Es wurde die Hypothese aufgestellt, daß obwohl die GIZ-Versiegler als klinisch

"partiell" oder "vollständig" verloren scheinen, die Fissuren verschlossen bleiben [Oong et al.,

2008]. Darüberhinaus wurde die Effektivität der GIZ mit der Isolierung der Bakterien von

Nährstoffen in versiegelten Läsionen; mit der Freisetzung von Fluorid ins Dentin oder einer

Kombination beider Faktoren in Verbindung gebracht [Oong et al. 2008]. Im Gegensatz dazu

verlieren die Versiegler auf Kunstharzbasis ihre schützende Wirkung, sobald ihre Retention

verloren geht [Beiruti et al., 2006]. Daher sollte das gemessene Ergebnis von Interesse beim

Vergleich von RM-GIZ und Versiegler auf Kunstharzbasis das Auftreten/Zunahme von Karies

oder das Vorhandensein/Ausbleiben von Karies sein und nicht die Retention des

Versieglermaterials.

Bei den in Abbildung 1-3 dargestellten Metaanalysen wurde ein Zufallseffekt-Modell

benutzt. Dieses Modell eignet sich besser als ein Fixed-Effect-Modell, wenn Heterogenität

angenommen wird, sogar nach einer quantitativen Auswertung der klinischen und

methodischen Heterogenität, die nahelegt, daß die Daten verschiedener Studien gepoolt

werden können [Higgins et al., 2003]. Dies ist normalerweise der Fall in Studien, bei denen

große Unterschiede in Höhe und Richtung des Behandlungeffektes vorliegen. Nachdem das

gepoolte Ergebnis vorliegt und in einem Forest Plot dargestellt wurde (Abbildung 1-3), muß

die statistische Heterogenität ausgewertet werden [Higgins et al., 2003]. In diesem Fall

(normalerweise reflektiert durch einen hohen I2 Wert über 75%) und einen signifikanten p-

Wert unter 0,10), ist eine Erklärung erforderlich, ob tatsächliche klinische oder methodische

Unterschiede zwischen den gepoolten Datensätzen vorliegen. Die statistische Heterogenität

in Abbildung 3 (I2 = 85,1%, p = 0,009) kann durch die Inkonsistenz bei der beobachteten

Behandlungswirkung innerhalb der beiden Datensätzen erklärt werden. The Raadal et al.

[1996] Studie begünstigt die Versiegler auf Kunstharzbasis, während die Studie von Pardi et

al. [2005] die RM-GIZ Versiegler bei dem selben Ergebnis vorzieht (Abbildung 3). In

Abbildung 1 gilt der Test auf Heterogenität nicht, da das gepoolte Resultat das Ergebnis aus

nur einem bestimmbaren Datensatz umfaßt. Das Ergebnis eines Datensatzes wird als "nicht

bestimmbar" betrachtet, wenn Daten (n/N) aus den Test- und Kontrollgruppe identisch sind,

mit einem Relativen Risiko (RR) von 1,00. Abbildung 2 zeigt einen moderaten I2 Wert

(48,3%), mit einem p-Wert von 0,12, der auf wenig Abweichung in Größe und Richtung des

Behandlungseffekts innerhalb der gepoolten Datensätzen hindeutet.

Schlußendlich stellte dieser systematische Review keinen Unterschied in der

kariesvorbeugende Wirkung zwischen beiden Materialien fest. Deshalb scheinen beide

Materialien für zur Fissurenversiegelung bis nach 2 Jahren gleich geeignet zu sein. Die

79

niedrige Qualität der aufgenommenen Studien erfordert jedoch weiterer randomisierter

Kontrollstudien von hoher Qualität, um eine eindeutigere Beweislage für die Gleichwertigkeit

oder Unterschiede in der Kariesvorbeugung zu erhalten. Weitere Studien sollten auch die

langfristige kariesvorbeugende Wirkung der beiden Materialien nach 2 Jahren untersuchen.

Die Berichterstattung der Studien sollte dem CONSORT Statement folgen [Moher et al.,

2001] und vor allem eine klare Beschreibung der randomisierten Zuordnung der Probanden

zu den Test- und Kontrollgruppen enthalten; sowie eine Angabe wer die Zuordnungssequenz,

den Studienmitarbeiter, der die Probanden registriert und sie den Gruppen zuteilt hat.

Darüber hinaus sollte die Berichterstattung die Information enthalten, ob die Zuordnung von

den Therapeuten verborgen wurde bis Interventionen zugeteilt wurden. Falls dies der Fall

war, sollte die Art und Weise der Verbergung beschrieben werden. Die Berichte sollten nach

Möglichkeit angeben, ob das Behandlungsergebnis durch Prüfer ausgewertet wurde, die für

die Zuordnung der Probanden in Gruppen verblindet waren und Details zu möglichen

Störfaktoren, die das festgestellte Behandlungseffekt beeinflussen könnten, besprechen.

Danksagung

Die Autoren sprechen Dr Luciana Oliveira von São Leopoldo Mandic Research Center,

Campinas, São Paulo, Brasilien für die Durchführung der Literatursuche in den

portugiesischsprachigen Datenbanken ihren Dank aus.

80

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83

Tabelle 1 Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien.

Selektion-Bias Detection-Bias Attrition-Bias Artikel Randomisierte Zuordnung

Verbergung der Zuordnung

Prüfer Verblindung

Vollständigkeit des Follow-Up

Oliveira et al., 2008 B B D A (Start n=108; 6 Monate n=98; 12 Monate n=88) Pardi et al., 2005 B B D A( Start 356 Zähne; Ende n=329 Smalles and Wong, 1999 B B D A (Start n=14; Ende n=14) Raadal et al., 1996 B B D A (Start n=53; Ende n=53) Kilpatrick et al., 1996 B B D A (Start n=76; Ende n=58) Winkler et al., 1996 B B D A (Start n=50; 6 Monate n=43; 12 Monate n=40

.n = Zahl der Patienten

84

Tabelle 2. Eigenschaften der Datensätze (DS) mit potentiellem Einfluß auf das Studienergebnis - Teil I.

Ergebnismaß

Artikel DS 2-Arm Studiendesign

GIZ antikariogenische Wirkung: Widersprüchliche Daten für Einflächen-Füllungen bei Milch-zähnen <8 Jahren (RM-GIZ)

Kontroll- material (Kunstharz-basis)

Aspekt Definition Patient / Alter, Geschlecht Dentition Zahntyp

Studien- dauer

01 02 03 04

6 Monate

05 06 07

Oliveira et al., 2008

08

PG - I Vitremer Delton Keine Karies

Keine Weichheit, keine Opazität, keine Ätzung auf dem Zahnschmelz

Alter: Durchschnitt 7,5 (SD 1,25) Jahre, Reihe 5 – 10 Jahre Geschlecht: keine Angabe

Permanent 1. Molarzähne

12 Monate

09 12 Monate Pardi et al., 2005 10

PG -I Vitremer Revolution Keine Karies

"kein sichbarer Karies" Alter: 7-8 Jahre Geschlecht: keine Angabe

Permanent 1. Molarzähne 24 Monate

Smales and Wong, 1999

11 keine Angabe

K-512 (Fuji III LC)

Delton Keine Karies


Alter: Durchschnitt 22 Jahre, Spanne 15-27 Jahre Gender: 12 Frauen/7 Männer

Permanent keine Info 24 Monate

12 1 Monat 13 6 Monate 14 12 Monate 15 24 Monate

Raadal et al., 1996

16

SG Vitrebond Präzise Keine Karies

Karies Diagnostik Kriterien von Möller, Bewertung “0” und “1”

Alter: Spanne 5-7 Jahre und 11-13 Jahre Geschlecht: 29 Frauen/24 Männder

Permanent 1. / 2. Molare

36 Monate

Kilpatrick et al., 1996

17 PG-II Vitrebond Präzise Keine Karies

"Karies fehlt" Pediatrische Patienten und ältere Patienten mit Lernschwierigkeiten oder Entwicklungsverzögerungen

Permanent Premolare 27 Monate

18 6 Monate Winkler et al., 1996

19

SG Fuji II LC Präzise Keine Karies


Alter: Spanne 7-10 Jahre Geschlecht: keine Angabe

Permanent 1. Molarzähne

12 Monate PG-I = Parallel-Gruppe Design mit Patienten als Einheit der Untersuchung; PG-II = Parallel-Gruppe Design mit versiegelten Zähnen als Einheit der Untersuchung; SG = Splitmouth-Design; SD = Standard Abweichung.

85

Tabelle 2. Eigenschaften der Datensätze (DS) mit potentiellem Einfluß auf das Studienergebnis - Teil II.

Artikel DS Kariesaktivität, Risiko oder Prävalenz

Fluorideinsatz RM-GIZ Pulver/flüssige Mixtur (Ratio)

Kontrolle der Füssigkeit

erneute Anwendung des Materials

Prozess des Ergebnismaßes

Präsentation der Ergebnisse

01 0,25 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Gummidamm

02 1 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Gummidamm

03 0,25 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Wattenrollen

04 1 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Wattenrollen

05 0,25 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Gummidamm

06 1 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Gummidamm

07 0,25 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Wattenrollen


08

Gruppen zusammengepasst per dmft/DMFT

keine Info

1 : 1 Delton angewendet unter Kontrolle der Flüssigkeit mit Wattenrollen

Keine Klinische Prüfung In Prozent, Anzahl der Zähne, manuell gezählt

09 Pardi et al., 2005

10 Kariesfreie Zähne keine Info 1 : 2

Flüssigkeitskontrolle mit Wattenrollen

Keine Klinische Prüfung Angegebene Zahl der Zähne

Smales and Wong, 1999 11 keine Info keine Info keine Info keine Info Keine Bissflügel Röntgenaufnahmen

Angegebene Zahl der Zähne

12 13 14 15

Raadal et al., 1996

16

Kariesfreie Zähne keine Info keine Info Flüssigkeitskontrolle mit Wattenrollen

Keine Klinische Prüfung, Bissflügel Röntgenaufnahmen

Angegebene Zahl der Zähne

Kilpatrick et al., 1996 17 Zähne mit frühen Kariesläsionen

keine Info keine Info Flüssigkeitkontrolle mit Wattenrollen oder Gummidamm

Ja Klinische Prüfung Angegebene Zahl der Zähne

18 Winkler et al., 1996

19

Kariesfreie Zähne keine Info keine Info Flüssigkeitkontrolle mit Wattenrollen oder Gummidamm

Keine Klinische Prüfung Angegebene Zahl der Zähne

86

Tabelle 3. Ergebnisse der Datensätze, die nicht in die Metaanalysen aufgenommen wurden.

RM-GIZ Kunstharz Artikel DS n N n N

RR 95%CI p-Wert

01 51 51 34 34 1,00 - - 03 51 51 51 51 1,00 - - 05 51 51 34 34 1,00 - -


07 51 51 48 51 1,06 0,98, 1,15 0,13 Smales and Wong, 1999 11 46 47 38 41 1,06 0,96, 1,16 0,26

12 136 136 136 136 1,00 - - Raadal et al., 1996

16 126 136 136 136 0,93 0,88, 0,97* 0,002* Kilpatrick et al., 1996 17 66 66 66 66 1,00 - -

DS = Datensatz Nummer; RM-GIZ = kunstharz-modifizierter Glass-Ionomer Zement; Kunstharz = Material auf Kunstharzbasis; n = Zahl der kariesfreien versiegelten Zähnen; N = Gesamtzahl der untersuchten versiegelten Zähne;RR = Relative Risiko; CI = Konfidenzintervall; * Statistisch signifikante Differenz begünstigt Kunstharz.

88

Abbildung 1. Ergebnisse der Metaanalyse des Behandlungseffektes nach 6 Monaten

DS = Datensatz; RMGIC = Kunstharz-modifizierter Glas-Ionomer Zement; Kunstharz = Material auf Kunstharzbasis; n = Zahl der versiegelten kariesfreien Zähnen; N = Gesamtzahl der untersuchten versiegelten Zähne; RR = Relative Risiko; CI = Konfidenzintervall; Nicht einschätzbar = Daten der beiden Gruppen identisch (RR = 1,00).


DS = Datensatz; RMGIC = Kunstharz-modifizierter Glas-Ionomer Zement; Kunstharz = Material auf Kunstharzbasis; n = Zahl der versiegelten kariesfreien Zähnen; N = Gesamtzahl der untersuchten versiegelten Zähne; RR = Relative Risiko; CI = Konfidenzintervall.

89


DS = Datensatz; RMGIC = Kunstharz-modifizierter Glas-Ionomer Zement; Kunstharz = Material auf Kunstharzbasis; n = Zahl der versiegelten kariesfreien Zähnen; N = Gesamtzahl der untersuchten versiegelten Zähne; RR = Relative Risiko; CI = Konfidenzintervall.

90

91

Pulpareaktion auf kunststoffmodifizierte Glasionomer- und Kalziumhydroxid Zement in tiefen Kavitäten: ein quantitativer systematischer Review

Steffen Mickenautsch

a, Veerasamy Yengopal

a, Avijit Banerjee

b

a Abteilung für Allgemeine Zahngesundheit, Universität Witwatersrand, Johannesburg,

Süd Afrika.

ABSTRAKT

Ziel. Quantitative Bestimmung von Unterschieden zwischen Pulpareaktion auf

kunstoffmodifizierte Glasionomer- und Kalziumhydroxid Zemente in tiefen Kavitäten.

Quellen. Es wurden fünf Datenbanken nach Artikeln bis zum 31. Mai 2009 durchsucht.

Studienauswahl. Aufnahmekriterien: Relevante Titel/Abstrakte; erschienen auf Englisch,

zweiarmige longitudinale in-vivo Studie; berechenbare dichotome Datensätze für die Test-

und Kontrollgruppe. Ausschlußkriterien: am Ende der Studie wurden nicht alle Probanden bei

der Datenanalyse berücksichtigt, kein gleicher Follow-Up in beiden Gruppen; Studie am

tierischen Gewebe.

Daten. Eine randomisierte und fünf nicht-randomisierte Kontrollstudien, mit jeweils 1 und 17

Datensätzen, wurden akzeptiert. Aus 13 Datensätzen von nicht-randomisierten Studien zeigte

das Relative Risiko mit 95% Konfidenzintervall (CI) keinen statistisch signifikanten

Unterschied (p > 0,05) zwischen beiden Materialien. Vier Datensätze wiesen eine statistisch

signifikante Differenz auf. Die Metaanalyse der Datensätze aus diesen Studien ergab keinen

Unterschied zwischen zellularen Entzündungs-reaktionen nach 30 Tagen (0,87; 95%CI 0,59 –

1,26; p = 0,46); eine um 38% geringere zellulare Entzündungsreaktion bei Kalziumhydroxide

nach 60 Tagen (0,62; 95%CI 0,50 – 0,76; p < 0,00001); sowie eine größere Zahl von intakten

Odontoblasten unterhalb der restorierten Kavitäten nach 381 Tagen (0,56; 95%CI 0,38 –

0,82; p = 0,0008). Die Ergebnisse der randomisierten Kontrollstudie (1,40; 95%CI 0,92 – 2,14;

p = 0,11) zeigten keinen Unterschied in klinisch festellbaren Pulpa-Symptomen nach zwei

Jahren zwischen beiden Materialien. Alle Studien hatten auf Grund von möglichen

Auswahlfehlern im Rahmen der Studienmethodik nur begrenzt innere Güldigkeit.

Schlußfolgerung. Noch kann keine eindeutige Aussage über die Überlegenheit eines

Materials aufgestellt werden. Weitere hochwertige randomisierte Kontrollstudien sind

erforderlich.

92

1. Einführung

Die Behandlung tiefer Kariesläsionen und der begleitenden histo-pathologischer

Veränderungen der Zahnpulpa ist in der operativen Zahnmedizin von großer Bedeutung.

Dabei muß der Schutz der Pulpa von einer weiteren, durch Karies verursachte, bakterielle

Invasion, thermale/elektrische Konduktion und chemischen Schutz von den oberhalb

liegenden Restorationsmaterialien gewährleisted sein. Eine wichtige Funktion der

therapeutischen Unterfüllungsmaterialien in tiefen Zahnkavitäten ist die Stimulation der Pulpa-

Odonblasten zur Produktion von reparativen Sekundärdentin und die Förderung der

Remineralisierung des vorhandenen Dentins. Auf diese Weise wird eine Heilung des Dentin-

Pulpa- Komplexes und, eventuell, der Kariesläsion ermöglicht [1]. Kalziumhydroxid war für

viele Jahre das Standardmaterial zur Unterfullüng von Amalgam und wurde als dünne Schicht

am Kavitätenboden, möglichst nah an der Pulpa aufgetragen. Der Nutzen von

Kalziumhydroxid wurde eingehend erforscht [2,3] und seine relativen Vorteile sowie seine

einfache Handhabung erwiesen. Dennoch liegen Zweifel bezüglich der langfristigen Lösligkeit

von Kalziumhydroxid Zement vor, bezüglich fehlender chemischer und mechanischer

Retention und potentiell beschleunigter Abnutzung nach Säureeinwirkung während der

Fullüngslegung, die zu einer Flächenverrinerung für Materialanhaftung auf der

Kavitätoberfläche führt [4]. Im Rahmen einer minimal-invasiven Zahnmedizin wird die These

vertreten, daß das von Karies befallene Dentin innerhalb einer Kavität belassen und die

Läsion mit einem anhaftenden restorativen Material zu versiegelt werden kann [5]. Da die

spezifischen Qualitäten von restorativen Materialien im letzten Jahrzehnt verbessert und, z.B.

die biomimetrische Eigenschaften von herkömmlichen Glasionomer Zementen (GIZ) bestätigt

wurden [6] wird eine Klärung, ob separate, pulpa-therapeutische Unterfüllungen unter diesen

noch eine Berechtigkeit haben, erforderlich. Im Gegensatz zu herkömmlichen GIZs, wurden

kunststoffmodifizierte GIZs (RM-GIZ) hingegen als schädlich für die Pulpa beschrieben [7].

Dies wurde durch den Gehalt an HEMA (Hydroxyethylmethacrylat) in den RM-GIZ erklärt, der

durch den Dentin diffundieren und eine Entzündung der Pulpa verursachen kann [8]. Bisher

wurde das Volumen der wissenschaftlichen Artikel zur Biokompatibilität der RM-GIZ und der

Reaktion der Pulpa in einer Reihe von narrativen Reviews diskutiert, die aber

widersprüchliche Erkenntnisse lieferten [7-11]. Zur Zeit wurde noch kein systematischer

Review zu diesem Thema vorgenommen.

Aus diesem Grunde ist as das Ziel dieses systematischer Review die Frage, ob RM-

GIZs in tiefen Kavitäten eine Reaktion der Pulpa hervorrufen, die sich von der Reaktion auf

kalziumhydroxide Zemente unterscheidet, quantitativ zu beantworten.

93

2. Materialien und Methoden

2.1. Datensammlung

Fünf Datenbanken: Biomed Central, Cochrane Library, Directory of Open Access Journals,

PubMed and Science-Direct wurden nach Artikeln zu klinischen Studien bis 31. Mai 2009

systematisch durchsucht. Die MeSH/text Suchbegriffe mit boleischen Operatoren: “Dental

Pulp” OR “Dental Pulp Necrosis” OR “Dental Pulp Devitalizatio” AND “Glass Ionomer

Cements AND “Calcium Hydroxide”, wurde bei der Suche in allen Datenbanken benutzt. Aus

den Suchergebnissen wurden Artikel nach folgenden Aufnahmekriterien ausgewählt:

4. Titel/Abstrakte für das Thema relevant;

5. Erschienen auf Englisch;

6. Zwei-Arm- (progressive), longitudinale klinische Studie (randomisierte Kontrollstudie,

nicht-randomisierte klinische Kontrollstudie);

7. Enthält berechenbare dichotome Daten für die Test- und Kontrollgruppe.

Falls ein relevanter Titel ohne einen Abstrakt vorlag, wurde der gesamte Artikel ausgewertet.

Außerdem wurden die Literaturlisten auf weitere für die Aufnahme geeigneten Studien hin

überprüft.

2.2. Artikel Review

Es wurden nur die Artikel weiter geprüft, die den Aufnahmekriterien entsprachen. Alle Artikel

wurden von zwei Reviewern (YV und SM) unabhängig voneinander entsprechend folgender

Ausschlußkriterien hin geprüft [12]:

6. Am Ende der Studie wurden nicht alle Probanden berücksichtigt;

7. Kein gleicher Follow-Up für Probanden beider Gruppen;

8. Studie am tierischen Gewebe.

Falls mehrere Artikel zur selben Studie während der gleichen Zeitspannen vorlagen, wurde

der Artikel akzeptiert, der die Studie im Hinblick auf die Ausschlußkriterien am besten

beschrieb. Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern wurden durch Diskussion

und Konsens gelöst.

2.3. Datensammlung aus den akzeptierten Studien

Es wurden die Ergebnismaße bezüglich der Reaktion des Pulpagewebes auf das jeweilige

Material ausgewertet. Zwei Reviewer (VY und SM) sammelten unabhängig voneinander

Daten aus den akzeptierten Artikeln. Aus jedem Artikel wurden individuelle dichotome

94

Datensätze für die Kontroll- und Testgruppen entnommen. Nach Möglichkeit wurden fehlende

Daten anhand der im Text oder Tabellen enthaltenen Information berechnet. Zusätzlich

wurden die Autoren der Artikel kontaktiert, um die fehlende Information zu erhalten.

Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern wurden durch Diskussion und Konsens

gelöst.

2.4. Qualität der Studien

Die Qualität der Studien wurde nach den Cochrane Richtlinien [13] von zwei Reviewern (VY

und SM) unabhängig voneinander bewertet. Die nicht in diesen Review aufgenommenen

Studien wurden in einem Pilotprojekt eingesetzt. Anschließend wurde die Qualitätsbewertung

aus den Bewertungen der beiden Reviewer durch Konsens hergeleitet. Folgende Kriterien

wurden bei der Auswertung der randomisierten Kontrollstudien (RCT) und der nicht-

randomisierten Kontrollstudien eingesetzt:

Randomisierte Kontrollstudien (RCT):

(1) Generierung der randomisierten Sequenz (Zuordnung), angegeben als:

(A) Adäquat – z.B. computererzeugte zufällige Zahlen;

(B) Unklar – keine Angabe;

(C) Inadäquat – z.B. Patientennummer, Geburtsdatum, Registrierungsdatum, Abwechselnde

Zahlenfolge.

(2) Verbergung der Zuordnung angegeben als:

(A) Adäquat – z.B. zentrale Randomisierung, aufeinander folgend nummerierte, versiegelte

und undurchsichtige Umschläge;

(B) Unklar – keine Angabe;

(C) Inadäquat – z.B. offener Zuordungszeitplan, unversiegelte oder durchsichtige Umschläge.

(3) Verblindete Ergebnisauswertung angegeben als:

(A) Adäquat - Ja;

(B) Unklar – keine Angabe, ob die Auswertung verblindet wurde;

(C) Inadäquat - Angabe im Text, dass die Auswertung nicht verblindet wurde;

(D) Nicht möglich.

Nicht randomisierte klinische Kontrollstudien:

(1) Test- und Kontrollgruppen Anpassung

(A) Adäquat – Klare Angabe im Text zur Anpassung der beiden Gruppen;

95

(B) Unklar – Keine Angabe zur Anpassung der beiden Gruppen;

(C) Inadäquat – Baseline Daten der beiden Gruppen unterscheiden sich signifikant (p <

0.05).

(2) Berücksichtigung der Störfaktoren und/oder statistische Anpassung

(A) Adäquat – Störfaktoren sind berücksichtigt und haben entweder keinen signifikanten

Einflu ß oder sind statistisch angepaßt, z.B. anhand der Kovarianzanalyse (ANCOVA);

(B) Unklar – Keine Information zu den angegebenen Störfaktoren;

(C) Inadäquat – Störfaktoren mit signifikantem Einfluss sind berücksichtigt, aber nicht

statistisch angepaßt.

(3) Verblindete Ergebnissauswertung angegeben als:

(A) Adäquat - Ja;

(B) Unklar – Keine Information über die Verblindung der Auswertung;

(C) Inadäquat - Angabe im Text, daß die Auswertung nicht verblindet wurde;

(D) Nicht möglich.

Klinische Kontrollstudien ohne Randomisierung wurden als Studien mit geringeren internen

Validität und Beweisstärke betrachtet als die RCTs [14].

2.5. Statistische Analyse

Es wurde das Random Effects Modell in der statistischen Software RevMan Version 4.2 (The

Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen; 2003) benutzt. Die

Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen wurden anhand des Relativen Risikos (RR)

mit 95% Konfidenzintervalls (CI) berechnet. Datensätze aus den akzeptierten Artikeln wurden

entsprechend den Cochrane Richtlinien auf deren klinische und methodologische

Heterogenität ausgewertet [15]. Datensätze wurden als heterogen betrachtet falls sie sich in

folgenden Punkten unterschieden: Art der Studie, Aspekt und Definition des Ergebnismaßes,

Nähe zur Pulpa, Fläche des Kavitätenbodens, Einwirkungsdauer, Dentition, Kavitätenart und

Stelle, Vorhandensein oder Fehlen des Karies, Bewertungsmethode der Pulpareaktion. Der

Prozentsatz der gesamten Abweichungen der Datensätze (I2) wurde zur Auswertung der

statistischen Heterogenität eingesetzt [16,17]. Für die Metaanalyse wurden nur homogene

Datensätze zusammengefaßt. Den zusammengefaßten Datensätzen wurde ein Mantel-

Haenszel Gewicht zugeteilt, das direkt proportional zu den Stichprobengrößen war.

96

3. Ergebnisse

Die erste Suche in PubMed lieferte 31 Artikel, davon entsprachen 11 Artikel [18-28] den

Aufnahmekriterien und wurden für den Review ausgewählt. Während der anschließenden

Suche in den anderen vier Datenbanken wurden keine Artikel als zur Aufnahme geeignet

befunden. Von den 11 ausgewählten Artikeln wurden fünf ausgeschlossen, da diese über

Studien am tierischen Gewebe berichteten [20,21,23,27,28]. Eine randomisierte

Kontrollstudie [19] und fünf nicht-randomisierte klinische Kontrollstudien wurden zur

Datensammlung akzeptiert [18,22,24-26]. Die Auswertung der histomorphometrischen

Ergebnismaße in den nicht-randomisierten klinischen Studien war möglich, da diese die

Extraktion der zu untersuchenden Zähne aus orthodontischen Gründen mit einschloß. Tabelle

1 liefert Information zu den Qualitätsaspekten, die für die akzeptierten RCT und für die

klinischen Kontrollstudien ausgewertet wurden. Aufgrund der sichtbaren

Materialeigenschaften der verglichenen Materialien (kunststoff-modifizierte GIZ und

Kalziumhydroxide), wurde die Verblindung der Ergebnisauswertung bei allen Studien als "D"

(Nicht möglich) bewertet. Bei dem RCT [19] wurden die zufällige Zuordnung der Probanden

und Verbergung der zufälligen Zuordnung als "B" (unklar) bewertet, da zu beiden keine

Angaben im Text gemacht wurden. Gruppenanpassung und Bewertung der Störfaktoren

wurden aufgrund der fehlenden Angaben bei allen klinischen Kontrollstudien als "B" (unklar)

bewertet [18,22,24-26].

Aus den sechs akzeptierten Studien [18,19,22,24-26] wurden 18 separate

berechenbare dichotome Datensätze entnommen. Die Ergebnismaße dieser Datensätze, die

sich auf die Reaktion der Pulpa bezogen, waren: (a) histomorphometrische Ergebnismaße:

Entzündungsreaktion, Verformung des Zahnhartgewebes, Anordnung des Weichgewebes,

Eindringen von Bakterien, Veränderungen der Odontoblasten, Zahl der intakten

Odontoblasten und (b) Fehlende von klinisch identifizierbaren Symptomen der Pulpa. Die

Haupteigenschaften der Datensätze sind in der Tabelle 2 beschrieben. Die Ergebnisse der

zwei Studien [24,26] wurden für die Test- und Kontrollgruppen durch die Reviewer (SM und

VY) anhand von Prozentsätzen der Gesamtwerte im Text berechnet. Das Relative Risiko

(RR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) der meisten Datensätze wies keine statistisch

signifikanten Unterschiede (p> 0, 05) zwischen den beiden Materialien auf (Tabelle 3). Vier

von den 18 Datensätzen zeigten signifikante Unterschiede: ein um 38% geringere

Entzündungsreaktion mit Kalziumhydroxid (Datensatz #05: RR 0,61; 95% CI 0,50 – 0,76; p <

0,00001) [25]; eine größere Fläche von sekundärer Zahnhardsubstanz mit Kalziumhydroxid

(Datensatz #17: RR 0,34; 95% CI 0,22 – 0,52; p = 0,003) [24]; eine größere Anzahl der

intakten Odontoblasten unterhalb der restorierten Kavitäten mit verbleibender Dentin-Dicke

(RDT) <0,05 mm mit Kalziumhydroxid nach 381 Tagen (Datensatz #15: RR 0,45; 95% CI 0,32

97

– 0,64; p = 0,008 und #16: RR 0,66; 95% CI 0,53 – 0,84; p = 0,04) [24,26]. Alle vier

Datensätze wurden aus nicht-randomisierten klinischen Kontrollstudien entnommen.

Zwischen den meisten Datensätzen wurde klinische und methodologische

Heterogenität beobachtet (Tabelle 2). Aus diesem Grund wurde für nur drei Gruppen,

bestehend aus jeweils zwei Datensätzen, eine Metaanalyse durchgeführt. Die Ergebnisse der

drei Gruppen waren:

(i) Kein Unterschied in der Entzündungsreaktion nach 30 Tagen (Datensätze

#01 und #10: RR 0,87; 95% CI 0,59 – 1,26; p = 0,46);

(ii) Eine um 38% geringere Entzündungsreaktion mit Kalziumhydroxid nach

60 Tagen (Datensätze #05 und #13: RR 0,62; 95% CI 0,50 – 0,76; p <

0,00001);

(iii) Eine größere Anzahl intakter Odontoblasten unterhalb der restorierten

Kavitäten mit verbleibender Dentin-Dicke (RDT) <0,05 mm mit

Kalziumhydroxid nach 381 Tagen (Datensätze #15 und #16: RR 0,56;

95% CI 0,38 – 0,82; p = 0,0008).

Trotz der klinischen und methodologischen Ähnlichkeiten zwischen den Datensätzen #15 und

#16, wurde eine statistische Heterogenität (I2 = 72,3%) festgestellt. Der Grund dafür war eine

Unterschiede in Größe und Richtung der beobachteten Behandlungseffekte. Innerhalb der

anderen gepoolten Datensätzen gabe es keine statistische Heterogenität (I2 = 0%). Alle für

die Metaanalyse zusammengefaßten Datensätze stammen aus nicht-randomisierten

klinischen Kontrollstudien. Das Ergebnis des Datensatzes (#18: RR 1,40; 95% CI 0,92 – 2,14;

p = 0,11) aus der randomisierten Kontrollstudie, stellte keinen Unterschied zwischen

Kalziumhydroxid und RM-GIZ in klinisch und radiologisch feststellbaren Symptomen der

Pulpa nach zwei Jahren fest [19].

4. Diskussion

Quantitative systematische Reviews sind von höherem Nutzen als eine qualitative Synthese

von Daten, da sie die Feststellung der statistisch signifikanten (p < 0.05) Behandlungseffekte

sowie eine bessere Einschätzung dieser Effekte durch Quantifizierung der Ergebnisse

ermöglichen [29]. Ein quantitativer Vergleich von klinischen Information aus separaten

Studien, die einen bestimmten Behandlungsansatz und/oder Materialien untersuchen, bietet

eine viel objektivere Bewertung.

In diesem quantitativen systematischen Review wurde die Reaktion der Pulpa auf

Kalziumhydroxid mit der Reaktion auf RM-GIZ verglichen. Oft werden, aufgrund von Aspekten

der inneren Güldigkeit von Studien, restriktive Aufnahmekriterien, wie die Aufnahme von

98

ausschließlich randomisierten Kontrollstudien (RCT), zur Stärkung der inneren Güldigkeit der

Ergebnisse von systematischen Reviews benutzt. Es besteht jedoch das Risiko, daß sehr

viele vorhandenen Daten aus dem Review ausgeschlossen werden, da sie nicht den

Aufnahmekriterien entsprechen. Auf diese Weise wird der informativen Gesamtwert eines

systematischen Reviews geschwächt.

Die in diesem Review geprüften Daten umfassen Ergebnisse aus 18 Datensätzen,

davon stammt nur ein Datensatz aus einem RCT [19]. Um mehr Daten zur Verfügung zu

haben, wurden daher zusätzlich fünf nicht-randomisierte Kontrollstudien, aus denen 17

Datensätze entnommen werden konnten, aufgenommen. Da jedoch keine Randomisierung

vorhanden war, besteht die Möglichkeit, daß die Ergebnisse dieser Datensätze von

erheblichen Auswahlfehlern in der Studienmethodik beeinflusst wurden.

Andere Aspekte, der in diesem Review angewandten Methodik, könnten zur weiteren

Begrenzung der Ergebnisse beigetragen haben: (i) nicht alle relevanten Publikationen wurden

in den ausgewählten Datenbanken gelistet; (ii) nicht alle relevanten Publikationen erschienen

in Englisch. Einige gelistete relevanten Studien wurden möglicherweise nicht durch die

Datenbanksuche identifiziert. Ungeachtet dieser Überlegungen, entsprachen jedoch nur

35,5% der 31 zunächst identifizierten Artikel den breit angelegten Aufnahmekriterien.

Darüberhinaus wurden keine geeigneten Artikel in den anderen Datenbanken identifiziert.

Von den 11 zunächst aufgenommenen Artikeln wurden fünf nicht akzeptiert, da sie

über Studien am tierischen Gewebe berichteten [20,21,23,27,28]. Eine strukturierte

Checkliste wurde zur Qualitätsbewertung der akzeptierten Studien in Verbindung zu deren

internen Validität benutzt. Das Ergebnis der Bewertung wies auf eine Limitierung der

Studienergebnisse durch systematische Fehler hin (Tabelle 1). Systematische Fehler könnten

Studien beeinflussen indem eine Über- oder eine Unterschätzung des Behandlungseffektes

eines untersuchten klinischen Verfahrens verursacht wird. Eine Überschätzung kommt am

häufigsten vor [30]. Egger et al. (2003) gab eine Überschätzung des Behandlungserfolges um

21% - 54%, verursacht durch einen Auswahlfehler an, der bereits bloß aufgrund der

fehlenden Verbergung der Zuordnung während des Randomisierungsprozesses entsteht [31].

Da keine der in diesen Review aufgenommenen Studien über die Verbergung der Zuordnung

berichtet, müssen die Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden. Die Eigenschaften der in

den systematischen Review aufgenommenen Studien sind in Tabelle 2 dargestellt. Es ist

offensichtlich, daß weder die Art des RM-GIZ noch das Alter (9 - 32 Jahre) der Patienten das

Ergebnis beeinflussten. Die verbleibende Dentin-Dicke (zwischen 0,83 - 2,5 mm) scheint eine

Auswirkung auf die histologische Reaktion in der Pulpa zu haben. Eine Standardisierung von

Aspekten des klinischen Kavitäten-präparation und der eingesetzten Materialien war ebenfalls

nicht möglich und dies trug auch zu der festgestellten Heterogenität der Ergebnisse bei. Die

99

quantitative Auswertung durch Berechnung des Relativen Risikos (RR) mit 95%

Konfidenzintervall der 18 dichotome Datensätze wies darauf hin, daß bei den meisten

Datensätzen [24-26] keine statistischen Unterschiede zwischen der histologischen

Reaktionen der Pulpa unterhalb der beiden getesteten Materialien vorhanden waren (p >

0.05). Vier Datensätze zeigten eine signifikanten Unterschied zugunsten von Kalziumhydroxid

in Bezug auf die Reduzierung der entzündeten Zellen, eine bessere Wiederherstellung des

Zahnhartgewebes und eine größere Anzahl von Odontoblasten innerhalb von 381 Tagen. Da

diese Datensätze auf einer größeren Stichprobenzahl basieren, besteht die Möglichkeit, daß

diese eine viel objektivere Einschätzung des tatsächlichen Behandlungseffektes lieferten. Es

wurde angeregt, daß Studien mit einer geringen Stichprobenzahl, einer inadäquaten

randomisierten Sequenzzuordnung und einer inadäquaten Verbergung der Zuordnung eine

größere Überschätzung des Behandlungeffektes in den Testgruppen erzeugen als Studien

mit einer großen Stichprobenzahl [32]. Aus diesem Grund könnte bei dem Behandlungseffekt

des RM-GIZ in den Datensätzen die keine Unterschied zwischen den Materialien zeigen, eine

Überschätzung vorliegen, nicht nur weil keine adäquate randomisierte Sequenz-Zuordnung

und Verbergung der Zuordnung vorlag, sondern auch aufgrund der geringen Stichprobenzahl

(Tabelle 3). Das klinische und radiologische Ergebnis der einzigen randomisierten

Kontrollstudie [19] scheint die histo-morphometrischen Ergebnisse der Datensätze (#01-04;

#06-14) mit geringer Stichprobenzahl zu bestätigen, daß zwischen Kalziumhydroxid und RM-

GIZ keine Differenz besteht (Tabelle 3). Aufgrund der unklaren randomisierten Zuordnung

und Verbergung der Zuordnung in dieser Studie können die Ergebnisse dieser Studie jedoch

in Frage gestellt werden (Tabelle 1). Das Gewicht der Evidenz eines systematischen Reviews

ist nur so gut wie die Qualität der aufgenommenen Studien. Das Risiko von systematischen

Fehlern in den Studien wurde als hoch eingeschätzt. Das bedeutet, daß die Ergebnisse der

gepoolten und individuellen Daten mit Vorsicht interpretiert werden sollten. Die für diesen

Review zusammen gefaßten Daten liefern bestenfalls den Beweis für Richtung und Größe

eines Behandlungseffekts, der in den meisten Fällen sich als äquivalent (nicht signifikant)

erwies. Darüberhinaus liefert dieser systematischer Review einen Überblick über die zur Zeit

vorhandene Beweislage im Bezug zur Pulpenreaktion auf RM-GIZ versus Kalziumhydroxid in

tiefen Zahnkavitäten. Vor diesem Hintergrund können Empfehlungen zur Methodologie

zukünftiger Studien gemacht werden: zukünftige Studien sollten auf einem randomisierten,

kontrollierten Studiendesign basieren und die Berichterstattung sollte die Empfehlungen des

CONSORT Statements folgen. Jede Studie sollte eine klare Beschreibung der randomisierten

Zuordnung der Probanden beinhalten, Details zu Restriktionen und den Erzeuger der

Zuordnungs-Sequenz angeben, sowie den Studien-Mitarbeiter nennen, der die Probanden

anmeldet und den Gruppen zuteilt. Die Berichterstattung sollte weitere Informationen über die

100

Verbergung der Zuordnung vor den Studien-Mitarbeiter bis zu Zuteilung der Interventionen

beinhalten. Falls eine Verbergung stattfand, muss die Art und Weise beschrieben werden

[33].

5. Schlußfolgerung

Dieser systematischer Review identifizierte sechs randomisierte und nicht-randomisierte

klinische Kontrollstudien aus denen 18 Datensätze mit Relevanz für die Fragestellung des

Reviews entnommen werden konnten. Bei der Auswertung der Entzündungsreaktion der

Pulpa, Reparatur des Hart-/Weichgewebes, des Eindringens von Bakterien und

Veränderungen der Anzahl von Odontoblasten unterhalb der beiden Test-Materialien zeigten

die meisten Datensätze keine statistisch signifikante Unterschied zwischen Kalziumhydroxid

und RM-GIZ. Eine endgültige Aussage kann jedoch nicht erfolgen, da alle aufgenommenen

Studien eine begrenzte interne Güldigkeit und ein hohes Risiko von systematischen Fehlern

zeigten. Deshalb sind weitere hochwertige randomisierte Kontrollstudien erforderlich. Es wird

empfohlen bei der Berichterstattung solcher Studien dem CONSORT Statement zu folgen.

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4.

103

Tabelle 1 – Qualitätsbewertung der akzeptierten Studien

Randomisierte Kontrollstudie Selection-Bias Detection-Bias Artikel Randomisierte Zuordnung

Verbergung der Zuordnung

Verblingung des Evaluators

Marchi JJ et al. (2006) [19] B B D Nicht-randomisierte Kontrollstudie

Selection-Bias Performance-Bias Detection-Bias Artikel Gruppen sind angepasst

Erläuterung der Störfaktoren

Verblindung des Evaluators

Costa CAS et al. (2003) [22] B B D Murray PE et al. (2001) [25] B B D Mousavinasab M et al. (2008) [18] B B D About I et al. (2001) [26] B B D Murray PE et al. (2002) [24] B B D

Tabelle 2 – Eigenschaften der Datensätze (DS) mit potenziellem Einfluß auf das Studienergebnis – Teil I

Ergebnismaß

Artikel DS Art der Studie

GIZ antikario-genische Wirkung: Widersprüchliche Daten für Einflächen-Füllungen bei Primärzähnen <8 Jahren RM-GIC

Externe Remineralisierung (CPP-ACP): Evidenz aus hochwertigen (randomisiert-kontrollierten) Studien Ca(OH)2

Aspekt Definition Patient / Alter Nähe zur Pulpa

Größe des Kavitätenbodens

Dauer der Einwirkung

01 Entzündungsreaktion Keine der vereinzelten entzündeten Zellen befinden sich in der Pulpa, charakteristisch zum normalen Pulpa-Gewebe

02 Verformung Zahnhartgewebes

Keine

03 Weichgewebe Charakteristisch zum normalen Pulpa-Gewebe

Costa CAS et al. (2003) [22]

04

Nicht-randomisierte klinische Kontrollstudie

Vitrebond Dycal

Eindringen von Bakterien

Keine

Menschliche Probanden – Alter 12-19 Jahre (Durchschnitt = 15 Jahre)

2,5 mm Kavitätentiefe

1,5 mm Weite des Kavitätenbodens

30 Tage

Murray PE et al. (2001) [25]

05


Vitrebond Dycal Entzündungsreaktion der Zellen

Entzündete Zellen nach FDI und ISO Definition fehlen

Menschliche Probanden – Alter 25 Jahre (Durchschnitt = 12,54 Jahre)

Verbleibende Dentin-Dicke (RDT) 0,04-2,993 mm (Durchschnitt 0,9 mm)

Weite 0,99 – 3,17 mm (Durchschnitt 1,86 mm)

Durchschnitt 68,45 Tage

06 Veränderungen der Odontoblaste

Bemerkenswerte Veränderungen der Odontoblaste fehlen

07 Entzündungsreaktion der Zellen

Keine der vereinzelten entzündeten Zellen befinden sich in der Pulpa, charakteristisch zum normalen Pulpa-Gewebe

08 Verformung des Hartgewebes

Kein abnormales oder reparatives Dentin beobachtet

7 Tage

09 Veränderung der Odontoblaste




11 Verformung der Hartgewebes


30 Tage

Mousavinasab M et al. (2008) [18]

12

Nicht-randomisierte klinische Kontrollstudie Walker et al. 2006 [9]

Vivaglass Dycal

Veränderung der Odontoblaste


Menschliche Probanden – Alter 13-32 Jahre (Durchschnitt 18 Jahre)

Exkavation bis das Rot der Pulpa sichtbar wird

Keine Info

60 Tage

105



14

Verformung des Hartgewebes


About I et al. (2001) [26]

15


Vitrabond + Vitremer

Dycal

Zahl der intakten Odontoblaste pro 2112 µm2 der Pulpa-Flächeneinheit

- Menschliche Probanden – Alter 9-25 Jahre

RDT 0,008-2,578 mm (Durchschnitt = 0,833 mm)

Axiale Bodenweite 1,012-3,392 mm (Durchschnitt = 1,943)

381 Tage

16

Zahl der intakten Odontoblaste pro 2112 µm2 der Pulpa-Flächeneinheit

- Murray PE et al. (2002) [24]

17

Nicht-randomisierte klinische Kontrollstudie Walker et al. 2006 [9]

Vitrabond + Vitremer

Dycal

Verformung der Hartgewebes


Menschliche Probanden – Alter 9-17 Jahre

RDT 0,058-2,933 (Durchschnitt = 0,890)

Axiale Bodenweite 1,012-3,392 mm (Durchschnitt = 1,943)

381 Tage

Marchi JJ et al. (2006) [19]

18 Randomized control trial

Vitremer Dycal Klinisch erfolgreiches Ergebnis

Ausbleiben des spontanen Schmerzes und/oder Druckempfindlichkeit; Ausbleiben der pathologischen Mobilität; Ausbleiben der Strahlendurchlässigkeit an den interradikularen und/oder periapikalen Regionen wie von den periapikalen Radiografen festgelegt; keine Vergrößerung des periapikalen Raumes; Ausbleiben der Dentin-Resorption aufgrund vom Exfoliation-Prozess.

Menschliche Probanden – Alter 4-9 Jahre

Unmittelbare Nähe zur Pulpa mit großem Risiko der Freilegung, festgestellt durch Röntgen-Aufnahmen.

Keine Info 48 Monate

106

Tabelle 2 – Eigenschaften der Datensätze (DS) mit potenziellem Einfluß auf das Studienergebniss – Teil II

Artikel DS Doppelt-blind Typ/Stelle der Kavität Karies Kavitätpräparierung Materialeinsatz Auswertungsmethode

01 02 03

Costa CAS et al. (2003) [22]

04

Zentrale Randomisierung

Klasse V – buccale Oberfläche, Premolare

Frei von Karies

- Anbringung eines Gummidams - Politur mit Reinigungs+Prophylaxe

Paste - Reinigung der zähne mit 70%

Ethanol - #1091 Diamantfräser mit aktiver

Spitze bis zu 2,5 mm mit Endteil aus Kunststoff + Hohgeschwindigkeitsspülung

- Fräser-Ersatz nach jeden 4. Kavität

- Axialer gut geschliffener Fräser mit niedriger Geschwindigkeit und Wasserkühlung

- Spülung und Reinigung der Kavität

Entsprechend den Empfehlungen des Herstellers +Säureätzung des Zahnschmelzes und der lateralen Kavitätenwände

Histomorphometrische Analyse und dem Lichtmikroskop


05 Zentrale Rrandomisierung

Klasse V – buccale oberfläche (1 mm über Zement-Zahnschmelz Verbindungsstelle) 2. Molare Kieferhöhle Mandib. Premolare

Frei von Karies - Bohrung mit 400 000 rpm

- Ätzung mit 37% Phosphorisäure

Histomorphometrische Analyse undter dem Lichtmikroskop

06 07 08 09 10 11 12 13

Mousavinasab M et al. (2008) [18]

14

Zentrale Rrandomisierung

Klasse I – buccale Oberfläche, 1. Premolare

Frei von Karies

- 440 Diameter Spitzenfräse + Hohe Geschwindigkeit + Wassersprühkühlung

- Neue Fräsen nach jedem 4 Zahn - Axiale Kavitätenwand exkaviert mit

Karbid-Rundfräse+niedrige Geschwindigkeit

- Lichthärtung 20 Sek.

- 2 Schichten von Copalite


About I et al. (2001) [26]

15 Zentrale Randomisierung

Klasse V – buccale Oberfläche (1 mm über Zement-Zahnschmelz Verbindungsstelle) 1./ 2. Premolar

Frei von Karies - Bohrung mit 400 000 rpm +

Wassersprühkühlung

37% Säureätzung Histomorphometrische Analyse undter dem Lichtmikroskop

16 Frei von Karies - Mit möglichst niedrigem Druck

107

Murray PE et al. (2002) [24] 16


Klasse V – buccale Oberfläche (1 mm über Zement-Zahnschmelz Verbindungsstelle) 2. Premolare

Frei von Karies - Preparation mit 400 000 rpm +Wassersprühkühlung

- 37% Phosphorisäure (60 Sek.)

- Spülung mit Wasser 30 Sek.

- Lufttrocknung 20 Sek.



17


Klasse V – buccale Oberfläche (1 mm über Zement-Zahnschmelz Verbindungsstelle) 2. Premolare

- Preparation mit 400 000 rpm +Wassersprühkühlung

- 37% Phosphorisäure (60 Sek.)

- Spülung mit Wasser 30 Sek.

- Lufttrocknung 20 Sek.


Marchi JJ et al. (2006) [19]

18

Es wurden nur klinisch und methodisch homogene Studien mit ähnlichen Ergebnissen in die Metaanalyse aufgenommen. Drei Untergruppen wurden für diesen Review analysiert (Bild 2-4).

Klasse I, Molare

Tiefer Karies, keine Zeichen von irreversiblen Pulpitis (= spontaner Schmerz oder Druckempfindlichkeit)

- Entfernung des geschwächten Zahnschmelzes mit Karbid-Fräser #245 bei hoher Geschwindigkeit + reichlich Wasser/Luftsprühung

- Komplette Kariesentfernung von den lateralen Kavitätwänden mit Niedriggeschwindigkeitfräsern #2-8

- Kariesentfernung mit dem Risiko von Pulpafreilegung mit #6 oder 8 Karbid-Fräse bei niedriger Geschwindigkeit

- Spülung der Kavität mit phosphatgepufferten Kochsalzlösung (pH 7,4)

- 10% phosphorischer Säuregel für 10-15 Sek

- Säureentfernung mit Wasser für 15 Sek.

- Kavität getrocknet mit Luft+Wattebausch

- Einsatz von Primer + Lichthärtung für 20 Sek.

Klinische Untersuchung und Röntgen

108

Tabelle 3 – Ergebnisse des Vergleiches zwischen beiden Materialiengruppen pro Datensatz

* Signifikante Differenz zugunsten von Kalziumhydroxid (p<0,05); DS = Datensatz-Nummer; RM-GIZ = Kunstoffmodifizierter Glass-Ionomer Zement; n = Anzahl der Zähne ohne Reaktion der Pulpa; N = Gesamtzahl der ausgewerteten Zähne; RR = Relatives Risiko; CI = Konfidenzintervall.

RM-GIZ Kalcium hydroxid

Reaktion der Pulpa/Ergebnismaß

DS

n N n N RR 95% CI p-Wert

Klinische Kontrollstudien 01 10 11 4 4 0,97 0,68 - 1,40 0,88 05 51 100 83 100 0,61 0,50 - 0,76* <0,00001* 07 0 8 2 5 0,13 0,01 - 2,32 0,14 10 3 5 5 6 0,72 0,32 - 1,60 0,40

Entzündungsreaktion der Zellen

13 2 6 3 6 0,67 0,17 - 2,67 0,56 02 11 11 4 4 1,00 - 08 8 8 5 5 1,00 - 11 2 5 3 6 0,80 0,21 - 3,05 0,74 14 2 6 1 6 2,00 0,24 - 16,61 0,51

Verformung des Hartgewebes

17 14 43 19 19 0,34 0,22 - 0,52* 0,003* Anordnung des Weichgewebes 03 10 11 4 4 0,97 0,68 - 1,40 0,88 Eindringen von Bakterien 04 9 11 4 4 0,88 0,58 - 1,33 0,60

06 3 8 2 5 0,94 0,23 - 3,79 0,93 09 2 5 4 6 0,60 0,18 - 2,02 0,38

Veränderungen der Odontoblaste

12 2 6 1 6 2,00 0,24 - 16,61 0,51 15 19 43 19 19 0,45 0,32 - 0,64* 0,008* Anzahl der intakten

Odontoblaste 16 28 43 19 19 0,66 0,53 - 0,84* 0,04* Randomisierte Kontrollstudien

Klinischer/radiologischer Erfolg 18 14 15 8 12 1,40 0,92 - 2,14 0,11

110

111

112

Erfolgsrate der Atraumatisch-Restorative Behandlungsmethode versus Amalgam-

füllungen: ein systematischer Review

Steffen Mickenautsch • Veerasamy Yengopal • Avijit Banerjee

Abstrakt Das Ziel war es über die Erfolgsrate von Füllungen, die entsprechend der

Atraumatisch-Restorativen Behandlungmethode (ART) gelegt werden, im Vergleich zu

Amalgamfüllungen zu berichten. Fünf Datenbanken wurden systematisch nach

veröffentlichten Studien bis 16. März 2009 recherchiert. Aufnahmekriterien: (1) relevanter

Titel/Abstrakt; (2) in englischer Sprache erschienen; (3) 2-armige Longitudinalstudie in-vivo;

(4) Studiendauer minimum 12 Monate. Ausschlußkriterien (1) eine mangelhafte (quasi-)

Zufallszuteilung der Probanden; (2) nicht alle Probanden wurden am Ende der Studie in der

Auswertung berücksichtigt; (3) keine gleiche Nachfolgeuntersuchung für Probanden der

beiden Gruppen. Aus 164 Artikeln entsprachen vierzehn diesen Kriterien und wurden für

den Review ausgewählt. Davon wurden sieben abgelehnt und sieben Artikel zur

Datenaufnahme akzeptiert. Diese Artikel enthielten Angaben über 27 separate Datensätzen.

Von diesen zeigten vier Datensätze eine statistisch signifikant höhere Erfolgsrate für ART

als für Amalgamfüllungen im Seitenzahnbereich: Klasse V – Füllungen 28% höhere ART

Erfolgsrate nach 6,3 Jahren; Klasse I – Füllungen 6% höhere ART Erfolgsrate nach 2,3

Jahren und 9% nach 4,3 Jahren; Klasse II – Füllungen 61% höhere ART Erfolgsrate nach

2,3 Jahren. Studien, die die beiden Füllungen in Milchzähnen untersuchten fanden nach 12

und 24 Monaten keine signifikanten Unterschiede. Im bleibenden Gebiß ist die allgemeine

Erfolgsrate der ART Füllungen nach 6,3 Jahren dem der Amalgamfüllungen ähnlich. Bei

Milchzähnen wurde keine Unterschiede festgestellt. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse sind

weitere Studien erforderlich.

Schlüsselwörter: Atraumatic restorative treatment ■ Amalgam • Longevity - Systematic

review - Meta-analysis ■ Glass ionomer cement

113

Einführung

Die Atraumatisch-Restorative Behandlungsmethode (ART) ist ein minimalinvasives

Verfahren, bei dem kariöser Zahnschmelz und Dentin mit Hilfe von Handinstrumenten

entfernt und anschließend die entstandene Kavität mit einem adhäsiven Material gefüllt wird

[1]. Obwohl ART zur Anwendung in den ärmeren Teilen der Welt entwickelt wurde, ist die

Methode im Rahmen der Minimum Interventions (MI) Philosophy nun auch in hoch

entwickelten Industrieländern verbreitet [2-7]. Momentan wird für ART hochviskoser Glas-

Ionomer Zement (GIZ) [8] angewandt. GIZ eignet sich hervorragend zur Kariesbehandlung

nach den Prinzipien der minimalinvasiven Zahnmedizin, da es in den frühen Phasen der

Kariesentstehung als auch bei größeren Kavitäten eingesetzt werden kann. Darüber hinaus

vereinfacht ART die Zahnbehandlung und ermöglicht Dentin und Pulpa gegen das

Fortschreiten der Karies zu schützen [9]. Während des ART Verfahrens wird die infizierte

Zone des kariösen Dentins mit Handinstrumenten entfernt und die Kavität durch das GIZ

versiegelt. GIZ haftet an Mineralien von Zahnschmelz und Dentin haupsächlich durch

Kalziumverbindungen [10]. Durch diese ensteht eine adaptive Versiegelung und da das

Material langsam Fluoridione in das anliegende Zahngewebe freisetzt, können GIZs die

weiter Entwicklung von Kariesläsionen aufhalten [11].

Amalgam wird seit über einem Jahrhundert als universelles Seitenzahnfüllungsmaterial mit

Erfolg angewendet [12]. Die Anwendung von Amalgam in der Zahnmedizin ist jedoch immer

noch umstritten, zum größten Teil auf Grund dessen Quecksilbergehaltes [13]. Die Suche

nach einem geeigneten Ersatz für dieses Material wird fortgeführt. Amalgam gilt aufgrund

seiner operativen Vorteile, wie: einfache Anwendung, hohe Stärke und Haltbarkeit, als

"Goldener Standard" an dem alle neuen Materialien auf Ergebnisse wie Effektivität und

Erfolgsrate der Füllung gemessen werden.

Bis heute wurde nur eine Metaanalyse veröffentlicht, die die Erfolgsraten von ART und

Amalgamfüllungen vergleicht [14]. Der Schwerpunkt wurde auf einflächige Füllungen bei

bleibenden Zähnen gelegt und und basierte auf einer systematischen Literaturrecherche in

PubMed / Medline bis zum 1. September 2003. Die Metaanalyse hat keinen Unterschied

zwischen beiden Füllungsarten nach 3 Jahren festgestellt. Bis jetzt wurde kein systematischer

Review veröffentlicht, der die Erfolgsrate von ein- und mehrflächigen ART versus

Amalgamfüllungen im bleibenden und im Milchgebiß über eine Periode länger als 3 Jahre

vergleicht. Dieser systematischer Review sollte die Frage beantworten, ob ART-Füllungen bei

gleicher Kavitätgröße, Dentitionsart und Studiendauer den gleichen Behandlungserfolg

erzielen wie herkömmlichen Amalgamfüllungen. Deshalb war das Ziel bei diesem

114

systematischen Review Studien zu analysieren, welche die Erfolgsrate von ART versus

Amalgamfüllungen im bleibenden und im Milchgebiß über eine Periode länger als 3 Jahre zu

vergleichen.


Datensammlung

Fünf Datenbanken: Biomed Central, Cochrane Library, Directory of Open Access Journals,

PubMed and Science-Direct wurden systematisch nach Artikeln über klinische Studien bis 16.

März 2009 durchsucht. Die Begriffe "ART", "ART approach" und "ART technique" lieferten

jeweils 43,111 sowie 3,282 und 2,147 Artikel in PubMed. Zur Optimierung des Suchumfangs

und zum Ausschluß von vielen einarmigen Longitudinalstudien ohne Amalgam sowie GIZ-

Studien die ART nicht zum Thema hatten, wurde der endgültige Suchbegriff "atraumatic

restorative treatment" benutzt. Aus den Suchergebnissen wurden Artikel nach folgenden

Aufnahmekriterien ausgewählt:

1. Titel/Abstrakt relevant für das Thema;

2. Erschienen auf Englisch;

3. zweiarmige in-vivo Longitudinalstudie;

4. Minimale Studiendauer von 12 Monaten

Falls nur ein relevanter Titel ohne Abstrakt vorlag, wurde der gesamte Artikel ausgewertet.

Weiterhin wurden die Literaturhinweise der aufgenommenen Artikel auf weitere geeignete

Artikel überprüft.

Artikelanalyse

Artikel die den Aufnahmekriterien entsprachen wurden durch zwei Reviewer (VY und SM)

unabhängig voneinander entsprechend den folgenden Ausschlußkriterien analysiert [15]:

1. Keine (quasi) Zufallszuteilung der Probanden;

2. Nicht alle Probanden am Ende der Studie berücksichtigt;

3. Kein gleiche Nachfolgeuntersuchung für Probanden der beiden Gruppen.

Zum Zweck des vorliegenden Reviews wurde ART als ein Zahnfüllungsmethode definiert,

welche die Kariesentfernung durch Handinstrumente (z.B. Löffelexkavatoren) und die

115

Kavitätenrestoration mit hochviskosem Glas-Ionomer Zement (GIZ) einschließt. ART Studien

die von dieser Definition abwiechen, wurden vom Review ausgeschlossen. Artikel wurden

auch ausgeschlossen, wenn keine berechenbaren Daten für die Kontroll- und die Testgruppe

angegeben waren. Falls mehrere Artikel zu derselben Studie und ähnlichen Perioden

vorlagen, wurde der Artikel aufgenommen, der den Aufnahme/Ausschlußkriterien am meisten

entsprach. Meinungsverschiedenheiten zwischen den Reviewern wurden durch Diskussion

und Konsensus gelöst.

Datensammlung aus den akzeptierten Studien

Das Ergebnismaß war der klinische Erfolg der Füllungen und wurde entsprechend den

dichtomen Erfolgs-/Mißerfolgsraten der ART- und Amalgamfüllungen gemessen. Zwei

Reviewer (VY und SM) sammelten unabhängig voneinander Daten aus den aufgenommenen

Artikeln. Aus jedem Artikel wurden einzelne dichtome Datensätze für die Kontroll- und die

Testgruppe entnommen. Ein dichtome Datensatz beinhaltete die Anzahl erfolgreicher

Füllungen (n) und die Gesamtzahl der bewerteten Füllungen (N). Nach Möglichkeit wurden

die fehlenden Daten aus Informationen im Text oder Tabellen errechnet. Außerdem wurden

die Autoren der Artikel kontaktiert, um fehlende Information zu erhalten.


durch Diskussion und Konsensus gelöst. Es wurde erwartet, daß einige der zur Aufnahme

geeignete Studien nach der ‘Splitmouth’-Methode (quasi-Zufallszuteilung) durchgeführt

wurden. Die ‘Splitmouth’-Methode wird in der Zahnmedizin häufig verwendet, um

Interventionen zu testen und hat den Vorteil, daß es einem Teilnehmer ermöglicht Proband

und Kontrollperson zu sein. Bei dieser Studienmethode bilden ein oder mehrere Zahnpaare

eine Einheit der Zufallszuteilung. Diese Paare sind streng genommen nicht unabhängig und

sollten als "gepaarte Daten" auf pro-patienten Basis analysiert werden. Zur Vermeidung eines

hohen Datenausschlusses wurden ‘Splitmouth’-Studien jedoch, wie in ähnlichen Reviews

[16], aufgenommen und die Zahnpaare separat analysiert.


Die Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien wurde durch zwei Reviewer (VY und

SM) unabhängig voneinander vorgenommen. Die Qualitätsbewertung wurde zuerst an

anderen Studien getestet. Unterschiede in der Qualitätsbewertung durch beide Reviewer

wurde durch Diskussion und Konsensus beglichen. Studien wurden auf vier Qualitätskriterien

hin wurden geprüft:


116


zufälligen Zahlen;

(B) Unklar;


Abwechslung in aufeinanderfolgender Patientennummern, etc.

(2) Vedeckung der Zufallszuteilung, beschrieben als:


Umschläge;

(B) Unklar;


Umschläge.


(A) Ja;

(B) Unklar;

(C) Nein;

(D) Nicht möglich.

Statistische Analyse

Es wurde ein Fixed-Effects-Modell der statistischen Software RevMan Version 4.2 von Nordic

Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration (Copenhagen; 2003) benutzt. Differenzen in

den Behandlungsgruppen wurden auf der Grundlage des Relativen Risiko (RR) mit 95%

Konfidenzintervallen (CI) berechnet.

Tabelle 1. Qualitätsbewertung der randomisierten/quasi-randomisierten Kontrollstudien

Auswahlfehler Auffindungsfehler Artikel

Zufallszuteilung Verdeckung der Zufallszuteilung

Verdeckung

Frencken JE et al. (2007) [23]

B

B

D

Frencken JE et al. (2006) [22] B B D

Gao W et al. (2003) [24] B B D

Yip H-K et al. (2002) [32] B B D

Yu C et al. (2004) [34] B B D

Honkala E et al. (2003) [4] A B D

Taifour D et al. (2002) [30] B B D

117

Aus den akzeptierten Artikeln wurden Datensätze gesammelt und ihre klinische und

methodische Heterogenität nach den Cochranerichtlinien [18] eingeschätzt. Datensätze

wurden als heterogen betrachtet, wenn sie sich in der Dentitionsart (bleibendes oder

Milchgebiß), Beurteilungskriterien für Füllungen (ART [19] oder USPHS [20]), Kavitättyp und

Studiendauer unterschieden. Chi2, Freiheitsgrad (df) und der Prozentsatz der Variation in den

Datensätzen (I2) wurden zur Beurteilung der statistischen Heterogenität benutzt [21]. Nur

Datensätze ohne klinische und methodische Heterogenität wurden für die Metaanalyse

ausgewählt. Im Rahmen der Metaanalyse wurde diesen ein Mantel-Haenszel Gewicht direkt

proportional zur Propantenzahl zugeordnet.

Ergebnisse

Die Literatursuche wurde zuerst in PubMed durchgeführt und ergab 164 Artikel. Davon

entsprachen 14 Artikel [4, 22-34] den Aufnahmekriterien und wurden für den Review

ausgewählt. Eine anschließende Suche in den anderen vier Datenbanken lieferte keine

weiteren Ergebnisse. Sieben der ausgewählten Artikel wurden ausgeschlossen: in 1 Artikel

fehlte die Zufallszuteilung der Probanden [28]; 1 Artikel enthielt keine Angabe zum

Probandenausschied pro Behandlungsgruppe, so daß eine Berechnung der Daten unmöglich

war [29]; 2 Artikel berichteten über Kariesentfernung durch Handexkavation kombiniert mit

chemo-mechanischer Kariesentfernung, gefolgt von Kavitätenrestoration mit einem

niedrigviskosem GIZ [26, 27]; 1 Artikel berichtete über Einsatz von Cermet (Chelon Silver) im

Vergleich zu einer Mischung von GIZ (Chelon Fil) mit Amalgam [25]; 1 Artikel presentierte die

Ergebnisse nicht als berechenbare (dichotom oder kontinuierliche) Daten [33] und 1 Artikel

[31] gab Daten aus 12 Monaten an, die auch im akzeptierten Artikel von Frencken et al.

(2007) [23] angegeben wurden. Sieben Artikel über randomisierte und quasi-randomisierte

Kontrollstudien wurden akzeptiert [4, 22-24, 30, 32, 34]. Tabelle 1 liefert Information über die

Aspekte der bewerteten Qualitätsaspekte der akzeptierten Studien. Eine Zufallszuteilung

wurde bei einer Studie als A (Adäquat) [4] bewertet und als B (Unklar) in allen anderen

Studien [22-24, 30, 32, 34]. Die Verdeckung der Zufallszuteilung wurde bei allen Studien als

B bewertet. Der Grund für alle B-Wertungen war die fehlende Information über Art und Weise

der Zufallszuteilung und über die Verdeckung der Zufallszuteilung. Aufgrund von sichtbaren

Eigenschaften der verglichenen Materialien (GIZ und Amalgam), erhielt die Verdeckung der

Ergebnisbewertung gegenüber Patienten und Auswertern bei allen Studien D (Nicht möglich).

Aus den 7 akzeptierten Artikeln wurden 27 dichtome Datensätze gesammelt, die für das

Reviewthema relevant waren. Es muß angemerkt werden, daß beide Artikel von Frencken et

al. (2006 and 2007) verschiedene Datensätze der selben Studie [22, 23] angaben. Die Artikel

von Gao et al. (2003) und Yip et al. (2002) präsentierten ebenfalls Ergebnisse aus

118

verschiedenen Datensätzen der selben Studie [24, 32]. Die Hauptmerkmale der Datensätze

sind in Tabelle 2 beschrieben.

120

Tabelle 2. Hauptmerkmale der Datensätze aus den randomisierten und quasi-randomisierten Studien.

Artikel

Datensatz

Nummer

Studien-

methode

Auswertungs-

kriterien

Alter

(Jahre)

Dentitions-

typ

Kavität-

kondizionierung

vor Einsatz von GIZ

während ART

Kavitättyp Studien-

dauer

Glass-

Ionomer

Zement

01 Posterior Klasse I

02 Posterior Klasse V

03 Klein Klasse I

Frencken JE

et al.* (2007) [23]

04

Parallel

Gruppe ART Kriterien 7,5

Groß Klasse I

6,3 Jahre Fuji IXGP /

Ketac Molar

05 1,3 Jahre

06 2,3 Jahre

07 3,3 Jahre

08 4,3 Jahre

09 5,3 Jahre

10

Klasse I

6,3 Jahre

11 1,3 Jahre

12 2,3 Jahre

13 3,3 Jahre

14 4,3 Jahre

15 5,3 Jahre

Frencken JE

et al.* (2006) [22]

16

Parallel

Gruppe ART Kriterien 7,5

Klasse II

6,3 Jahre

Fuji IXGP /

Ketac Molar

Gao W et al. (2003)#

[24]

17 Splitmouth USPHS Kriterien 7-9 Klasse I 30 Monate Fuji IXGP /

Ketac Molar

18 Fuji IXGP Yip H-K et al. (2002)#

[32] 19 Splitmouth USPHS Kriterien 7-9

Permanent Ja

Klasse I 12 Monate Ketac Molar

Yu C et al. (2004) [34] 20 Splitmouth ART Kriterien 7,4 Primär Keine Angabe Klasse I 12 Monate Fuji IXGP

121

21 Ketac Molar

22 Fuji IXGP

23

24 Monate

Ketac Molar

24 Klasse I Honkala E

et al. (2003) [4] 25 Splitmouth ART Kriterien 5,7

Klasse II 22 Monate ChemFlex

26 Klasse I Taifour D

et al. (2002) [30] 27

Parallel

Gruppe ART Kriterien 6-7

Yes

Klasse II

36 Monate Fuji IXGP /

Ketac Molar

122

Tabelle 3. Vergleich der Erfolgsraten zwischen ART- und Amalgamfüllungen pro Datensatz

ART Amalgam

Artikel DS

n N n N

RR 95% CI

Bleibendes Gebiß

01 230 355 173 295 1,10 0,98 -1,25

02 106 132 68 108 1,28* 1,08 -1,51*

03 154 222 74 116 1,09 0,92 -1,28 04 39 70 57 108 1,06 0,80 -1,39 05 454 487 370 403 1,02 0,98 -1,05

06 375 397 289 323 1,06* 1,01 -1,10*

07 334 348 258 267 0,99 0,96 -1,02 08 274 288 191 218 1,09* 1,03 -1,15*


09 153 161 108 113 0,99 0,94 -1,05

10 138 153 97 108 1,00 0,92 -1,09

11 41 52 26 33 1,00 0,80 -1,25

12 31 34 13 23 1,61* 1,11 -2,34* 13 25 29 9 12 1,15 0,80 -1,64

14 18 21 7 9 1,10 0,75 -1,63


15 12 12 2 2 1,00 -

16 9 12 2 2 0,88 0,48 -1,60

Gao W et al. (2003) [24] 17 16 17 6 6 0,99 0,77 -1,27

18 21 21 22 22 1,00 - Yip H-K et al. (2002) [32] 19 17 17 22 22 1,00 -

Milchgebiß

20 17 18 17 17 0,95 0,81 - 1,10 21 12 13 17 17 0,92 0,75 - 1,12

22 5 6 5 7 1,17 0,65 - 2,10

Yu C et al. (2004) [34]

23 5 5 5 7 1,33 0,79 - 2,26

24 24 26 23 25 1,00 0,85 - 1,18 Honkala E et al. (2003) [4] 25 8 9 10 10 0,89 0,67 - 1,19

26 322 376 316 380 1,03 0,97 - 1,09 Taifour D et al. (2002) [30]

27 360 610 224 425 1,12 1,0 - 1,25

DS = Datensatznummer; n = Anzahl erfolgreicher Füllungen; N = Gesamtzahl der bewerteten Füllungen.

Das Relative Risiko (RR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) der meisten Datensätzen zeigten

keinen statistisch signifikanten Unterschied (p>0,05) zwischen den Erfolgsraten von ART und

Amalgamfüllungen (Tabelle 3). Die Ergebnisse der 4 Datensätze: #02 [23] und #06, #08, #12

[22] weisen auf eine höhere Erfolgsrate von ART im Vergleich zu herkömmlichen

Amalgamfüllungen hin. Das für den Datensatz #02 berechnete Relative Risiko (RR 1,28;

95%CI 1,08 - 1,51; p = 0,004) zeigt, daß für ART-Füllungen der Klasse V in bleibenden

Zähnen im Seitenzahnbereich nach 6,3 Jahren die Erfolgschance um 28% höher ist als für

Amalgamfüllungen [23].

124

Tabelle 4. Meta-analyse Resultat der homogeneous Datensätze – Erfolgsrate von ART und Amalgam Füllungen (Klasse I) in Milchzähnen.

Test der statistischen Heterogenität

Auswertungsperiode (Nummern der kombinierten Datensätze)

Chi2 df I

2

RR 95% CI Statistische Differenz (P-Wert)

Datensatz Nr.

Gewicht %

020 54,0 12 Monate

021 46,0

0,06 1 0% 0,93 0,83 – 1,06 0,28

022 14,1 023 14,4 24 Monate 024 71,5

1,42 2 0% 1,07 0,91 – 1,27 0,39

125

Das berechnete Relative Risiko für Datensatz #06 (RR 1,06; 95% CI 1,01 - 1,10; p = 0,02)

und Datensatz #08 (RR 1,09; 95% CI 1,03 - 1,15, p = 0,004) zeigt, daß ART-Füllungen der

Klasse I in bleibenden Seitenzähnen nach 2,3 Jahren eine 6% und nach 4,3 Jahren eine 9%

höhere Erfolgschance haben als Amalgamfüllungen. Das für den Datensatz #12 berechnete

Relative Risiko (RR 1,61; 95%CI 1,11 - 2,34; p = 0,01) zeigt, daß ART-Füllungen der Klasse II

in bleibenden Seitenzähnen nach 2,3 Jahren eine 61% höhere Erfolgschance haben als

Amalgamfüllungen [22]. Nur 2 homogene Datensätze für Klasse I Füllungen in Milchzähnen

nach 12 Monaten [34] und 3 Datensätze nach 24 Monaten [4, 34] wurden für die Metaanalyse

als geeignet befunden (Tabelle 4). Dabei wurde keine statistische Heterogenität (I2 = 0%)

festgestellt. Das relative Risiko nach 12 und 24 Monaten (jeweils RR 0,93; 95%CI 0,83-1,06,

p = 0,26 und RR 1,07; 95%CI 0,91-1,27; p = 0,39) zeigt keine statistisch signifikante Differenz

zwischen den Erfolgsraten von Klasse I ART- und Amalgmamfüllungen in Milchzähnen.

Diskussion

Quantitative systematische Reviews (mit oder ohne Metaanalyse) bieten im Vergleich zur

narrativen Synthese eine bessere Möglichkeit für die Erfassung statistisch signifikanter

(p<0,05) Behandlungseffekte und eine bessere Einschätzung dieser durch eine

Quantifizierung der Ergebnisse [35]. Dadurch wird eine viel objektivere Bewertung der

vorhandenen Evidenz geliefert. In diesem Fall wurden die Erfolgsraten zwischen ART- und

der Amalgamfüllungen verglichen. Oft sind die Ergebnisse aufgrund der Heterogenität solcher

Studien nicht direkt vergleichbar. Deshalb werden einschränkende Aufnahmekriterien benutzt

um die Variation zu begrenzen und so den Wert der nachträglichen Metaanalyse-Ergebnisse

zu stärken. Es besteht jedoch das Risiko, daß einige nützliche Studiendaten aus dem Review

ausgeschlossen werden, da sie einigen Aufnahmekriterien nicht entsprechen. Auf diese

Weise wird der klinische Gesamtwert eines systematischen Reviews verringert. Um die

Aufnahme zu erweitern wurden in diesem Review ‘Splitmouth’-Studien und deren Daten [4,

24, 32, 34] aufgenommen und unabhängig voneinander analysiert. Die analysierten Daten

beinhalteten 27 Datensätze, deren Hauptmerkmale in Tabelle 2 zusammengefaßt sind.

Andere Aspekte der Methodik dieses Reviews mögen zur Begrenzung der Ergebnisse

beigetragen haben: (i) nicht alle relevanten Publikationen waren in den ausgewählten

Datenbanken gelistet; (ii) nicht alle relevanten Publikationen wurden auf Englisch

veröffentlicht. Deshalb wurden einige relevanten Publikationen möglicherweise nicht

aufgefunden. Trotz dieser Überlegungen, berichteten nur 8,5% der 164 in PubMed

aufgefundenen Artikel über randomisierte/quasi-randomisierte Kontrollstudien zu ART versus

Amalgamfüllungen. Die meisten anderen Studien waren nicht-randomisierte, longitudinale

126

ART-Studien ohne Kontrollgruppen. Es darf daher vermutet werden, daß eine Aufnahme von

weiteren Datenquellen keine weiteren relevanten Artikel geliefert hätte.

Von den ersten 14 aufgenommenen Artikel wurden 3 ausgeschlossen, weil sie der gewählten

Definition von ART nicht entsprachen [25-27]. Diese Definition basierte auf der Überlegung,

daß ART eine Kombination von folgenden Konzepten darstellt: (1) das Zurücklassen von

durch Karies angegriffenen jedoch remineralisierbaren Dentin in der Kavität nach

Kariesentfernung durch Handexkavation [1] und (2) die Förderung der Remineralisation

(Heilung) des angegriffenen Dentins durch eine Kavitätfüllung mit biomimetischen Materialien

[1]. ART wurde ursprünglich zum Gebrauch unterentwickelten Regionen entwickelt [1] und

sollte daher den Anforderungen für preisgünstiges Instrumentarium entsprechen. Andere

Exkavationstechniken unter Einsatz von spezialisierten Handinstrumenten in Verbindung mit

chemischen Wirkstoffen [36] erfüllen diese Anforderungen nicht. In Bezug auf die Auswahl

des Materials für ART, haben nur GIZs eine (hyper-) remineralisierende Wirkung auf

Zahnhartgewebe gezeigt [37-39]. Deswegen kann GIZ als das derzeit einzige Material

betrachtet werden, das in der Lage ist, das beibehaltene, angegriffene Dentin effektiv zu

remineralisieren. Eine frühere Metaanalyse berichtete über eine bessere Haltbarkeit der

Füllungen mit hochviskosen GIZ als im Vergelch zu niedrigviskosen GIZ bei ART [14]. Aus

diesen Gründen wurde die gewählte Definition von ART als korrekt, und deren Gebrauch als

ein Kriterium für den Ausschluß von Artikeln in diesem Review als berechtigt betrachtet.

Die Qualität der klinischen Kontrollstudien im Bezug auf interne Validität wurde anhand einer

strukturierten Checkliste bewertet. Das Ergebnis wies darauf hin, daß die Resultate der

Studien durch einen systematischen Auswahlfehler begrenzt sein könnten (Tabelle 1). Ein

solcher Fehler kann Studien beeinflussen, indem er entweder eine Über- oder eine

Unterschätzung des wirklichen Behandlungeffektes des untersuchten klinischen Verfahrens

verursacht. Eine Überschätzung des Behandlungeffektes wird am häufigsten beobachtet [40].

Schulz et al. (1995) gaben eine Überschätzung um 41% aufgrund von Auswahlfehlern an, der

alleine durch fehlende Verdeckung der Zufallszuteilung verursacht wurde [41]. Da alle in

diesem Review akzeptierten Studien keine Angaben zur Verdeckung der Zufallszuteilung

machten, sind die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren.

Quantitative Bewertung durch Berechnung des Relativen Risikos (RR) mit 95%

Konfidenzintervall aus 27 dichtomen Datensätzen zeigte, daß bis auf vier Datensätzen

(bleibenden Gebiß) [22, 23], es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den

Erfolgsraten von ART-GIZ und Amalgamfüllungen gibt (p>0,05). Obwohl sich der vorliegende

127

Review in seiner Methodik und der Art der ausgewählten Artikel von anderen unterscheidet,

stehen die Erkenntnisse im Einklang mit den Ergebnissen einer früheren Metaanalyse [14].

Vier Datensätze, die einen statistisch signifikanten Unterschied im Behandlungserfolg

zugunsten von ART-GIZ (p<0,05) zeigen, verteilen sich über drei Füllungsklassen im

Seitenzahnbereich: Klasse I, II und V. Die Relativen Risiken (RR) für Klasse I/okklusale

Füllungen, variierten zwischen 6-9% zugunsten von ART über eine Studiendauer von 2,3 bis

4,3 Jahren (p<0,05); Klasse V Füllungen haben ein 28% geringeres Karierisiko für ART über

eine Studiendauer von 6,3 Jahren und Klasse II Füllungen, ein 61% geringeres Karierisiko für

ART über eine Studiendauer von 2,3 Jahren (p<0,05). Es wurde berichtet, daß das Fehlen

von Okklusionskontakt und ein kleinere Kavitätengröße die Haltbarkeit von Zahnfüllungen

erhöhen [27]. Die Resultate für Klasse II (= 2-Flächenfüllung mit Oklussion), Klasse I (= 1-

Flächenfüllung mit Okklusion) und Klasse V (= 1-Flächenfüllung, keine Okklusion), bei

welchen höhere Erfolgsraten für ART festgestellt wurden (nach jeweils 2,3; 4,2 und 6,3

Jahren), bestätigen dies. Es ist unklar warum diese vier Datensätze eine höhere Erfolgsrate

für ART zeigen. Zusätzliche Behandlungsverfahren die zum ART-Erfolg beitragen, wie

Konditionierung der Kavität vor GIZ-Platzierung, wurden in die Datensätze einbezogen, ergab

jedoch keinen Unterschied zwischen den Erfolgsraten der beiden Füllungsarten (Tabelle 2).

Es sind aber nicht die auf das Material oder Techniken bezogenen Faktoren, die den Erfolg

von ART am meisten beeinflussen, sondern zahnarztbedingte Faktoren, wir z.B. Sorgfalt bei

der klinischen Diagnostik, Kariesentfernung, Speichelkontrolle, Konditionierung der Kavität,

Mischung und Einsatz der Materialien [42, 43]. Es wurde berichtet, daß dies die

Hauptursachen von klinischen ART-Mißerfolgen sind, und es kann daher angenommen

werden, daß zahnarztbedingte Faktoren die Erfolgsraten der analysierten Datensätze

erhöhen oder verringern konnten. Deshalb bedarf es zur Bestätigung dieser Ergebnisse

weiterer hochwertiger randomisierter Kontrollstudien. Berichte über solche Studien sollten

dem CONSORT-Statement folgen und klare Angaben zur Durchführung Zufallszuteilung von

Probanden sowie Einzelheiten zu anderen Beschränkungen beinhalten. Der Erzeuger der

Zufallszuteilung in die Gruppen sowie die für Probandenregistration verantwortlichen

Mitarbeiter sollten im Studienbericht genannt werden. Der Bericht sollte weiterhin Angaben

über die Vedeckung bezüglich Therapeuten während der Zufallszuteilung bis zum Abschluß

aller Interventionen beinhalten. Falls eine solche Vedeckung stattgefunden hat, sollte deren

Art und Weise beschrieben werden [44].

Schlußfolgerungen

Die systematische Literaturrecherche identifizierte 7 randomisierte/quasi-randomisierte

Kontrollstudien mit 27 separaten Datensätzen, die für die Fragestellung des Reviews relevant

128

waren. Keine der Datensätze zeigte, daß unter Einsatz von Bohren gelegte

Amalgamfüllungen eine bessere Behandlungsoption sind als ART. Unabhängig von der Art

der Kavität, Dentition oder Studiendauer gab es keinen Unterschied in der Erfolgsrate

zwischen GIZ und Amalgam, außer bei 4 Datensätzen, bei welchen ART-GIZ eine bessere

Leistung zeigte. Diese Datensätze verglichen Füllungen in bleibenden Zähnen der Klasse I, II

und V. Es wurden keine Unterschiede bei Studien in Milchzähnen mit einer Studiendauer von

2 Jahren festgestellt. Die Reviewfrage kann damit beantwortet werden, daß ART-Füllungen

mit hochviskosem GIZ im Vergleich zu den herkömmlichen Amalgamfüllungen der selben

Größe, Art der Dentition und Studiendauer, den selben Erfolg hat und die ART Erfolgsrate

u.U. sogar höher als die von Amalgamfüllungen sein kann. Diese Erkenntnisse sind jedoch

mit Vorsicht zu betrachten und eine uneingeschränkte Aussage über die Überlegenheit eines

Behandlungsverfahrens im Vergleich zum anderen ist noch nicht möglich da alle

aufgenommenen Studien eine begrenzte interne Validität aufgrund von unklarer

Zufallszuteilung und/oder unklarer Verdeckung der Zufallszuteilung hatten. Deshalb bedarf es

weiterer hochwertiger randomisierter Kontrollstudien. Es wird empfohlen, daß die Berichte

über weitere Studien solcher Art dem CONSORT-Statement folgen.

Interessenkonflikt

Alle Autoren erklären, daß kein Interessenkonflikt vorliegt.

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133

134

Kariesvorbeugende Wirkung von Caseinphosphopeptid/Amorphous Kalziumphosphat

(CPP-AKP): eine Metaanalyse

VEERASAMY YENGOPAL & STEFFEN MICKENAUTSCH

Abstrakt

Ziel. Dieser systematischer Review mit Metaanalyse soll die folgende Frage beantworten:

"Bietet CPP-AKP (Caseinphosphopeptide/Amorphous Kalziumphosphat) eine bessere

Kariesvorbeugung als andere Interventionen oder Placebo?" Material und Methoden.

Sieben elektronische Datenbanken wurden nach relevanten Studien durchgesucht. Unter

Anwendung von Aufnahme- und Ausschlußkriterien wurden 12 Artikel akzeptiert.

Ergebnisse. Von den akzeptierten Artikeln konnten fünf in-situ randomisierte Kontrollstudien

(RCT) für die Metanalyse zusammengefaßt werden. Während der kurzfristigen in-situ

Untersuchungen (7-21 Tage) trugen die Probanden Prüfkörper aus Zahnschmelz, die nach

CPP-AKP Einwirkung im Labor analysiert wurden. Die zusammengefaßten in-situ Ergebnisse

zeigten eine höhere gewichtete Mittelwertsdifferenz (WMD) des

Remineralisierungprozentsatzes, für Kaugummi mit 1,8 mg CPP-AKP im Vergleich zu

Kaugummi ohne CPP-AKP (WMD -8,01; 95% CI: -10,54 bis -5,48; p < 0,00001), dies gilt auch

im Vergleich zu "keine Behandlung" (WMD — 13,56; 95% CI: —16,49 bis —10,62; p <

0,00001). Ein deutlich höherer Remineralisierungseffekt wurde auch nach Einwirkung von

10.0 mg CPP-AKP festgestellt ( -7,75; 95% CI: -9,84 bis -5,66; p < 0,00001). Eine langfristige

in-vivo RCT (24 Monate) mit einem großen Stichprobenumfang (n = 2720) stellte fest, daß die

Wahrscheinlichkeit von Karies bei Probanden um 18% niedriger war, die einen zuckerfreien

Kaugummi mit 54 mg CPP-AKP kauten, als bei Probanden, die Kaugummi ohne CPP-AKP

kauten (p = 0,03). Schlußfolgerung. Im Rahmen dieses systematischen Reviews mit

Metaanalyse weisen die Ergebnisse von klinischen in-situ Studien auf einen kurzfristigen

Remineralisierungseffekt von CPP-AKP hin. Darüber hinaus legen die viel versprechenden in-

vivo RCT-Ergebnisse eine kariesvorbeugende Wirkung für die langfristige klinische CPP-AKP

Anwendung nah. Zur Bestätigung dieser ersten Ergebnisse sind weitere randomisierte

Kontrollstudien erforderlich.

Schlüsselwörter: Caries, CPP-ACP, meta-analysis

135

Einführung

Das Potential von Caseinphosphopeptide/Amorphous Kalziumphosphat (CPP-AKP)

Zahnhartgewebe zu remineralisieren und Demineralisierung zu hemmen wurde im

Laborstudien, in Tierversuchen [2,11] sowie in in-situ Studien [3,4] festgestellt. Ein solches

Potential wird durch die Fähigkeit von Caseinphosphopeptide (CPP) erklärt Kalzium durch

Bindung von amorphous Kalziumphosphat (AKP) und der Formung eines CPP-AKP Komplex,

zu stabilisieren [5]. Dieser CPP-AKP Komplex agiert als Kalzium und Phosphat Reservoire,

das sich auf Plaque und Zahnoberflächen festsetzt. Nach Säureeinwirkung auf CPP-AKP

werden Kalzium- und Phosphatione frei die dann Grundlage einer mit diesen Mineralien

übersättigten Zahnumgebung sind. Dadurch wird die Demineralisierung von Zahnhartgewebe

reduziert und eine Remineralisierung verbessert [6,8]. Es wurde gezeigt, daß durch CPP-AKP

remineralisierter Zahnschmelz mehr säureresistent ist [3,7]. Die am meisten getestete (und

gebrauchte) Form der CPP-AKP-Anwendung erfolgt durch Kauen von zuckerfreien

Kaugummi auf Sorbitol oder Xylitol basis mit CPP-AKP [3,4,7]. Andere CPP-AKP Träger sind

Milch [9], Mundspülungen [10], Lutschtabletten [11,12] und Zahnpasta [13]. Ein vor kurzem

erschienener systematischer Review berichtete über die klinische Effektivität von

Caseinderivaten, unter Anderem auch CPP-AKP [14]. Die Reviewergebnisse beinhalteten die

Wirkung von CPP-AKP zur Kariesvorbeugung (10 Studien), Behandlung von Mundtrockenheit

(1 Studie) und Überempfindlichkeit der Zähne (1 Studie). Die Autoren fanden eine nur

"ungenügend Beweislage in Quantität und Qualität der klinischen Studien" um Empfehlungen

im Bezug auf einer langfristige Wirkung von Caseinderivaten, besonders CPP-AKP, zur

Kariesvorbeugung, Behandlung von Zahnüberempfindlichkeit und Mundtrockenheit,

abzugeben. Diese Schlußfolgerung basierte auf der Bewertung der aufgenommenen Studie

nach PICOS-Format (Patienten; Intervention; Kontrollen; Ergebnis; Schlußfolgerungen) und

einer qualitativen Auswertung. Der Nachteil einer qualitativen Auswertung in systematischen

Reviews ist jedoch eine mögliche Einführung von systematischen Fehlern, da Ergebnisse

einiger Studien unangemessen über andere hervorgehoben werden können [15]. Die Vorteile

der Metaanalyse gegenüber einer qualitativen Auswertung sind die Identifizierung eines

statistisch signifikanten Behandlungseffektes (p<0,05) und die verbesserte Einschätzung des

Effektes durch Quantifizierung des Ergebnisses. Damit wird eine präzisiere

Ergebnisbewertung möglich [15]. Während die methodische Schwäche von Studien den Wert

der Aussage eines systematischen Reviews begrenzt, ermöglicht das quantifizierte

Gesamtgewicht der Beweislage eine objektivere Auswertung.

Das Fehlen von beweiskräftigen Erkenntnissen im systematischen Review von Azarpazhooh

und Limeback [14] im Bezug zur Kariesvorbeugung mit CPP-AKP hätte vermieden werden

136

können wenn eine Metaanalyse unternommen worden wäre (7 Studien begünstigten CPP-

AKP über die Kontrollgruppe, 2 Studien stellten keinen zusätzlichen Vorteil von CPP-AKP

fest, 1 Studie lieferte widersprüchliche Erkenntnisse). Der Vorteil einer Metaanalyse wurde in

einer Reihe von systematischen Reviews bewiesen, bei welchen einzelne Studien

unterschiedliche Ergebnisse lieferten, das Gesamtgewicht der Beweislage durch Metaanalyse

aber (zusammengetragen aus Studien mit ähnlichen Ergebnissen) als durchaus

aussagekräftig befunden wurde [16-18]. Daher war das Ziel dieses systematischen Reviews

mit Metaanalyse die folgende Frage zu beantworten: "Bietet CPP-AKP

(Caseinphosphopeptide/Amorphous Kalziumphosphat) eine bessere Kariesvorbeugung als

andere Interventionen oder Placebo?”


Suchstrategie

Die Literaturrecherche umfaßte die elektronischen Datenbanken: Biomed Central; Cochrane

oral health reviews; Cochrane library; Directory of open access journals (DOAJ); PubMed;

Science Direct; Research findings electronic register - ReFeR. Für die Datenbanksuche

wurden folgende Begriffsketten von Suchbegriffen und booleschen Links gebildet: "MI Paste

OR Recaldent OR casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate OR CPP-ACP OR

tooth mousse". In die Suche wurden alle Publikationen einbezogen, die bis 31. August 2008

in jeder Datenbank aufgelistet waren.

Kriterien für Aufnahme und Ausschluß

Englischsprachige Publikationen mit relevanten Titel und Abstrakt die über eine klinische

(randomisiert oder quasi-randomisiert; in-situ oder in-vivo) Untersuchung berichteten wurden

für den Review akzeptiert. Es wurden auch systematische Reviews (mit oder ohne

Metaanalyse) akzeptiert, die Informationen über die Effizienz von CPP-AKP angaben.

Leitartikel, klinische Fallstudien, in-vitro Studien, Tiergewebestudien und Übersichtsartikel die

nicht als systematische Reviews betrachtet werden konnten, wurden nicht in diesen Review

aufgenommen. Falls nur ein relevanter Artikel ohne Abstrakt verfügbar war, wurde die

gesamte Publikation zur Aufnahme geprüft. Allgemeinen Empfehlungen entsprechent [19]

wurden die aufgenommenen Artikel von 2 Reviewern (VY und SM) unabhängig voneinander

geprüft. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion und Konsens gelöst. Falls

mehrere Berichte für eine Studie vorlagen, wurde der Bericht mit längster Studiendauer

akzeptiert.

137


Die Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien wurde durch 2 Reviewer (VY und SM)

unabhängig voneinander unternommen und zuerst an anderen Studien getestet.

Meinungsverschiedenheiten in der Qualitätsbewertung wurden durch Diskussion und

Konsensus gelöst. Die Studien wurden nach vier allgemein akzeptierte Qualitätskriterien [20-

22] betreffs interner Validität geprüft:

(1) Erstellung Zufallszuteilung, beschrieben als:


zufälligen Zahlen;

(B) Unklar;


Abwechslung aufeinanderfolgender Patientennummern, etc.

(2) Verdeckung der Zufallszuteilung, beschrieben als:


Umschläge;

(B) Unklar;


Umschläge.

(3) Vedeckung der Ergebnisbewertung, beschrieben als:

(A) Ja;

(B) Unklar;

(C) Nein;

(D) Nicht möglich.

(4) Vollständigkeit der Nachfolgeuntersuchung (klare Gründe für Probandenausscheid erklärt

und Verlustzahl für jede Behandlungsgruppe berichtet) bewertet als:




138

Datensammlung und Metaanalyse

Das primäre Hauptkriterium des Reviews war die Kariesvorbeugung, entsprechend folgenden

Anforderungen:

(a) Eine Verbesserung der DMFT/DMFS/DFS-Werte mit Standardabweichungen (SDs)

oder 95% Konfidenzintervallen (CI) oder Standardfehler vom Mittelwert (SEM)

Die für die Metaanalyse gesuchten Daten waren die mittleren DMFT/DMFS/DFS-Werte mit

SDs. Falls kein SD angegeben wurde, wurde diese aus den 95% CIs oder SEM-Werten

berechnet. Falls kein SD-Wert vorhanden war oder nicht berechnet werden konnte, wurde die

Publikation ausgeschlossen.

(b) Prozentuale Remineralisierung (%R) mit SDs (%R Anstieg oder Verringerung)

Da dies eine kontinuierliche Variable ist, wurden Daten (für die Metaanalyse) aus den

aufgenommenen Studien mit Hilfe von der Cochrane RevMan Version 4.2 Software

zusammengefaßt. Die Differenzen der %R-Werte wurden wie folgt berechnet: %R

Kontrollgruppe minus %R Behandlungsgruppe. Ein negatives Ergebnis bezeichnet daher

einen größeren Remineralisierungeffekt von CPP-AKP als andere Interventionen oder

Placebo.

(c) Eine Veränderung der Läsionstiefe (Zunahme oder Abnahme)

Zwei Reviewer (VY und SM) sammelten mit Hilfe eines Datenformulars, das in Pilotversuchen

getestet wurde, unabhängig voneinander Daten aus den akzeptierten Artikeln.


durch Diskussion und Konsensus gelöst. Die Ergebnisse der aufgenommenen Studien

wurden als kontinuierliche Daten behandelt. Studien wurden nach Cochranerichtlinien auf

deren klinische und methodische Heterogenität bewertet [23]. Die Studien wurden als

homogen betrachtet, wenn sie sich in den folgenden klinischen und methodischen Aspekten

nicht wesentlich unterschieden: Art des Wirkstoffeinsatzes (z.B. durch Kaugummi), Art des

Kontrollmaterials (z.B. Kaugummi ohne CPP-AKP, keine Intervention), Anwendungs-

/Gebrauchsfrequenz, CPP-AKP-Konzentration (z.B. 18,8 mg, 10,0 mg) und Hauptkriterium

(z.B. %R). Klinisch und methodisch homogene Studien wurden in Untergruppen

zusammengefaßt und analysiert. Dabei wurde das Random-Effekts-Modell der Metaanalyse-

Software, RevMan 4.2 benutzt. Studien wurde ein Mantel-Haenzel-Gewicht zugeordnet das

direkt proportional zu deren Stichprobenumfang war. Unterschiede zwischen den Gruppen

139

wurden in Form von gewichteten Mittelwertdifferenzen (WMDs) und deren entsprechenden

95% Konfidenzintervallen (CIs) angegeben. Metaanalysenergebnisse der Untergruppen

wurden graphischen in Forest Plots dargestellt. Für heterogene Studien, die nicht in

Metaanalysen zusammengefaßt werden konnten, wurden individuelle Mittelwertdifferenzen

(MDs) berechnet. Auf diese Weise sollten Unterschiede zwischen den Test- und

Kontrollgruppen quantitativ verdeutlicht werden.

Ergebnisse

Die Datenbanksuche ergab insgesamt 3459 Artikel. Diese Zahl wurde durch Anwendung der

breit angelegten Aufnahmekriterien auf 5 Reviews und 30 klinische Studien verringert. Von

den 35 Artikeln würden 23 nach Anwendung der Ausschlußkriterien nicht im Rahmen dieses

Reviews berücksichtigt (Abbildung 1). Tabelle 1 faßt Gründe für den Artikelausschluß

zusammen. Elf Studien [3,4,6-10,12,13,24,25] und ein systematischer Review [14] wurden für

diesen Review akzeptiert (siehe Tabelle 2).

Abbildung 1. Flußdiagram der Artikelsuche und Metaanalysen

Artikel identifiziert durch Datenbanksuche (n = 3459)

Artikel ohne Relevanz für den Review ausgeschlossen (n = 3424)

Artikel zur detaillierten Prüfung aufgenommen (n = 35)

Artikel ausgeschlossen aufgrund von Ausschlußkriterien (n = 23)

Akzeptierte Artikel (n = 12)

Systematischer Review (n = 1)

Randomisierte Kontroll-studien (n = 11)

Randomisierte Kontrollstudien nicht in Metaanalysen aufgenommen (n = 6)

Randomisierte Kontroll-studien in Metaanalysen aufgenommen (n = 5)

140

Tabelle 1. Ausgeschlossene Artikel und Gründe für Ausschluß

Einschätzung und Qualitätsbewertung der akzeptierten Studien

Tabelle 2 faßt die akzeptierten Studien im PICOS-Format zusammen und Tabelle 3 berichtet

über deren Qualitätsbewertung. Von den 11 Studien waren neun [3,6-10,12,24,25] doppelt-

blind, in-situ, randomisierte Kontrollstudien (RCT) mit einer Crossover-Komponente. Die

meisten hatten einen geringen Stichprobenumfang (n<15). Zwei [6,24] hatten aber

Stichproben von 30 Probanten und kurze Studiendauer (im Durchschnitt 14 Tage, mit

Ausnahme einer Studie [25], die eine Studiendauer von 21 Tagen hatte). Zwei Studien [4,13]

waren RCTs mit längeren Studiendauern von jeweils 12 und 24 Monaten. Im Bezug auf die

Qualitätsbewertung wurden alle bis auf zwei Studien [9,13] (Verdeckung der Zufallszuteilung

war unklar - "B"), als "A"(adäquat) für Zufallszuteilung, Verdeckung der Zufallszuteilung und

Verdeckung der Ergebnisauswertung bewertet. Alle aufgenommenen Studien lieferten

Angaben zum Stichprobenumfang, Probantenverlustrate und Studiendauer. Alle, in

Metaanalysen aufgenommenen, Studien wurden als "A" für Zufallszuteilung, Verdeckung der

Zufallszuteilung, Verdeckung der Ergebnisauswertung und Vollständigkeit der

Nachfolgeuntersuchung bewertet. Diese waren jedoch in-situ Studien mit nur kurzer Dauer (7-

21 Tage).

Autoren Grund für Artikelausschluß Aimutis WR 2004 [42] Narrativer Review Ardu S et al. 2007 [34] Fallstudie Cochrane NJ et al. 2008 [31] In-vitro Studie Hay et al. 2005 [11] Untersuchte andere Kaseinderivate aber kein CPP-AKP Hicks J et al. 2004 [41] Narrativer Review Mazzaoui SA et al. 2003 [43] In-vitro Studie Milnar FJ et al. 2007 [36] Fallstudie Oshiro M et al. 2007 [2] Tiergewebestudie Pai D et al. 2008 [29] In-vitro Studie Piekarz C et al. 2008 [30] In-vitro Studie Rahiotis C et al. 2007 [34] In-vitro Studie Ramalingam L et al. 2005 [40] In-vitro Studie Reynolds EC 1997 [5] In-vitro Studie Reynolds EC 1998 [44] Narrativer Review Schirrmeister JF et al. 2007 [45] Tiergewebestudie Slayton RL 2006 [47] Narrativer Review Sudjalim TR et al. 2006 [38] Narrativer Review Sudjalim TR et al. 2007 [37] In-vitro Studie Tantbirojn D et al. 2008 [32] In-vitro Studie Vlacic J et al. 2007 [33] Fallstudie Yamaguchi K et al. 2006 [39] Tiergewebestudie Yamaguchi K et al. 2007 [1] Tiergewebestudie Zero DT 2006 [46] Narrativer Review

142

Tabelle 2. Hauptmerkmale der Datensätze aus den akzeptierten Studien

Autor/Jahr Population Intervention Vergleichs- intervention/Kontrollen

Ergebnis Studienmethode

Iijima et al. 2004 [7] 10 gesunde Probanden, (Durchschnittsalter;32,3; SD +/- 7,9 Jahre)

2 Anwendung von Kaugummi: 1. Zahnreinigungskaugummi in Streifen mit CPP – AKP (18,8 mg) 2. Zuckerfreier Kaugummi in Streifen ohne CPP-AKP

Crossoverdesign, 14-tägige Testperiode gefolgt von 7-tägigen Auswaschungen zwischen den Interventionen In-vitro Säuretest von Zahnschmelzproben, Dauer 8 und 16 Stunden

% Oberflächenremineralisierung [%R] (CPP-AKP versus Kontrolle) 3 Maße angegeben 1. %R kein Säuretest (17.88 ± 0,97 vs 9,02 ± 0,74) 2. %R nach 8 Std. Säuretest (12,43 ± 0,90 vs 3,12 ± 0,88) 3. %R nach 16 Std. Säuretest (10,40 ± 1,19 vs 1,08 ± 1,02

Doppelt-blinde in-situ und in-vitro RCT mit Crossover

Itthagarun et al. 2005 [25]

12 gesunde Probanden (5 Männer; 7 Frauen; Alter 20-47)

3 Zuckerfreier Kaugummi mit 1. 30 mg Urea 2. 30 mg Urea + 25 mg Dicalciumphosphatedehydrate 3. 30 mg Urea + 47 mg CPP-AKP.

Crossoverdesign, 21-tägige Testperiode für jeden Typ von Kaugummi gefolgt von 5-tägigen Auswaschungen nach jedem Test

Zwei Ergebnisse angegeben

1. Mitllere % Veränderung der Läsionstiefe bei Stichproben

2. Mittlere % Veränderung des Mineralgehaltes bei Stichproben


Shen et al. 2001 [24]

30 gesunde Probanden (30 +/- 7; 33 +/- 7 und 34 +/- 6 Jahre)

3 Arten von Kaugummi 1. Sorbitolbasiertes Dragee-Kaugummi mit 4 unterschiedlichen Dosierungen von CPP-AKP 2. Sorbitolbasiertes Kaugummi in Streifen mit 4 unterschiedlichen Dosierungen von CPP-AKP 3. Xylitolbasiertes Dragee-Kaugummi mit 4 unterschiedlichen Dosierungen von CPP-AKP Dosierungen in mg CPP-AKP waren 0; 0,19; 18,8 & 56.4 mg

Crossoverdesign, 14-tägige Testperiode für jede Art von Kaugummi gefolgt von mindestens einwöchiger Auswaschung zwischen den Interventionen

% Unterfläche Remineralisierung (%R)


143

Tabelle 2. Hauptmerkmale der Datensätze aus den akzeptierten Studien (II)

Autor/Jahr Population Intervention Vergleichs- Intervention/Kontrollen


Reynolds et al. 2003 [6]

30 gesunde Erwachsene (Alter zwischen 22-44 Jahren)

Bestand aus 2 Teilen/;- A. Mundspülung Untersuchung 4 Interventionen getestet 1. 2% CPP-AKP 2. 6% CPP-AKP, 3. Kalzium + Phosphat Paste zubereitet als Mundspülung 4. Deionisiertes Wasser B. Kaugummi Untersuchung in 2 Teilen (1) Kaugummi entweder in Dragees oder Streifen mit Kalziumzusatz CaCO3 oder CaHPO4/CaCO3 oder CPP-AKP (zwei Arten von Kaugummi mit 3 verschiedenen Zusätzen) (2) Probanden kauten Dragee-Kaugummi mit 9,5 mg CPP-AKP 4 Tage lang ohne Anwendung weiterer Methoden der Mundhygiene.

Mundspülung Untersuchung Crossoverdesign; Auswaschungsperiode 4 Wochen zwischen Behandlungen. Kaugummi-Untersuchung Crossoverdesign; keine Auswaschungsperiode angegeben, in-situ Studie

Zur Mundspülung-Untersuchung Kalzium und Phosphate Levels im Überzahnfleisch-Plaque Kaugummi-Untersuchung % Oberflächenremineralisierung (%R) und Level von CPP in Plaque

Doppelt-blind RCT; Crossoverdesign; Kaugummi hat in-situ Komponente

Cai et al. 2007 [3]

10 gesunde Probanden (7 Männer; 3 Frauen; Alter: 23-46 Jahre)

Drei Behandlungen: 1. Zuckerfreie Dragee-Kaugummi mit 20mg

Zitronensäure + 18,8 mg CPP-AKP 2. Kaugummi mit 20 mg Zitronensäure 3. Kaugummi ohne Zitronensäure oder CPP-AKP

Crossover Untersuchung mit 2-Wochen Behandlungsperioden gefolgt von 7 Tagen Auswaschung

1. % Unterfläche Remineralisierung

2. % Remineralisierung nach 16 Std. Säuretest

Doppelt-blind in-situ RCT mit Crossover

Walker et al. 2006 [9]

10 gesunde Erwachsene

Drei Behandlungen: 1. 200 ml Milch mit 2,0 g CPP-AKP/l 2. 200 ml Milch mit 5,0 g CPP-AKP/l 3. 200 ml Milch ohne CPP-AKP

Crossover Untersuchung mit 15 Tagen Behandlungsperioden (200 ml Milch, 60 s) gefolgt von 7 Tagen Auswaschung


Doppelt-blind in-situ RCT mit Crossover

Cai et al. 2003 [12]

10 gesunde Probanden (6 Männer; 4 Frauen; Durchschnittsalter 34 ± 6,6 Jahre)

Vier Behandlungen mit Lutschtablette 1,75 g mit: 1. 18,8 mg CPP-AKP 2. 56,4 mg CPP-AKP 3. Kein CPP-AKP 4. Keine Lutschtablette; keine Behandlung; Kontrolle

Crossoverdesign mit 14-tägigen Testperiode für jede Art von Lutschtabletten (4x täglich) gefolgt von mindestens einer Woche Auswaschungsperiode zwischen Interventionen


Double blinded in- situ RCT mit Crossover

Manton et al. 2008 [8]

10 gesunde Probanden (6 Männer 4 Frauen)

3 Arten von Kaugummi: 1. Sorbitol/ Xylitol-basiertes Kaugummi in Streifen 2,0 g ohne CPP-AKP 2.Sorbitol/Xylitol-basiertes Dragee-Kaugummi 1,5 g (x2) ohne CPP-AKP 3. Two gum pellets containing 10 mg CPP-AKP

Crossoverdesign mit 14-tägigen Testperiode für jede Art von Kaugummi (4x täglich) gefolgt von 7 Tagen Auswaschung zwischen Interventionen 7 Tage Auswaschung zwischen Interventionen


Doppelt-blind in- situ RCT mit Crosssover

144

Tabelle 2. Hauptmerkmale der Datensätze aus den akzeptierten Studien (III)

Autor/Jahr Population Intervention Vergleichs- intervention/Kontrollen


Morgan et al. 2008 [4]

2720 gesunde Kinder randomisiert in Test (n = 1369) und Kontrolle (n = 1351)

Kaugummi mit 54 mg CPP-AKP gekaut 3X täglich für 10 Minuten pro Sitzung. 926 Kinder beendeten die Untersuchung. 439 schieden aus

Sorbitol-basiertes Kaugummi 3x täglich 10 Minuten pro Sitzung. 894 Kinder beendeten die Untersuchung. 452 schieden aus.

Karies Fortschritt oder Rückbildung nach 24 Monaten. Approximaler Karies diagnostiziert via digitale Bißflügel-Röntgenaufnahmen.

Doppelt-blind blind RCT


14 gesunde Probanden (7 Männer; 7 Frauen; Alter 21 bis 45)

2 RCTs: A. Drei Mundspülungen mit 1. 2% w/v CPP-AKP + 450 ppm F als NaF im deionisiertem Wasser 2. 450 ppm F als NaF im deionisiertem Wasser 3. Placebo Kontroll-Spülung als deionisiertes Wasser B. Zahnpasta-Untersuchung. Jede Zahnpasta-Mischung enthielt 1. Placebo 2. 1100 ppm F als NaF 3. 2800 ppm F als NaF 4. 2% CPP-AKP 5. 2% CPP-AKP + 1100 ppm F als NaF

A. Crossover Untersuchung mit 15 ml Spülung 3x pro Tag 4 Tage und 1x am 5. Tag. Keine andere Methode der Mundhygiene während der Testperiode angewendet.

B. Crossover Untersuchung mit 4x Spülung pro Tag, 14 Tage gefolgt von 7 Tagen Auswaschung zwischen den Interventionen. In-vitro Säuretest der Zahnschmelzproben nach der in-situ Studie

1. Plaque Fluorid Levels 2. % Unterfläche

Remineralisierung (%R) 3. % Remineralisierung

nach Säuretest

Doppelt-blind in-situ und in-vitro RCT mit Crossover

Andersson et al. 2007 [13]

26 gesunde Probanden (13 Jungs; 13 Mädchen; Durchschnittsalter 14,6 Jahre; Alter 12-16 Jahre; 60 Zähne; 152 white spot Läsionen und Schneidezähne) wurden nach einer kieferorthopädischen Behandlung entlassen

Testgruppe von 13 Probanden; 70 Standorte. Behandlung: Putzen 2x täglich Zahnpasta mit CPP-AKP 3 Monate lang, anschließend Anwendung von 1100 ppm F Zahnpasta 3 Monate

Kontrollgruppe bestand aus 13 Probanden; 62 Standorten. Behandlung: 0,05% NaF Mundspülung + 1100 ppm F Zahnpasta, 6 Monate

Rückgang der White spot Läsionen durch visuelle Inspektion und Laserfluoreszenz über 1, 3, 6 und 12 Monate

RCT

145

Tabelle 3. Qualitätsbewertung der akzeptierten Studien

Autor/Jahr Zufallszuteilung Verdeckung der Zufallszuteilung

Verdeckung Stichprobengröße (n) Ausfälle Studiendauer

Iijima et al. 2004 [7]

A-Adäquat Zentrale Zufallszuteilung


A-Ja Doppelt-blind

10

A- Keine Crossoverdesign 14 Tage x2 mit 7x 2 Tage Auswaschung

Itthagarun et al. 2005 [25]



A-Ja Doppelt-blind

12

A- 3 Crossoverdesign 21 Tage x 3 mit 5 x3 Tag Auswaschung

Shen et al. 2001 [24]



A-Ja Doppelt-blind

10

A- Keine Crossoverdesign 14 Tagen x3 mit 7 x3 Tag Auswaschung




A-Ja Doppelt-blind

30 A- Keine Crossover design 14 Tagen x3 Auswaschungsperiode unbekannt

Cai et al. 2007 [3]

A- Adäquat Zentrale Zufallszuteilung


A-Ja Doppelt-blind

10 A- Keine Crossoverdesign 14 Tage x3 mit 7 x3 Tag Auswaschung

Walker et al. 2006 [9]

A-Adäquat Codierte Zufallszuteilung

B- Unklar A-Ja Doppelt-blind

10 A- Keine Crossoverdesign 15 Tage x3mit 7 x3 Tag Auswaschung

Cai et al. 2003 [12]



A-Ja Doppelt-blind 10 A- Keine

Crossoverdesign 14 Tage x4mit 7 x4 Tag Auswaschung

Manton et al. 2008 [8]



A-Ja Doppelt-blind

10 A- Keine Crossoverdesign 14 Tage x3 mit 7 x3 Tag Auswaschung

Morgan et al. 2008 [4]

A-Block Zufallszuteilung

A- Versiegelte codierte Umschläge

A-Ja Doppelt-blind

2720 Testgruppe (n = 1369) Kontrollgruppe (n = 1351)

Testgruppe -439 Kontrollgruppe – 452 B- Ausfälle >30% (33%)

24 Monate




A-Ja Double-blind

14 A- None Crossoverdesign 14 days x5 with 7 x5 day washout period

Andersson et al. 2007 [13] A- Adäquat

Zufallszuteilung durch Würfeln

B- Unklar A- Verblindeter Therapeut

26 A- None 12 Monate

146

Während dieser in-situ Studie trugen die Teilnehmer Prüfkörper aus Zahnschmelz, die am

Ende im Labor analysiert wurden.

Datensammlung für Metaanalyse

Es wurden nur klinisch und methodisch homogene Studien mit ähnlichen Ergebnissen in die

Metaanalysen aufgenommen. Drei Untergruppen wurden für diesen Review analysiert

(Abbildung 2-4).

Abbildung 2. Prozentuale Remineralisierung (%R) - Untergruppe 1: zuckerfreier Kaugummi

mit 18.8 mg CPP-AKP versus zuckerfreier Kaugummi ohne CPP-AKP

Abbildung 3. Prozentuale Remineralisierung (%R) - Untergruppe 2: zuckerfreier Kaugummi

mit 10.0 mg CPP-AKP versus zuckerfreier Kaugummi ohne CPP-AKP

Abbildung 4. Prozentuale Remineralisierung (%R) - Untergruppe 3: 18.8 mg CPP-AKP versus keine Behandlung

147

Abbildung 2 liefert Information über das Ergebnis der Metaanalyse zur kariesvorbeugenden

Wirkung von 18,8 mg CPP-AKP in zuckerfreien Kaugummi im Vergleich zu zuckerfreien

Kaugummi ohne CPP-AKP. Vier Datensätze aus 3 Studien (Abbildung 2) mit individuellen

gewichteten Mittelwertdifferenzen (WMD) für Kontroll- und Testgruppen haben zum

Gesamteffekt beigetragen. Eine größerer prozentualer Remineralisationseffekt (%R) wurde

bei Testprobanten mit 18,8 mg CPP-AKP Kaugummi festgestellt (WMD -8,01; 95% CI: -10,54

bis -5,48; p < 0,00001). Alle Studien hatten ein Crossover, in-situ Design mit einer 14-tägigen

Testperiode gefolgt von einer 7-tägigen Auswaschung zwischen den Interventionen. Ein

ähnliches Ergebnis wurde für die niedrigeren Dosierung mit 10,0 mg CPP-AKP beobachtet

(Abbildung 3: WMD -7,75; 95%CI: -9,84 bis -5,66; p < 0,00001). Bei der Analyse der dritten

Untergruppe (Abbildung 4), wurde die Testgruppe mit 18,8 mg CPP-ACP in zuckerfreien

Kaugummi (Streifen oder Dragee) oder Lutschtabletten, mit Probanten verglichen, bei denen

keine Intervention vorgenommen wurde. Daten für diese Metaanalyse wurden aus 2 Studien

entnommen [3,24] und eine signifikante Remineralisationswert (%R) für die Testgruppe mit

CPP-AKP festgestellt (WMD -13,56; 95%CI: -16,49 zu -10,62; p < 0,00001).

Die Mittelwertdifferenzen (MD) für Studien, die nicht in Metaanalysen zusammengefaßt

werden konnten, wurde auch berechnet: In der Studie von Itthagarun et al. [25] wurden drei

Arten von Kaugummi mit 30 mg Urea, 30 mg Urea + 25 mg Dikalziumphosphatdehydrat oder

30 mg Urea + 47 mg CPP-AKP in einer in-situ, Crossover-Studie mit 12 Probanden getestet.

Nur 9 Probanden haben die Studie beendet. Der Remineralisierungseffekt des CPP-AKP

versus 30 mg Urea (angegeben als Veränderung der Läsionstiefe) begünstigte CPP-AKP

(MD -16,6; 95%CI -30,37 bis -1,95; p < 0,03). Beim Vergleich von CPP-AKP mit einem

anderen Kaseinderivat (25 mg Dikalziumphosphathydrat) wurden keine signifikanten

Unterschiede festgestellt; dies weist auf einen gleichen Behandlungseffekt hin (MD -1,0;

95%CI%: -14,58 bis 12,58; p = 0,89). Die Studie von Reynolds et al. [6] vergleicht die

remineralisierende Wirkung von CPP-AKP im zuckerfreien Kaugummi gegenüber anderen

Kalziumformen im Kaugummi. Die Studie hatte ein Crossover-, in-situ Design und 30

Teilnehmer. Die MD für 9,5 mg CPP-AKP Kaugummi versus Kaugummi mit Gehalt an

CaHPO4/CaCO3 begünstigte CPP-AKP [(MD -7,00; 95% CI: -5,94 bis - 8,06; p < 0,00001).

Ähnliche Ergebnisse erhielt man beim Vergleich von CPP-AKP Kaugummi (entweder

Dragees oder Streifen) zu Kaugummi nur mit CaCO3.

In einer anderen Studie von Reynolds et al. [10] erhielten die Probanden einen Zahnpasta mit

(1) Placebo, (2) 1100 ppm Fluorid, (3) 2800 ppm Fluorid, (4) 2% CPP-AKP oder (5) 2% CPP-

AKP + 1100 ppm Fluorid in einer 14-tägigen Crossover-Untersuchung mit einer 7-tägigen

148

Auschwaschungszeit zwischen den Behandlungen. Die MD des Remineralisierungs-

Prozentsatzes (%R) zwischen 2% CPP-AKP + 1100 ppm Fluorid und 1100 ppm Fluorid-

Zahnpasta angegeben, und begünstigte die CPP-AKP Gruppe (MD -12,80; 95%CI -9,54 bis -

16,06; p <0,00001). Ähnliche signifikante MD erhielt man beim Vergleich von 2% CPP-ACP +

1100 ppm Fluorid gegenüber allen anderen in der Studie eingesetzten Produkten. In einer

Studie wurde zu Milch CPP-AKP zugefügt und dessen Behandlungseffekt untersucht: 2,0 und

5,0 g/l CPP-AKP in Milch gegenüber Milch ohne CPP-AKP [9]. Die Milch mit 5,0 g/l CPP-AKP

hatte deutlich höhere %R-Werte als Milch mit 2,0 g/l CPP-AKP und Milch ohne CPP-AKP

(jeweils 11,4 versus 7,8 versus 4,6).

Eine Studie gab an, daß die Wahrscheinlichkeit von Kariesprogression bei Probanden, die

zuckerfreies Kaugummi mit 54 mg CPP-AKP kauten, 18% niedriger war, als in den Kontroll-

Personen, die Kaugummi ohne CPP-AKP (p = 0,03) kauten [4]. Der große

Stichprobenumfang (n = 2720 Kinder) und eine lange Studiendauer (24 Monate) in dieser

RCT waren für eine Untersuchung der CPP-AKP-Effektivität einzigartig.

Andersson et al. [25] verglichen den Remineralisierungseffekt von Zahnpasta mit CPP-AKP

bei 13 Probanden, 3 Monate lang, gefolgt von 3-monatigen Gebrauch von 1100 ppm Fluorid-

Zahnpasta. Die Probanden mit einer Kontrollgruppe verglichen (n = 13), die nur eine 0,05%

NaF Mundspülung + 110 ppm Fluorid-Zahnpasta über 6 Monate benutzt hat [13]. Das

Ergebnis von Interesse war der Rückgang der ‘White Spot’-Läsionen. Obwohl beiden

Gruppen eine deutliche Verbesserung über eine 12-monatige Beobachtungsperiode zeigten,

war die Anzahl der ‘White Spot’-Läsionen, die nach 12 Monaten in der CPP-AKP Gruppe

vollständig verschwanden, wesentlich höher (jeweils 63% versus 25%; p < 0,05).

Diskussion

Das Ziel dieses systematischen Reviews mit Metaanalyse war es die kariesvorbeugende

Wirkung des CPP-AKP anhand der Ergebisse von veröffentlichten klinischer Studien zu

untersuchen. Es wurde nicht versucht nach unveröffentlichten Studien zu suchen oder die

Literatursuche auf nicht-englischsprachigen Datenbanken auszuweiten. Arbeiten, die in einer

anderen Sprache erschienen sind, wurden daher ausgeschlossen. Obwohl dies einen

systematischen Fehler einführte, deckten die recherchierten Datenbanken die Mehrheit der

veröffentlichten Studien auf dem Gebiet Biochemie ab und beinhalteten auch nicht-

englischsprachige Artikel. Jedoch wurden keine relevanten nicht-englischsprachigen Studien

aus den recherchierten Datenbanken, an Hand englischsprachigen Abstrakte, gefunden.

149

Bei allen genannten Metaanalysen (Abbildung 2-4), wurde bei Läsionen (18.8 mg oder 10.0

mg) die mit CPP-AKP behandelten wurden eine viel stärkere Remineralisierung festgestellt,

als bei Kontroll-Läsionen ohne CPP-AKP Einwirkung. Alle Studien der Metaanalyse waren in-

situ RCT mit einer Crossover-Komponete. Die Studiendauer war deutlich durch die

Notwendigkeit für Patienten Prüfkörper aus Zahnschmelz zu tragen, die anschließend in

einem Labor analysiert wurden, begrenzt (weniger als 15 Tage bei den meisten Studien). Die

Prüfkörper wurden im Labor zerteilt und das Prozent-Mineral-Profil eines jeden

Zahnschmelzblockes mittels Mikroradiographie mit einem durchschnittlich gesundem

Zahnschmelz zwischen Läsionen der selben Sektion verglichen. Das in-situ Studiendesign ist

daher keine ideale Methode, kann aber zur Messung des Mineralgehaltes von Zahnschmelz

gerechtfertigt werden. Im Gegensatz zu diesen in-situ Studien, sind in-vivo Studien an

Patienten bei denen eine Zahnentfernung aus kieferorthopädischen Gründen notwendig ist zu

bevorzugen. Die Beweislage aus solchen gut durchgeführten randomisierten Kontrollstudien

[4,13] demonstrierten die Effizienz von CPP-AKP und haben dadurch zum Gewicht der

Beweisführung beigetragen.

Die bemerkenswerten Ergebnisse der Metaanalysen (Abbildung 2-4) geben Hoffnung auf

einen noch größeren kariesvorbeugenden Effekt von CPP-AKP nach langfristiger

Anwendung. Die in-vivo RCT-Ergebnisse (Tabelle 3) unterstützt diese Annahme [4]. Es muß

angemerkt werden, daß die Kinder in den Testgruppen dieser Studie zuckerfreien Kaugummi

mit 54 mg CPP-AKP kauten, also eine bedeutend höhere CPP-AKP Konzentration

aufnahmen als die Probanten in den kurzfristigen in-situ Studien (Abbildung 2-4). Eine weitere

Studie trägt ebenfalls zum Gewicht der Beweisführung bei, die einen langfristigen Einsatz von

CPP-AKP bei Patienten untermauert [13]. In dieser Studie, die unabhängig von Reynolds et

al., welche die CPP-AKP Technologie patentiert haben, durchgeführt wurde, stellte eine

größere Abnahme von ‘White Spot’-Läsionen nach 12 Monaten mit CPP-AKP fest (jeweils

63% versus 25%; p < 0,05). Diese randomisierte Kontrollstudie lieferte eine unabhängige in-

vivo Bestätigung der in-situ Erkenntnisse von Reynolds et al. Während der Behandlungseffekt

statistisch signifikant war, muß angemerkt werden, daß der geringe Stichprobenumfang (n =

13) in den Test- und Kontrollgruppen dieser Studie zu einer Überschätzung des CPP-AKP

Behandlungseffektes führen kann.

Der systematische Review von Azarpazhooh und Limeback [14] stellte fest, daß die

„ungenügende Beweislage der klinischen Studien" (sowohl in Quantität als auch in Qualität)

keine Grundlage für eine Empfehlung bezüglich einer langfristigen Effizienz von

Caseinderivaten (besonders für CPP-AKP) bei der Kariesvorbeugung in-vivo und für die

150

Behandlung von Dentin-Hypersensibilität oder Mundtrockenheit, bietet [14]. Im Rahmen ihrer

Suchstrategie (bis zu Oktober 2007), waren diese Schlußfolgerungen begründet. Eine weitere

(RCT) Studie (veröffentlicht in 2008) trägt aber durch ihren großen Stichprobenumfang (n =

2720), langfristige Studiendauer (24 Monate) und exzellenten Qualitätsbewertung (Tabelle 3)

wesentlich zur Beweislage für eine langfristigen kariesvorbeugenden Wirkung von

zuckerfreien Kaugummi mit CPP-AKP bei [4]. Obwohl die Ausschiedsrate in dieser Studie

33% betrug (bewertet als "B" für "Ausschied" in der Qualitätsbewertung), lieferten die Autoren

dafür eine detaillierte Begründung (Schulwechsel der Kinder).

Die Autoren einer Studie, welche die methodische Qualität von 250 Studien aus 33

Metaanalysen analysiert, um die Verbindung zwischen der methodischen Qualität und des

geschätzten Behandlungseffektes festzustellen, haben angemerkt, daß solche Variablen wie

Zufallszuteilung, verdeckte Zufallszuteilung und Verdeckung entscheidende Messgrößen bei

der Qualitätsbestimmung der Studienergebnisse sind [20]. Die Zufallszuteilung bleibt die

einzige Methode zur Beseitigung von systematischen Auswahlfehlern [20]. Im Bezug auf die

Verbergung der Zufallszuteilung und Verdeckung, haben Studien mit einer unklaren

Verbergung oder die nicht doppelt-blind Studien eine Überschätzung des Behandlungseffekts

um bis zu 30% geliefert [20]. Deshalb ist es eindeutig, daß systematische Reviews, die keine

umfassende Qualitätsbewertung der aufgenommenen Studien beinhalten, hinsichtlich der

Beantwortung der Reviewfrage, selbst systematische Fehler erzeugen, da das Gewicht der

Beweislage für und gegen eine Intervention unabdingbar mit der Qualität der

aufgenommenen Studien verknüpft ist. Die hohe Qualitätsbewertung einer Studie [4]

zusammen mit den erhaltenen Ergebnissen liefert starke Beweise für eine langfristige

kariesvorbeugende Wirkung von CPP-AKP. Des Weiteren schafft die Aussage [14], daß die

Mehrheit der aufgenommenen in-situ Studien von Therapeuten durchgeführt wurden, die das

CPP-AKP-Komplex patentiert haben (all diese Untersuchungen begünstigten CPP-AKP), den

Eindruck, daß die Autoren dieser Studien bei der Darstellung ihrer Erkenntnisse parteiisch

waren [3,6-10,12,24]. Dies ist irreführend, da die Qualitätsbewertung dieser Studien (siehe

Tabelle 3) mit der Bewertung anderer in-situ Studien [25] durch Autoren, die nicht zu den

Patentinhabern von CPP-AKP gehörten, vergleichbar ist.

Metaanalysen in systematischen Reviews stellen eine leistungsfähige Methode dar, um

aussagekräftige Schlußfolgerungen anhand von Daten der aufgenommenen Studien treffen

zu können. Weiterhin helfen Metaanalysen zur Vermeidung von Fehlern bei der Interpretation

von Ergebnissen [15]. Allerdings wird der Anwendunsbereich von Metaanalysen durch die

klinische und die statistische Heterogenität eingeschränkt [27]. Klinische Heterogenität wird

151

durch Faktoren, wie Probandendemographie, Studienmehodik bestimmt. Nur wenn Studien

sich in diesen Faktoren ähneln können sie als homogen betrachtet werden und nur dann

können ihre Daten in einer Metaanalyse kombiniert werden. Dazu kann ein Fixed-Effects-

oder ein Random-Effects-Modell verwendet werden. In dieser Studie wurden Daten aus 5

homogenen in-situ Studien [3,7,8,12,24] für die Metaanalysen zusammengefaßt. Diese

Ergebnisse (graphisch dargestellt als Forest Plots – Abbildung 2 - 4) liefern auch Information

über die statistische Heterogenität (meist p < 0,10), welche, falls nicht überprüft, die

Ergebnisse der Metaanalyse bedeutungslos machen würde. In Abbildung 2-4 liegt eine

signifikante statistische Heterogenität vor, die mit der inkonsistenten Größe der

Behandlungseffekte der einzelnen Studien zusammenhängt.

Die fehlende Metaanalyse im systematischen Review von Azarpazhooh und Limeback [14]

hat die Schlußfolgerungen der Autoren über die komparative, kurzfristige kariesvorbeugende

Effizienz von CPP-AKP im Verhältnis zu anderen Interventionen beeinflußt. Des Weiteren

könnte dies zum irrtümlichen Vergleich der Anzahl der "positiven Studien" mit der Anzahl der

"negativen Studien" führen. Laut dem Cochrane Handbuch [15], ist eine solche

"Stimmenzählung" als unzuverlässig zu betrachten, "da die Einstufung einer Studie als

"positiv" oder "negativ" von der Interpretation der Reviewer abhängen könnte und nicht das

relative Gewicht der zuverlässigen Beweisführung einer jeder Studie berücksichtigen würde".

Ein weiterer Bericht [28] hob hervor, daß bei der "Stimmenzählung" geringe aber klinisch

relevanten Effekte übersehen werden, besonders wenn Studien mit statistisch

unwesentlichen Ergebnissen als "negativ" oder "nicht beweiskräftig" eingestuft wurden.

Insgesamt gesehen, lieferte dieser Review Beweise für eine effektive kurz- und langfristige

(maximal 24 Monate) Anwendung von CPP-AKP zur Kariesvorbeugung. Die Dosierungen, die

sich als effektiv erwiesen haben, betrugen im zuckerfreien Kaugummi zwischen 10,0 mg

CPP-AKP und 18,8 mg CPP-AKP. Für eine langfristige Effizienz (maximal 24 Monate) wurde

eine Dosierung von 54 mg CPP-AKP festgestellt. Das in-situ Studiendesign beschränkt die

Untersuchung auf nur kurzfristigen Effizienz. Zukünftige Studien sollten in-vivo randomisierte

Kontrollstudien sein. Das Ergebnismaß solcher Studien sollte eine klinische

Kariesvorbeugung oder Rückgang von Karies über längere Perioden (> 12 Monate) sein. Die

Berichterstattung solcher Studien sollte sich nach dem CONSORT Statement [48] richten und

vor allem eine klare Beschreibung der randomisierten Zufallszuteilung der Probanden

beinhalten, Informationen zu vorhandenen Einschränkungen angeben und die für die

Erzeugung der Zufallszuteilung, Registrierung der Probanden und die Zuordnung zu Gruppen

152

verantwortlichen Mitarbeiter nennen. Des Weiteren sollte der Bericht angeben, ob und auf

welche Weise die Zuordnung bis zum Abschluß der Studie verborgen wurde [48].

Dieser Metaanalyse bestätigt einen kurzfristigen Remineralisierungseffekt von CPP-AKP.

Zusätzlich liefern die in-vivo randomisierte klinische Studien vielversprechende Ergebnisse für

die langfristige Anwendung von CPP-AKP zur Kariesvorbeugung. Weitere gut durchgeführte

in-vivo randomisierte Kontrollstudien sind notwendig.

Interessenerklärung: Die Autoren erklären, daß kein Interessenkonflikt vorliegt. Ausschließlich

die Autoren sind für den Inhalt und die Verfassung der Arbeit verantwortlich.

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Updates der systematischen Reviews online

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ISBN 978-0-620-44508-5

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Kompendium auf1. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry—a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 2000; 50:1-12. 2. Mount …