1

Kopsutuberkuloosi diagnoosimineMiks on oluline TB diagnoosida võimalikult kiiresti

Tegemist võib olla nakkusallikaga, nakkusoht teistele inimestele Kiire ravi algus väldib protsessi progresseerumist (muutumist

nakkuslikuks) Võimalus leida lähikontaktid Kaugelearenenud haigusjuhu ravi on kallim ja patsiendile raskemini

talutav

T b k l i t iTuberkuloosi avastamine• Patsiendi pöördumisel arstile

• Tuberkuloosihaige kontaktsete uurimisel

• Riskigruppide profülaktilisel uurimisel

• Tuberkuliintestide alusel (lastel ja noorukitel

Anamnees, kaebused

Vere hematoloogilised ja biokeemilised analüüsid Muutused vereanalüüsides on tuberkuloosi puhul tagasihoidlikud ja mittespetsiifilised

Radioloogilised uuringud

Diagnostika

g g

Radioloogilised uuringud kopsuväliste paikmete korral

Tuberkuliintest (TT) Tuberkuloosi mikrobioloogiline diagnoosimine Bronholoogiline uurimine Transtorakaalne kopsubiopsia, videotorakoskoopia (VATS),

torakotoomia

Anamnees

1. Vahetu, sagedane või kestev kontakt TB haigega(hiljuti, aastaid tagasi, lapseeas)

• Perekonnas TB• Tihedalt asustatud kõrgendatud riskiga isikud (tervishoiutöötajad,

vangla- ja hooldusasutuste töötajad)• Madala sissetulekuga/ sissetulekuta/ koduta• Kõrge riskiga vanemate lapsed

N k id• Narkomaanid• Sisserändajad kõrge TB levimuse ja haigestumusega piirkondadest

2. Informatsioon varasemate tuberkuliintestide (TT) tulemustest

3. TB haigestumist soodustavad kroonilised haigused ja muud makroorganismi vastupanuvõimet vähendavad seisundid

Kopsutuberkuloosi sagedasemad sümptomidÜldsümptomid 37–80% haigetest Sümptomiteta kulg pikka aega

Sümptomid progresseeruvad aeglaselt Weir MR, Thornton GF, Am J Med 1985

• Kopsusümptomid• pikemat aega kestnud köha• röga eritus• hingeldus, õhupuudus• valu rindkeres• veriköha• Üldnähud• väsimus, töövõime langus• higistamine (eriti öötundidel)• kehatemperatuuri tõus• isutus• kehakaalu langusNB! Kontakti olemasolu nakkusohtliku tuberkuloosihaigega,

sotsiaalne taust

KopsutuTB sümptomid TB haigetel Eestis 2002–2003Ühel haigel 1-5 sümptomit

46

42

28

26

26

Kaalulangus

Higistamine

Õhupuudus

Valud rindkeres

Isutus

80

72

69

48

0 20 40 60 80 100

Väsimus

Köha

Palavik

Rögaeritus

(%)Kõik sümptomidEsimesena tekkinud sümptom

2

Kopsutuberkuloos Eestis 2002–2003

Sümptomite teke Esimene visiit arsti juurde

Mediaan 79 päeva

Pikem ajavahemik kui mujal arenenud ja arengumaades

Radioloogilised uuringudTüüpiliseks leiuks on kopsude ülaosade haaratus,

kuidmistahes lokalisatsioon ei välista TB diagnoosi

Sageli esineb polümorfne leid, radioloogiline leid sõltub tuberkuloosi vormist ja arenguastmest

Peamisekt kasutatakse • Röntgenoframm• CT

Tuberkuloosi vormid

Laste ja noorukite tuberkuloosne intoksikatsioon

Haigust röntgenoloogiliselt kopsudes ega lümfisõlmedes ei tuvastata. Diagnoosida saab tuberkuloosset intoksikatsiooni kliiniliste ja anamnestiliste andmete järgi:

Kontakt tuberkuloosi haigega I t k ik t i i ü t id Intoksikatsiooni sümptomid

Positiivne Mantoux’ reaktsioon. Mõnel juhul võime 3-4 kuu pärast näha kopsude röntgenogrammil

väikesi lubistunud lümfisõlmi.

Primaarne TBRindkeresiseste lümfisõlmede TB

4 aastane laps

• Lümfisõlmedes tekib spetsiifiline põletik kaseoosiga

• Röntgenoloogiliselt on näha suurenenud hiilus

• Protsess on tavaliselt ühepoolne, haaratud on üks või mitu lümfisõlme.

• Esinevad nn väikevormid

Diferentsiaaldiagnoos • lümfogranulomatoos

• sarkoidoosi esimene stadium••metastaatiliselt suurenenud lümfisõlmed

3

Primaarne TBPrimaarkompleks. 26 a mees

Protsess on tavaliselt ühepoolne.

Kaseoosne põletik kopsus +´ regionaalsete lümfisõlmedregionaalsete lümfisõlmedsuurenemine +lümfangiit nende vahel.

Resorbeerudes jääb kopsu Ghon’i lubikolle ja hiilusesse lubistunud lümfisõlmed

.

Kliiniline pilt protsessi suurusestsubfebriliteedist kõrgete kehatemp tõusudeni ja intoksikatsiooninähtudeni.

Primaarne TBHematogeenne disseminatsioonÄge vorm Miliaarne tuberkuloos

Ka postprimaarne TB

Primaarne TBHematogeenne disseminatsioonÄge vorm Miliaarne tuberkuloos

Ka postprimaarne TB

Primaarne TB, (Esinebka ka postprimaarse TB korral)Hematogeenne disseminatsioon

Äge vorm Miliaarne tuberkuloos

Röntgenoloogiliseltmõlema kopsu kahjustusega tippudest kuni diafragmanitippudest kuni diafragmani, kollete suurus on alla 2 mm

Hematogeenne disseminatsioon.Alaäge

Röntgenoloogiliselt kolded laatuvad, võivad tekkida tühikud. Protsess on suurem kopsu ülasagarates, sümmeetriline.

Kliiniline sümptomatoloogia on vähemväljendunud kui ägeda vormi puhul

Hematogeenne disseminatsioon.Krooniline

Röntgenleid on polümorfne: On laatunud kolded, tsirroos, tühikud, erineva tihedusega kolded, hiilused on üles tõmmatud, esineb keskseinandi nihe haigele poolele. Kliiniline sümptomatoloogia on tagasihoidlik, aja jooksul kujuneb pulmokardiaalne puudulikkus.

Diferentsiaaldiagnoos: pneumokonioospneumokonioos teiste kopsuhaiguste jääknähud

4

Ghoni kolle ja kopsutuberkuloosi retsidiiv.

35 a mees, HIV- posit. Hulgaliselt 1-3-mm varjustusi difuusselt kogu kopsu parenhüümis. Kaltsifikaat paremas hiiluses

Post-Primaarne TB (reaktivatsioon, retsidiiv)

Primaarse infektsiooni reaktivatsioon

Noorukid, täiskasvanud Kopsude ülemised osad, kalduvus

lagunemistele

Koldeline kopsutuberkuloos

Kolded, läbimõõt on alla 1 cmLokaliseeruvad tavaliselt ülasagarates, 1.-2. segmendis. Protsess on ühe– või kahepoolne. Kolded on polümorfsed. 50-70 % haigetest ei oma kliinilist sümptomatoloogiat.

Diferentsiaaldiagnoos: perifeerne tuumor, metastaasid, eosinofiilne pneumoonia

Infiltratiivne kopsutuberkuloos Kõige sagedamini esinev kopsutuberkuloosi vorm. Põletikuline protsess

kalduvusega kaseoossele nekroosile, lagunemisele ja disseminatsioonile. Spetsiifilise põletiku kolde läbimõõt >1,5 cm. Algselt on kopsukoes infiltraat - inhomogeenne ja ebateravalt piiritletud varjustus Lokaliseerub sagedamini 1-2 segmenti. Ebasoodsa kulu puhul tekib lagunemine ja külv teistesse kopsu sagaratesse. Hea kulu puhul hakkab protsess taanduma

Ol lt t i l t t j i l t õib i t d jä i i l Olenevalt protsessi ulatusest ja iseloomust võib eristada järgmisi alavormeLobulaarne ja bronholobulaarne Pilvjas infiltraat Segmentaarne Ümarinfiltraat Tuberkuloosne lobiit (sagarat haarav protsess) Peristsissuriit (interlobaar, intersegmentaar- vm. septi (scissura) juures Kaseoosne pneumoonia – suurema kaseoosikolde kujunemine, tekkepõhjuseks tugev

organismi nõrgestatus, olemas väljendunud kliiniline sümptomaatika

Infiltratiivne kopsutuberkuloos Pungispuu fenomenTree-in- bud

5

Tuberkuloom40 a naine. Piirdunud, ebakorrapärasem 2-cm tuberkuloom lagunemisega. Lisaks väiksemad tuberkuloomid

Erineva suurusega, tavaliselt 1,5-2 cm läbimõõduga kapseldunud solitaarsed kaseoosikolded Võivad esineda ka mõlemapoolselt, sagedamini 1., 2. ja 6. segmendis Tekivad teistest vormidest (kolde või infiltraadi( mittetäielikul resorbeerumisel, harvem ka iseseisvalt prVõivad püsida aastaid inaktiivsetena põhjustamata kaebusi Võivad reaktiveeruda – struktuur muutub radioloogiliselt hõredamaks, tekivad destruktsioonid ja uued sinfektsioon võib levida bronhogeenselt Allub halvasti konservatiivsele ravile Sageli rakendatakse kirurgilist ravi vastavalu muutuse ulatusele

Kaverniline kopsutuberkuloos

Röntgenoloogiliselt on kopsus tühik ilma olulise ümbritseva infiltratsioonita. Võib tekkida infiltratiivsest kopsutuberkuloosist infiltraadi resorbeerumise tagajärjel.Rigiidne fibroosne kavern võib tekkida protsessi ebasoodsa kulu puhul.

TB dünaamika

13.03.2012

21.10.2011Ravi algus

Fibrooskaverniline TB

Rigiidne fibroosne kavern, mis kujuneb protsessi ebasoodsa kulu puhul Kujuneb pika aja joksul, kuni 2 aastat Tavaliselt tugev bakterieritus – epidemioloogiliselt ohtlikud

62 a mees

Jääknähud TB järgselt. Tsirrootiline kopsutuberkuloos

Kujuneb teiste vormide alusel ebasoodsa haiguskulu foonil Massiivne sidekoe vohamine kopsukoes, pleural Radioloogiliselt varjustus, tabatud piikonna tugev kootumine trahhea

ja/või kopsuväratite dislokatsiooniga, traktsioonibronhiektaasid, traktsioonibullad Klii ili lt hi i i äh i õh d köh ö it Kliiniliselt hingamispinna vähenemine, õhupuudus, köha, rögaeritus, rindkerevalu, veriköhast kopsuverejooksudeni, hüpokseemia, pulmokardiaalne puudulikkus

Fibroos kopsutuberkuloosi põdemise järgseltTsirrootiline kopsuTB

•Kujuneb teiste vormide alusel ebasoodsa haiguskulu foonil

•Massiivne sidekoe vohamine kopsukoes, pleural

•Radioloogiliselt varjustus, tabatud piikonna tugev kootuminetrahhea ja/või kopsuväratite dislokatsiooniga, traktsioonibronhiektaasid,traktsioonibullad

•Kliiniliselt hingamispinna vähenemine, sellest tulenev pulmokardiaalne puudulikkus

6

Fibroos kopsuTB põdemise järgselt TB retsidiiv

Kopsutuberkuloosi retsidiiv Monika, 45 a

Aug 2010

Aug 2012, retsidiiv

Aug 2012, retsidiiv

Tuberkuloosne pleuriit, mees 1992

42 a naine, bronhi TBBronhoskoopia: ahenenud vasak peabronh, turseline limaskest, kaetud juustusarnase kaseoosse massiga.

Mikrobioloogilise uuringud

7

Mikrobioloogilise uuringud1. Uuritav materjal

1. TB uuringuteks sobivad kõik kehavedelikud, eritised ja koed

• Röga• Bronhiaalsekreet• Maoloputusvedelik• Sekreedid, uriin, punktaadid, uriin

2. Proovid transportida võimalikult kiiresti laborisse, vajadusel transportimiseni külmkapis

3. VeriSpetsiaalne BACTEC Myco/F Lytic veresööde Uuritav veri koheselt inokuleerida söötmepudelisse, laborisse Õösel inokuleeritud söötmepudelid hoida 37˚C juures, võimaluse puudumisel seisab toatemperatuuril, kuid mitte kümikus

Eestis kasutatavad meetodid

BakterioskoopiaZiehl-Neelsen, fluorokroomid (akridiinoranž)

Külv Löwenstein-Jenseni munasöötmetele Külv MGIT vedelsöötme süsteemis Verekülv MycoF/Lytic vedelsöötme süsteemisy / y Ravimtundlikkuse teostamine põhirea ja reservrea ravimite suhtes

(MGIT) Samastamine Molekulaarsed tehnikad (GeneXpert, MBTDR plus, MBTDR sl)

2. Bakterioskoopia

•Materjali uuritakse happekindlate bakterite olemasolu suhtes

• Tulemus 24 tuni jooksul

- negatiivne ( baktereid ei ole)

- positiivne 4+, 3+, 2+, 1+

• Negatiivne tulemus ei välista TB• Lihte, odav, kiire

• Selgitab välja nakkusohtlikud haiged Bakterioskoopia 5000 -10 000 bakterit / mlBakterioskoopia 5000 10.000 bakterit / ml Külvid 10 - 100 baktert / ml

• Tundlikkus madalam kui külvidel

3. Bakterioloogiline uuring

2) Isoleeritud puhaskuluurist samastatakse mükobakter liigi või M. tuberculosis kompleksi tasemel

1) Mükobakterite kasv söötmelMaterjal külvatakse

a) tahketele Löwenstein-Jensen munasöötmetele (kasv 2-8 nädalaga)

b) BACTEC MGIT vedelsöötme süsteemi (kasv 1-3 nädalaga)

p

3) Määratakse ravimtundlikkus

4) Võimaldab epidemioloogilisi analüüse (DNA figerprinting)IS6110 RFLP

KopsuTB ja kopsuväliseTB diagnoosi kinnitab klassikaliselt TB haigustekitaja isoleerimine külvimeetodil.

Praeguseks on diagnoosimisel külviga võrdsustatud ka molekaulaarsed

tehnikad.

Kiirtest Molekulaarne HAIN Lifescience GenoType MTBDR test

1 päeva jooksul

Identifitseerida isolaat M. tuberculosis kompleksi tasemel

(M. tuberculosis or not M. tuberculosis)

Rifampitsiini resistentsust, määrates kõige levinumat RIF resistentsust põhjustavat mutatsiooni rpoB geenis– Isoniasiidi resistentsust, määrates kõige levinumat INH resistentsust

põhjustavat mutatsiooni katG geenis– Isoniasiidi mõõdukat resistentsust, määrates levinumat mutatsiooni inhA geeni

Testi on võimalik teha

bakterioskoopia-positiivsest rögast

röga külvi meetodil isoleeritud puhaskultuurist

• GenoType MTBC kit võimaldab diferentseerida kõiki M.tuberculosis kompleksikuuluvaid MB

• GenoType Mycobacterium CM saab identifitseerida 13 enamlevinud MB liiki• GenoType Mycobacterium AS (Additional Species) - veel 16 MB liiki

Mükobakterite samastamine HAIN Lifescience Geno-Type meetodil

4 peamist etappi:

DNA isoleerimine - tahkelt v.vedelsöötmest kasvanud tuberkuloosibakterite puhaskultuurist

PCR - kindlate DNA osade amplifikatsioon. Sünteesitud DNA f did j lik d d i k öö dhüb idi i ikfragmendid on vajalikud edasiseks pöördhübridisatsiooniks

Pöördhübridisatsioon testribadelDenatureeritud DNA amplikon seondub testriba membraanile

paigutatud geeni lõiguga (gene probe). Saadud hübriidi on võimalik esile tuua spetsiaalse reagendiga

Samastamine e. saadud vöötide kombinatsiooni võrdlus etteantud interpreteerimisjuhendiga

8

Cepheid GeneXpert

M.tuberculosis samastamine rögast

Samaaegne RIF resistentsuse määramine RIF resistentsust põhjustavate mutatsioonide alusel

Vähem kui 2 tunniga tulemus käesg

Test on mõeldud esmastele patsientidele (kes on saanud ravi vähem kui 7 päeva)

Sensitiivsus : 96%Spetsiifilisus : 92%

GeneXpert testi sensitiivsus on võrreldes bakterioskoopia meetodiga parem, külviga enam-vähem võrdne

Tartu Referentslabori kogemusSensitiivsus : 90%Spetsiifilisus : 96%

Lihtne proovi ettevalmistamine –töödeldud materjalist

2. Lisada 1.5ml reagenti0.5 ml sademele

3. Loksutada ja lasta

seista 10 minutit

1. Inokuleerida sööde ja ettevalmistada värving 5. Tõsta 2 ml

kasetti

Alusta testi…

4. Loksutada ja lasta

seista 5 minutit

TB Diagnostika. Täiendavad uuringud

Bronholoogiline uurimine

Perkutaanne transtorakaalne peennõelaspiratsioonbiopsia

Torakoskoopia, videotorakoskoopia (VATS)

Torakotoomia

Tuberkuloosi hilinenud diagnoosimise põhjused

Haiguse algus ilma kaebusteta Elanikkonna vähene informeeritus tuberkuloosiprobleemidest Riskirühmade vähene uurimine Hiline pöördumine (ravikindlustuseta isikud näit. kartuses, et ravi on

tasuline, inimeste hoolimatus oma tervise suhtes, hirm tuberkuloosi k i kk h i il ik t l k k l töök ht k t d )kui nakkushaiguse ilmsikstuleku korral töökohta kaotada)

Meditsiini vead (hiline/vale diagnoosimine või uuringute tegemata jätmine)

Tervishoiukorralduslikud põhjused (järjekorrad, haigekassa lepingud mahud jm.)