Embed Size (px)
Citation preview
Komplikationer i forbindelse med implantatbehandling
Sjællands Tandlægeforening
12, 19 og 20. september 2012
Erik Andersen
Program:
18.45 – 19.15: Patientskadeforsikringen og Klagesystemet.
19.15 – 20.00 Biologiske komplikationer ved implantatbehandling
20.00 - 20.30: Pause
20.30 – 21.15: Tekniske komplikationer ved implantatbehandlingern
21.15 – 21.30: Afslutning og spørgsmål
Patientklagesystem
www.tandklage.dk
www.tf-patientskade.dk
Fordeling af klager i 2004
Forventninger til holdbarhedsperiode
Vertikal rodfraktur fører til tab af tanden 5+ allerede 2,5 år efter behandling med stiftopbygning og kronefremstilling
Afgørelse:
Behandlingen lykkedes ikke, selv om der blev præsteret en god faglig indsats
Derfor ingen forventelig holdbarhedsperiode
Ved mangelfuldt arbejde opkræves omgørelsesudgiften
Sammenfatning vedrørende klagesystemet:
Udtale sig om honorarværdigheden (kvaliteten) af et arbejde
Fastsætte eventuel tilbagebetaling/omgørelsesudgift
Opfordre parterne til at anmelde sagen til Tandlægernes Patientskadeforsikring
Overgive sagen til Sundhedsstyrelsen for vurdering af tandlægens indsats i forhold til Tandlægeloven
”Patientklagenævnet tager ved sin vurdering stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ” normen for almindelig anerkendt faglig standard” . Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring , som den pågældende har. Patientklagenævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til , om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.
Ansvar mellem tandlæger
Nævnet kan oplyse, at alle behandlinger, hvor diagnosen er stillet af en anden tandlæge, rutinemæssigt bør indledes med, at den behandlende tandlæge selv ser på det foreliggende materiale og sikrer sig, at den stillede diagnose og påtænkte behandling er korrekt.
Klagesystemet kan ikke tildele nogen erstatning
Det kan Tandlægernes Patientskadeforsikring
Hvornår kan man få erstatning?
Hvis der i forbindelse med en behandling er opstået:
1) negative konsekvenser og
2) skaden kan godkendes som erstatningsberettiget.
Negative konsekvenser?
• Skade på andet end det, der var genstand for behandling (f.eks. andre tænder, nerver m.v.)
• Progression (forværrelse) af grundsygdommen f.eks.
• mere omfattende behandling end nødvendig
• flere komplikationer
Hvornår kan man få erstatning? Negative konsekvenser og……..
1. Erstatning ydes, hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område ville have handlet anderledes, hvorved skaden kunne være undgået.
2. Erstatning ydes, hvis skaden skyldes fejl eller svigt i det anvendte apparatur eller udstyr.
3. Erstatning ydes, hvis man kunne have undgået skaden ved at anvende en anden ligeså effektiv behandlingsteknik eller behandlingsmetode.
4. Erstatning ydes, hvis en komplikation er meget sjælden og mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle set i forhold til den tilstand, der var årsag til behandlingen.
Sammenfatning Patientskadeforsikringen
• Ingen direkte forbindelse til Klagesystemet
• Vurderer klagerne/skaderne ud fra Patientforsikringsloven og ikke en ansvarsvurdering
• I tilfælde af mangelfuldt arbejde vurderes efter culpareglen og forsikringen kan rejse krav om tilbagebetaling
Patientklagesystem
Biologiske komplikationer
• Manglende indikation for implantatbehandling
• Ignoreret medicinsk tilstand
• Implantat i fejlstilling
• Forkert valg af implantat
• Massiv blødning
• Perforation af sinusmembran
• Nerveskader
• Smerter
• Displacering af implantat
• Sinusitis
• Kæbefraktur
• Infektioner
• Manglende osseointegration
• Tab af komponenter
• Periimplantitis
Konklusioner omkring medicinsk kompromitterede patienter:
TB: 1, 2010 Klaus Gotfredsen og Morten Schiødt:
Patienter med osteoporose kan behandles, også selv om de har været i behandling med peroral Bisfosfonat behandling i under 5 år
Behandling af patienter i behandling med i.v. – BF er kontraindiceret
Patienter i antithrombotisk behandling med høj INR (3-3,5) bør ikke behandles uden en specifik seponeringsplan
Behandling af patienter med igangværende stråle- eller kemoterapi er kontraindiceret
Patienter der har afsluttet strålebehandling bør behandles af specialister og informeres om øget risiko for komplikationer
Implantatbehandling på velkontrollerede diabetes patienter kan udføres. Men der er rapporter om en øget forekomst af periimplantitis.
General Clinical Recommendations:
Inter-implant distance ≥3mm
Tooth to implant distance ≥1.5mm
Facio – oral position
Key bone structure Facial bone wall
Optimalt mindst 2 mm Komfort zonen måler 1,5 – 2 mm
Komfortzonen
Forebyggelse massive blødninger
• CT scanning præoperativt • Peroperativ inspektion ved adækvat elevering af
den linguale flap • Ved konkaviteter lingualt juster vinklen på
implantatet eller anvend et kort implantat • Undgå implantater over 15 mm i underkæben
specielt i hjørnetandsregionen • Monitorer patienten i en tilstrækkelig periode
efter kirurgi, specielt når der er konstateret eller mistanke om perforation af den linguale cortex
Erstatning: Forsikringen erstatter efter gældende regler og forevist dokumentation:
- helbredelsesudgifter (medicin el. lign.) og/eller - tabt arbejdsfortjeneste som følge af uarbejdsdygtighed og/eller - svie og smerte
Eventuelle psykiske gener der kan relateres til den fysiske skade vil ligeledes være omfattet af forsikringen. Præmisser: I forbindelse med operativ installation af implantater svarende til tænderne 3- og -3 er der sket en gennembrydning af slimhinden ind mod tungen og perforeret et blodkar. Samme aften udvikles en voldsom blodansamling i mundbunden og skadelidte må indlægges akut. Bedst mulig behandling havde indebåret, at der ved udboring til implantatlejet var afholdt den fornødne afstand til mundbundeń.
Perforation af sinusmembran
Ved osteotomteknik
Publiceret studie (Gabbert at al. 2009)
Sinusmembran perforation ved 24/92 (26%) af implantater (positiv blæsetest)
Intet forsøg på lukning af perforationerne
Intet opbygningsmateriale anvendt
Implantatoverlevelse: 94 % efter 1,2 år
Kun radiologisk tegn på knoglenydannelse hos 30 %
Noter fra Simon Storgård Jensen ITI konference 2010
Perforation af sinusmembranen ved GBR i sinus
Forekomst: cirka 20%
Konsekvens: Skal lukkes så transplantationsmaterialet ikke displaceres
til sinus
• Små perforationer lukker ofte spontant efter endt elevering
• Perforationer på 5-10 mm kan normalt lukkes med resorberbar membran/vævsklæber/kollagen fleece/sutur el. a.
• Større perforationer kan betyde , at operationen må afbrydes
Nerveskader
• Oftest n. alveolaris inferior. Registreres penetration i nervekanalen skal implantatet skrues lidt op eller fjernes
• OBS: ring patienten - idet bedring opnås bedst inden 32 timer efter operationen
• N. lingualis skades ved uforsigtig rouginering lingualt ved operationer i den posteriore mandibel
• N.lingualis , n. mentalis og n. buccalis kan skades ved tryk, træk, incision eller (måske) nåle penetration
Nerveskader 2008 2009 2010
N. mandibularis 75 74 85
N. lingualis 47 53 79
N. infraorbitalis 5 4 7
N. buccalis 15 24 19
N. facialis 2 0 2
N. mentalis 9 7 14
Andre nerver 6 4 3
I alt 159 166 209
Mentabel 100% mén = kr. 790,500
o A.Hoved o A.1.Tænder/kæber
Når implantater er indsat og vokset fast (integreret), betragtes de som almindelige tænder.
o A.1.1. Tab af én eller flere tænder, hvor der kan retableres et sufficient tandsæt
o A.1.1.1. <5% Ved hjælp af kroner og broer (fast protetik)
med eller uden implantater o A.1.1.2. 5% Ved hjælp af delproteser (aftagelig protetik)
o A.1.2. Tab af alle tænder (over- eller underkæbe)
o A.1.2.1. <5% Hvor der restaureres med broer forankret (retineret) på implantater
o A.1.2.2. 5% Hvor der restaureres med helprotese forankret (retineret) på implantater
o A.1.2.3. 8% Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig
helprotese i overkæbe o A.1.2.4. 10% Hvor der restaureres med almindelig,
aftagelig helprotese i underkæbe
o A.1.3. Kæbedysfunktion
o A.1.3.1. 5-10% Kæbedysfunktion med for eksempel væsentligt reduceret gabeevne og smerter og/eller
kosmetisk skæmmende
o A.1.4. Væsentlige føleforstyrrelser i kæber, tænder, læber og tunge
o A.1.4.1. 5-10% En nervegren, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis
o A.1.4.2. 10-15% Flere nervegrene i én side o A.1.4.3. 10-20% Flere nervegrene bilateralt
o A.1.5.30%Tab af større dele af kæbeskelettet, eksempelvis
halv maxil eller halv mandibel
o A.1.6. Muntørhed
o A.1.6.1 15% Mundtørhed i form af nedsat spytproduktion.
Det vil sige < 0,5 ml ustimuleret spyt/5 min. eller 2,5-3,5 ml stimuleret spyt/5 min.
o A.1.6.2 20% Mundtørhed med udtalte slimhindeforandringer (mucositis)
Mengrad
• Enkelte nervegrene, eksempelvis buccalis, mentalis, infraorbitalis 5-10%
• Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig helprotese i underkæbe 10 %
• Tab af større del af ansigtsskelettet eks. halv mandibel eller halv maksil 30 %
Smerter
• Neuropatiske smerter
• Håndteres i erstatningsmæssig sammenhæng som ved nerveskader
• Patienter lære smertemestringsteknik
Sinusitis
Focused Question: What are the incidence, risk factors and recommended clinical management of sinusitis after the elevation of the sinus floor?
The incidence of sinusitis after the elevation of the sinus floor with a lateral approach ranges between 3-5% according to published prospective and retrospective case series.
The risk factors for postoperative sinusitis include pre-existing sinusitis before augmentation, smoking and sinus floor elevations with simultaneous use of bone block grafts for onlay lateral ridge augmentation.
Sinusitis after elevation of the sinus floor should be treated conservatively with antibiotics and nasal decongestants. If unsuccessful, surgical treatment to restore the natural drainage of the sinus and the removal of intraluminal foreign bodies in the sinus is indicated.
In some cases graft and dental implant removal can be necessary to stop the infection.
Displacering af implantat
Kæbefraktur
Afgørelse Tandskadeankenævnet stadfæster Codans afgørelser af 9. februar 2009
og 5. januar 2010 med de af Codan anførte begrundelser.
Nævnet finder ligesom Codan, at der er sket en erstatningsberettigende skade
i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang
inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1.
Nævnet har lagt vægt på, at der forud for implantatoperationen hverken
forelå de nødvendige detaljerede røntgenundersøgelser og/ eller en klinisk
analyse af behandlingens kompleksitet, samt at der ikke er udført tilstrækkelig
udboring svarende til 3- inden implantatinstallationen, hvilket bevirkede,
at implantatet måtte fjernes og der opstod fraktur af underkæben.
Kæbefraktur med årsag i manglende overhold af protokollen for det pågældende implantatsystem.
Vedrørende ankesag nr. 1365/09, skadenr. 1015 969 535
Komplikation med infektion:
Sublingual absces medførte en længere hospitalisering.
Implantatet 6- tabt
Nerveskade med permanente føleforstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior
Nekrose 5- (strangulering af blodforsyning), medførte behov for rodbehandling, opbygning og krone 5-
Grundlag for erstatning
Infektioner
Forekomst: 3-5%
Forebyggelse:
- Risikopatienter – overvej alternativ behandling
- Steril kirurgisk opdækning og teknik
- Præ- og postoperativ skylning med klorhexidin 0,1-0,2 %
- Antibiotikaprofylakse startende 1 time præoperativt
Manglende osseointegration
Tab af komponenter
Negative konsekvenser
Foreign body ingestion and aspiration. Authors: Zitzmann NU, Elsasser S, Fried R, Marinello CP. A guide for the management of swallowed or inhaled objects is given. When the object cannot be coughed out, then it is mandatory to take frontal and lateral chest roentgenograms to identify the object's position in the intestinal system or in the tracheobronchial tree. In case of ingestion, attempts should be made to recover the foreign object by esophagoscopy. Aspirated foreign bodies should be removed within 24 hours. Patients at greater risk of swallowing or aspirating foreign objects need to be identified and extra preventive steps must be taken to avoid such complications. Source: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Dec;88(6):657-60
Periimplantitis
Kumulativ behandlingstrappe
A: Depuration B: Antiseptisk behandling C: Antibiotisk behandling D: Kirurgisk behandling
CIST; Lang, N.P et Lindhe, J.(2008) Maintenance of the implant patient. Chapter 60 in: Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry (5th ed.) Vol. 2
Pocher <3mm
Plak og ingen BOP
Plak og BOP
Depuration A
Pocher 4-5mm
Pocher >5mm
Tag røngten!
Antiseptisk behandling B
Antibiotika
Kirurgi
C
D
BOP og ingen radiologiske fund
BOP og knogletab <2mm
BOP og knogletab >2mm
Periimplantitis
Diagnostik
• BOP, pus, mobilitet, røntgen
Forebyggelse og opfølgning
• MID, udformning af suprastruktur, journalisering
Behandling
• A+B+C+D
Hvordan forebygges patientskader og opnås gode journalvaner?
Implantat visitation
Specifikke kommentarer til anamnesen:
Mundhygiejne og kooperation:
Rygevaner:
Okklusion/artikulation:
Pa-status:
Behandlingsalternativer:
Røntgenundersøgelser:
Studiemodeller og guideskinne:
Prognose:
SAC klassifikation:
Informeret samtykke:
Pris:
Udleveret: • Præop.AB: 2 tabletter Bioclavid til anvendelse 1 time før operation. • Recept på smertestillende • Skriftlig information: ”før operation” og ”information før implantatbehandling”.
Guidelines fra 4. ITI consensus report.
Operationsbeskrivelse ved implantatkirurgi: Bedøvelse:
Snitføring:
Installationstidspunkt (type 1-4):
Blødtvævs- og/eller knogledefekter:
Placering af implantat i forh. til comfortzonen:
Komplikationer og relation til anatomiske nabostrukturer:
Knoglekvantitet:
Knoglekvalitet (1-4):
Primær stabilitet:
Knogleopbygning:
Membran:
Sårtoilette:
Gingivaplastik:
Suturering:
Tid til suturfjernelse om 7 - 14 dage.
Postoperativ information gennemgået og udleveret skriftligt.
SAC Klassifikationssystem indenfor implantologien, der kan anvendes ved vurdering af sværhedsgraden af en konkret case.
Kan anvendes
- Kirurgisk og/eller protetisk
- www.iti.org, baseret på konklusioner fra ”ITI Consensus Conference” marts 2007.
Ved aflevering/modtagelse af implantat inden protetik
Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements
Ved montering af suprastruktur indføres følgende i journalen:
– Baseline røntgen: – Baseline pochemål: – Hygiejne instruktion: – Aftalt kontrol:
Implantat: opfølgning
• Plak?
• BOP?
• Pus?
• Pocher?
• Knogletab?
Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements
Registreres ved hver undersøgelse Registreres på røntgen (1,3,5 år)
Biologiske komplikationer konklusioner
• Manglende indikation for implantatbehandling
• Ignoreret medicinsk tilstand
• Implantat i fejlstilling
• Forkert valg af implantat
• Massiv blødning
• Perforation af sinusmembran
• Nerveskader
• Smerter
• Displacering af implantat
• Sinusitis
• Kæbefraktur
• Infektioner
• Manglende osseointegration
• Tab af komponenter
• Periimplantitis
V V V
V V
V V
V V
V V V
V V
V
Pause
Tekniske komplikationer
• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning
• Fraktur af suprastruktur • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue
• Fraktur af implantat
• Cementoverskud
• Forkert konstruktion
• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik
Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning
Cementerede versus skrueretinerede kroner:JOMI : The International Journal of ORAL & MAXILLOFACIAL
IMPLANTS : Volume 24 ; 2009 Giovanni E.Salvi / Urs Brägger
Konklusioner
Et prospektivt randomiseret studie viste ingen forskelle (laterale incisiver) i periimplantære forhold og protetiske komplikationer.
2 andre rapporter lignende resultater
NOTE: gruppen med cementerede kroner betydelig større end skrueforankret
Et studie af De Boever at al. Demonstrerede flere komplikationer med skrueforankrede end cementerede løsninger. I 21 af 26 komplikationer var der dog kun tale om behov for ny fastgørelse af skruen.
Cementerede kroner
Fordele Ulemper Simpel og velkendt teknik
Æstetisk flotte
Okklusion på hele tyggefladen
God styrke ved bruxister
Diskrepans fyldes med cement
Ingen vedligehold
Billigt
Ikke aftagelige
Svære at påsætte grundet vævstryk
Løsning af abutmentskrue betyder ny krone
Begrænset mulighed for inspektion af implantat
Begrænset mulighed for genprøvninger
Større marginal spalte
Cementfjernelse kan være vanskelig omkring kronen
Skrueforankrede kroner
Fordele Ulemper
Aftagelige
Nemt klinisk vedligehold
Ingen cement overskud
Ændre farve og rekonturere ved manglende kongruens til blødtvæv
Prisen
Æstetisk kompromis
Områder uden okklusion Kompliceret teknik
Løsning af suprastruktur eller tab af retention ved cementeret løsning
Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker
Journalisering ved protetikken
Notér abutment- og kronetype
Foto af abutmentplacering (skruegang)
Foto af restaurering
Stramning af skruer – Ncm
Vat/plummertape/guttaperka
Baselinerøntgen
Pochedybder
Scanning af teknikerbilag
Fraktur af porcelæn ved cementerede løsninger
- Foto og/eller beskrivelse af abutment
- Markering i porcelæn - Cementering med
aftagelig cement
Fraktur af suprastruktur
Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker
Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue
65
A meta-analysis including 25 studies reporting on 4807 metal abutments and 5 studies reporting on 166 ceramic abutments concluded that abutment screw loosening was the most frequent technical complication, occurring at 5.5% (95% CI: 3.5-8.5%) of the metal and 1.7% (95% CI: 0.25-11.6%) of the ceramic abutments. Fracture of the abutment screw occurred for 0.8% of the metal and 0% of the ceramic abutment. Abutment fractures, occurred more frequently for ceramic then metal abutments, 0.9% vs. 0.07% respectively. The difference in complication rates between metal and ceramic abutments not reach statistical significance for any of the complications.
Fraktur af abutment eller abutmentskrue
Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent: original/kopi • Tekniker
Explantation – hvornår?
• Ukontrolabel peri-implantær infektion • Fraktur af implantat/suprastruktur • Excessiv vævs recession (blødt eller hårdt) • Implantat i forkert position
Udtagning af knækket implantat – en del af omgørelsen
Fraktur af implantat
Ansvar ? • Kirurg • Protetiker • Producent • Tekniker
Cementoverskud
• Placering af cementspalten • blødtvævsmodel • Anvend individuelle abutments • Vaseline eksternt på kronen • Kontrol røntgen • Lupbriller
Forkert konstruktion
Utilfredstillende kosmetik/æstetik
Æstetisk risikoanalyse Estetisk risikofaktor Lav Medium Høj
Medicinsk status Sund patient Reduceret immunsystem
Rygevaner Ikke-ryger Let ryger = maks 10 c/dag Stor ryger = over 10 c/dag
Patients æstetiske forventninger Lave Medium Høje
Smile linie (Lip line) Lav Medium Høj
Gingiva biotype Lave kurver, tyk gingiva Medium kurver, medium tykkelse Høje kurver og tynd gingiva
Form af tandkroner Rektangulære Ovoide Trekantede
Infektion svarende til implantat Ingen Kronisk Akut
Knoglehøjde på nabotænder Under 5 mm til kontaktpunkt 5,5 til 6,5 til kontaktpunkt Over 7 mm til kontaktpunkt
Restorativ status på nabotænder Intakte Restaurerede
Bredde på tandtabet 1 tand ≥ 5,5 mm 1 tand < 5,5 mm 2 tænder eller flere
Blødtvævs anatomi Intakt blødtvæv Blødtvævs defekter
Knogleanatomi Ingen defekter Horisontalt knogletab Vertikalt knogletab
Patientens æstetiske forventninger
Lav Medium Høj
•Æstetisk zone: •Objektivt: Synligt ved smil •Subjektivt: Lokalisationer patienten finder æstetiske
•Harmonisk gingiva •Intakte papiller •Konveks facial vold af keratiniseret mucosa •Harmonisk størrelse og form i forhold til kontralaterale tand
Æstetik definition
Tekniske komplikationer
• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue) eller tab af retention ved cementeret løsning
• Fraktur af suprastruktur • Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue
• Fraktur af implantat
• Cementoverskud
• Forkert konstruktion
• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik
V V
V V
V V
V
Implantat: opfølgning
Plak? BOP? Pus? Pocher? Knogletab?
Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements
Registreres ved hver undersøgelse Registreres på røntgen (1,3,5 år)
Hvordan reagerer du, når du selv rammes?
1.Aggressivt? 2.Ligeglad? 3.Dybt nedbøjet? 4.Vil gerne modtage (og søger) råd?
Hvem betaler…
1. for den operative
udtagning af +3?
2. hvad med det tabte implantat regio +3?
Patientskadeforsikringen
.
Den tandlæge, der har indsat implantatet regio +3.
Mislykkede behandlinger
• Fortæl hvornår skaden er sket
• Oplys om, hvornår og hvordan skaden er opdaget
• Forklar, hvad der er blevet gjort, og hvad der kan gøres for at begrænse skaden
• Forklar skadens betydning for patientens helbred og prognose
• Sig undskyld
Hvis der alligevel opstår en konflikt?
Prøv altid at se sagen fra patientens side
Ved åbenlys mangelfuld behandling eller bagatel – søg forlig
Drøft sagen med en kollega – efter en objektiv fremlæggelse
Udlever information/brochurer om klager og patientskader
Tandlægeforeningens brochurer
