Kontrastmittel in der Radiologie

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springermedizin.de/eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im

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ZertifizierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die auf CME.springer.deerworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 alsfachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]

Radiologe 2013 · 53:153–164DOI 10.1007/s00117-012-2429-6Online publiziert: 24. Januar 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

P. Reimer1 · R. Vosshenrich2

1 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe2 Praxis für moderne Schnittbild Diagnostik, Göttingen

Kontrastmittel in der Radiologie Aktuelle Zulassungen, Empfehlungen und SicherheitshinweiseZusammenfassungIm vorliegenden Beitrag werden aktuelle Zulassungen und Indikationen zur Anwendung von Kontrastmitteln besprochen. Dies beinhaltet jodhaltige Kontrastmittel, Magnetresonanzto-mographiekontrastmittel und Ultraschallkontrastmittel. Unerwünschte allergische und rena-le Wirkungen werden diskutiert. Die Datenlage zur Medikation von Metformin bei Kontrast-mittelgabe wird analysiert. Das Krankheitsbild der nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) wird erläutert und die damit verbundene Datenlage bezüglich der verschiedenen Magnetre-sonanztomographiekontrastmittel wird dargestellt. Die aktuellen Änderungen der ESUR-Leitlinien (ESUR: „European Society of Urogenital Radiology“) werden ebenfalls präsentiert.

SchlüsselwörterKontrastmittel · Jod · Gadolinium · Bildgebung, diagnostische · Nephrogene systemische Fibrose

CME Zertifizierte Fortbildung

RubrikherausgeberS. Delorme, Heidelberg (Leitung)P. Reimer, KarlsruheW. Reith, Homburg/SaarC. Schäfer-Prokop, AmersfoortC. Schüller-Weidekamm, WienM. Uhl, Freiburg

153Der Radiologe 2 · 2013 |

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Lernziele

Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben, wissen SieFwelche Kontrastmittel für welche Indikationen zugelassen sind,Fwelche Sicherheitsaspekte bei der Anwendung von Kontrastmitteln zu beachten sind,Fwelches die spezifischen Nebenwirkungen von Kontrastmitteln sind,Fwelche Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Kontrastmitteln zu ergreifen

sind,Füber die Änderungen in der aktuellen ESUR-Leitlinie (ESUR: „European Society of

Urogenital Radiology“) 8.0 Bescheid.

Aktuelle Zulassungen und Indikationen

Jodhaltige Kontrastmittel

Zugelassene Substanzen und DosierungFür die intravaskuläre und/oder intraartikuläre Gabe werden heute nichtionische iso- oder niedri-gosmolare Jodkontrastmittel (Jod-KM) verwendet (.Tab. 1). Die Jodkonzentration liegt zwischen 200 und 400 mg Jod/ml. In Abhängigkeit von der Anwendung und der Körperregion werden von den verschiedenen Herstellern unterschiedliche Dosierungen empfohlen. Dies gilt sowohl für Er-wachsene als auch für Kinder.

Unerwünschte Wirkungen/WechselwirkungenEs werden nichtrenale und renale unerwünschte Wirkungen unterschieden. Sie können akut (<1 h nach KM-Gabe), subakut (>1 h bis <1 Woche nach KM-Gabe) und sehr spät (>1 Woche nach KM-Gabe) auftreten. Ferner unterscheidet man eine milde (z. B. Übelkeit), eine moderate (z. B. heftiges Erbrechen) und eine schwere Form (z. B. hypotensiver Schock; [1]).

Um das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen zu reduzieren, sollten nichtionische Kontrast-mittel verwendet und die Patienten für 30 min nach der KM-Gabe in der Radiologie überwacht wer-den. Für die späte Form gibt es keine Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe. Die Thyreotoxi-kose ist eine sehr späte unerwünschte Wirkung. Bei manifester Hyperthyreose sollen keine Jodkon-trastmittel verwendet werden. Bei Risikopatienten (z. B. Struma nodosa) ist nach KM-Gabe eine eng-maschige Überwachung durch einen Endokrinologen erforderlich [1].

Die Ausscheidung erfolgt überwiegend über die Nieren. Von einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN) spricht man, wenn eine Einschränkung der Nierenfunktion (Anstieg des Se-rumkreatinins um >25% oder 44 µmol/l bzw. 0,5 mg/dl) innerhalb von 3 Tagen nach intravaskulä-rer KM-Gabe auftritt, ohne dass eine andere Ätiologie erkennbar ist. Als Risikofaktoren gelten hoch-osmolare Kontrastmittel und die hohe Dosierung eines KM. Von Patientenseite stellen eine glome-

Nichtrenale und renale unerwünschte Wirkungen können akut, subakut und sehr spät in milder, moderater oder schwerer Ausprägung auftreten

Jodhaltige Kontrastmittel werden überwiegend renal ausgeschieden

Contrast agents in radiology. Current agents approved, recommendations, and safety aspects

AbstractThe manuscript summarizes current approved contrast media and their indications. Contrast agents that are discussed include iodinated contrast agents, magnetic resonance (MR) contrast agents, and ultrasound contrast agents. Allergic and non-allergic renal adverse events are described. The clini-cal issue of metformin and the administration of contrast agents are updated. Nephrogenic systemic fibrosis (NSF) is discussed and safety issues of available MR contrast agents are analyzed. The most recent changes in European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines are also presented.

KeywordsContrast agents · Iodine · Gadolinium · Diagnostic imaging · Nephrogenic systemic fibrosis

154 | Der Radiologe 2 · 2013

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ruläre Filtrationsrate <60 ml/min/1,73 m2, eine Dehydrierung, eine Herzinsuffizienz, Gicht, ein Al-ter >70 Jahre und die gleichzeitige Gabe nephrotoxischer Substanzen Risikofaktoren dar. Die gleich-zeitige Einnahme von Metformin kann bei eingeschränkter Nierenfunktion eine Laktatazidose aus-lösen. Die dezidierten Empfehlungen für elektive und Notfalluntersuchungen sowie die Prophylaxe und Behandlung sprengen den Rahmen dieser Übersicht und können den ESUR-Leitlinien für Kont-rastmittel entnommen werden [1]. Gleiches gilt für die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten.

Schwangerschaft und StillzeitIn der Schwangerschaft sollte nur dann ein jodhaltiges KM gegeben werden, wenn eine radiologi-sche Untersuchung wirklich notwendig ist. Nach Gabe eines Jod-KM in der Schwangerschaft muss beim Neugeborenen innerhalb der ersten Woche nach der Geburt die Schilddrüsenfunktion über-prüft werden. Mütter können nach Gabe eines Jod-KM unverändert weiterstillen [1].

Magnetresonanztomographiekontrastmittel (MR-Kontrastmittel)

Zugelassene Substanzen und DosierungBei der Mehrzahl, der in Deutschland zugelassenen MR-Kontrastmittel handelt es sich um Gadoli-niumchelate (Gd-Chelate), deren Hauptvertreter das Gd-DTPA, ein Metallchelatkomplex aus der seltenen Erde Gadolinium mit dem Chelatbildner Diethyltriaminopentaazetat (DTPA), ist. Die Ap-plikation erfolgt in der Regel i.v. (.Tab. 2). Für die intraartikuläre Applikation sind Gd-DTPA (Ma-gnevist) und Gado-DOTA (DOTA: Tetraazacyclododekantetraessigsäure, Artirem) zugelassen. Die Kontrastierung des Verdauungstrakts ist mit einem eisenhaltigen Präparat (Lumirem) mög-lich. Nach Auslaufen des Patents für Gd-DTPA (Magnevist) gibt es aktuell Generika von verschie-denen Herstellern, die hier nicht erfasst sind.

Die gleichzeitige Einnahme von Metformin kann bei eingeschränk-ter Nierenfunktion und Jodkontrast-mittelgabe eine Laktatazidose aus-lösen

Tab. 1 In Deutschland zugelassene jodhaltige Kontrastmittela

Substanz Handelsname Hersteller Anwendung

Iobitridol Xenetix Guerbet Intraarteriell/i.v.

Iodixanol Visipaque GE Healthcare Intraarteriell/i.v.

Iohexol Iohexagita Agfa Healthcare Intraarteriell/i.v./intraartikulär

Iohexol Accupaque™ GE Healthcare Intraarteriell/i.v./intraartikulär

Iomeprol Imeron Bracco Intraarteriell/i.v./intraartikulär

Iopamidol Iopamigita Agfa Healthcare Intraarteriell/i.v.

Iopamidol Solutrast Bracco Intraarteriell/i.v./intraartikulär

Iopromid Ultravist Bayer Vital Intraarteriell/i.v./intraartikulär

Iosarcol Melitrast Köhler i.v.

Ioversol Optiray Covidien Intraarteriell/i.v.

Amidotrizoesäurelysinsalz Peritrast Köhler IntrakavitäraGemäß aktuellen Fachinformationen der Hersteller

Tab. 2 In Deutschland zugelassene Magnetresonanztomographiekontrastmittela

Substanz Handelsname Hersteller Anwendung

Gd-DTPA Magnevist Bayer Vital i.v./intraartikulär

Gadodiamid Omniscan GE Healthcare i.v.

Gadoversetamid Optimark Covidien i.v.

Gd-BOPTA MultiHance Bracco i.v.

Gadoteridol ProHance Bracco i.v.

Gado-DOTA Dotarem Guerbet i.v.

Gadobutrol Gadovist Bayer Vital i.v.

Gd-EOB-DTPA Primovist Bayer Vital i.v.

Gado-DOTA Artirem Guerbet Intraartikulär

Eisen(II,III)oxid Lumirem Guerbet EnteralDOTA Tetraazacyclododekantetraessigsäure, DTPA Diethyltriaminopentaazetat, Gd Gadolinium, Gd-BOPTA Gadobenatdi-meglumin, Gd-EOB-DTPA Gadoliniumethoxybenzyldiethylentriaminpentaessigsäure aGemäß der aktuellen Fachinformatio-nen der Hersteller


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Aufgrund der verschiedenen Zeitpunkte der Zulassung und der durchgeführten Studien existie-ren für die unterschiedlichen MR-Kontrastmittel teils alles umfassende Indikationen (Ganzkörper), teils sehr dezidierte Anwendungsgebiete. Gleiches gilt für die Anwendung in Abhängigkeit vom Al-ter (.Tab. 3).

Zur besseren Darstellung bzw. Abgrenzung von Läsionen in den verschiedenen Körperregionen wird von den Herstellern in der Regel eine KM-Dosis von 0,1 mmol/kgKG (KG: Körpergewicht) empfohlen. Sollte eine wiederholte Anwendung erforderlich sein, sollte bei Kindern ein Abstand von mindestens 7 Tagen zwischen den Injektionen liegen. Bei der MR-Arthrographie hängt die erfor-derliche KM-Menge von der Gelenkgröße ab. Hierzu gibt es dezidierte Empfehlungen in der Fach-information.

Unerwünschte Wirkungen/WechselwirkungenUnerwünschte Wirkungen werden in Prä- und Postmarketingstudien erfasst. Bei dem am längsten auf dem Markt verfügbaren Gadoliniumchelat Magnevist wurden über den Zeitraum von 1988–31.12.2002 14.700 unerwünschte Wirkungen registriert. Bis zu diesem Zeitpunkt ging man davon aus, dass Gd-DTPA weltweit über 45 Mio.-mal i.v. verabreicht wurde [2]. Dabei reichte das Spekt-rum unerwünschter Wirkungen von subjektiven Symptomen bis zum Tod des Patienten (.Tab. 4).

In einer aktuell veröffentlichen Studie lag die Inzidenz von akuten Überempfindlichkeitsreak-tionen nach Gabe verschiedener gadoliniumhaltiger Kontrastmittel bei 0,079% (112 unerwünschte Wirkungen bei 141.623 KM-Gaben; [3]). Dabei handelte es sich überwiegend um leichte und mittel-schwere Reaktionen. Obwohl Gd-DTPA im Vergleich mit nichtionischen monomeren Röntgenkon-trastmitteln eine um den Faktor 4 niedrigere Nebenwirkungsrate zeigte, sollte jede KM-Gabe sorg-fältig abgewogen werden [4].

Abgesehen von MultiHance und Primovist, die partiell hepatobiliär verstoffwechselt werden, werden auch die MR-KM primär über die Nieren ausgeschieden. Für Kinder, ältere Patienten und Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion gibt es sowohl von den Herstellern als auch den urologischen und radiologischen Fachgesellschaften dezidierte Empfehlungen hinsichtlich Art, Do-sis und Gabe von MR-Kontrastmitteln, die im weiteren Verlauf aufgeführt werden. Bei geplanter oder nicht vorhersehbarer Notwendigkeit einer zeitnahen Gabe von jod- und gadoliniumhaltigen Kon-trastmitteln sollten wegen der potenziell größeren Nephrotoxizität der Jod-KM zuerst die KM-ge-stützte MRT (Magnetresonanztomographie) und danach die CT (Computertomographie) oder An-giographie durchgeführt werden. Falls unter den klinischen Umständen möglich, sollte die zweite KM-Gabe erst nach Ablauf von 2 Halbwertszeiten des ersten Kontrastmittels erfolgen. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist eine Verlängerung der Wartezeit um mindestens eine weite-re Halbwertszeit sinnvoll [5].

Die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind nicht bei allen MR-Kontrastmitteln untersucht (Dotarem, Gadovist, Optimark) oder nicht bekannt (ProHance). Nach Gabe an-derer Gd-Chelate (Omniscan, Primovist) kann es zu Interferenzen mit diagnostischen Labortests

Zur besseren Darstellung wird von den Herstellern in der Regel eine KM-Dosis von 0,1 mmol/kgKG empfohlen

Jede Kontrastmittelgabe sollte sorgfältig abgewogen werden

Bei notwendiger zeitnaher Gabe von jod- und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln sollte zuerst die Untersuchung mit Letzterem durchgeführt werden

Tab. 3 Indikationen der verschiedenen Magnetresonanztomographiekontrastmittela

Handelsname Region Dosis Alter

Magnevist ZNS, Ganzkörper, Gelenke ≤0,3 mmol/kgKG4–40 ml

>Geburt>18 Jahre

Omniscan ZNS, Ganzkörper ≤0,3 mmol/kgKG >4 Wochen

Optimark ZNS, Leber ≤0,3 mmol/kgKG >2 Jahre

MultiHance ZNS, Leber, MRA ≤0,1 mmol/kgKG >2 Jahre

ProHance ZNS, Kopf/Hals, Brust, Leber, Becken, muskuloskelettales System

≤0,3 mmol/kgKG >Geburt

Dotarem ZNS, Lunge, Herz, Brust, Leber, Pankreas, Niere, Becken, muskuloskelettales System

≤0,3 mmol/kgKG >Geburt

Gadovist ZNS, Ganzkörper ≤0,3 mmol/kgKG >2 Jahre

Primovist Leber ≤0,025 mmol/kgKG >18 Jahre

Artirem Gelenke 4–40 ml >18 Jahre

Lumirem Magen-Darm-Trakt 300–900 ml >18 JahreKG Körpergewicht, MRA Magnetresonanzangiographie, ZNS Zentralnervensystem aGemäß der aktuellen Fachinformationen der Hersteller


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kommen. In 2003 wurde auf die Möglichkeit falsch-positiv erniedrigter Kalziumwerte bei Verwen-dung von Omniscan und Optimark hingewiesen.

Schwangerschaft und StillzeitIn Abhängigkeit von den verwendeten Präparaten liegen unterschiedliche Angaben zum Übergang von MR-Kontrastmitteln in die Muttermilch vor. In der Studie von Kubik-Huch et al. [6] wurde ein Anteil von bis zu 0,004% der applizierten i.v. Dosis in der Muttermilch gemessen. Aufgrund der ge-ringen Datenlage und der unreifen Nieren von Säuglingen wird weiterhin eine Stillunterbrechung von 24 h nach KM-Gabe empfohlen.

Zur Anwendung von MR-Kontrastmitteln während der Schwangerschaft liegen für den Menschen keine Daten vor. Eindeutige Herstellerempfehlungen fehlen. Gemäß ESUR sollte, wenn eine zwingen-de Indikation für eine kontrastverstärkte MR besteht, Schwangeren nur die kleinstmögliche Dosis des stabilsten gadoliniumhaltigen Kontrastmittels (makrozyklische Substanzen) verabreicht werden [1].

Ultraschallkontrastmittel

In Deutschland sind aktuell 3 Ultraschallkontrastmittel zugelassen (.Tab. 5). Für Echovist 200/300 ist der Vertrieb eingestellt. Klinisches Anwendungsgebiet ist bei den beiden verfügbaren Kontrastmit-teln die Echokardiographie. SonoVue hat ferner eine Zulassung für Anwendungen im Rahmen von Doppler-Untersuchungen des Makro- (intra- und extrakraniale sowie periphere Arterien) und Mi-krogefäßsystems (Leber und Brust). Die Anwendung mittels i.v. Injektion soll ausschließlich durch Ärzte mit Erfahrung im diagnostischen Ultraschall erfolgen.

Die Sicherheit und Unbedenklichkeit bei Patienten unter 18 Jahren ist bisher nicht belegt. Gleiches gilt für stillende und schwangere Frauen. Gegenanzeigen bestehen bei bekannten Allergien gegen die Wirkstoffe. Unerwünschte Reaktionen sind selten und in der Regel nicht schwerwiegend. Spezielle Wechselwirkungsstudien wurden für beide Substanzen nicht durchgeführt [7].

Nach Gabe von Gadoliniumchelaten kann es zu Interferenzen mit diag-nostischen Labortests kommen

Die Anwendung von Ultraschall-kontrastmitteln mittels i.v. Injektion soll ausschließlich durch Ärzte mit Erfahrung im diagnostischen Ultraschall erfolgen

Tab. 4 Postmarketing Surveillance nach mehr als 45 Mio. Gaben von Gd-DTPA. (Nach [2])

Art der Nebenwirkungen Anzahl der Nebenwirkungen

Subjektive Symptome 5223

Reaktionen am Injektionsort 422

Erbrechen 1309

Kardiovaskuläre Reaktionen 2104

Hautausschlag 755

Urtikaria 1869

Reaktionen an der Mukosa 1525

Larynxödem 192

Angioödem 32

Dyspnoe 869

Lungenödem 14

Anaphylaktischer Schock 131

Sehstörungen 64

Krampfanfall 112

Tod – nicht aufgrund des Medikaments 53

Tod – möglicherweise aufgrund des Medikaments 17

Todesumstände unbekannt 9

Gesamt 14.700

Tab. 5 In Deutschland zugelassene Ultraschallkontrastmittel

Substanz Handelsname Hersteller

Perflutrenhaltige Mikrosphären Optison GE Healthcare

Schwefelhexafluoridhaltige Mikrobläschen SonoVue Bracco

Galaktose Echovist Bayer Vital


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Unerwünschte Wirkungen

Sie werden unabhängig vom verwendeten Kontrastmittel in renale und nichtrenale/allergische Wir-kungen unterteilt. Unter akuten unerwünschten Wirkungen werden alle Ereignisse summiert, die in-nerhalb der ersten Stunde nach Kontrastmittelapplikation (<1 h) auftreten. Daraus ergibt sich, wie bereits bei den jodhaltigen Kontrastmitteln erwähnt, die Definition der späten unerwünschten Wir-kungen ab 1 h bis zu 7 Kalendertagen nach Kontrastmittelapplikation. Späte und sehr späte (>7 Ta-ge) unerwünschte Wirkungen treten insbesondere nach Einsatz jodhaltiger und weniger häufig nach Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel auf [8].

Nichtrenale/allergische unerwünschte Reaktionen

Akute ReaktionenSie werden in Fmilde (Übelkeit, geringes Erbrechen, Urtikaria, Juckreiz), Fmoderate (heftiges Erbrechen, deutlich sichtbare Urtikaria, Bronchospasmus, Gesichts- und

Larynxödem, vasovagale Synkope) und Fschwere Reaktionen (hypotensiver Schock, Atemstillstand, Herzstillstand, zerebraler

Krampfanfall)

unterteilt. Das Risiko lässt sich durch die Verwendung nichtionischer Kontrastmittel minimieren. Patienten sollten in der Radiologie für 30 min nach Kontrastmittelgabe überwacht werden. Medika-mente und Geräte für den Notfall sind bereitzuhalten. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko sollten Ver-fahren erwogen werden, bei denen kein jodhaltiges Kontrastmittel angewendet werden muss. Falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat, ist der Einsatz eines anderen jodhaltigen Kontrastmittels ratsam. Ist das Kontrastmittel, bei dem die Reaktion auftrat, unklar, kann eine Prämedikation erfolgen, wozu es keine klinisch-wissenschaftliche Evidenz gibt. Als Prämedikation geeignet sind laut Literatur 30 mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und 2 h vor der Kontrastmittelgabe. Besteht die Möglichkeit, dass das Kontrastmittel absor-biert wird oder in die Blutbahn gelangt, wie bei Eingriffen an den Gallenwegen, einer Arthographie oder einer Myelographie, gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravasaler Applikation [1].

Das Nebenwirkungsrisiko gadoliniumhaltiger MR-Kontrastmittel ist signifikant niedriger als das der jodhaltigen Kontrastmittel. Es hängt nicht von der Osmolalität des Kontrastmittels ab: Die verwendeten Dosen sind so niedrig, dass die osmolare Ladung sehr gering ist. Ansonsten wird ana-log wie bei jodhaltigen Kontrastmitteln vorgegangen [1]. Für das weitere Management akuter un-erwünschter Wirkungen sei auf die jeweils aktuellen ESUR-Leitlinien verwiesen, die aktuell in der Version 8.0 neu aufgelegt wurden [9].

SpätreaktionenSie umfassen Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Hautreaktionen. Die cha-rakteristischen Hautreaktionen ähneln denen auf andere Medikamente mit makulopapulären Rötun-gen, Erythemen, Schwellungen und Juckreiz als häufige Symptome. Hautreaktionen sind in bis zu 2-4% der Fälle nach Verwendung monomerer nichtionischer Kontrastmittel beschrieben. Die Be-schwerden bilden sich oft selbstlimitierend innerhalb 1 Woche zurück. In Zusammenhang mit einer Allergieanamnese und der Pollenflugzeit wird ein gehäuftes Auftreten beobachtet. Risikofakto-ren sind eine frühere Kontrastmittelreaktion, die Verwendung dimerer nichtionischer Kontrastmit-tel (.Tab. 1) mit einer um den Faktor 3–4 erhöhten Inzidenz gegenüber monomeren Kontrastmit-teln und eine Interleukin-2-Behandlung. Die typischen Hautreaktionen laufen mit einer T-Zell-Akti-vierung ab. Für den Nutzen einer Prophylaxe gibt es keine Hinweise. Die symptomatische Behand-lung kann mit Antihistaminika, topischen Steroiden oder Salben erfolgen. Vor der Anwendung von Kontrastmitteln ist ein Ausschluss von Kreuzreaktionen mittels Hauttests zu erwägen. Patienten, die bereits einmal eine schwere Hautreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten über mögliche Spätreaktionen an der Haut aufgeklärt und bei deren Auftreten ein Arztbesuch emp-fohlen werden [8].

Darüber hinaus können auch sehr späte Nebenwirkungen auftreten, die für gewöhnlich frühes-tens 1 Woche nach Kontrastmittelgabe erkennbar werden. Diese betreffen bei der Verwendung jod-

Patienten sollten in der Radiologie nach Kontrastmittelgabe für 30 min überwacht werden

Besteht die Möglichkeit, dass das Kontrastmittel absorbiert wird oder in die Blutbahn gelangt, gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravasaler Applikation

Die charakteristischen Hautreaktio-nen ähneln denjenigen auf andere Medikamente

Hautreaktionen können sympto-matisch mit Antihistaminika, topischen Steroiden oder Salben behandelt werden


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haltiger Kontrastmittel die Thryeotoxikose und bei gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln die nephro-gene systemische Fibrose (NSF; [1]).

Risiken für eine Thryeotoxikose stellen ein unbehandelter M. Basedow (Graves-Krankheit), eine Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie, besonders bei älteren Menschen und/oder in Jod-mangelgebieten, dar. Bei Hochrisikopatienten ist die Durchführung einer Prophylaxe möglich. Bei Risikopatienten kann eine solche durchgeführt werden und nach Kontrastmittelinjektion eine Über-wachung erfolgen [1].

Renale unerwünschte Wirkungen

Von einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie oder CIN spricht man, wenn eine Nierenfunk-tionseinschränkung (Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 25% oder 44 µmol/l bzw. 0,5 mg/dl) innerhalb von 3 Tagen nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe auftritt, ohne dass eine andere Ätio-logie erkennbar ist [10].

Es werden patientenbasierte von auf die Untersuchungstechnik bezogenen Risiken unterschie-den. Ein Risiko seitens des Patienten liegt vor, wenn die eGFR („estimated glomerular filtration ra-te“) unter 60 ml/min/1,73 m2 bei geplanter intraarterieller und unter 45 ml/min/1,73 m2 bei geplan-ter i.v. Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels liegt. Dazu kommen Kofaktoren wie eine diabe-tische Nephropathie, eine Dehydrierung, eine Herzinsuffizienz [NYHA („New York Heart Associati-on“) Grad 3–4] und niedrige linksventrikuläre Auswurfsleistung, ein akuter Myokardinfarkt (<24 h), eine intraaortale Ballonpumpe, eine periprozedurale Hypotension, ein niedriger Hämatokrit, ein Al-ter über 70 Jahre, die Medikation nephrotoxischer Medikamente oder ein akutes Nierenversagen.

Von Seiten des Kontrastmittels stellen die Verwendung hochosmolarer Kontrastmittel und hohe Dosierungen weitere Risikofaktoren dar.

Bei elektiven Untersuchungen sollten der Kreatininwert bekannt sein und daraus die GFR berech-net werden (eGFR). In der Notfallsituation sollte versucht werden, die Werte rasch zu bestimmen oder die Patienten wie bei eingeschränkter Nierenfunktion zu behandeln (bei intraartikulärer Kont-rastmittelgabe <60 ml/min/1,73 m2 und bei i.v. Kontrastmittelgabe <45 ml/min/1,73 m2).

Die Maßnahmen bestehen nach einer Überprüfung der Indikation und ggf. anderer Untersu-chungstechniken in einer Volumenexpansion durch i.v. Infusion oder Natriumbikarbonat. Ein ge-eignetes Infusionsprotokoll beinhaltet 1,0–1,5 ml/kg/h über >6–12 h jeweils vor und nach der Kont-rastmittelapplikation. Alternativ kann auch Natriumbikarbonat mit 3 ml/kg/h für 1 h vor und für 6 h nach der Kontrastmittelapplikation verabreicht werden. Prinzipiell sollten nieder- oder isoosmolare Kontrastmittel in der niedrigsten möglichen Dosierung verwendet werden. Nach der Untersuchung sollten die Volumenexpansion fortgeführt und die Nierenfunktion 48-72 h nach der Kontrastmittel-applikation überprüft werden [1].

Das Risiko einer CIN ist bei der Applikation von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln innerhalb der erlaubten Dosierungen und unter Berücksichtigung der Maßnahmen bei eingeschränkter Nie-renfunktion sehr gering. Diese sind jedoch nicht als Ersatz von jodhaltigen Kontrastmitteln bei ra-diographischen Untersuchungen einzusetzen und bei vergleichbaren Schwächungswerten nephro-toxischer als jodhaltige Kontrastmittel [11].

MetforminMetforminhaltige Medikamente können, wenn die eGFR>60 ml/min/1,73 m2 [CKD („chronic kid-ney disease“) 1 und 2] beträgt, auch bei geplanter Applikation jodhaltiger Kontrastmittel weiter ver-ordnet werden [11]. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion CKD 3 mit einer eGFR von 30–59 ml/min/1,73 m2 ist dies ebenfalls möglich, wenn die eGFR>45 ml/min/1,73 m2 beträgt und eine i.v. Kontrastmittelgabe geplant ist [1].

Bei geplanter intraarterieller Kontrastmittelgabe oder einer eGFR von 30–44 ml/min/1,73 m2 soll-te die Metformineinnahme für 48 h unterbrochen und vor Wiederaufnahme die Nierenfunktion überprüft werden. Die Frage einer Einnahme bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 (CKD 4 und 5) sollte sich formal nicht stellen, da Metformin in diesen Fällen kontraindiziert ist und jodhaltige Kontrastmittelgabe ohnehin vermieden werden sollten. Die klinische Praxis jedoch weicht hiervon teilweise ab [11].

In der Notfallsituation sollte die Einnahme von Metformin mit der Kontrastmittelapplikation unterbrochen und nach der Untersuchung oder Prozedur auf eine Laktatazidose geachtet werden.

Es werden patientenbasierte von auf die Untersuchungstechnik be-zogenen Risiken der kontrastmit-telinduzierten Nephropathie unter-schieden

Bei elektiven Untersuchungen sollten der Kreatininwert bekannt sein und daraus die glomeruläre Filtrationsrate berechnet werden

Prinzipiell sollten nieder- oder iso-osmolare Kontrastmittel in der nied-rigsten möglichen Dosierung ver-wendet werden

Bei geplanter intraarterieller Kontrastmittelgabe oder geschätz-ter glomerulärer Filtrationsrate von 30–44 ml/min/1,73 m2 sollte die Metformineinnahme für 48 h unter-brochen werden


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Vor Aufnahme der Medikation ist 48 h nach Kontrastmittelapplikation eine Überprüfung der Nie-renfunktion erforderlich. Die Werte sollen unverändert sein. Bei der Verwendung gadoliniumhal-tiger Kontrastmittel bei Diabetespatienten mit Metformin sind keine Vorsichtsmaßnahmen erfor-derlich [11].

Nephrogene systemische Fibrose (NSF)Eine mögliche Verbindung zwischen einer NSF und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde erst-mals 2006 hergestellt. Die Diagnose der NSF erfolgt nach den klinischen und histopathologischen Kriterien des Yale-Registers [12].

Die Latenz zwischen der Kontrastmittelgabe und dem Auftreten klinischer Symptome kann 2 bis 3 Monate betragen. Manchmal tritt das Krankheitsbild auch erst Jahre später auf. Initiale Symptome umfassen normalerweise an den Beinen beginnende Schmerzen, Juckreiz, Schwellung oder ein Ery-them. Spätere Symptome sind eine Verdickung der Haut und des subkutanen Gewebes mit hölzerner Maserung sowie bräunliche Plaques. Zudem können Organe wie Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Le-ber und Lungen fibrosieren. Im Endstadium treten Kontrakturen oder Kachexien auf, die auch zum Tod führen können [9].

Ein hohes NSF-Risiko haben Patienten im CKD-Stadium 4 und 5 (GFR<30 ml/min), Dialysepa-tienten und Patienten mit akuter Niereninsuffizienz (s. ESUR-Leitlinien 8.0 [1]). Auch nach Leber-transplantation oder bei Patienten, die für eine solche gelistet sind, ist das NSF-Risiko erhöht. Kein Risiko besteht bei Patienten mit einer GFR>60 ml/min (CKD-Stadium 1 und 2). Ein niedriges Ri-siko haben Patienten mit einer chronischen Nierenfunktionsstörung CKD-Stadium 3 (GFR=30–59 ml/min) und Kinder jünger als 1 Jahr – aufgrund ihrer unreifen Nieren und damit verminder-ten Nierenfunktion. Bisher gibt es in der Literatur keinen Bericht einer NSF bei Patienten mit nor-maler Nierenfunktion [13].

Die einzelnen gadoliniumhaltigen Kontrastmittel unterscheiden sich bezüglich des mit ihrer An-wendung verbundenen NSF-Risikos (.Tab. 6, 7, 8). Kontrastmittel mit hohem NSF-Risiko sind bei Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung Stadium 4 und 5 (GFR<30 ml/min), bei dialy-sepflichtigen Patienten sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor oder nach Le-bertransplantation kontraindiziert und bei einer chronischer Nierenfunktionsstörung Stadium 3 (GFR=30-59 ml/min) und Kindern jünger als 1 Jahr nur mit Vorsicht einzusetzen. Deshalb sind eine Bestimmung des Serumkreatinins und daraus die Berechnung der GFR in Kenntnis von Körperge-wicht und -größe (eGFR) vor der Kontrastmitteluntersuchung zwingend erforderlich [14, 15, 16].

Zu den Kontrastmitteln mit mittlerem NSF Risiko zählen Gadobenat, Gadofosveset und Gadoxe-tat (.Tab. 7). Eine Messung der Serumkreatininkonzentration (eGFR) vor der Kontrastmittelunter-suchung ist nicht erforderlich [14, 15, 16].

Das niedrigste NSF-Risiko besteht bei den Kontrastmitteln mit zyklischen Chelaten Gadobutrol, Gadoterat und Gadoteridol (.Tab. 7, 8). Eine Messung des Serumkreatinins (eGFR) vor der Kont-rastmitteluntersuchung ist nicht erforderlich.

Prinzipiell sollte immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung gewählt werden, die für eine dia-gnostische Bildgebung ausreicht. Keinem Patienten sollte allerdings eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten werden. Es ist ratsam, immer das Kontrastmittel zu wählen, bei dem die geringste Menge der gadoliniumhaltigen Substanz im Körper verbleibt [14, 15, 16].

Die Latenz zwischen der Kontrast-mittelgabe und dem Auftreten klinischer Symptome einer nephro-genen systemischen Fibrose kann 2 bis 3 Monate bis Jahre betragen

Das niedrigste Risiko des Auftretens einer nephrogenen systemischen Fibrose besteht bei den Kontrast-mitteln mit zyklischen Chelaten

Es sollte immer das Kontrastmittel gewählt werden, bei dem die geringste Menge der gadolinium-haltigen Substanz im Körper verbleibt

Tab. 6 Magnetresonanzkontrastmittel mit hohem NSF-Risiko nach ESUR

Magnetresonanzkontrastmittel Ligand NSF-Inzidenz

Gadodiamid (Omniscan) Nichtionisches lineares Chelat (DTPA-BMA) 3–18% bei Risikopatienten

Gadopentetatdimeglumin (Magnevist)

Ionisches lineares Chelat (DTPA) Geschätzt 0,1-1% bei Risikopatienten

Gadoversetamid (Optimark) Nichtionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA) UnbekanntBMA Bismethylamid, BMEA Bismethoxyethylamid, DTPA Diethyltriaminopentaazetat, ESUR „European Society of Urogenital Radiology“, NSF nephrogene systemische Fibrose


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Fazit für die Praxis

FAls Kontrastmittel kommen jodhaltige Kontrastmittel, MRT-Kontrastmittel (in der Regel gado-liniumhaltig) und Ultraschallkontrastmittel zum Einsatz. Sie werden überwiegend renal ausge-schieden.

FUnerwünschte Wirkungen werden unabhängig vom verwendeten Kontrastmittel in renale und nichtrenale/allergische Wirkungen unterteilt.

FUnter akuten unerwünschten Wirkungen werden alle Ereignisse subsumiert, die innerhalb der ersten Stunde nach Kontrastmittelapplikation auftreten.

FSpäte unerwünschte Wirkungen treten ab 1 h bis zu 7 Kalendertagen nach Kontrastmittelappli-kation auf.

FSehr späte Wirkungen manifestieren sich >7 Tage nach Gabe des Kontrastmittels.FSehr späte Nebenwirkungen sind bei Verwendung jodhaltiger Kontrastmittel die Thryeotoxiko-

se, bei Verwendung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel die nephrogene systemische Fibrose.FPrinzipiell sollte immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung gewählt werden, die für eine

diagnostische Bildgebung ausreicht. FInsbesondere bei Patienten mit anamnestisch bekannter Allergie(n), Patienten mit einge-

schränkter Nierenfunktion und Kindern unter 1 Jahr ist mit dem Auftreten unerwünschter Reaktionen zu rechnen.

Tab. 8 Magnetresonanzkontrastmittel mit niedrigem NSF-Risiko nach ESUR

Magnetresonanzkontrastmittel Ligand NSF-Inzidenz

Gadobutrol (Gadovist, Gadavist) Nichtionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A)

Es wurden einige unklare Fälle berichtet, deren Histopathologie unsicher ist, sodass kein eindeutiger Nachweis eines NSF-Falls vorliegt.

Gadoteratmeglumin (Dotarem)

Gadoterat (Dotarem, Magnescope)

Ionisches zyklisches Chelat (DOTA) Bisher keine eindeutigen Fälle beschrieben

Gadoteridol (Prohance) Nichtionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A)

Bisher keine eindeutigen Fälle beschrieben

DOTA Tetraazacyclododekanessigsäure, ESUR „European Society of Urogenital Radiology“, NSF nephrogene systemische Fibrose

Tab. 7 Magnetresonanzkontrastmittel mit mittlerem NSF-Risiko nach ESUR

Magnetresonanzkontrast-mittel

Ligand Besonderheit NSF-Inzidenz

Gadobenatdimeglumin (Multihance)

Ionisches lineares Chelat (BOPTA)

Aufgrund der 2- bis 3%igen Proteinbindung stellt das Präparat ein extrazelluläres Kontrastmittel und ein Leberkontrastmittel dar. Es lassen sich vergleichbar gute diagnostische Resultate mit 50% niedrigerer Dosis als mit den üblichen extrazellulären Kontrastmitteln erzielen. Über die Leber werden 4% ausgeschieden.

Bisher keine eindeutigen Fälle beschrieben, Erfahrungen mit den Präparaten sind limitiert.Gadofosvesettrinatrium

(Vasovist, Ablavar)Ionisches lineares Chelat (DTPA-DPCP)

Blutpoolkontrastmittel mit hoher Affinität zu Albumin (>90%). Es lassen sich vergleichbar gute diagnostische Resultate mit 50% niedrigerer Dosis als mit den üblichen extrazellulären Kontrastmitteln erzielen. Die biologische Halbwertszeit ist 12-mal länger als die extrazellulärer ontrastmittel (18 h im Vergleich zu etwa 90 min). Über die Leber werden 5% ausgeschieden.

Gadoxetatdinatriumsalz (Primovist, Eovist)

Ionisches lineares Chelat (EOB-DTPA)

Organspezifisches gadoliniumhaltiges Kontrastmittel mit 10%iger Proteinbindung und 50%iger hepatobiliärer Ausscheidung. Diagnostische Ergebnisse können mit geringeren Dosierungen erzielt werden als bei den extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln.

BOPTA Benzyloxypropionintetraazetat, DPCP Diphenylcyclopropenon, DTPA Diethyltriaminopentaazetat, EOB-DTPA Ethoxybenzyldiethylentriaminpentaazetat, ESUR „European Society of Urogenital Radiology“, NSF nephrogene systemische Fibrose


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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. P. ReimerInstitut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Klinikum Karlsruhe,Moltkestraße 90, 79133 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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2. Knopp MV, Balzer T, Esser M et al (2006) Assessment of utiliza-tion and pharmacovigilance ba-sed on spontaneous adverse event reporting of gadopenteta-te dimeglumine as a magnetic re-sonance contrast agent after 45 million administrations and 15 ye-ars of clinical use. Invest Radiol 41(6):491–499

3. Jung JW, Kang HR, Kim MH et al (2012) Immediate hypersensiti-vity reaction to gadolinium-ba-sed MR contrast media. Radiology 264(2):414–422

4. Hunt CH, Hartman RP, Hesley GK (2009) Frequency and sever-ity of adverse effects of iodina-ted and gadolinium contrast ma-terials: retrospective review of 456,930 doses. AJR Am J Roentge-nol 193(4):1124–1127

5. Golder W ((2012) Kombinierter zeit-naher Einsatz jod- und gadolinium-haltiger Kontrastmittel in der dia-gnostischen und interventionel-len Radiologie. Ein bisher vernach-lässigtes Kapitel der radiologischen Praxis. Radiologe 52:167–172

6. Kubik-Huch RA, Gottstein-Aalame NM, Frenzel T et al (2000) Gadopen-tetate dimeglumine excretion into human breast milk during lactati-on. Radiology 216(2):555–558

7. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al (2008) Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – update 2008. Ultraschall Med 29(1):28–44

8. Bellin MF, Stacul F, Webb JA et al (2011) Late adverse reactions to intravascular iodine based con-trast media: an update. Eur Radiol 21(11):2305–2310

9. Moan R (2012) ESUR updates gui-delines to prevent NSF. Aunt-MinnieEurope, http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup&sub=mri&pag=dis&ItemID=607058. Zugegriffen:

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10. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA (1999) Contrast-media-indu-ced nephrotoxicity: a consensus re-port. Contrast Media Safety Com-mittee, European Society of Uroge-nital Radiology (ESUR). Eur Radiol 9(8):1602–1613

11. Stacul F, Molen AJ van der, Reimer P et al (2011) Contrast induced ne-phropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guideli-nes. Eur Radiol 21(12):2527–2541

12. Girardi M, Kay J, Elston DM et al (2011) Nephrogenic systemic fi-brosis: clinicopathological definiti-on and workup recommendations. J Am Acad Dermatol 65(6):1095–1106.e7

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15. Thomsen HS (2007) ESUR guideli-ne: gadolinium-based contrast me-dia and nephrogenic systemic fi-brosis. Eur Radiol 17(10):2692–2696

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?Subakute unerwünschte Wirkungen treten auf …

<0,5 h nach KM-Gabe. <1 h nach KM-Gabe. >1 h bis <1 Woche nach KM-Gabe. >1 Woche nach KM-Gabe. >1 Monat nach KM-Gabe.

?Von einer KM-induzierten Nephropathie spricht man, wenn eine Einschränkung der Nierenfunktion (Anstieg des Serum-kreatinins um >25% oder 44 µmol/l bzw. 0,5 mg/dl) …

innerhalb von 3 Tagen nach intravaskulärer KM-Gabe auftritt.





?Welches gadoliniumhaltige Kontrastmit-tel ist nicht für Kinder zugelassen?

Dotarem

Omniscan

ProHance

Gadovist

Primovist

?Im Vergleich mit jodhaltigen Röntgen-kontrastmitteln weisen gadoliniumhal-tige Kontrastmittel folgende Nebenwir-kungsrate auf:

identisch. Faktor 2 bis 3 niedriger. Faktor 10 niedriger. keine Nebenwirkungen. Faktor 2 bis 3 höher.

?Was trifft prinzipiell auf den Einsatz von Kontrastmitteln in der Schwangerschaft zu?

Es liegen ausreichend wissenschaftliche Daten vor.

Es bestehen keinerlei Bedenken. Der Einsatz ist Entscheidung des Anwen-

ders. Die Kontrastmittel sind dafür explizit

zugelassen. Es existieren dafür Herstellerinformatio-

nen.

?Welches MR-Kontrastmittel ist ein Kontrastmittel mit hohem NSF-Risiko?

Lumirem

ProHance

Omniscan

Dotarem

Gadovist

?Welche Maßnahme ist sinnvoll zur Vermeidung einer CIN bei CKD Grad 3?

Gabe von α-Blockern Kortisongabe Hydrierung Nahrungskarenz Azetylsalizylsäure-/Plavixprophylaxe

?Bei welcher Nierenfunktion kann Met-formin vor einer Kontrastmittelinjektion mit einem jodhaltigen Kontrastmittel auf jeden Fall weiter verordnet werden?

eGFR>05 ml/min/1,73m2 eGFR>60 ml/min/1,73m2 eGFR>45 ml/min/1,73m2 eGFR>30 ml/min/1,73m2 eGFR>15 ml/min/1,73m2

?Ab welcher eGFR ist das Risiko einer re-nalen Nebenwirkung seitens des Patien-ten bei geplanter i.v. Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels erhöht?

<35 ml/min/1,73 m2

<55 ml/min/1,73 m2

<15 ml/min/1,73 m2

<25 ml/min/1,73 m2

<45 ml/min/1,73 m2

?Zur Prophylaxe einer CIN kann welche der folgenden Maßnahmen ergriffen werden?

i.v. Gabe von Natriumbikarbonat i.v. Gabe von Natriumchlorid i.v. Gabe von Kalziumbikarbonat i.v. Gabe von Natriumsulfat i.v. Gabe von Magnesium

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Kontrastmittel in der Radiologie